A

TANDA TERIMA DOKUMEN

Pada hari ini, Rabu tanggal Tiga Puluh Satu bulan Juli tahun dua ribu tiga belas, kami
yang bertandatangan di bawah ini :

I. Nama :
NIP :
Jabatan :
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA dan bertindak atas nama …. ……

II. Nama : ……………………………………………………………………………………..

NIP : ……………………………………………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………………………………………..
Selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA dan bertindak untuk atas nama ……..

PIHAK PERTAMA menyerahkan Dokumen untuk bahan pemeriksaan reguler kepada

PIHAK KEDUA dengan rincian :
1. ………………………………
2. ………………………………
3. ………………………………
4. ……………………………….
5. ……………………………….
6. ……………………………….

Demikaian Tanda Terima ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk masing masing yang
bersangkutan dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

……………………………… ……………………..
……………………………….. NIP. ……………….