DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Nomor ……
Responden
Umur ……
Jenis Kelamin 1. Laki – laki
2. perempuan
Pendidikan 1. SD kebawah
Terakhir 2. SMP
3. SMA
4. D1-D3-D4
5. S-1
6. S-2 Keatas
Pekerjaan Utama 1. PNS/TNI/POLRI
2. Pegawai Swasta
3. Wiraswasta
4. Mahasiswa
5. Lainnya …
Kunjungan ke 1. Pertama
puskesmas 2. Kedua
3. Lebih dari 2 kali

PENDAPAT TENTANG KEPUASAAN MASYARAKAT

PERTANYAAN JAWABAN NILAI

1. Bagaimana pemahaman saudara 1. Tidak mudah
tentang kemudahan pendaftaran 2. Kurang mudah
hingga pelayanan di poli umum ? 3. mudah
2. Bagaimana pendapat saudara tentang 1. Tidak sesuai
kesesuaian persyaratan pelayanan dan 2. Kurang sesuai
jenis pelayanan ? 3. sesuai
3. Bagaimana tentang ketepatan waktu 1. Kurang dan
dalam memulai pelayanan ? lambat
2. Bagus dan cepat
3. Sangat bagus dan
sangat cepat
4. Bagaimana menurut saudara tentang 1. Cukup ramah
sikap dan pelayanan dokter di poli 2. Ramah
umum ? 3. Sangat ramah
DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

5. Bagaimana menurut saudara tentang 1. Cukup ramah

perawat yang menerima saudara di 2. Ramah
pelayanan ? 3. Sangat ramah
6. Bagaimana menurut saudara tentang 1. Tidak bagus dan
ruang tunggu di poli umum ? nyaman
2. Kurang bagus
dan nyaman
3. Bagus dan
nyaman
7. Bagaimana menurut saudara tentang 1. Tidak jelas
penjelasan dokter terhadap penyakit 2. Kurang jelas
saudara ? 3. Jelas dan baik
8. Bagaimana pendapat saudara setelah 1. Tidak ada
mendapatkan terapi dari dokter perbaikan
?(apabila sudah berobat lebih dari 1 2. Perbaikan
kali) 3. Sangat baik
9. Bagaimana pendapat saudara tentang 1. Tidak bersih dan
kebersihan dan kenyamanan ruang poli nyaman
umum ? 2. Cukup bersih dan
nyaman
3. Sangat bersih dan
nyaman
10.Berikan kesan dan pesan untuk
pelayanan poli umum di puskesmas.