PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEDUNGWUNI I
JL.Capgawen Utara 104 Telp. (0285)4482559 Kedungwuni Kab. Pekalongan - 51173

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Kedungwuni I

Kabupaten Pekalongan.
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas 1. M.Farid Ma’ruf,AMK. / 19680111 199103 1 006
2. Juriadi, AMK. / 19690812 199103 1 012
3. Sunardi, AMK / 19671016 1998903 1 007
4. Sunarto,SKM. / 196800201 199003 1 006
5. Suharsono / 19760729 200801 1 008
6. Sapto Nugroho / 19700607 200801 1 009
3 a. Pangkat dan Golngan a. Penata, III/c
Penata, III/c
Pengatur Tk.I, II/d
Penata Tk.I, III/d
Pengatur Muda Tk.I, II/b
Pengatur Muda Tk.I, II/b
b.Jabatan / Instansi b. Perawat
Perawat
Perawat
Staf
Staf
Staf
4 Maksud Perjalanan Dinas PPPK Liga Pendidikan Tk.Kab,Pekalongan Th.2016
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Dinas / Ambulance
6 a.Tempat berangkat a. Puskesmas Kedungwuni I
b.Tempat tujuan b. Stadion Widya Manggala Krida Kedungwuni-Pekalongan.
7 a.Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b.Tanggal berangkat b. 20 Februari 2016
c.Tanggal harus kembali/tiba di c. 20 Februari 2016
8 Pembebanan Anggaran
a.Instansi Proyek a. Puskesmas Kedungwuni I
b.Mata Anggaran b.
9 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Kedungwuni
Pada tanggal :

Kepala Puskesmas Kedungwuni I

Dr. Aryo Tri Nugroho

Pembina
NIP. 19730906 200312 1 001

I. Berangkat dari : Puskesmas Kedungwuni I

(tempat kedudukan) Kec.Kedungwuni – Kab.Pekalongan
Pada Tanggal : 20 Februari 2016
 Ke : Stadion Widya Manggala Krida
Kedungwuni-Pekalongan.

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Kedungwuni I

dr. ARYO TRI NUGROHO

NIP. 19730906 200312 1 001

I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

.................................................

..........................................

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

................................................. ..........................................

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

................................................. ..........................................

IV. Tiba kembali di : Puskesmas Kedungwuni I Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(tempat kedudukan) Kec.Kedungwuni – Kab.Pekalongan atas perintahnya dan semata–mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : 20 Februari 2016 dalam waktu yang sesingkat -singkatnya

Mengetahui : Kepala Puskesmas Kedungwuni I

Kepala Puskesmas Kedungwuni I Kabupaten Pekalongan

dr. ARYO TRI NUGROHO dr. ARYO TRI NUGROHO

NIP. 19730906 200312 1 001 NIP. 19730906 200312 1 001

VI. CATATAN LAIN-LAIN

I. Berangkat dari : Puskesmas Kedungwuni I

(tempat kedudukan) Kec.Kedungwuni – Kab.Pekalongan
Pada Tanggal : 27 Mei 2013
Ke : Semarang
 Mengetahui :
Kepala Puskesmas Kedungwuni I

dr. ARYO TRI NUGROHO

NIP. 19730906 200312 1 001

II. Tiba di : Semarang Berangkat dari : Semarang

Pada Tanggal : 27 Mei 2013 Ke : Pekalongan
Pada Tanggal : 31 Mei 2013

................................................. ..........................................

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

................................................. ..........................................

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

................................................. ..........................................

V. Tiba kembali di : Puskesmas Kedungwuni I Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(tempat kedudukan) Kec.Kedungwuni – Kab.Pekalongan atas perintahnya dan semata–mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : 31 Mei 2013 dalam waktu yang sesingkat -singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah (05) Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah (05)

Achmad Syaifudin, SKM.,DAP&E Achmad Syaifudin, SKM.,DAP&E

NIP. 19590310 198303 1 015 NIP. 19590310 198303 1 015

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /tiba,
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

LAMPIRAN I
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK
INDONESIA
DIREKTORAT JENDRAL PENGENDALIAN PENYAKIT NOMOR 113/PMK.05/2012
 DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN TENTANG
(DITJEN PP & PL) PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI
PEJABAT
JAKARTA NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK
TETAP.

Lemburke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat Penyehatan Lingkungan
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas Sunarto,SKM. / 19680201 199003 1 006
3 a. Pangkat dan Golngan a. Penata, III/c
b.Jabatan / Instansi b. Sanitarian Muda / Puskesmas Kedungwuni I
c.Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4 Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Workshop Konsolidasi Teknis Pelaksanaan Program
Tugas Pembantuan PAMSTBM Tahun 2013.
5 Alat angkutan yang digunakan Angkutan Umum / Darat
6 a.Tempat berangkat a. Pekalongan
b.Tempat tujuan b. Semarang
7 a.Lamanya perjalanan dinas a. 7 (tujuh) hari
b.Tanggal berangkat b. 21 April 2013
c.Tanggal harus kembali/tiba di c. 27 April 2013
8 Pengikut : Nama : Tanggal lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.

9 Pembebasan Anggaran
a.Instansi a.
b.Mata Anggaran b.
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di
Pada tanggal

A.n. Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Berwenang

Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Pengadaan Barang / Jasa

Calvin S. Wattimena, SKM. M.Kes.

NIP. 19620401 198803 1 001

I. Berangkat dari : Puskesmas Kedungwuni I

(tempat kedudukan) Kec.Kedungwuni – Kab.Pekalongan
Pada Tanggal : 21 April 2013
Ke : Semarang
 Mengetahui :
Kepala Puskesmas Kedungwuni I

dr. ARYO TRI NUGROHO

NIP. 19730906 200312 1 001

II. Tiba di : Semarang Berangkat dari : Semarang

Pada Tanggal : 21 April 2013 Ke : Pekalongan
Pada Tanggal : 27 April 2013

................................................. ..........................................

III. Tiba di : Semarang Berangkat dari :

Pada Tanggal : 21 April 2013 Ke :
Pada Tanggal :

................................................. ..........................................

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

................................................. ..........................................

V. Tiba kembali di : Puskesmas Kedungwuni I Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(tempat kedudukan) Kec.Kedungwuni – Kab.Pekalongan diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata–mata untuk
Pada Tanggal : 27 April 2013 kepentingan jabatan dalam jangka waktu yang sesingkat
-singkatnya
Mengetahui : Pejabat yang memberi perintah :
Kepala Puskesmas Kedungwuni I Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan Pengadaan barang / Jasa

dr. ARYO TRI NUGROHO Calvin S. Wattimena, SKM. M.Kes.

NIP. 19730906 200312 1 001 NIP. 19620401 198803 1 001

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD,Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat /tiba, serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan.