Lamp.

14

KUITANSI
(Penerimaan Dana Bantuan Tahun 2016)

Telah diterima dari : Direktur Pembinaan Sekolah Menengah Pertama, Direktorat Jenderal Pendidikan
Dasar dan Menengah, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.
Banyaknya Uang : Rp. 71,515,800.0
Terbilang : #VALUE!

Untuk keperluan : Pembayaran tahap II sebesar 30% dari nilai bantuan Pembangunan Ruang
Perpustakaan SMPN 4 Lambitu Satap, sesuai dengan SK Direktur Pembinaan
SMP tentang Penetapan Sekolah Penerima Pembangunan Ruang Perpustakaan,
Nomor: 1683/D3/KP/2016 , tanggal 11 Juli 2016.

…………,……………………2016.

Setuju dibayar Lunas dibayar Yang menerima,

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Kepala SMPN 4 Lambitu Satap
Kegiatan Sarana dan Prasarana Pengeluaran Pembantu

Eko Susanto, SE, M.Si. ………………………………. H. Abdul Malik, S.Pd., M.Si

NIP. 19721228 200112 1 001 NIP. …………………………. NIP. 19601020 198111 1 004
 1000

#VALUE!
AGUSTUS SN SL RB KM JM SB M
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31

SEPTEMBER SN SL RB KM JM SB M
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30

OKTOBER SN SL RB KM JM SB M
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
31

NOPEMBER SN SL RB KM JM SB M
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30

DESEMBER SN SL RB KM JM SB M
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31
 63

93

124 FINISH
28 Desember 2016
NAMA SEKOLAH

ALAMAT

DESA/KELURAHAN
DESA/KECAMATAN
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI

Nama Bantuan
PEKERJAAN
Waktu

Tahun

SK Penetapan
Nomor
tanggal

SPPB
Nomor
Tanggal

Waktu Pelaksaaan
Dana Ditarik I
RPD I
Nilai Biaya

PPK
Nama
NIP

KEPALA DINAS
Nama
NIP

KEPALA
KEPALA SEKOLAH
NAMA KEPALA SEKOLAH
NIP

KETUA P2S
NAMA
NIP.

PENANGGUNG JAWAB FISIK

SMPN 4 Lambitu Satap

Jln. Pemancar Telkom Lambitu

Kaowa
Kaowa/Lambitu
Lambitu
Bima
NTB

Program Bantuan Pembangunan Perpustakaan

Pembangunan Ruang Perpustakaan
120 (seratus dua puluh) hari kalender

2016

1683/D3/KP/2016
11 Juli
11 Juli 2016

1711/D3.1/KU/2016
18 Juli 2016

Rp. 238.386.000
238,386,000.0

Eko Susanto, SE, M.Si.

19721228 200112 1 001

Tajuddin, SH., M.Si.

19681231 199303 1 120

SMPN 4 Lambitu Satap

H. Abdul Malik, S.Pd., M.Si
19601020 198111 1 004

Abidin Ismail, A.Md.

19581231 198203 1 445

Junaidin
 catatan penarikan dana
Termin 1
1 30 Agustus 2016
2 5 September 2016
3 30 September 2016

jumlah
 #REF!
20,000,000.0
45,000,000.0
40,000,000.0

105,000,000.0
 Lamp. 13

PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jalan : Soekarno – Hatta Telp (0374) 43563, 43561 Fax (0374) 43561 Bima
Website: www.bimakab.go.id - Email: dikpora@bimakab.go.id

Nomor : Bima, Oktober 2016

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Dokumen Pencairan Tahap II Dana Bantuan
Pembangunan Perpustakaan tahun 2016.

SURAT PENGANTAR

Yth. Direktur Pembinaan SMP

Dirjen Dikdasmen, Kemdikbud
Kegiatan Sarana dan Prasarana
Gd. E, Lt. 15 Komplek Kemdikbud
Jl. Jenderal Sudirman Senayan Jakarta

Sebagai tindak lanjut penetapan sekolah penerima bantuan Pembangunan Ruang Perpustakaan tahun 2016 dari
Direktorat Pembinaan SMP, Ditjen Dikdasmen, Kemdikbud, nomor 1683/D3/KP/2016 , tanggal 11 Juli tahun 2016,
maka bersama ini kami sampaikan berkas pencairan dana bantuan Pembangunan Ruang Perpustakaan dari
SMPN 4 Lambitu Satap Kabupaten Bima, yang ditetapkan sebagai penerima bantuan Pembangunan Ruang
Perpustakaan tahun 2016.

Selengkapnya berkas yang kami kirimkan adalah:

1. Kuitansi Tahap II sebesar 30% penerimaan dana bantuan yang sudah ditandatangani oleh kepala sekolah
selaku penanggung jawab P2S.
2. Surat Pernyataan Progres Pekerjaan telah mencapai 50%.
3. Foto Progres Pembangunan
Demikian berkas ini kami sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Kepala
Dinas Pendidikan, Pemuda, dan Olahraga
Kabupaten Bima

Tajuddin, SH., M.Si.

NIP. 19681231 199303 1 120
 Lamp. 9

KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

(SPTJB)

1. Nama Sekolah Penerima : SMPN 4 Lambitu Satap

2. Alamat Sekolah : Jln. Pemancar Telkom Lambitu
3. Nama Bantuan : Program Bantuan Pembangunan Perpustakaan

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Sekolah SMPN 4 Lambitu Satap Penerima Bantuan
Pembangunan Ruang Perpustakaan, menyatakan bahwa saya:

1. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima;
2. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan;
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas
fungsional Pemerintah.

Demikain surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Bima, ………………………..2016
Kepala Sekolah
SMPN 4 Lambitu Satap

Materai

H. Abdul Malik, S.Pd., M.Si

NIP. 19601020 198111 1 004
ANJA

Satap Penerima Bantuan

da yang berhak menerima;

elah dilaksanakan;
an oleh aparat pengawas

……………………..2016

Malik, S.Pd., M.Si

1020 198111 1 004
 Lamp. 15

SURAT PERNYATAAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

(SP3)

Nomor :
Tanggal :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Abdul Malik, S.Pd., M.Si

Jabatan : Kepala SMPN 4 Lambitu Satap, Desa Kaowa, Kecamatan Lambitu
Kabupaten Bima Provinsi NTB

Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) Nomor: 1711/D3.1/KU/2016, tanggal 18 Juli
2016 untuk Pembangunan Ruang Perpustakaan, kami telah melakukan pemeriksaan kemajuan
pekerjaan dan melaksanakan pekerjaan dengan progres 100%.

Demikian berita acara status pelaksanaan pekerjaa ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kepala Sekolah Saksi - 1

SMPN 4 Lambitu Satap Ketua P2S

H. Abdul Malik, S.Pd., M.Si Abidin Ismail, A.Md.

NIP. 19601020 198111 1 004 NIP. 19581231 198203 1 445

Saksi - 2
Penanggung Jawab Fisik

Junaidin
 Lamp. 16

BERITA ACARA SERAH TERIMA

(BAST)

Nomor :
Tanggal :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Eko Susanto, SE, M.Si.

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitment Kegiatan Sarana dan Prasarana Direktorat
Pembinaan Sekolah Menengah Pertama.

Selanjutnya disebut Pihak Pertama.

2. Nama : H. Abdul Malik, S.Pd., M.Si
Jabatan : Kepala SMPN 4 Lambitu Satap.
Alamat : Jln. Pemancar Telkom Lambitu, Desa Lambitu, Kecamatan Lambitu
Kabupaten Bima Provinsi NTB.

Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) Nomor: 1711/D3.1/KU/2016, tanggal 18 Juli
2016 untuk Pembangunan Ruang Perpustakaan, SMPN 4 Lambitu Satap, Pihak Kedua telah
melaksanakan dan menyelesaikan seluruh pekerjaan Pembangunan Ruang Perpustakaan dengan
progres 100% dan telah dimanfaatkan sesuai dengan fungsinya.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Pejabat Pembuat Komitment Kepala Sekolah
Kegiatan Sarana dan Prasarana SMP SMPN 4 Lambitu Satap

Eko Susanto, SE, M.Si. H. Abdul Malik, S.Pd., M.Si

NIP. 19721228 200112 1 001 NIP. 19601020 198111 1 004

Mengetahui:
Kepala Dinas Dikpora
Kabupaten Bima

Tajuddin, SH., M.Si.

NIP. 19681231 199303 1 120
 Lamp. 18

PEMERINTAH KABUPATEN BIMA

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
SMPN 4 LAMBITU SATAP
Jalan : Pemancar Telkom Lambitu Kecamatan Lambitu Kabupaten Bima

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
PELAKSANAAN PROGRAM

Yth. Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda, dan Olahraga

Kabupaten Bima

Bersama ini kami sampaikan laporan pelaksanaan pembangunan fisik dan penggunaan dana bantuan Pembangunan
Ruang Perpustakaan tahun 2016 untuk diteruskan ke Direktorat Pembinaan SMP, Ditjen Dikdasmen, Kemdikbud di Jakarta.

Nama Sekolah dan Alamat : SMPN 4 Lambitu Satap

Jenis Kegiatan
Waktu Pelaksanaan Proyek
Biaya Bantuan Pembangunan
Jln. Pemancar Telkom Lambitu, Desa Lambitu, Kecamatan Lambitu Kabupaten Bima
Provinsi NTB.
: Pembangunan Ruang Perpustakaan
: 120 (seratus dua puluh) hari kalender
: Rp 238,386,000.00

Rincian penggunaan biaya keseluruhan:

Jumlah Nominal
Yg Diterima Jumlah Dana yg Persentase
Sisa Dana
No. Rincian Pekerjaan (Termasuk biaya dibelanjakan pek. Fisik
transfer)

Rp. Rp. % Rp.

1. Pembangunan Ruang Perpustakaan Rp 238,386,000 Rp 238,386,000 100% -

Rp 238,386,000 Rp 238,386,000 -

Dengan ini melaporkan bahwa pelaksanaan Pembangunan Ruang Perpustakaan telah selesai 100%, telampir:

a. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan yang ditandatangani oleh 2 saksi (lamp.15)

b. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan (lamp.16)
c. Foto Pelaksanaan Pekerjaan 0%, 50%, 75% dan 100% (lamp. 17)
d. Daftar Perhitungan Awal Penggunaan dan Sisa Dana (lamp. 19)
e. Surat Pernyataan bahwa Bukti Pengeluaran Telah di Simpan (lamp. 9)
f. Bukti Setor ke Kas Negara dalam hal terdapat sisa bantuan (lamp. 22).

Demikain surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Bima, ………………………..2016
Kepala Sekolah
SMPN 4 Lambitu Satap

Materai
H. Abdul Malik, S.Pd., M.Si
NIP. 19601020 198111 1 004
 Lamp. 17
FOTO PERKEMBANGAN
PEKERJAAN PEMBANGUNAN LABORATORIUM IPA

Nama Sekolah : ###

Desa/Kec. : ###
Kabupaten : ###
Provinsi : ###

Keterangan : 0%
Kondisi Awal

Keterangan : 0%
Kondisi Awal