ASUHAN KEPERAWATAN PADA NN “D”

DENGAN DIAGNOSA POST OP CLOSE FRAKTUR FEMUR SINISTRA

DI RUANG CEPLOK KEMBANG RS ORTOPEDI PROF. DR. R SOEHARSO
SURAKARTA

A. Pengkajian
a. Indentitas pasien
Nama : NN “D”
Umur : 19 Tahun
Jenias kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mahasiswi
Tanggal masuk rumah sakit : 11 November 2017
Tanggal pengkajian : 14 November 2017
No. Medikal record : 311440
Alamat : Purworejo
Diagnosa medis : Post Op Close Fraktur Femur
Sinistra

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn “W”
Umur : 42 Thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/bangsa : Indonesia
Alamat : Purworejo
Hubungan dengan pasien : Ayah Kandung
B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri pada bagian kaki sebelah kiri

P : Nyeri pada femur bagian sinistra

Q : Pasien mengatakan susah bergerak

R : Dibagian femur sinistra 1/3 tengah

S : Skala nyeri 5

T : Nyeri dirasakan saat bergerak

2. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien datang ke IGD RSO Prof. dr. R Soeharso pada tanggal 11
November 2017 pukul 17.00 WIB di antar keluarga dan perawat
rujukan dari Rumah Sakit Dr.Citro Wardoyo Purworejo. Sebelumnya
pasien dirawat di Rs Dr.Citro Wardoyo Purworejo mulai dari tanggal
10-11 November 2017 karena terjadi kecelakaan bermotor bersama
ayahnya pada tanggal 10 November 2017. Kemudian dirujuk ke IGD
RSO Prof. dr. R Soeharso dan dilakukan pemasangan skin traksi pada
kaki kiri lalu pasien di tempatkan di ruang Ceplok Kembang dan
pasien sudah terjadwal untuk di lakukan rontgent kaki kiri pada pukul
07.00 WIB dan saat dilakukan pengkajian TD : 110/70 mmHg Nadi
:80x/m RR : 20 x/m S : 36,2 C .
3. Riwayat kesehatan masa lalu
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit / kecelakaan
ini sebelumnya.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
mengalami penyakit / kecelakaan seperti yang diderita pasien saat ini.
c. Pola aktifitas sehari – hari
No Aktivitas Sebelum Masuk RS Setelah Masuk RS
1. a. Makanan
Jumlah 1 porsi 1 porsi
Frekuensi 3xsehari 3xsehari
Jenis makanan Nasi, lauk pauk, Bubur
Alat bantu Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. Minum
Jumlah ±1700 cc ±1500 cc
Frekuensi 8 gelas 7 gelas
Jenis minuman Air putih Air putih
Alat bantu Tidak ada Tidak ada

2. Eliminasi
a. BAK
Jumlah ±600cc ±500cc
Warna Kuning Kuning
Bau Khas amoniak Khas amoniak
Alat Bantu Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. BAB
Frekuensi 1-2xsehari 1 x sehari
Konsistensi Padat Padat
Warna Kuning Kuning
Alat bantu Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada Tidak ada
3. Istirahat / tidur
Jumlah 7-8 jam 5-6 jam
Keluhan Tidak ada Susah tidur akibat
nyeri dibagian kaki
4. Aktivitas
Aktivitas rutin Dilakukan sendiri Dibantu keluarga
Tidak ada dan sebagian di
bantu perawat.
Keluhan Pasien bedrest
5. Personal hygiene
a. Mandi
Frekuensi 2xsehari 2xsehari hanya
Pakai sabun Pakai dilap
mandi/tidak Tidak

b. Gosok gigi
Frekuensi 2xsehari
Pakai odol / Pakai Tidak dilakukan
tidak Tidak dilakukan

c. Gunting kuku
Frekuensi 1 x minggu Tidak dilakukan

d. Cuci rambut
Frekuensi 2xsehari Tidak dilakukan
Pakai sampo / Pakai Tidak dilakukan
tidak
D. Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran umum : Lemah
Tingkat kesadaran : cm
TD : 110 / 70 mmhg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,2°c
TB :-
BB :-

b. Kepala
Kebersihan : Cukup
Bentuk : Simetris
Keadaan rambut : Baik
Keluhan : Tidak ada

c. Muka
Bentuk : Simetris
Kebersihan : Cukup
Kelainan : Meringis dan pucat

d. Mata
Bentuk : Simetris
Konjungtiva : Anemis
Sklera : ikterus
Pupil : isokor
Kelainan : pucat
e. Hidung
Bentuk : Simetris
Kebersihan : Cukup
Mukosa hidung : Lembab
Fungsi penciuman : Baik

f. Mulut
Bentuk : Simetris
Kebersihan : Cukup
Ada caries/tidak : Tidak ada
Kelainan mukosa : Tidak ada

g. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada
Kesulitan menelan : Tidak ada

h. Dada
1. Paru-paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris,napas
teratur
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler

2. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Lup dup ( Tidak ada suara tambahan )
 i. Abdomen
Bentuk : Simetris
Ada bekas operasi / tidak : Tidak ada
Asites / tidak : Tidak
Bising usus : 12x/menit
Ada benjolan / tidak : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada

j. Genetalia
Alat bantu : Terpasang cateter
Kelainan pada genetalia : Tidak ada

k. Anus
Pembesaran vena : Tidak ada
Lesi + perdarahan : Tidak ada

l. Ekstermitas
a. Atas : Terpasang infus RL 20x/menit
b. Bawah :-
m. Kulit
Warna : Kemerahan
Kebersihan : Cukup
Ada lesi / tidak : Ada lesi dibagian fraktur femur sinistra
Kelainan : Bengkak pada kaki bagian kiri ( sinistra )
E. Data sosial
1. Hubungan pasien dengan keluarga baik
2. Hubungan pasien dengan orang disekitar / pasien lain baik
3. Hubungan pasien dengan dokter/perawat baik
F. Data spiritual
1. Pasien dan keluarga beragama islam
2. Pasien dan keluarga selalu berdoa dan yakin atas kesembuhan pasien

G. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan foto rongent : Di lampirkan
Dari hasil rongent pasien mengalami patah
tulang pada bagian femur sinistra.

b. Pemeriksaan laboratorium :
Hasil labor pada tanggal 11 November 2017
No Pemeriksaan Hasil Rujukan
1 Hemoglobin 7,8 g / dl 11 ,5 – 15 , 5 g
/ dl
2 Hematokrit 35 % 37-47
3 Leukosit 7800/uL 4.000-10.000
4 Eritrosit 4,1 Juta /uL 3.50-5.50
5 Trombosit 244000/uL 150.000-
500.000
Keterangan dalam batas normal

c. Therapy
Pada tanggal 11 November 2017

No Nama Dosis Kegunaan

1 Inj Keterolac 3 x 1 amp Untuk mengurangi nyeri
2 Inj Ranitidine 3 x 1 amp Untuk menurunkan asam
lambung
3 NaCL Gtt XX x/menit Untuk keseimbangan cairan
 Pada tanggal 12 November 2017

No Nama Dosis Kegunaan

1 Inj Keterolac 3 x 1 amp Untuk mengurangi nyeri
2 Inj Ranitidine 3 x 1 amp Untuk menurunkan asam
lambung
3 NaCL Gtt XX x/menit Untuk keseimbangan cairan

Pada tanggal 13 November 2017

No Nama Dosis Kegunaan

1 Keterolac 3 x 1 amp Untuk mengurangi nyeri

Pada tanggal 14 November 2017

No Nama Dosis Kegunaan

1 Keterolac 3 x 1 amp Untuk mengurangi nyeri
 Analisa Data

No Data Penunjang Etiologi Problem

1. DS: Close fraktur Gg rasa nyaman
Pasien mengatakan nyeri ( nyeri)
pada kaki ( femur ) sebelah Bengkak pada daerah
kiri. femur
P : Nyeri pada femur
bagian sinistra Pembuluh darah /
Q : Pasien mengatakan jaringan lunak rusak
susah bergerak
R : Dibagian femur sinistra Pergeseran fragmen
1/3 tengah tulang
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri dirasakan saat Gg rasa nyaman
bergerak ( nyeri)

DO:
- Ku lemah
- Pasien tampak
meringis
- Skala nyeri 5
TTV :
TD : 110 / 70 mmHg
N : 82 x /menit
S : 36,2°c
RR : 20x/menit
2. DS: Close fraktur Hambatan mobilitas
Pasien mengatakan fisik
tidak dapat bergerak Bengkak pada daerah
bebas karena rasa femur
nyeri pada bagian
kaki (femur ) kiri Pembuluh darah /
DO : jaringan lunak rusak
- KU Lemah
- Pasien tampak Pergeseran fragmen
susah untuk tulang
bergerak
- Pasien tampak Gg rasa nyaman
dibantu keluarga ( nyeri)
dalam pemenuhan
aktivitas sehari-hari Hambatan mobilitas
Fisik
TTV :
TD : 110 / 70 mmhg
N : 80 x /menit
S : 36,2°c
RR : 20x/menit

Prioritas Masalah
1.Gg rasa nyaman nyeri
2.Hambatan mobilitas fisik
Diagnosa Keperawatan
1. Gg rasa nyaman nyeri berhubungan dengan pergeseran fragmen tulang
2. Hambatan Mobilitas fisik berhubungan dengan fraktur femur sinistra
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Ny “ D” No. MR : 311440

Umur :18 Tahun Ruang : Ceplok Kembang
Diagnosa : Post Op Close Fraktur Femur Sinistra
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1. Gg rasa nyaman Setelah di lakukan - Kaji skala Nyeri
(nyeri ) berhubungan tindakan nyeri merupakan
dengan pergeseran keperawatan respon
fragmen tulang. selama 3x24 jam subjektif yang
Ditandai dengan nyeri dapat teratasi dapat dikaji
DS: Kriteria hasil : dengan
Pasien mengatakan - Mampu menggunakan
nyeri pada kaki ( mengontrol nyeri skala nyeri.
femur ) sebelah kiri - Melaporkan Klien laporkan
P : Nyeri pada kaki bahwa nyeri nyeri biasanya
(femur) bagian berkurang dengan di atas tingkat
kiri menggunakan cedera
Q : Pasien management
mengatakan sulit nyeri
untuk - Mampu
menggerakkan mengenali nyeri ( - Ajarkan tehnik - Meningkatkan
kaki sebelah skala, tanda, relaksasi asupan o2
kiri dan penyebab, pernafasan sehingga akan
nyeri seperti frekuensi nyeri ) dalam ketika menurunkan
ditekan. nyeri muncul. nyeri
R : dibagian femur
sinistra 1/3 - Manajemen - Lingkungan
tengah lingkungan : tenang akan
S : Skala nyeri 5 Lingkungan menurunkan
T : Nyeri dirasakan tenang , batasi stimulus nyeri
pada saat bergerak pengunjung , dan dan
 istirahatkan klien. pembatasan
DO: pengunjung
- Ku lemah akan
- Pasien membantu
tampak meningkatkan
meringis kondisi o2
- Skala nyeri 5 diruangan.
TTV :
TD : 110 / 70 mmHg
N : 82 x /menit
S : 36,2°c
RR : 20x/menit

2. Hambatan Mobilitas Setelah di lakukan - Kaji mobilitas Mengetahui

fisik berhubungan tindakan yang ada dan tingkat
dengan fraktur femur keperawatan observasi kemampuan
sinistra. Ditandai selama 3x24 jam peningkatan klien dalam
dengan: klien mampu kerusakan. Kaji melakukan
DS: melaksanakan secara teratur aktivitas.
Pasien mengatakan aktivitas fisik fungsi motorik.
tidak dapat bergerak sesuai dengan
bebas karena fraktur kemampuannya.
DO : Kriteria hasil
- KU Lemah - Klien - Ajarkan klien Gerakan aktif
- Pasien meningkat untuk memberikan
tampak susah dalam melakukan massa , tonus ,
untuk aktivitas latihan gerak dan kekuatan
 bergerak fisik aktif pada otot serta
- Pasien - Memperger ekstermitas memperbaiki
tampak akan dalam yang tidak fungsi jantung
dibantu kegunaan sakit. dan pernafasan.
keluarga alat
dalam - Meningkatk
pemenuhan an kekuatan - Bantu klien -Untuk
aktivitas dan melakukan memelihara
sehari-hari kemampuan latihan ROM , fleksibilitas
berpindah perawatan diri sendi sesuai
TTV : sesuai toleransi. kemampuan.
TD : 110 / 70 mmhg
N : 80 x /menit - Kolaborasi -Peningkatan
S : 36,2°c dengan ahli kemampuan
RR : 20x/menit fisioterapy dalam
untuk latihan mobilisasi
fisik klien. ekstermitas
dapat di capai
dengan latihan
fisik dari tim
ahli
fisiotherapy.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Nn “D” No. MR : 311440

Umur : 18Tahun Ruang : Ceplok Kembang
Diagnosa : Post Op Close Fraktur Femur Sinistra

No Tanggal / jam Implementasi Respon

1. 14 - 11- 2017 - Mengkaji skala nyeri DS: Setelah dilakukan
17. 00 WIB Skala nyeri 8 pengkajian nyeri pasien
mengatakan masih
nyeri.
DO: Skala nyeri 5
Pasien masih meringis

- Mengajarkan teknik DS: pasien mengatakan

relaksasi pernafasan nyeri berkurang setelah
dalam ketika nyeri melakukan napas dalam
muncul. DO: pasien pasien
tampak menarik napas
dalam
Pasien tampak sedikit
rileks

- Memberikan DS: pasien mengatakan

Lingkungan tenang , sedikit lebih nyaman
batasi pengunjung , ketika lingkungan
dan istirahatkan tenang
klien. DO: pasien tampak
istirahat dan tidur
 - Memberikan sesuai DS: pasien mengatakan
dengan resep Dokter nyeri berkurang setelah
Inj.ketorolac 3x1 mg 2 jam pemberian therapy
DO: pasien tampak
sedikit lebih rileks

2. 14- 11 – 2017 - Mengajarkan pasien DS: pasien mengatakan

17.15 WIB mobilisasi : mika lebih nyaman setelah
miki dilakukan mika miki
DO: pasien tampak
mika miki dengan
bantuan keluarga

- Mengobservasi tanda DS: pasien mengatakan

tanda infeksi nyeri di sekitar luka
sedikit berkurang
DO: luka tampak tidak
terdapat infeksi
 EVALUASI

Nama : Nn “D” No. MR : 311440

Umur : 18 Tahun Ruang : Ceplok Kembang
Diagnosa : Post Op Close Fraktur Femur Sinistra

No Evaluasi
1. S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
Pengkajian nyeri :
P : Nyeri pada kaki bagian kiri
Q : Pasien mengatakan sulit untuk menggerakkan kaki sebelah kiri
dan nyeri seperti ditekan
R : dibagian femur 1/3 sebelah sinistra
S : Skala nyeri
T : Nyeri Pada saat pasien bergerak

O : ekspresi pasien tidak menunjukkan nyeri yang berlebihan

TD: 130/90 mmhg
N : 82x/menit
RR: 22X/menit
S : 36,2°c
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1,2, dan 3.

2. S: Pasien mengatakan aktivitasnya sebagian masih dibantu keluarga.

O: - aktivitas pasien tampak masih dibantu keluarga dan perawat.
TD: 130/90 mmhg
N: 82x/menit
RR: 22X/menit
S: 36,2°c
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1, dan 2
PATOFISIOLOGI
- Kecelakaan / trauma langsung
- Trauma tidak langsung
- Patologis
- Oggeneratif

Close fraktur
Open fraktur

Bengkak pada daerah femur immobilisasi kontak dengan

Lingkungan
Pembuluh darah / jaringan lunak rusak kerusakan mobilitas
fisik
Pergeseran fragmen tulang
Resiko tinggi terhadap
infeksi kerusakan infeksi infeksi

Integritas kulit

Gg rasa nyaman ( nyeri

) perdarahan

Hambatan mobilitas fisik

Gg rasa nyaman (nyeri) syok hipovolemik

SUMBER : DOENGES (2002),MUTTAQIN (2008)