Atención al paciente terminal. Compilación: Gómez, C. Lloret A.

Atención al paciente
terminal.
(apuntes):

Recopilación:
Carina Gómez Escutia.

Docente:
Alejandro Lloret Rivas.

1
 Atención al paciente terminal. Compilación: Gómez, C. Lloret A.
Introducción.
En torno al paciente terminal se centra
buena parte de los problemas éticos más
importantes con los que debe
enfrentarse el médico. Constituye una
paradoja que una de las carencias que
las facultades de medicina permiten al
estudiante que concluye sus estudios de
pregrado sea la referida al aprendizaje
de todo lo concerniente con el proceso
de morir. Salvo excepciones, cabe
afirmar que ningún programa,
disciplina, clase teórica o práctica
permite exponer, comentar o discutir los
problemas de todo tipo que le plantea al
médico el encuentro con la muerte.
Tampoco la formación posgraduada se
ocupa en especial de este tema. Es al
inicio de su ejercicio profesional cuando
un día cualquiera ese estudiante –ya
médico– se encuentra por primera vez
con la muerte de forma directa, sin otros
apoyos que aquellos que por sí mismo
sea capaz de procurarse, y se ve
obligado a enfrentarse a una situación
que lo sobrecoge y le plantea, junto a
los problemas médicos más o menos
previsibles, otros absolutamente
inéditos, muchas veces no imaginados y
ante los que, con frecuencia, la primera
tentación es la de huir.
La omisión de una cuestión tan esencial
responde, inconsciente o
conscientemente, a algo que ha sido
definido como una de las características
de nuestra época: la tendencia de
nuestra sociedad a eludir el problema de
la muerte. Hablar de ella resulta de mal
gusto. Tampoco es un tema sobre el que
pensemos demasiado. Sólo cuando toca
muy de cerca, algún familiar o amigo
muy próximo y, en seguida, tendemos a
olvidarlo. “La muerte y yo nunca nos
encontramos”, decía Epicuro. Nuestra
sociedad intenta ser fiel a esta norma.
Una cosa es que sepamos que vamos a
morir y otra muy distinta es que nos
sintamos morir. Además, en último
término, es el otro el que se muere. La
2
muerte representa un fallo, un fracaso,
una frustración para todos, pero que se
revela especialmente desagradable y
acusadora para los médicos.
El anciano es con más frecuencia que
ningún otro el protagonista de esta
historia: 4 de cada 5 muertes
hospitalarias sobrevienen en mayores de
65 años. Además, en el anciano, el
problema se plantea con tintes más
dramáticos. El anciano nos recuerda
demasiado la circunstancia de la muerte.
Nuestra sociedad, hombres y mujeres,
ven en él a un heraldo próximo que les
anuncia un camino inevitable y les
recuerda su condición de mortales. Se
mueren los viejos y está bien que así
sea. Es ley de vida, se dice. Cabe añadir
todavía que el anciano tiene una
experiencia mayor de la muerte. La ha
vivido en más ocasiones a través de sus
conocidos y de su propia familia. Se
sabe más familiarizado con ella. La sabe
necesariamente próxima y todas estas
vivencias le otorgan mayor sensibilidad
ante ella.
Dos son los mensajes de partida: el
médico no puede rehuir este tema, que
encontrará desde el primer día, ni puede
esquivar su propia responsabilidad, ya
que tendrá que asumir, quiéralo o no, un
papel que se extiende más allá del mero
ejercicio de curar –o intentar curar–,
para el que ha sido preparado, y se
aproxima al de un director de escena
que debe –o al menos eso se espera de
él en muchas ocasiones– ejercer cierto
control sobre todas las circunstancias
que acompañan a la muerte de su
enfermo. Por consiguiente, nuestro
médico debe prepararse para ello desde
su período de formación, reflexionar y
asumir unas cuantas ideas –sus ideas–
que le permitan evitar las inhibiciones,
no tener que improvisar y afrontar, en
suma, de una manera coherente esta
situación.
Ante el hecho de la muerte sólo
tenemos dos certezas: la seguridad de
que nos va a alcanzar y la ignorancia del
 Atención al paciente terminal. Compilación: Gómez, C. Lloret A.
momento. Su realidad, la idea que
tenemos de la muerte y de su después
condicionan la actitud ante la vida de un
gran número de seres humanos. En el
plano médico-social, nuestra época ha
introducido cambios importantes en la
manera de vivir la muerte, que van más
allá del deseo de ignorarla ya referido.
Se muere de otra forma y en otros sitios.
Los hospitales e instituciones tienden a
reemplazar a la propia cama. La
tecnificación y los aparatos sustituyen a
la familia. Además, en muchos casos
los avances de la medicina permiten una
razonable estimación aproximativa de
algo tan importante como es cuándo se
va a producir la muerte. Todo ello ha
determinado que la búsqueda de una
“muerte digna” se haya convertido en
uno de los temas –y de las obsesiones–
más discutidos de nuestro tiempo.
A la persona que se siente morir, y
mucho más a la que sabe que se va a
morir, se le plantean diferentes
conflictos que su médico debe conocer
y ser capaz de valorar. Estos conflictos,
básicamente, pueden agruparse en dos
grandes apartados: pérdidas y temores.
Entre las pérdidas, una de las más
importantes es la de la propia
independencia. Independencia para
llevar a cabo su papel en la familia y en
la sociedad, para ganar dinero, para
manejarse por sí mismo en un sentido
moral y también en el sentido más físico
de la expresión (vestirse, comer,
lavarse, cubrir sus necesidades
fisiológicas, etc.). Se producen pérdidas
de imagen y de apariencia, pérdidas en
muchos casos del control de los
acontecimientos, de la capacidad para
tomar decisiones e incluso para seguir
el proceso de la propia enfermedad. Son
pérdidas a menudo automáticas e
inevitables, pero que en ocasiones se le
imponen al paciente desde fuera, desde
la propia familia, desde la sociedad o
desde la institución sanitaria, lo que
puede multiplicar el carácter doloroso
del conflicto.
3
Entre los miedos cabe destacar, en
primer lugar, el temor a la propia
muerte. Aquí cabría recordar los
trabajos de Elisabeth Kübler-Ros, con
su sistematización de las cinco fases por
las que suele pasar el moribundo:
negación, indignación y rabia, regateo,
depresión y aceptación. A menudo,
estos miedos se traducen en pérdidas de
esperanza, en sentimientos de
frustración cuando se analiza la vida
pasada o en exageración del sentido de
la responsabilidad al pensar en los
problemas que se dejan pendientes. El
miedo se expresa también en aspectos
mucho más concretos: al dolor que
puede llegar, a los efectos del
tratamiento, a la situación económica o
al rechazo y abandono por parte de la
familia y los amigos.
En el caso del anciano, estos conflictos
normalmente se multiplican. A todo lo
expuesto cabe añadir nuevos problemas.
Piensa que ya ha vivido demasiado y
que “los otros” lo saben, que por ello no
se le trata como a los jóvenes y que su
pérdida será menos llorada. Con
frecuencia se siente como una carga y
que lo suyo sería estar ya muerto. El
anciano es consciente, además, de que
la sociedad está organizada en función
de la juventud y de la productividad, lo
que acentúa su sensación de estorbo.
Además, en muchos casos, él mismo
espera y hasta desea la muerte. Ha
sufrido suficientes pérdidas en su
entorno para sentirse muy solo –con
frecuencia de hecho lo está– en un
mundo que él no entiende ni le
entiende. El “dejarse morir” constituye
un fenómeno mucho más común de lo
que habitualmente se piensa en personas
de edad avanzada. Con todo, ninguna de
estas consideraciones evita, aunque sí
matiza, el carácter conflictivo con que
el proceso de morir se plantea en el
anciano.
Resulta imposible dar unas normas
específicas acerca de cuál debe ser la
actuación del médico cuando se
 Atención al paciente terminal. Compilación: Gómez, C. Lloret A.
encuentra con un anciano moribundo.
Tampoco se conoce bien cuál es su
actitud habitual en estas situaciones.
Una fuente de información importante –
aunque local– en este sentido la
constituyó el estudio nacional sobre la
eutanasia y otras decisiones médicas
relativas al final de la vida llevado a
cabo en Holanda. Estos trabajos
incluyen encuestas detalladas a 405
médicos, y el análisis de datos
obtenidos prospectivamente con
información acerca de 2.250 muertes.
La muestra es amplia, representativa, e
ilustra bien la actitud del colectivo
médico holandés ante esta situación. El
79% de la población objeto de este
estudio corresponde a pacientes
mayores de 65 años.
De acuerdo con los primeros resultados
se sabe que: a) en el 17,5% de todas las
muertes se administraron opiáceos para
aliviar el dolor y otras molestias en
dosis suficientemente altas como para
que existiera la posibilidad de acortar la
vida del paciente b) en otro 17,5% la
decisión más importante fue la de no
tratar; c) en el 1,8% de los casos al
parecer se llegaron a administrar dosis
letales de fármacos a requerimiento del
paciente ; d) en el 0,3% se produjo
“asistencia médica” al suicidio, y e)
finalmente, en el 0,8% se realizaron
actuaciones que pudieron terminar con
la vida del paciente sin que existiera una
petición explícita y persistente por parte
de éste. Aunque se trata de datos
holandeses no dejan de resultar
altamente significativos.
En todo caso tiene interés recordar
algunos de los problemas concretos con
los que deberá enfrentarse el médico al
llegar a este punto.
Problema del dolor
Los enfermos preguntan con frecuencia
acerca del dolor físico. Sin embargo, el
médico debe saber que el temor al dolor
físico es a menudo más insoportable
4
que el propio dolor en sentido estricto.
Por eso es necesario explicar al enfermo
que en el momento actual todos los
dolores son controlables y que, si llega
el caso, se aplicarán los medios precisos
para ello. Mucho más importantes,
sobre todo en el caso del anciano, son
los sufrimientos morales: el temor a la
soledad, al abandono y a las miserias de
todo tipo que el enfermo anciano lúcido
percibe y no raramente espera en estas
situaciones, el miedo a la muerte y a la
separación. También aquí la actitud del
médico tiene gran importancia. Los
temores serán tanto menores cuanto
mejor sea la relación interpersonal, la
confianza del paciente en la persona de
su médico y en las capacidades de éste
para superar los males y temores que
adivina.
Dónde morir
Se trata de un problema reciente. Hasta
hace 40-50 años no se moría en los
hospitales. El gran desarrollo de la
medicina
hospitalaria y la tecnificación de la
profesión son los que han determinado
este problema. Ya se han mencionado
las cuestiones que plantean en el terreno
ético los avances tecnológicos y el
derecho que asiste al anciano a poder
renunciar a algunas de sus “ventajas”.
La muerte en el propio domicilio, con
preferencia a la que se produce en la
institución, sea ésta hospitalaria o no, se
asocia habitualmente a un menor riesgo
de agresión médica para el anciano
moribundo y también a una mayor
posibilidad de despedirse de este mundo
en el mismo entorno en el que se ha
vivido.
Atención religiosa
La posibilidad de que el anciano reciba
o no una atención religiosa en
consonancia con sus propias creencias y
deseos depende también, muchas veces,
 Atención al paciente terminal. Compilación: Gómez, C. Lloret A.
de una decisión médica. El descuido, la
inadvertencia, el miedo a la reacción del
enfermo o de su familia o, simplemente,
la proyección sobre el paciente de las
propias ideas pueden condicionar un
vacío importante en este terreno. Es
difícil valorar en qué medida la religión
ayuda a superar buena parte de los
problemas que acompañan el trance del
morir. En todo caso existen evidencias
acumuladas a lo largo de la historia para
pensar que una proporción muy alta de
personas, y más probablemente en el
caso del anciano y en un país como el
nuestro de profunda tradición cristiana,
desea recibir atención religiosa. La
creencia en un más allá, en alguna
forma de pervivencia o de resurrección
es algo que puede ayudar de forma muy
importante a superar estos momentos.
La facilitación de este tipo de asistencia,
no olvidándola, ni sintiéndose
incómodo ante ella, debe estar siempre
presente en la mente del médico.
Orden de no reanimar
Los intentos de reanimación ante una
parada cardíaca son una norma común
en buena parte de nuestros hospitales.
Dada la urgencia de la situación, en
numerosos casos estos intentos se llevan
a cabo sin tiempo para una reflexión
individual sobre las posibilidades
específicas de recuperación del paciente
y sin una información precisa acerca de
su voluntad en este sentido. En el caso
del anciano hospitalizado, el pronóstico
de las enfermedades que conducen a
este punto suele ser sombrío, y las
pocas encuestas que se conocen
tampoco apuntan en el sentido de desear
ser resucitados. Sin embargo, también
es cierto que no suele disponerse de una
comunicación explícita del anciano
sobre este punto. Por ello, y teniendo en
cuenta la agresividad de esta alternativa
terapéutica, sería una buena norma que
tanto el médico que atiende de forma
habitual al anciano como al que se le
5
presenta el problema en forma de
emergencia médica, extremaran la
prudencia y rechazaran las actitudes
alegremente agresivas.
Alimentación e hidratación artificial
La decisión de proporcionar alimentos o
de hidratar a un paciente anciano, a
veces inconsciente, como forma de
mantener su vida constituye otro de los
problemas que se le pueden plantear al
médico. Evidentemente se recurrirá a
ello siempre que exista una esperanza
razonable de recuperación o mientras se
obtiene información clínica suficiente
acerca de este punto. En caso contrario
–situaciones terminales no reversibles–
la decisión puede depender de factores
como el nivel de conciencia del paciente
y la posibilidad de expresar su voluntad,
el grado de sufrimientos asociados, las
posibilidades de mantenimiento de la
vía de alimentación, etc. Por otra parte,
en este contexto también existen grados;
así no es lo mismo mantener una simple
vía venosa que un programa detallado
de alimentación enteral o parenteral.
En general cabría admitir que, siempre
que ello sea posible, deben intentar
mantenerse unas medidas mínimas de
soporte.
Otros puntos conflictivos
Otros problemas, tal vez de segundo
orden en relación con los que se han
comentado, pero que también se le
plantean al médico en esta situación y
que, por consiguiente, debe conocer,
son todos los concernientes a la
normativa legal existente en cada caso:
informes, certificaciones, normas de la
propia institución, posibilidades del
traslado del cadáver, solicitud de
autopsia, etc. Buena parte de estos
puntos pueden ser englobados dentro de
un contexto más amplio como es el de
relación con la familia. En el buen o
mal planteamiento y resolución de estas
cuestiones tendrá un papel muy
importante el grado de sintonía que el
 Atención al paciente terminal. Compilación: Gómez, C. Lloret A.
médico haya adquirido con el entorno
sociofamiliar del enfermo, así como la
delicadeza formal y el respeto por la
situación que se está viviendo. En el
momento de producirse el fallecimiento
el médico debe tener prevista la
posibilidad de atender las crisis
nerviosas que puedan presentar algunos
de los familiares. Solicitar y conseguir
permiso para un estudio necrópsico es
una de las tareas que inicialmente
suelen resultar más incómodas y
difíciles para el médico inexperto. Sin
embargo, es algo que, en el ámbito de la
medicina hospitalaria, siempre debería
hacerse. También aquí las normas sobre
cómo hacerlo son bastante superfluas,
ya que tanto las situaciones como las
personalidades son muy diferentes, por
lo que cada circunstancia específica
determinará cómo debe plantearse la
petición. Es un error y, con toda
probabilidad, una falta de
responsabilidad profesional considerar
que el hecho de tratarse de un fallecido
de edad avanzada resta valor a las
aportaciones que eventualmente puedan
surgir a partir del informe del prosector.
Así pues, son muchos los conflictos que
pueden aquejar al anciano que va a
morir y también numerosos los
problemas que se le pueden plantear al
médico responsable de afrontar la
situación. Ya se ha señalado que no
existen recetas válidas universales. Pese
a ello, se esbozan aquí dos
recomendaciones fundamentales, que
tal vez puedan tener algún valor. La
primera es que cuando uno se encuentra
en este caso debe ante todo y sobre todo
mantener la cabeza fría y no dejarse
llevar por la intensa emotividad de que
suele estar impregnado el ambiente. La
racionalidad debe prevalecer sobre los
sentimientos. Sólo así el médico podrá
actuar con libertad y tomar en cada
momento la decisión más correcta. La
segunda recomendación, quizá más
importante, es de índole general, no
puede improvisarse y constituye una
6
actitud que se debe ir aprendiendo a lo
largo de toda la vida. Se trata de la
necesidad de haber asumido la propia
muerte como condición indispensable
para enfrentarse a la muerte de los
demás. Sólo de esta manera el médico
podrá ponerse en el lugar del otro,
forma de comportamiento recomendada
en todo momento de la relación médico-
paciente y, mucho más, en estas
circunstancias, donde adquiere su
máximo sentido. El resto se deriva de
ello. Es algo que, como dice el Nuevo
Testamento, se nos va a dar por
añadidura.
La Sociedad Española de Cuidados
Paliativos define a la enfermedad
terminal como:
• Enfermedad avanzada, progre-
siva e incurable;
• Falta de posibilidad razonable
de respuesta a tratamiento
específico;
• Presencia de numerosos
problemas o síntomas intensos,
multifactoriales y cambiantes;
• Gran impacto emocional en el
paciente, familia y equipo
terapéutico, muy relacionado
con la presencia, explícita o no,
de la muerte;
• Pronóstico de vida limitado.
A la hora de enfrentarse a un enfermo
terminal debemos tener siempre
presentes unos pilares fundamentales:
Comunicación eficaz con el enfermo:
en una primera entrevista debemos
enterarnos de hasta dónde conoce el
enfermo el grado y tipo de enfermedad
que padece (hasta un 75% de pacientes
desconocen su enfermedad);
posteriormente, al hablar con la familia,
corroboraremos estos datos e
intentaremos informar de la mejor
manera posible tanto a la familia como
al enfermo de la enfermedad que
padece, no sólo por tener unas
obligaciones legales a este respecto sino
también porque esto facilitará la toma
 Atención al paciente terminal. Compilación: Gómez, C. Lloret A.
de decisiones posteriores y explicará
muchas dudas al paciente.
Control de los síntomas: es el objetivo
fundamental del tratamiento del
enfermo terminal.
Apoyo a la familia: los familiares
pueden ser el mejor colaborador en el
cuidado del enfermo terminal. Hay que
explicar la situación con claridad, con
términos sencillos, respondiendo con
paciencia a sus dudas e, incluso,
intentar adelantarnos a posibles
complicaciones venideras. En este
momento les ofreceremos la posibilidad
de HOSPITALIZACIÓN A
DOMICILIO como alternativa a un
ingreso hospitalario convencional,
haciendo hincapié en el interés de que el
paciente fallezca en su domicilio, ya
que por muy cuidadoso que sea el
tratamiento en el hospital éste no puede
reemplazar la calidad de vida que el
enfermo recibe en su casa.
Sin embargo, no siempre la casa es lo
mejor ya que hay que tener en cuenta
las siguientes circunstancias:
• Que el enfermo no quiera estar
en su casa;
• Que el control de los síntomas
sea complicado realizarlo en su
domicilio;
Tabla 1. - ESCALA ANALGESICA DE LA OMS
1º ESCALON
2º ESCALON
3º ESCALON
MEDICACION COADYUVANTE
7
• Que exista claudicación
familiar;
• Que los recursos económicos
sean reducidos y limiten el
bienestar del enfermo;
• Que existan conflictos entre los
distintos familiares directos.
En Urgencias, ante un enfermo terminal
debemos evitar, ante todo, el
“encarnizamiento” innecesario
realizando las exploraciones
complementarias estrictamente
necesarias, esto es, aquéllas que
realmente puedan aportar algo más a la
simple exploración física detallada en
cuanto a un tratamiento
(preguntar antes al Residente mayor).
Uno de los principales síntomas que
presenta el enfermo terminal es el dolor
y su presencia o la posibilidad de que
aparezca es uno de los factores más
angustiosos tanto para el enfermo como
para su familia. El dolor va a ocurrir en
un 75% de los pacientes con cáncer
avanzado y en un porcentaje similar de
SIDA evolucionado. Hay que conocer
bien la escala analgésica de la OMS, ya
que el correcto manejo de estos
medicamentos, sus indicaciones,
combinaciones y vías de
administración, llegan a controlar el
80% de los dolores.
Metamizol
Paracetamol
AINES
Salicilatos
Codeína
Tramadol
Morfina
Antidepresivos tricíclicos: Amitriptilina
Anticonvulsivantes: Carbamacepina,
Fenitoína
Corticoides
 Atención al paciente terminal. Compilación: Gómez, C. Lloret A.
TRATAMIENTO DEL DOLOR
En primer lugar, se le prescriben al
paciente los analgésicos de primer
escalón. Si no mejora, se pasará a los
analgésicos de segundo escalón
combinados con los de primer escalón
más algún coadyuvante si es necesario.
Si no mejora el paciente, se pasará a los
opioides potentes combinados con los
de primer escalón más algún
coadyuvante si es necesario; la morfina
es el único anlagésico que no tiene
techo, esto es, a mayor dolor más dosis
de medicación sin dosis tope.
¡IMPORTANTE¡: no mezclar nunca los
opioides débiles (Codeína, Tramadol)
con los opioides potentes (Morfina), ni
tampoco los opioides potentes entre sí.
ESCALA ANALGESICA
PRIMER ESCALÓN
Analgésicos periféricos no opiodes:
ASPIRINA: Actúa mediante la
inhibición de la síntesis de las
prostaglandinas. Su vida media es de 3
a 6 horas. Es muy efectiva en los
dolores óseos. Efectos secundarios:
irritación gástrica, dolor epigástrico ,
hipoacusia, prurito. Dosis máxima: 1 gr
cada 4 horas. Normalmente se utiliza un
derivado de la aspirina que es el
acetilsalicilato de lisina debido a que
tiene menos efectos secundarios a nivel
gástrico.
Nombres comerciales: Inyesprin oral
forte (sobres de 1800 mg de
acetilsalicilato de lisina equivalente a 1
gr de ácido acetilsalicílico y viales de
500 mg), Tromalyt ( cap de 150 mg),
Adiro (comp de 200 y 500 mg).
PARACETAMOL: No tiene actividad
antiinflamatoria. Su vida media es de 3
a 4 horas. Dosis máxima: 1 gr cada 4
horas. Nombres comerciales: Termalgin
8
( comp de 500 mg), gelocatil (comp de
650 mg) febrectal (sup de 600mg).
METAMIZOL: Por su actividad
espasmolítica es muy efectivo en los
dolores viscerales. Dosis máxima: 8 grs
diarios. Nombre comercial: Nolotil
(cápsulas de 500 mg, supositorios de 1
gr y ampollas de 2 gr). las ampollas se
pueden dar por vía oral (mezclarlas con
alguna bebida, pues son amargas).
IBUPROFENO: Buena analgesia en
picos dolorosos. Se pueden dar hasta 3
dosis consecutivas con un intervalo de
media hora cada una. Dosis máxima:
2400 mg diario. Nombre comercial:
Espidifen (sobres granulados 400 mg),
Neobrufen (comp de 400 y 600 mg).
SEGUNDO ESCALON
CODEINA: efectos secundarios:
estreñimiento, náuseas, vómitos,
mareos. Dosis máxima: 60 mg cada 4
horas. Nombres comerciales: Codeisan
(comp., jarabe y sup.)
DIHIDROCODEINA: efectos
secundarios: estreñimiento, náuseas,
vómitos, mareos. Dosis habitual: 1
comprimido cada 12 horas. Los
comprimidos deben tragarse completos
sin masticar. Dosis máxima: 2
comrpimidos cada 12 horas. Nombre
comercial: Contugesic (60 mg de tartato
de dihirocodeína).
TRAMADOL: agonista opioide con
menores efectos secundarios (menos
astringente y menor acción
antitusígena). Dosis habitual: 50/100
mg cada 6-8 horas o bien 100-150-200
mg cada 12 horas. Nombres
comerciales: Adolonta, Tramadol Asta
Médica E.F.G (cápsulas de 50 mg,
supositorios y ampollas de 100 mg),
Tradonal Retard (cápsulas de 100, 150 y
200 mg de liberación retard).
 Atención al paciente terminal. Compilación: Gómez, C. Lloret A.
Hay una asociación muy útil en
Medicina Paliativa que permite ahorrar
al paciente la ingesta de una medicina:
500 mg de paracetamol y 30 mg de
Codeína: nombre comercial : Cod-
efferalgan.
TERCER ESCALON
MORFINA
Es el fármaco de elección. Indicaciones:
dolor intenso, disnea, tos, diarrea.
Efectos secundarios: estreñimiento,
náuseas, vómitos, astenia, sudoración,
confusión, obnubilación. Vida media: la
forma oral soluble (solución acuosa de
morfina) y la forma oral sólida de
liberación inmediata (Sevredol) tienen
una vida nedia de 4 horas. En cambio,
la forma oral de liberación controlada
(MST Continuos) tiene una vida media
de alrededor de 12 horas
Presentaciones, vías de administración y
dosificación: Forma oral soluble:
solucion acuosa de morfina: esta forma
no está comercializada y debe ser
preparada por el farmaceútico. Las dosis
deben ser administradas cada 4 horas.
Forma oral sólida de liberación
inmediata: Sevredol. Forma oral de
liberación retardada: MST Continus.
Ampollas y viales de Cloruro Mórfico.
Titulación de dosis al inicio del
tratamiento con morfina.
Tratamiento de “rescate” en casos de
episodios de dolor aislados durante el
tratamiento con morfina de liberación
retardada. Presentaciones: comprimidos
de 10 y 20 mg.
Administración: cada 4 horas. Los
comprimidos de Sevredol pueden ser
machacados para su disolución en agua.
Una vez titulada la dosis de morfina de
liberación inmediata diaria que precisa
el paciente, se divide entre dos tomas y
se administra como morfina de
liberación controlada.
Forma oral de liberación controlada:
MST Continus: Indicaciones:
Tratamiento prolongado del dolor
9
crónico intenso refractario a otros
fármacos, causas que justifiquen la
sedación. Presentación: comprimidos de
10, 30, 60 100 y 200 mg. También
existen dos presentaciones pediátricas
de 5 y 15 mg. Administración: cada 12
horas. !IMPORTANTE!: estos
comprimidos no se pueden machacar ni
masticar.
Forma parenteral: Cloruro mórfico:
Presentaciones: ampollas de 0,01 gr
(1ml=10mg), ampollas de 0,2 gr y
viales al 2% de 2 ml (40mg) y 20 ml
(400 mg). Cuando se está tratando al
paciente por vía oral y se decide pasar a
vía parenteral hay que administrar de
1/3 de la dosis que está tomando; si se
pasa a vía subcutánea, se administrará la
½. Esto es debido a que la morfina oral
sólo se absorbe de un 30 a un 35% de la
dosis administrada. Formas de
administración: iv, sc, mi. Dosificación:
cada 4 horas. Si se hace en infusión
continua se consigue mayor eficacia
anlagésica y menos efectos secundarios.
FENTANILO: Opioide de síntesis que
se comporta como un agonista puro.
Indicaciones: control del dolor crónico
intenso. Presentaciones: ampollas
(Fentanest); su uso está limitado
prácticamente a anestesia. Parches
transdérmicos: Durogesic de 25, 50 y
100 mcgr/h; liberan Fentanilo de forma
continuada durante 3 días. Se tarda unas
10-15 horas en conseguir analgesia y, al
retirarlo, su efecto permanece durante
17 horas. Por este motivo deben usarse
en pacientes con síntomas relativamente
estables y que no toleren la morfina.
Equivalencia: Parche de 100 mcg/h
equivale a 2-4 mg/h de Morfina iv y a
60-90 de MST cada 12h.
MEDICACION COADYUVANTE
Son una serie de medicamentos que se
pueden utilizar conjuntamente con los
analgésicos habituales para intensificar
o complementar su acción.
CORTICOIDES: Usos generales:
aumenta el apetito, disminuye la
astenia, aumenta la sensación de
 Atención al paciente terminal. Compilación: Gómez, C. Lloret A.
bienestar. Usos como analgésicos: en el
aumento de la presión intracraneal, en la
compresión nerviosa, en la compresión
,medular, dolor óseo. Usos específicos:
fiebre y sudoración, síndrome de vena
cava superior. Efectos secundarios:
insomnio, candidiasis oral. Dosificación
y formas de presentación: en procesos
menores como la fiebre, la sudoración,
la anorexia, etc., se puede utilizar de 2 a
4 mg diarios de Dexametasona; en
procesos mayores, como el síndrome de
compresión medular o el síndrome de
vena cava superior, se pueden dar de 16
a 24 mg diarios. El más empleado es la
dexametasona, por su potencia y la
ausencia de efectos mineralocorticoides
asociados. El nombre comercial es
Fortecortin (comprimidos de 1 mg.,
ampollas de 4 y de 40 mgs.)
ANTIDEPRESIVOS: el más utilizado
por su efecto analgésico es la
Amitriptilina. Se puede emplear en la
depresión, la incontinencia y el espasmo
de vejiga, pero sobre todo en el dolor
por deaferenciación (dolor disestésico
superficial que suele seguir el curso de
una metámera), en el que es de elección;
un ejemplo es la neuralgia
postherpética. Dosificación y forma de
presentación: el nombre comercial es
Tryptizol y se presenta en comprimidos
de 10, 25, 50 y 75 mg; también hay una
forma inyectable de 10 mgrs. Se
comienza con dosis de 25 mgrs y se
debe de esperar 3-4 días para ver el
efecto.
ANTICONVULSIVANTES: el más
utilizado es la Carbamacepina y se
emplea en el dolor neuropático que se
10
presenta “en sacudidas”. El ejemplo
típico es la neuralgia del trigémino.
Dosificación y forma de presentación:
el nombre comercial es Tegretol
(comprimidos de 200 y 400mgs). Se
administra inicialmente una dosis de
200 mg por la noche; si no es suficiente,
se puede ir aumentando hasta 200 mgr
cada 8 horas.
FENOTIACIDAS: la Clorpromacina
es el principio activo y su nombre
comercial es Largactil (comprimidos de
25 y 100 mg, gotas y ampollas de 25
mg). Normalmente se pueden dar de 75
a 150 mg diarios repartidos en 3 tomas;
la vía parenteral o subcutánea se emplea
para el tratamiento de vómitos
continuos o para la sedación terminal.
HALOPERIDOL: Indicaciones:
antiemético, antipsicótico, ansiolítico.
Dosificación y formas de presentación:
el nombre comercial es Haloperidol
(comprimidos de 10 mg, gotas 2 mg/ml
y ampollas de 5 mg/ml). Para obtener
efecto sedante, administrar 2´5 mg cada
8 horas s.c. Dosis máxima: 20 mg al día
repartidos en varias tomas.
INDICACIONES DE SEDACIÓN EN
PACIENTES PALIATIVOS ( AVISAR
SIEMPRE AL RESIDENTE MAYOR)
Se han definido varias situaciones en las
que está indicada la sedación en estos
pacientes:
1.- Dolor incontrolado.
2.- Hemorragia masiva.
3.- Disnea.
4.- Agitación y delirium.
5.- Nauseas y vómitos incoercibles.
 Atención al paciente terminal. Compilación: Gómez, C. Lloret A.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Patologías susceptibles de mejoría con intervención médica agresiva:
Problema clínico
Derrame pleural
Derrame pericárdico
Dolor incontrolable con farmacoterapia
sistémica
Ascitis
Fractura patológica inestable
Obstrucción intestinal
La medicación empleada será la
siguiente:
1.- Cloruro mórfico: ( ver apartado
anterior de analgesia).
2.- Midazolam:
Indicaciones: - Sedación propiamente
dicha, anticonvulsivante.
Dosificación: Empezar a sedar con 5 ó
7´5 mg. s.c.. Posteriormente dejar una
pauta de 10 mg cada 8 horas s.c. En
casos de emergencia (hemorragia
masiva, agitación terminal) se pueden
administrar en una sola dosis de 5 a 20
mg s.c.
3.- Haloperidol ( ver apartado anterior
de analgésia)
4.- Hioscina:
Indicaciones:- Reduce la producción de
secreciones (estertores premortem), por
lo que se administra de forma precoz,
ansiolítico, efecto broncodilatador,
antiemético, antiespasmódico.
Inconveniente: importante sensación de
sequedad de boca, por lo que conviene
humedecer frecuentemente los labios y
la mucosa oral con una gasa mojada.
Dosificación: 0,5 a 1 mg cada 4-6 horas
s.c.
El desarrollo científico, en particular de
la medicina, junto con la mejora global
de la calidad de vida, ha producido un
cambio en la reflexión en torno a la
muerte como experiencia ineludible y el
sentido de la vida cuando ésta se acerca
a su fin.La fragilidad humana se intenta
11
Intervención
Pleurocentesis
Drenaje pericárdico con ventana
Anestesia o tratamiento neuroquirúrgico
Paracentesis
Fijación quirúrgica
Colostomía de descarga
esconder tras los aspectos cómodos que
nos ofrece el Estado de bienestar: el
Estado asegura asistencia sanitaria para
todos, no dejan de aparecer noticias
sobre los maravillosos avances de la
ciencia, aumenta la esperanza de vida...
La sociedad, al amparo del desarrollo
tecnológico, ha desarrollado una actitud
de rechazo ante la muerte
considerándola fruto de unfracasoo
accidente inevitable.
Ante la presunción del diagnóstico de
cáncer, la fragilidad de la vida humana
se desvela y aunque, en algunos casos,
el desarrollo no es inevitablemente fatal,
el paciente, la familia y el facultativo se
plantean la muerte como algo más
próximo.
Habitualmente el médico de cabecera
no hace un diagnóstico de certeza, pero
es probable que sí de fuerte sospecha.
En esos momentos se tiende a acudir a
la familia, la cual suele decidir la
incapacidad del paciente para asumir el
diagnóstico siquiera sea de sospecha. Si
dicha opción es aceptada por el
facultativo antes de conocer la voluntad
del paciente sobre la información que
desea recibir y, por miedo a mermar su
esperanza, se le oculta información
necesaria para tomar decisiones
autónomas, comienza la conspiracióndel
silencio ante el enfermo de cáncer que
 Atención al paciente terminal. Compilación: Gómez, C. Lloret A.
probablemente le conducirá a una
situación de sufrimiento en soledad.
El dilema se plantea acerca de
comunicar la sospecha o ampararnos en
el llamado privilegio terapéutico y
engañar al paciente sobre la realidad de
su situación. La alternativa es la verdad
tolerable; se define como la información
sobre el proceso que el paciente es
capaz de asumir sin que le cree más
problemas ni agrave los que ya tiene1 .
El concepto pone el énfasis en la
comunicación como un proceso en el
que se establece una relación progresiva
con el paciente con el objeto de que sea
capaz de asumir la situación en la que se
encuentra, las posibilidades que la
ciencia le ofrece, los pros y contras de
cada una de ellas y el pronóstico de su
enfermedad.
La verdad que el paciente es capaz de
asumir depende de diversos factores,
como son su psicología, personalidad y
madurez, su entorno familiar y social,
así como las características de la
enfermedad.
Es una buena estrategia aprovechar el
momento de sospecha diagnóstica para
comunicar a la familia que se dará la
información al paciente de forma
progresiva y adaptada a su capacidad de
asunción, pero que no se le mentirá.
Para evitar las sospechas de ocultación
de información, es recomendable evitar
las conversaciones a espaldas del
paciente.
La experiencia de aciertos y errores en
el trabajo diario ayudan a orientar el
caso, si bien sería necesario el
adiestramiento en técnicas de
comunicación, que mejoraran tanto
nuestra capacidad de empatía con el
enfermo, como la templanza ante
situaciones de fuerte contenido
emocional.
Tras la derivación del paciente a otros
12
servicios, es frecuente que el equipo de
atención primaria pierda el contacto con
el paciente; el referente es el hospital,
donde se realizan las exploraciones
complementarias, se llega a un
diagnóstico de certeza, se establece el
grado de desarrollo de la enfermedad, se
decide la terapéutica más conveniente y
se procede a su aplicación.
A lo largo de este período sería
conveniente que el médico de primaria
tuviera algún tipo de contacto con los
compañeros del tercer nivel. El proceso
de información sería más adecuado si,
de alguna manera, fuera posible que su
médico de cabecera estuviera al
corriente de su evolución y estudio y
existiera una coordinación con el equipo
hospitalario encargado de su
seguimiento.
Cuando el tratamiento con finalidad
curativa fracasa, o se presentan
complicaciones, y el paciente pasa a
cuidados paliativos, es frecuente que se
manifiesten sentimientos de abatimiento
y desamparo que inducen a la reflexión
sobre si se ha actuado correctamente y
qué otras posibilidades existen. La
misión del médico de familia es la de
facilitar la aceptación de la situación sin
perder la esperanza. La responsabilidad
del cuidado del paciente puede, en esta
fase, ser compartida con el servicio de
cuidados paliativos de referencia. No
debemos forzar nuestra ayuda, pero
considerando que la muerte debería
producirse en el domicilio del paciente,
rodeado de sus seres queridos y de los
objetos que le han acompañado durante
su vida2 , es el equipo de atención
primaria quien está en la mejor
situación de ofrecer los cuidados
necesarios.
La práctica de la medicina paliativa en
el entorno de la asistencia primaria
incluye: la valoraciónde los aspectos
físicos, psicológicos y espirituales de la
 Atención al paciente terminal. Compilación: Gómez, C. Lloret A.
persona, integrando el impacto de la
enfermedad en su biografía, teniendo en
cuenta el respeto a las creencias y
convicciones del paciente. Sólo si
logramos entender su postura ante la
muerte podremos asegurar que, cuando
no esté en condiciones de decidir, las
actitudes que adoptemos sean
respetuosas con sus deseos.
Un aspecto que no puede ser olvidado a
la hora de plantear la asistencia a este
tipo de pacientes es el cambio que se
produce en la dinámica familiar desde el
momento del diagnóstico hasta el
fallecimiento. En este campo, la
enfermería debería asumir un papel
protagonista, dada su cualificación para
asesorar tanto al paciente como a su
familia en las muchas y profundas
adaptaciones a que deberá ir
sometiéndose.
El abordaje del paciente en su entorno
familiar incluye aplicar la mayoría de
los procedimientos en el domicilio de
aquél, evitando traumáticos traslados al
hospital.Es importante que el plan de
curas sea discutido con el paciente, de
manera que, cuando la situación no le
permita decidir, se respete al máximo
los criterios y hábitos que han
configurado su identidad.
La consideración fundamental es el
sufrimiento que la enfermedad produce;
en este sentido el tratamiento del dolor,
tanto en su vertiente física como
emocional, es un imperativo ético. El
tratamiento del dolor deberá evitar la
disminución del nivel de conciencia,
siempre que sea posible4 . «Se puede
encontrar un sentido a la vida en medio
del sufrimiento, pero no a través del
mismo»5 .
En los últimos momentos de la vida del
paciente, cuando se entra en la agonía,
se plantea el dilema de la sedación.
Popularmente tiene una connotación
13
definitiva, es decir, de una acción que
producirá la pérdida de la conciencia del
paciente de forma irreversible. Las
causas más frecuentes que llevan a
tomar la decisión de sedar a un enfermo
en fase terminal son disnea, dolor y/o
delirio. Son síntomas que originan
sufrimiento al paciente y por ello está
justificado su tratamiento.
En el caso del delirio, la cuestión inicial
es la «incontrolabilidad» del síntoma. El
paciente que sufre un cuadro delirante
puede estar agresivo, con incontinencia
verbal, no reconoce y responde a los
estímulos externos de forma
incongruente y alterada, ofreciendo una
imagen de malestar y sufrimiento.
La decisión de sedar a un paciente en
fase terminal, probablemente, de forma
irreversible debe incluir una reflexión
sobre la intencionalidad de dicha
opción. El tratamiento de los síntomas
de la agonía con la intención de aliviar
debe ser diferenciado de la aplicación
de técnicas que conduzcan a la muerte
para aliviar el sufrimiento. En ese
momento el paciente no decide, y la
familia se encuentra en una situación
emocional que le hace muy difícil tomar
decisiones. Para poder actuar de
acuerdo con la voluntad del paciente,
deberemos haber planteado previamente
el tema explicando en qué consiste la
sedación y en qué circunstancias se
aplica. Si la muerte se produce en el
intervalo de acción de la sedación,
debemos considerarnos responsables de
la decisión y no del resultado.
Tras el desenlace final, nos queda la
familia, a la cual deberíamos acompañar
en el dolor de la despedida definitiva
del ser querido. Nadie podrá llenar el
vacío que les deja, pero es nuestra
misión ayudarlos a reemprender sus
vidas. Cómo desarrollar la tarea de
resolución del duelo sería motivo de
una nueva reflexión.
 Atención al paciente terminal. Compilación: Gómez, C. Lloret A.

Referencias Bibliográficas:

1. Gracia Guillén D. ¿Privilegio terapéutico o excepción terapéutica? En: La bioética en

la encrucijada. I Congreso Nacional de la Asociación de Bioética Fundamental y
Clínica. Madrid, 1996.

2. Societat Catalano-Balear de Cures Pal-liatives. Drets de la persona en situació

terminal. Barcelona: Secretariat Interdiocesà de Pastoral de la Salut de Catalunya,
1992.

3. Torralba Roselló F. Hacia una filosofía de los cuidados paliativos. Bioética y Debate
2000; 20: 5-8.

4. Cuyàs Matas M. El encarnizamiento terapéutico y la eutanasia. En: Cuestiones de

bioética. Barcelona: Instituto Borja de Bioética, 1998: 121-140.

5. Torralba Roselló F. Antropología del sufrimiento: el rostro amargo de la vida. En:

Antropología del cuidar. Barcelona: Instituto Borja de Bioética, 1998; 267-281.

14
 Atención al paciente terminal. Compilación: Gómez, C. Lloret A.
Definiciones y recomendaciones de la
A.N.M.
La Academia Nacional de Medicina
presenta al cuerpo médico y a todos
aquellos profesionales encargados de la
atención de enfermos en estado
terminal, las siguientes definiciones y
recomendaciones:
1. Paciente terminal
Es la persona que presumiblemente
fallecerá en un futuro cercano, como
consecuencia de enfermedad o lesión
grave con diagnóstico cierto y sin
posibilidad de tratamiento curativo. Tal
circunstancia puede presentarse en
pacientes de cualquier edad.
2. Atención ético-médica
”Atención” implica todo cuidado que se
le prodigue al paciente, bien sea con
ánimo curativo o con propósito de
aliviar o suprimir los síntomas
producidos por la enfermedad. En el
paciente en estado terminal estará
encaminada a esto último, y podrá
suministrarse en su domicilio o en una
institución asistencial. Será, por lo
tanto, un tratamiento sintomático a
cargo de un equipo asistencial
encabezado por un médico, quien
actuará como responsable frente al
paciente y a sus familiares, dentro del
marco de los principios éticos que
regulan el ejercicio profesional y de los
que son específicos para el cuidado de
este tipo de enfermos.
Siendo así, corresponde al médico líder
determinar cuándo y qué atención
iniciar, mantener o suspender, previo
acuerdo con los otros profesionales del
equipo asistencial. Esa determinación,
no obstante, estará supeditada al criterio
del paciente, o de sus allegados o
tutores cuando éste no se halle en
capacidad de adelantar juicios correctos.
Lo anterior implica una información
veraz y oportuna a uno y otros por parte
del médico responsable; tanto de la
15
información como de la determinación
que se tome, y de la atención que se
preste, deberá quedar constancia escrita
en la historia clínica.
3. Comunicación médico-paciente
terminal
Habida consideración de que el estado
anímico del enfermo terminal
consciente suele hallarse afligido, el
médico y sus colaboradores estarán
siempre en disposición de mantener con
él un diálogo amable y consolador, vale
decir, humanitario.
Frente al principio ético de decir la
verdad, el personal médico debe
proceder de manera clara, pero delicada
y prudente a la vez. Cuando el enfermo
tenga que hacer uso de su autonomía
para tomar decisiones en relación con su
tratamiento, la información que se le
suministre será amplia, ajustada a la
realidad, para poder obtener así un
consentimiento válido.
Podrá ocurrir que el paciente se declare
indiferente o manifieste no estar
interesado en conocer la verdad,
posición ésta que debe ser respetada. Lo
anterior no obsta para dar la
correspondiente información a los
familiares, a no ser que el enfermo
quiera que su estado real de salud se
mantenga dentro del marco del secreto
profesional.
4. Empleo de medidas heroicas o
extraordinarias
Las medidas “heroicas” o
“extraordinarias” son aquellas que
tienen que ver con la denominada
“tecnología de punta” y que, por lo
mismo, son muy especializadas y
costosas (cirugía cardiaca, trasplantes,
diálisis, resucitación cardiopulmonar,
hiperalimentación, etc.). Su empleo
generalmente obliga a internar al
paciente en una Unidad de Cuidado
Intensivo. Este solo hecho es ya una
medida extraordinaria.
 Atención al paciente terminal. Compilación: Gómez, C. Lloret A.
Las medidas extraordinarias tienen
cabida en la atención de los pacientes
críticamente enfermos, mas no en los
pacientes terminales, pues en éstos se
transforman en medidas
desproporcionadas, fútiles. En caso de
que un paciente catalogado como “en
estado crítico” se convierta en un
paciente “en estado terminal”, el médico
tratante puede, éticamente, suspender
las medidas extraordinarias que venían
utilizándose, previo consentimiento
informado del enfermo o de sus
allegados.
5. Tratamientos en experimentación
No es correcto apelar a tratamientos con
fementida acción curativa. Jamás el
médico llevará la iniciativa para ello. Si
el paciente, por su cuenta y riesgo,
desea utilizarlos, el médico se abstendrá
de continuar como responsable de la
atención.
En caso de medicamentos en etapa de
experimentación clínica, podrán
utilizarse, a condición de que sea con el
consentimiento informado del paciente
o sus familiares, y de que se haga dentro
de un plan de investigación que tenga el
aval de un comité de ética.
6. Suspensión de medidas ordinarias
Son “medidas ordinarias” aquellas que
sostienen la vida del paciente sin derivar
en mejoría del estado terminal, y que
apenas producen alivio de los síntomas
(líquidos y alimentos por cualquier vía,
oxígeno, sonda vesical, vitaminas).
Privar a un paciente de medidas
ordinarias de sostén en la última etapa
de la enfermedad, contribuye a no
entorpecer el curso inevitable del
proceso patológico de fondo. Si el
paciente lo ha solicitado, es lícito
omitirlas. De encontrarse en estado de
inconsciencia, deberá solicitarse el
consentimiento de los familiares.
En las situaciones terminales, ni la
hidratación ni la nutrición pueden
considerarse como “tratamiento
16
médico”. El suministro de líquidos por
vía oral, con cuchara o jeringa, puede
mantenerse, en tanto no lo rechace el
paciente. Es recomendable que antes de
tomar la decisión de suspender todo tipo
de alimentación e hidratación, se oiga la
opinión de un médico con experiencia,
que no pertenezca al equipo que ha
venido atendiendo al paciente, ojalá
propuesto por los familiares. Una vez
descontinuados los medios ordinarios,
el médico éticamente está autorizado
para utilizar los agentes sedantes, en
dosis suficientes para suprimir el
desasosiego y la angustia.
A un juez o a un tribunal puede acudirse
cuando sea imposible llegar a un
consenso entre médicos y familiares, en
particular cuando se trata de niños o de
adultos declarados médicamente
incompetentes mentales, como ocurre
en los estados vegetativos persistentes.
7. Atención del paciente en estado
vegetativo persistente
Se acepta que un paciente se halla en
“estado vegetativo persistente”, o en
“estado de muerte incierta”, cuando
habiendo un daño severo de las
neuronas cerebrales, la respiración se
mantiene sin el empleo de medidas de
soporte, pese a estar ausente la
consciencia. Esta condición puede
prolongarse por semanas, meses o años;
lo común es que desemboque en una
cesación permanente de todas las
funciones, más temprano que tarde,
dependiendo en buena parte de la
atención médica. Cuando ésta es
desproporcionada, vale decir, cuando se
utilizan recursos extraordinarios, se
configura la “distanasia” o
“encarnizamiento terapéutico”,
descalificable éticamente.
Dado que no existen pruebas ciertas que
identifiquen los casos susceptibles de
recuperación, dicho estado se constituye
en una pesada carga emocional y
económica para los familiares. Por eso
el médico no debe apelar a medidas
 Atención al paciente terminal. Compilación: Gómez, C. Lloret A.
extraordinarias; mejor contemplar las
posibilidades de suspender las medidas
ordinarias, si los allegados están de
acuerdo.
8. Importancia de la “instrucción
anticipada”
Es un derecho de toda persona adulta,
dueña de capacidad judicativa, dar
instrucciones (verbales o escritas)
acerca de la forma como quiere ser
atendida médicamente en caso de
enfermedad terminal y pérdida de la
consciencia. Tratándose de una
determinación autónoma, esas
instrucciones anticipadas deben ser
respetadas por el equipo asistencial.
9. El médico ante la muerte
anticipada
El médico, éticamente, debe intentar
diferir la muerte por todos los medios a
su alcance, si existe la posibilidad de
que el enfermo podrá seguir viviendo,
entendiendo “seguir viviendo” como
autoconsciencia de que se vive y,
preferiblemente, de que se vive en
condiciones dignas.
Cuando el enfermo ha sido desahuciado
por la ciencia, no es obligación moral
del médico empeñarse en diferir la
muerte, menos aún cuando aquél ha
declarado no querer seguir viviendo. Su
papel correcto es aliviar el curso de la
enfermedad (cuidados paliativos), si así
lo ha aceptado el paciente.
Referente al tratamiento del dolor del
paciente terminal, el médico está
autorizado éticamente para utilizar las
dosis necesarias de analgésicos y
sedantes que logren su cometido, a
pesar de que ellas puedan,
eventualmente, acortar la vida del
enfermo. Se trataría de un
apresuramiento involuntario de la
muerte, justificable moralmente a la luz
del principio del doble efecto.
Si el paciente, haciendo uso de su
autonomía, solicita a su médico que le
ponga fin al curso de la enfermedad
17
terminal, éste tendrá en cuenta las
normas de moral objetiva establecidas
por la sociedad, pero, en especial, los
dictados de su conciencia. En este caso,
para asegurar la trasparencia de la
decisión del paciente y la conducta
adoptada por el médico tratante, se
recomienda que dicha opción sea
analizada previamente con el equipo
multidisciplinario a la luz de los
requisitos exigidos por la ley y la ética.
10. Comprobación de la capacidad
decisoria del paciente
Cuando el paciente invoque su
autonomía en relación con la atención
médica, en particular con lo atinente a
su solicitud de que se le acorte la agonía
que padece, es necesario que el
facultativo tratante investigue con
cuidado las razones expuestas para ello,
apelando, si es el caso, al concurso de
personas expertas en la aplicación de
pruebas de competencia mental.
11. Objeción de conciencia
El médico, al igual que el paciente, es
un ser autónomo, es decir, que actúa
basado en sus propios principios y
valores morales. Por lo tanto, no está
obligado a desempeñarse
profesionalmente según el querer del
enfermo o de sus familiares. Su
conciencia puede objetar
comportamientos que atenten contra sus
principios éticos.
Si el médico no está de acuerdo con la
solicitud de su paciente y éste insiste en
ella, deberá declinar la responsabilidad
de su atención y ponerlo en manos de
otro colega, escogido por el mismo
enfermo o por sus familiares.
Información entre médico y paciente
terminal.
Los pacientes terminales tienen derecho
a conocer la verdad sobre su
enfermedad. Es un deber del médico
informarle sobre el diagnóstico y
pronóstico de la misma respetando
lógicamente su personalidad. Algunas
 Atención al paciente terminal. Compilación: Gómez, C. Lloret A.
veces el médico evade responder a
ciertas preguntas, pues no se siente
capaz de derrumbar las esperanzas de su
paciente o simplemente le exigiría
mucho tiempo y dedicación dedicarse a
mitigar el sufrimiento de él. Para
mantener una buena comunicación con
el desahuciado, el médico también debe
aceptar su propia muerte y sus temores.
Con los pacientes desinformados o
engañados se ha demostrado que las
sensaciones de impotencia,
desesperanza y aceptación abnegada,
tienen efectos adversos sobre la
prognosis. La mala comunicación, el
silencio y las evasivas, sólo contribuirán
a acentuar estas sensaciones. El
sentimiento de aislamiento que éstas
producen, mina todo el estado de
ánimo. Algunos pacientes no quieren
enfrentarse a la verdad; tanto la
negación como el espíritu de lucha,
están íntimamente relacionados con la
idea recurrente de supervivencia.
El médico debe estar preparado para
que se presenten cambios en el
pensamiento o actitud del paciente,
cada duelo es personal y así como
vivimos y enfrentamos los problemas o
temores, de igual manera los
manejamos en el proceso que antecede
la muerte.
Muchos médicos prefieren no contar
con las decisiones del paciente o
familiares, pues al comentar la realidad
del estado terminal del enfermo, estos
pueden buscar una falsa esperanza para
mitigar su dolor. Es así como el médico
con una visión objetiva, no emocional,
prefiere evadir los interrogantes o dudas
que generan esta situación.
La comunicación con el moribundo se
basa en la confianza y el respeto mutuo.
La confianza se transmite por medio de
la cordialidad, con mensajes verbales
claros y francos. El Dr. Lancet dice:
18
“En la relación médico-paciente está
implícito que no se abandonará al
paciente si las cosas resultan mal”.
Una pequeña dosis diaria de promesas
tranquilizadoras puede ayudar a muchas
personas a llegar casi hasta el final de
sus vidas, siempre y cuando quienes las
asistan vayan sorteando cada problema
práctico a medida que se presenta.
El respeto se basa en la aceptación de
cada individuo, según sus experiencias,
personalidad y manera de ser en
particular; las personas no deben ser,
sino son. El lenguaje es sencillo,
explícito y cariñoso, siempre basado en
la realidad.
Paciente terminal.
Un tema que pocas veces se menciona y
que se discute con temor es la muerte.
Esta palabra que muchas veces no
quisiéramos pronunciar se encuentra
definitivamente dentro del lenguaje
médico, porque lo aceptemos o no hace
parte del ejercicio profesional. Es una
lástima que muchas veces ignoremos
este proceso natural y que
paradójicamente constituye la
finalización del ciclo vital de las
personas en el mundo.
La medicina aunque tiene como
objetivo la preservación de la vida,
muchas veces es vencida por la
naturaleza que dictamina el final de la
existencia, y que desafortunadamente, a
pesar de todos los esfuerzos que se
realicen en determinado momento es
infalible aún con la más desarrollada
tecnología y ciencia que hace que la
raza humana perdure más años.
En este contexto es importante pensar
en el abordaje del paciente terminal que
como médicos debemos enfrentar, es
por eso que considero que parte de la
medicina debería enfocarse en entender
este proceso, que aunque contrario a
nuestro fin de salvar vidas también hace
parte de ellas.
 Atención al paciente terminal. Compilación: Gómez, C. Lloret A.
El libro La muerte y los moribundos
escrito por Elizabeth Kubler Ross,
presenta casos reales de pacientes
terminales quienes enfrentan la muerte
y desarrolla una perspectiva frente a la
misma desde el punto de vista del
paciente, su familia y el personal
médico que se encarga del manejo
profesional de la enfermedad terminal.
El paciente terminal presenta etapas
muy características dentro del proceso
que conlleva a la aceptación de su
condición e inevitable muerte. Se
evalúan entonces los cambios del
comportamiento que vive el paciente
terminal frente a la situación que tiene
que vivir hasta que ocurra el desenlace.
La negación de la enfermedad es un
componente inicial que presentan los
pacientes frente a su condición. Se
manifiesta que no existe temor, que la
enfermedad no puede ser tan grave y se
enmascaran los síntomas o molestias
que pueda presentar por miedo a
preocupar a su familia. Al igual la
familia trata de minimizar la
enfermedad por medio de la
sobreprotección y la preocupación
excesiva por procurar un ambiente
menos doloroso para el paciente;
situación que desencadena conflicto
entre ambas partes, ya que el paciente
pretende no estar enfermo y su familia
busca la mejor forma de ayudarlo.
Este conflicto dura por mucho tiempo
hasta que finalmente, el paciente
terminal comienza a manifestar rabia
frente a una situación que no puede
controlar. En este momento surge la
culpa por no poder superar lo que
sucede y se crea la sensación que la
enfermedad es atribuible a un castigo
divino, que justifique en cierta forma la
desgracia que se vive. Es cuando se
culpa a Dios o a un ser supremo ante la
impotencia de no poder vencer la
19
enfermedad. Lo que se podría
interpretar como la injusticia de la
muerte para los seres humanos que
quieren seguir viviendo.
Es aquí donde se presenta una crisis
entre la familia y el paciente terminal, al
no poder sobrellevar el dolor de una
pérdida inminente.
En este momento el médico asume la
responsabilidad frente al paciente y su
familia por el grado de esperanza
depositada en él como alternativa para
la curación de la enfermedad.
Por lo tanto el médico debe
sensibilizarse ante la crisis que se vive y
brindar apoyo de tal manera que pueda
convertirse en un puente de
comunicación entre el paciente y la
familia para que todos logren llegar a la
aceptación de la muerte.
Es necesario entender el duelo que debe
hacer el paciente frente a la vida que va
ha perder, frente a las metas y frente a
las personas que ama. No es fácil dejar
de existir cuando aún hay tantas cosas
por hacer, y cuando se piensa que se
abandonan todas aquellas cosas por las
que se ha trabajado durante la vida.
Finalmente, la empatía que pueda
desarrollar el médico que enfrenta un
paciente terminal marca la diferencia en
el manejo integral, no de un paciente
sino de un ser humano con las
características psico-sociales que
condicionan la vida de una persona.
En conclusión el médico debería estar
en capacidad de proporcionar consuelo
al paciente y a la familia, cuando los
recursos técnicos y científicos de la
medicina no son suficientes para
conservar la vida.
 Atención al paciente terminal. Compilación: Gómez, C. Lloret A.
La Comunicación con el Paciente
Terminal y su Familia
La comunicación con el paciente
terminal es uno de los aspectos más
importantes, pero más difíciles y
gratificantes del cuidado paliativo. Una
comunicación efectiva es la base, no
sólo del manejo de la ansiedad, de la
depresión y de muchos problemas
emocionales del pacientes, sino también
del alivio del dolor y del control de
otros síntomas físicos. El cuidado
paliativo es el arte de discernir y mitigar
las causas del sufrimiento en el paciente
terminalmente enfermo; en este sentido
la comunicación es la llave que permite
el acceso al mundo del paciente, a la
vez que es la guía que señala el camino
que se va a seguir en el proceso de
alivio de su sufrimiento.
Mas sufrimiento se le causa al paciente
terminal por el engaño, por una mala
comunicación acerca de su enfermedad
y su grave condición, que por cualquier
otro problema, excepción hecha del
dolor no aliviado. Hay muchos escritos
sobre las ventajas de una buena
comunicación del equipo de salud y el
paciente.
El problema con el paciente terminal no
se basa en hablar sobre su enfermedad
sino en lograr la capacidad de brindarle
el apoyo y el sostén que el paciente
necesita; es una labor fatigante y
exigente pero a la vez es una de las
labores más humana que se pueda hacer
dentro de la medicina.
DIFICULTADES PARA UNA
BUENA COMUNICACION
• Barreras del médico y del
equipo:
Cuando el médico se enfrenta a alguien
que está muriendo, muy frecuentemente
no sabe qué decir. A veces llega a
pensar que es porque nadie le ha dicho
cómo hacerlo. Parte de ese
desconocimiento deviene del vivir en
20
una sociedad negadora de la muerte,
en la cual las pérdidas y la muerte
misma, al parecer, no hacen parte de la
vida ni del diario vivir. Al no estar
preparados para la muerte, los
individuos, en general, erigen una de las
primeras barreras de actitud y por ende,
de comunicación entre ellos y el
paciente terminal. La consecuencia
natural de esto es el aislamiento del
enfermo. A lo anterior se suma el hecho
de que hoy en día no se muere en casa,
lo cual constituye otro factor alienante
de la muerte y el morir. Otros factores
importantes para tener en cuenta, son
las grandes expectativas que los
adelantos tecnológicos y las mejoras en
el nivel de vida de la sociedad, aportan
a la salud y a la vida, así como las
escalas de valores basadas en lo
material, tan boga hoy en día.
• Barreras del paciente:
Hay muchas barreras que se presentan
por parte del paciente y que hay que
tener en cuenta: 1-Alteración de los
patrones de pensamiento habituales
del individuo: éste se hace más
emocional, más irracional y racional al
mismo tiempo. 2- El olvido: tienden a
olvidar lo que se les dice, por eso la
información que se les ofrece debe ser
justa y sólo aquella necesaria para que
puedan recordarla; éste olvido no es
negación sino que simplemente no
registran todos los datos que se les
aportan. 3- Ansiedad: que distorsiona
algo o mucho de lo dicho y que cambia
el significado que se les da a las
palabras. 4- Falla en la capacidad de
comprensión de su enfermedad.
POR QUÉ DEBE SABER EL
PACIENTE?
Cuando a un paciente se le dice que
tiene una enfermedad incurable,
generalmente está muy triste por algún
tiempo pero posteriormente empieza a
adaptarse a la realidad cambiante. El
médico justifica su negligencia en
 Atención al paciente terminal. Compilación: Gómez, C. Lloret A.
cuanto a informar al paciente basado en
su experiencia clínica, que le dice que el
paciente pierde toda su expectativa y
reacciona negativamente. Esta
“experiencia clínica” es la mayoría de
las veces apenas una evidencia
anecdótica que refleja el deseo personal
del médico de evitar una confrontación
muy cargada emotivamente y de
manejar situaciones que lo agobian a él
personalmente. “El deseo de proteger
al paciente encubre el deseo de
protegerse el médico a sí mismo”. Hay
que tener en cuenta que al paciente
engañado se le incomunica, se le aísla y
se le deja emocionalmente solo. Cuando
el enfermo terminal busca respuestas y
se encuentra con mentiras o respuestas
vacías, se siente solo y traicionado; el
hecho de que muy pocos pregunten
directamente no significa que no
quieren saber, sino que a veces no saben
cómo preguntar. Tarde o temprano el
paciente verá la evidencia de su
condición terminal a partir de sí mismo.
Cuando se ha tomado la determinación
de informarle al paciente acerca de su
diagnóstico y de la inminencia de su
muerte, se debe planear cuándo y cómo
decírselo, para lo cual es útil saber
previamente que conoce o qué
sospecha, que percibe o que piensa, a
qué le teme, y por último, que tanto
quiere saber. Igualmente se debe
respetar el derecho de aquel paciente
que no quiere saber su diagnóstico, pero
porque él no quiere y no porque se le
oculte
¿Qué entendemos por control de
síntomas?
El control de síntomas en el paciente
neoplásico terminal es la base en la que
se sustentan los demás principios en
cuidados paliativos. Los enfermos
neoplásicos a lo largo de la evolución
de su enfermedad van a presentar
múltiples síntomas, de intensidad
21
variable, cambiante y de origen
multifactorial.
Para poder realizar un abordaje que
permita un control sintomático
adecuado es necesario:
Previo a cualquier tratamiento realizar
una evaluación etiológica que nos
permita determinar si un síntoma es
atribuible a la enfermedad neoplásica,
secundario a los tratamientos recibidos
o bien sin relación con ellos.
Determinar la necesidad de tratar un
síntoma en función de la fase evolutiva
del paciente y de su situación clínica.
Valorar la relación daño/ beneficio (“no
siempre lo más adecuado es tratar los
síntomas”. Ej. Administrar antibióticos
en un paciente moribundo con fiebre)
Iniciar el tratamiento lo antes posible y
realizar un seguimiento de la respuesta
al mismo.
Elegir tratamientos de posología fácil de
cumplir, adecuar la vía de
administración a la situación del
paciente y mantener la vía oral siempre
que sea posible.
Evitar la polimedicación y no mantener
medicamentos innecesarios hasta el
último momento.
Anorexia
Es un síntoma frecuente en pacientes
neoplásicos que genera gran ansiedad
en el entorno familiar (se puede aliviar
explicando el origen y las posibilidades
terapéuticas). No tiene sentido tratarla
en las últimas semanas de vida del
paciente.
Alternativas farmacológicas:
Dexametasona 2-4 mg/día. Efecto
transitorio durante 3-4 semanas
Acetato de Megestrol (Borea,
Maygace, Megefren) 160-1600
mgs/ 24 horas
Metoclopramida o procinéticos si la
anorexia se acompaña de náusea y
saciedad precoz.
 Atención al paciente terminal. Compilación: Gómez, C. Lloret A.
Boca seca y/o dolorosa
Se presenta hasta en el 100% de los
casos, los pacientes pueden referir dolor
bucal, dificultad para la ingesta y
ausencia de saliva. Las causas más
frecuentes son:
Mucositis por Quimioterapia o
Radioterapia
Fármacos (opioides, anticolinérgicos)
Infecciones bucales (candidiasis,
herpes…)
Deshidratación
Tratamiento de la boca seca
Si es secundaria a la ingesta de
fármacos debemos revisar la necesidad
de tomarlos.
Medidas generales: limpiar diariamente
la boca y eliminar los detritus. Para ello
se utilizan enjuagues con soluciones
desbridantes (¾ de Bicarbonato y ¼ de
agua oxigenada ó ¾ de suero salino
fisiológico y ¼ de agua oxigenada) Si el
paciente no es capaz de realizar
enjuagues se aplican estas soluciones
con un cepillo suave de dientes o con un
bastoncillo de algodón.
Aumentar la salivación: chupar pastillas
de vitamina C, trozos de piña natural,
caramelos sin azucar, cubitos de hielo
aromatizados con limón.
Prescribir saliva artificial: 12mg de
metilcelulosa, 0.2 ml de esencia de
limón y 600 cc. de agua.
Tratamiento de la boca dolorosa
En las afecciones dolorosas de la boca
se pueden utilizar soluciones
anestésicas varias veces al día:
Lidocaína viscosa al 2%
Hidróxido de aluminio y Lidocaína al
2% en partes iguales
Difenhidramina (enjuagues con
cápsulas disueltas en agua).
En mucositis 2ª a radioterapia y/o
quimioterapia podemos usar la solución
de mucositis (fórmula magistral):
Difenhidramina al 0.25%, Hidróxido de
aluminio y Solución de Lidocaína
clorhidrato 2% en carboximetilcelulosa
1%. Mezclar todo a partes iguales.
22
Tratar las infecciones. En caso de
micosis, usar enjuagues con nistatina
(Mycostatin): 4-6 horas tragando el
líquido o Fluconazol: 50-100 mgrs/ día
5-7días o bien dosis única de 200mg.
Compresión medular
Es una urgencia oncológica que debe
tratarse lo antes posible. Clínicamente
debemos sospecharla en todo paciente
que refiera dolor en columna, debilidad
o parálisis en extremidades, trastornos
sensitivos o alteraciones de esfínteres.
El tratamiento inicial se realiza con
Dexametasona 100mg. Iv en 100cc de
s.s.f. Infundirlo durante 10 minutos y
remitir posteriormente al paciente a un
centro hospitalario para confirmar
diagnóstico y continuar el tratamiento.
Diaforesis (sudoración profusa)
Etiología habitual: Infecciones,
Toxemia por afectación hepática
Tratamiento paliativo:
Cimetidina (400mg./ 12 h.) o Ranitidina
(150/ 12 h.)
Indometacina 25 mg./ 8h.
Dexametasona 2-4mg./ día.
Si es secundaria a ansiedad pueden
usarse: B-bloqueantes (Propanolol, 10-
40 mg./ 8h.), Clorpromazina 25 mg./8h.
o Benzodiazepinas.
Diarrea
Síntoma mucho menos frecuente que el
estreñimiento en el pacientes terminal
con la excepción de enfermos con
SIDA. Su causa más común en
pacientes con cáncer avanzado es el uso
de laxantes. Es importante descartar la
diarrea secundaria a impactación fecal
(necesario realizar tacto rectal).
Tratamiento
Loperamida (Fortasec) 4mg/3-4 veces
al día o Codeína 30-60mg/ 6-8horas.
Este último presenta efectos colaterales
a nivel central.
 Atención al paciente terminal. Compilación: Gómez, C. Lloret A.
Si existe esteatorrea: Pancreatina
(Pankreon forte 2-3 cp/ comida),
puede provocar prúrito perianal, o Anti-
H2 (Ranitidina, Cimetidina)
Diarrea de origen biliar: Colestiramina
(Lismol) 1 sobre/8 horas
Diarrea secundaria a Radioterapia:
Naproxeno (250-500mg/12h.)
Cáncer rectal con tenesmo: Enemas de
corticoides (Cortenemas)
Diarreas intratables pueden beneficiarse
del uso de infusión de Octreótide
(Sandostatin).
Disfagia
Es un síntoma frecuente en: Neoplasias
orofaríngeas o esofágicas, enfermedades
cerebrales, infecciones (Herpes virus,
candidiasis), mucositis secundaria a
radioterapia o quimioterapia y masas
extrínsecas con compresión esofágica.
El tratamiento es paliativo y debe
ajustarse a las espectativas de vida del
paciente:
Nutrición enteral o parenteral,
radioterapia paliativa, prótesis esofágica
Dexametasona oral o parenteral 8-
40mg/24 horas para intentar disminuir
la masa tumoral
Si existe sialorrea (salivación excesiva)
usar fármacos con efecto anticolinérgico
(amitriptilina, hioscina)
Disnea
Está presente en el 40-55% de los
pacientes con cáncer en algún momento
de su proceso evolutivo. Puede tener
relación con la neoplasia o bien ser
secundaria al tratamiento (QT, RT).
Si no existe relación debe tratarse la
causa correspondiente. Si tiene relación
recomendaremos:
Medidas generales: Humidificar el
ambiente, oxigeno domiciliario, elevar
la cabecera de la cama.
Ansiolíticos (disminuyen la ansiedad y
la taquipnea)
vía oral. Diazepan 5-10 mg/ 8-12 horas
23
Sublingual. Loracepan 0.5-2 mg
Subcutánea. Midazolan 2.5-5 mg/4
horas en bolos; 0.5-0.8 mg/hora en
infusión
Intramuscular. Clorpromacina 25-100
mg/24 horas
Morfina:
Uso inicial 2.5-5mg/4 horas de
Sevredol; 10-30 mg/12 horas de
MST
Uso previo. Aumentar la dosis diaria
total en un 50%
Corticoides si hay linfangitis
carcinomatosa, neumonitis post-
radioterapia, síndrome de vena cava
superior u obstrucción de vías
respiratorias
Dexametasona 20-40 mg/24h. oral o
parenteral.
Espasmos/ Calambres musculares
Es un síntoma poco frecuente pero que
produce gran disconfort en los pacientes
que los sufren. Su etiología es diversa:
lesiones del sistema nervioso, dolor
oseo, alteraciones metabólicas,
insuficiencia respiratoria, fármacos
(diuréticos, fenotiazinas).
Se trata con:
Si existe espasticidad :
Clonazepan 0’5-2mg/ 6-8horas
Diazepan 5-10 mg/ 8horas
Baclofeno (Lioresal) 5-30 mg/tres
veces al día
En calambres secundarios a radioterapia
o quimioterapia
Carbamacepina(Tegretol) 200mg/12
horas
Fenitoína 200-300mg/día
En calambres por Uremia. Clonazepam
( 0´5mg./ dosis nocturna)
Espasmo vesical
Se define así al dolor intenso
suprapúbico intermitente que se
produce por espasmo del musculo
detrusor de la vejiga. Puede deberse a:
 Atención al paciente terminal. Compilación: Gómez, C. Lloret A.
infiltración tumoral, sondaje vesical,
infección urinaria y estreñimiento.
Tratar según la etiología: antibióticos en
las infecciones urinarias, laxantes en el
estreñimiento, cambio de la sonda
urinaria o disminución del inflado del
balón. Puede usarse además:
Amitriptilina 25-50 mg/día
Hioscina 10-20 mg/ 8 horas oral o
subcutáneo
Oxibutinina (Ditropan) 2´5-5mg/ 6h
Naproxeno 250-500mg./ 12h
Estertores premorten
Se define así a los ruidos percibidos con
los movimientos respiratorios de
pacientes terminales y que son
provocados por la acumulación de
secreciones . Esta situación, suele
causar gran angustia a los familiares
debido a que piensan que el paciente se
muere ahogado .
Su tratamiento consiste en usar de
forma precoz n-metilbromuro de
Hioscina(Buscapina), 10-20 mg./6-8
horas por vía subcutánea.
Estreñimiento
Es un síntoma que puede aparecer hasta
en el 90% de los pacientes terminales.
Sus causas principales son: inactividad,
deshidratación, alteraciones
metabólicas, enfermedades
neurológicas, fármacos (opioides,
anticolinérgicos, etc.).Puede causar o
exacerbar otros síntomas: flatulencia,
dolor abdominal, anorexia, nauseas y
vómitos, disfunciones urinarias,
confusión, diarrea por rebosamiento. Es
necesario descartar una obstrucción
intestinal (abdomen distendido,
peristaltismo aumentado,borborismos).
Deben administrarse laxantes de forma
profiláctica a los pacientes a los que se
le administre opioides. En
estreñimientos de varios días de
evolución se debe realizar un tacto
rectal para valorar el estado de la
24
ampolla rectal (lleno de heces blandas o
duras, ausencia de heces).
Se trata con fármacos laxantes, que
pueden ser de varios tipos:
Reguladores (aumentan el volumen de
la masa fecal). Son poco útiles en el
enfermo terminal.
Ej. Metilcelulosa, salvado, psilio.
Detergentes( permiten el paso de agua a
la masa fecal)
Ej. Parafina (Hodernal G). Latencia
de 6-12 horas
Osmóticos (retienen agua en la luz
intestinal). Período de latencia de uno a
dos días
Ej. Lactulosa y Lactitol.
Estimulantes( aumentan el peristaltismo
intestinal). Período de latencia de 6-12
horas. Están contraindicados si se
sospecha obstrucción intestinal.
Ej. Senósidos (Puntual gotas,
Pursenid grageas, Xprep solución).
Bisacódilo (Dulco-laxo). En
estreñimientos pertinaces es necesario
combinar laxantes de mecanismo de
acción diferente (Ej. Parafina +
senósidos + osmóticos)
En caso de impactación fecal, debemos
valorar el estado de la ampolla rectal:
Llena de heces blandas: usar fármacos
estimulantes por vía oral y/o rectal
Llena de heces duras: administrar
durante dos días por vía rectal 100cc de
aceite y posteriormente un Enema
fosfatado(Casen), de no conseguir
evacuación es necesario realizar una
desimpactación manual.
Ampolla rectal vacía: usar fármacos
estimulantes por vía oral y dosis altas de
laxantes osmóticos.
• Se puede intentar la
desimpactación farmacológica con
Movicol: Administrar 8 sobres
disueltos en un litro de agua y tomarlos
en un período de seis horas.
Fiebre tumoral
Predomina en los tumores que afectan
al higado y en neoplasias
 Atención al paciente terminal. Compilación: Gómez, C. Lloret A.
hematológicas. El tratamiento de
elección son los antiinflamatorios no
esteroideos (Naproxeno 250mg./ 12 h.)
que suprimen la fiebre tumoral pero no
la secundaria a infecciones.
Hemoptisis
Si es una hemoptisis masiva en un
paciente terminal, debe valorarse la
sedación y analgesia parenteral con
Morfina y Benzodiacepinas (Midazolan
o diazepan).
Si es leve pueden utilizarse agentes
hemostáticos orales (Acido
Tranexámico: Anchafibrin 1-1’5
gramos/ 8h), antitusivos y valorar la
posibilidad de aplicar Radioterapia
Paliativa.
Hipercalcemia
Es un trastorno metabólico frecuente en
pacientes neoplásicos (10-20%) sobre
todo los que tienen afectación ósea
(pulmón,próstata,mama,mieloma
múltiple). Clínicamente se puede
manifestar por: deshidratación,
anorexia, prúrito, náuseas, vómitos,
estreñimiento, alteraciones mentales y
alteraciones cardiovasculares.
Se ha de valorar la necesidad de tratarla
en función de la situación clínica y
pronóstica del paciente. Existen las
siguientes posibilidades:
Rehidratación con suero salino
fisiológico y posteriormente furosemida
(40-60mg./8 h.)
Corticoides en hipercalcemias por
linfomas o mielomas, 40-100mg/día de
prednisona por vía oral o IV
Bifosfonatos:
Clodronato (Mebonat): una ampolla
diaria de 300mg. diluido en 500 de s.s.f.
25
a infundir en 2 horas durante 2-3 días y
posteriormente vía oral (2 cp./12h.).
Pamidronato (Aredia) 60-90 mg. IV.
Hipertensión endocraneal
Suele producirse en tumores primarios
intracraneales o por metástasis
cerebrales de otros tumores.
Clínicamente se caracteriza por cefalea,
vómitos, alteraciones visuales,
trastornos en la marcha, disartria...
Puede tratarse con dexametasona, dosis
de choque de 16-40 mg/día oral o
parenteral y posteriormente dosis de 2-8
mg/ 4-6 horas o en una dosis única. En
pacientes con poca esperanza de vida
puede iniciarse tratamiento empírico sin
confirmar el diagnóstico con pruebas
radiológicas.
Hipo
Puede deberse a: distensión gástrica,
irritación frénica, lesión cerebral,
uremia o elevación del diafragma
(hepatomegalia, ascitis, masas
subfrénicas).
Se debe intentar suprimirlo con
fármacos:
Clorpromazina 10-25 mg/ 8 h. Farmaco
de 1ª elección
Baclofen 5-10 mg/ 8h.
Nifedipino 10-20 mg/ 8h.
Valproato sódico 500-1000mg/día.
Si se debe a edema cerebral, podemos
usar dexametasona. Si existe dispepsia
y/o distensión gástrica, usar
metoclopramida o procinéticos
Náuseas y vómitos
Están presentes hasta en un 60% de los
pacientes con cáncer avanzado. Pueden
deberse a múltiples causas:
 Atención al paciente terminal. Compilación: Gómez, C. Lloret A.
Secundarios al cáncer Edema cerebral
Obstrucción
intestinal
Hipercalcemia
Hepatomegalia
Secundarios al Quimioterapia
tratamiento Radioterapia
Sin relación con el
Uremia
cáncer ni con el
Ulcera péptica
tratamiento
Es necesario tratar las causas reversibles
y es de elección la vía oral. Puede ser
necesario usar la vía subcutánea si
existen: vómitos repetidos, obstrucción
intestinal o malabsorción
gastrointestinal. El tratamiento
farmacológico puede ser:
Vómitos inducidos por opioides:
Metoclopramida( Primperan) 5-10
mg/6-8 horas, oral o Sc.
Haloperidol 1´5 – 10 mg/12-24 h. Vía
oral o Sc.
Vómitos por quimioterapia:
Ondansetron (Zofran) 8-16 mg./24 h.
Dexametasona 4-20 mg./24 h. Oral, Sc.
IM
Lorazepan en vómitos anticipatorios a
la quimioterapia
Estasis gástrico: Metoclopramida y/o
procinéticos
Vómitos por hipertensión intracraneal:
Dexametasona
En caso de obstrucción intestinal usar:
Haloperidol Sc 2´5-5mg/8-12 h.
Tratamiento del dolor: tipo cólico con
Hioscina (Buscapina) 10-20 mg./6 h,
continuo con opioides (dosis según
respuesta clínica); bolos de
Dexametasona 40-80 mg./24 h.
Parenteral; octreotide (Sandostatin)
0,1-0,2 mg/ 8-12h. SC para reducir las
secreciones intestinales.
26
Toxicidad tumoral
Lesión gástrica
Dolor
Estreñimiento
Fármacos
Infección
Vómitos por Hipercalcemia: valorar la
necesidad de tratarla según el estado
clínico y evolutivo del paciente.
Prurito
Puede deberse a: sequedad de piel,
infecciones, fármacos, obstrucción vía
biliar, tumores hematológicos, de
estómago o pulmón o síndrome
carcinoide.
Se trata con:
Medidas generales: hidratación de la
piel, disminución la ansiedad y cambio
frecuente de ropas.
Prúrito localizado en áreas pequeñas:
Gel de lidocaína 2%, Crotamiton,
Loción de Calamina o Esteroides
tópicos
Prúrito generalizado: Hidroxicina
25mg./8h.vía oral o Clorpromazina 25-
50 mg/12 h.vía oral
Prúrito por colestasis:
Resincolestiramina 4gr./ 8 h. (mala
tolerancia gastrointestinal, no es eficaz
si la obstrucción biliar es completa).
Inductores enzimáticos: Rifampicina
150-600 mg/día vía oral, Fenobarbital
30-80 mg oral/ 8 horas (efecto sedante)
Síndrome de aplastamiento gástrico
Se define como la compresión gástrica
por una gran masa en crecimiento (casi
 Atención al paciente terminal. Compilación: Gómez, C. Lloret A.
siempre hepatomegalias). El paciente
puede referir saciedad precoz, nauseas
y/o vómitos, dolor abdominal y
dispepsia.
Tratamiento:
Realizar comidas de poca cantidad y
con más frecuencia.
Metoclopramida 10-20 mg/ 6-8 h
Antiácidos
Analgésicos opioides
Bolos IV de dexametasona (40-
80mg/24h.) en un intento de disminuir
la compresión gástrica
Síndrome confusional agudo
(delirio y agitación)
El delirio es el trastorno cognitivo más
frecuente en cuidados paliativos, se
produce hasta en un 80% de los
pacientes con cáncer avanzado. Se
caracteriza por ser una alteración del
estado de consciencia con pérdida de
memoria y desorientación temporo-
espacial que se produce en un corto
período de tiempo (horas/ días) y que
suele ser fluctuante a lo largo del día.
Suele ser multifactorial y en la
mayoría de los casos no es posible
realizar un diagnóstico etiológico.
Las principales causas son: Infecciones,
alteraciones hidroelectrolíticas,
trastornos metabólicos, fármacos
(opioides,
benzodiacepinas,esteroides...),
insuficiencia hepática o renal, anemia,
impactación fecal, retención urinaria,
supresión brusca de medicación.
27
El tratamiento debe ser etiológico si se
identifica la causa. En caso contrario
puede iniciarse tratamiento sintomático:
Neurolépticos. El haloperidol es de
elección 2-5 mg/24h. Oral o Sc. En
crisis aguda se administra una dosis de
5-20 mg y si a los 20-30 minutos no es
eficaz una segunda dosis o se añade
Midazolan 5-15 mg. SC
En caso de confusión y agitación en un
paciente moribundo puede intentarse la
sedación con levomepromazina
(Sinogan) 12´5-25 mg/4-6 h. Sc o
con Midazolan inicialmente un bolo Sc
de 5-15 mg y posteriormente bolos de
5mg/2-4h. o en infusión continua 30-
100mg/24h.
Tenesmo urinario
Es el deseo constante de orinar, que se
realiza en forma de goteo. Es preciso
descartar infecciones, estreñimiento o
fármacos (Fenotiacinas, Haloperidol).
Su tratamiento paliativo se realiza con
alfa-bloqueantes (Prazosin 0´5-1mg/ 8-
12h.)
Tos
Tiene una etiología multifactorial. Suele
exacerbar otros síntomas (dolor,
vómitos, insomnio). Debemos descartar:
Efecto secundario de fármacos(IECA)
Insuficiencia cardíaca ( de predominio
nocturna y en decúbito)
Infección respiratoria
Reflujo gastro-esofágico
 Atención al paciente terminal. Compilación: Gómez, C. Lloret A.

Bibliografía:

Adan J. ABC of palliative Care: The last 48 hours. BMJ 1997;315:1600-1603 [texto
completo]

Astudillo W, Mendinueta C, Astudillo E. Cuidados del enfermo en fase terminal y

atención a su familia. 3ª ed. Pamplona: Eunsa;1997
Billing J.A. Recent advances in Palliative Care. BMJ2000;321:555-558 [texto
completo]

Blaines MJ.ABC of Palliative care: nausea, vomiting, andintestinal obstruction.BMJ

1997;315:1148-1150 [texto completo]
Bruera E. ABC of Palliative Care: Anorexia, cachexia, and nutrition. BMJ
1997;315:1219-1222 [texto completo]
Davis C.L.ABC of Palliative Care: Breathlessness, cough, and other respiratory
problems.BMJ 1997;315:931-934 [texto completo]
Dean A. The palliative effects of octreotilde in cancer patients. Chemoterapy 2001;
47:54-61 [Medline]
Doyle D, Hanks G, Macdonald N. Texbook of Palliative Medicine.2ªnd. ed Oxford
University Press;1998
Fallon M. ABC of Palliative Care: Constipation and Diarrhoea. BMJ 1997;315:1293-
1296 [texto completo]

Falk S, FallonM. ABC of Palliative Care: Emergencies. BMJ 1997;315:1525-1528

[texto completo]
Flaton FA, Long S. Specialized care of the terminally ill. En : De Vita.V.T, Hellman S,
Rosemberg S.A.(ed.):Cancer principles and Practice of Oncology.Filadelphia: JB
Lippincot; 2001. pp.3077-3087
Gomez Sancho M. Medicina paliativa en la cultura Latina. Madrid: Aran;1994

Gomez Sancho M, Ojeda M. Cuidados Paliativos, control de síntomas. Las Palmas de

Gran Canaria: Unidad de Medicina Paliativa, Hospital El Sabinal; 1999
Gomez-Batiste X,Planas j, Roca J,Viladiu P. Cuidados Paliativos en
Oncologia.Barcelona: Jins;1996
Gonzalez Baron M,Ordoñez A, Feliu J, Zamora P, Espinosa E. Tratado de Medicina
paliativa y tratamiento de soporte en el enfermo con cáncer. Madrid:Panamericana;1996

Regnard C, Allport S, Stephenson L. ABC of Palliative Care: Mouth care, skin care, and
lymphoedema.BMJ 1997;315:1002-1005 [texto completo]
Twycross Rg, Lack S. Therapeutics in terminal care. Londres: Churchill Livingstones;
1990

Wrede-Seaman L. Symton Management algorithms for palliative care. Am J Hosp

Palliat Care. 1999;16(3):517-527 [Medline]

28