LAMPIRAN

1. SISTEMATIKA PENYUSUNAN PROFIL

2. SISTEMATIKA PENYUSUNAN PLANT OF ACTION (POA) / RENCANA
USULAN KEGIATAN (RUK) / RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN
(RPK)
3. FORMAT RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS
4. FORMAT RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) PUSKESMAS
5. FORMAT JADWAL KEGIATAN MASING-MASING PROGRAM
(SESUAI RPK
6. SISTEMATIKA PENYUSUNAN RENCANA KINERJA LIMA TAHUNAN
PUSKESMAS
7. SISTEMATIKA KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK/TOR)
8. SISTEMATIKA PENYUSUNAN STANDAR OPERASIONAL
PROSEDUR (SOP)
9. SISTEMATIKA PENYUSUNAN PEDOMAN PENGORGANISASIAN
UNIT KERJA
10. SISTEMATIKA PENYUSUNAN PELAYANAN UNIT KERJA
11. SISTEMATIKA PENYUSUNAN PANDUAN PELAYANAN
12. NOTULEN (Untuk Lokakarya Mini Puskesmas)
13. NOTULEN (Untuk Selain Lokakarya Mini Puskesmas, Misal Rapat Rutin
Puskesmas, Rapat Tim Mutu, dll )
14. SISTEMATIKA PENYUSUNAN SURAT KEPUTUSAN ( SK )
15.
16.

1
 1. SISTEMATIKA PENYUSUNAN PROFIL

KATA PENGANTAR .....................................................................................................

SAMBUTAN KEPALA DINAS KESEHATAN .................................................................

DAFTAR ISI ..................................................................................................................

DAFTAR TABEL ...........................................................................................................

DAFTAR GAMBAR .......................................................................................................

DAFTAR LAMPIRAN ....................................................................................................

BAB 1. PENDAHULUAN ...............................................................................................

BAB 2. GAMBARAN UMUM .........................................................................................

2.1 Kondisi Geografis dan Iklim ....................................................................

2.1.1 Kondisi Geografis ......................................................................
2.1.2 Kondisi Iklim ..............................................................................
2.2 Kondisi Strategis Administratif ................................................................
2.3 Kondisi Demografi ..................................................................................
2.3.1 Jumlah Penduduk dan Kepadatan Penduduk ............................
2.3.2 Agama .......................................................................................
2.3.3 Pendidikan ................................................................................
2.3.4 Pekerjaan ..................................................................................
2.4 Situasi Perekonomian ............................................................................
2.5 Situasi Pertanian, Industri, Perdagangan, Transportasi dan Pariwisata ..
BAB 3. PROGRAM KESEHATAN .................................................................................

3.1 Struktur Organisasi ................................................................................

3.2 Tugas Pokok dan Fugsi..........................................................................
3.2.1 Menyesuaikan Unit Kerja ....................................
3.2.2 Menyesuaikan Unit Kerja ....................................
3.2.3 Menyesuaikan Unit Kerja ....................................
3.2.4 Menyesuaikan Unit Kerja ....................................
3.2.5
3.2.6 ................. .................................................................................
3.2.7 ........................................................................
3.2.8 Dst....................................................................
3.3 Visi dan Misi (Menyesuaikan Unit Kerja) ................................................
3.4 Tujuan dan Sasaran ...............................................................................
3.5 Program Pembangunan Kesehatan .......................................................
3.6 Strategi ..................................................................................................
3.7
BAB 4. SITUASI SUMBER DAYA KESEHATAN ...........................................................

4.1 Sarana Kesehatan .................................................................................

4.1.1 Puskesmas ................................................................................
4.1.2 Rumah Sakit ..............................................................................
4.1.3 Sarana Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM) ..........
4.2 Tenaga Kesehatan .................................................................................
4.3 Pembiayaan Kesehatan .........................................................................
BAB 5. SITUASI UPAYA KESEHATAN ........................................................................

5.1 Pelayanan Kesehatan Dasar ..................................................................

5.1.1 Pelayanan Kesehatan Ibu dan Bayi ...........................................
5.1.2 Pelayanan KB ............................................................................

2
 5.1.3 Pelayanan Imunisasi ..................................................................
5.1.4 Pelayanan Kesehatan Anak Usia Sekolah .................................
5.1.5 Pelayanan Kesehatan Pra Usila dan Usila .................................
5.2 Pelayanan Kesehatan Rujukan dan Penunjang......................................
5.2.1 Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit .......................................
5.2.2 Pelayanan Kesehatan bagi Masyarakat Miskin ..........................
5.3 Pemberantasan Penyakit Menular..........................................................
5.3.1 Pemberantasan Penyakit TB Paru .............................................
5.3.2 Pemberantasan Penyakit Kusta .................................................
5.3.3 Pemberantasan Penyakit HIV/AIDS ...........................................
5.3.4 Pemberantasan Penyakit Pneumonia ........................................
5.3.5 Pemberantasan Penyakit DBD ..................................................
5.3.6 Pemberantasan Penyakit Polio ..................................................
5.3.7 Pemberantasan Penyakit Malaria ..............................................
5.3.8 Pemberantasan Penyakit Diare .................................................
5.4 Perbaikan Gizi masyarakat.....................................................................
5.4.1 Pemberian Kapsul Vitamin A .....................................................
5.4.2 Pemberian Tablet Besi ..............................................................
5.4.3 Balita Gizi Buruk Mendapat Perawatan......................................
5.4.4 Pemantauan Pertumbuhan Balita ..............................................
5.4.5 Kecamatan Bebas rawan Gizi ....................................................
5.5 Perilaku Masyarakat ...............................................................................
5.5.1 ASI Eksklusif .............................................................................
5.5.2 Posyandu Aktif ..........................................................................
5.6 Pelayanan Kesehatan Lingkungan dan Sanitasi Dasar ..........................
5.6.1 Rumah Sehat ............................................................................
5.6.2 Sarana Air Bersih (SAB) ............................................................
5.6.3 Sarana Sanitasi Dasar ..............................................................
5.7 Penyediaan Obat dan Perbekalan Kesehatan ........................................
5.8 Perbaikan Fungsi Administrasi dan Manajemen Kesehatan melalui
Sistem Informasi Manajemen Kesehatan (SIMKES) ..............................
5.8.1 Pemenuhan Kebutuhan Sumber Daya Pengelola SIK ...............
5.8.2 Pemenuhan Kebutuhan Perangkat Keras (Hardware) ...............
5.8.3 Pengembangan Software...........................................................
5.8.4 Pengembangan Sistem Informasi Manajemen Puskesmas
(SIMPUS)

BAB 6. SITUASI DERAJAT KESEHATAN ....................................................................

6.1 Angka Kematian (Mortalitas) ..................................................................

6.1.1 Angka Kematian Ibu...................................................................
6.1.2 Angka Kematian Bayi dan Balita ................................................
6.2 Angka Harapan Hidup (UHH) .................................................................
6.3 Angka Kesakitan (Morbiditas).................................................................
6.3.1 Pola 10 Penyakit Terbanyak di Puskesmas dan Rumah Sakit ..
6.3.2 Penyakit Menular Langsung ......................................................
6.3.3 Penyakit Menular Bersumber Binatang ......................................
6.3.4 Penyakit Yang Dapat Dicegah Dengan Imunisasi (PD3I) ...........
6.4 Status Gizi..............................................................................................
6.4.1 Bayi dengan Berat Lahir Rendah (BBLR) ..................................
6.4.2 Pemantauan Status Gizi Balita ..................................................
6.4.3 Kecamatan/ Desa Bebas Rawan Gizi ........................................
BAB 7. PENUTUP.........................................................................................................

7.1 Kesimpulan ............................................................................................

7.2 Saran .....................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................................

LAMPIRAN ...................................................................................................................

3
 2. SISTEMATIKA PENYUSUNAN

PLANT OF ACTION (POA) / RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) /

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK)

1. Cover
2. Halaman Judul
3. Kata Pengantar
4. Daftar Isi
5. Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Tujuan (Tujuan Umum dan Khusus)
c. Manfaat
d. Ruang Lingkup
6. Program Kesehatan
a. Struktur Organisasi
b. Visi & Misi
c. Tujuan dan Sasaran
d. Indikator Keberhasilan program
e. Program Kesehatan di Puskesmas
f. Strategi
g. Pembiyaan
7. Analisis Situasi
a. Data Umum
b. Data Khusus
 Status Kesehatan : data kematian, Kunjungan kesakitan, pola penyakit (10
penyakit terbanyak)
 Kejadian Luar Biasa (KLB)
 Cakupan program pelayanan dari hasil Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) tahun
sebelumnya.
 Identifikasi Kebutuhan harapan masyarakat
 Hasil kegiatan SMD, MMD, Indek Kepuasan Masyarakat (IKM) dan hasil kegiatan
survey lainnya.
8. Identifikasi Masalah dan Penyusunan RPK Puskesmas
a. Identifikasi masalah
No Program Target Pencapaian Kesenjangan

b. Menentukan prioritas masalah

c. Merumuskan masalah
d. Mencari akar penyebab masalah (Fish Bone Diagram)
e. Pemecahan masalah
f. Lampiran / Tabel :
1. Penyusunan RUK (usulan dari pengelola program, semua unit layanan dan
hasil identifikasi harapan kebutuhan masyarakat) sudah mencantumkan
kebutuhan anggaran, disusun untuk tahun depan.
2. Penyusunan RPK Tahunan (perubahan RUK menjadi RPK setelah
mendapatkan alokasi anggaran : BOK, JKN, APBN, APBD dll dari Dinas
Kesehatan) pada tahun berjalan (tahun tersebut) dengan mengacu / merubah RUK
yang telah disusun tahun sebelumnya.
9. Penutup

4
 3. FORMAT RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS

Format RUK

Kebutuhan Sumber Daya Sumber Pembiayaan

Upya Indikator
No Kegiatan Tujuan Sasaran Target Lain Ket
Kesehatan Dana Alat Tenaga Keberhasilan APBD BOK BPJS
lain

1 Rp…. Rp…. Rp…. Rp….

Jumlah

Jumlah Total

5
 4. FORMAT RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) PUSKESMAS

Format RPK

Sumber Pembiayaan
Upya Volume Tenaga
No Kegiatan Sasaran Target Rincian Lokasi Jadwal
Kesehatan Kegiatan Pelaksana Ket.
Pelaksanaan Pelaksanaan APBD BOK BPJS Lain lain

1
Rp…. Rp…. Rp…. Untuk di
Rp…
isi integrasi
lintas
2
program
dan usulan
3
ke Dinkes

JUMLAH

JUMLAH TOTAL

6
 5. FORMAT JADWAL KEGIATAN MASING-MASING PROGRAM (SESUAI RPK)

BULAN
NO PROGRAM JENIS KEGIATAN
JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEPT OKT NOV DES

1 KIA Contoh : Penyuluhan

bumil

Sweeping ibu hamil

…dst

2 GIZI Penyuluhan ASI

eksklusif

…dst

3 ……dst

7
 6. SISTEMATIKA PENYUSUNAN
RENCANA KINERJA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Kata Pengantar

Bab I. Pendahuluan

A. Keadaan Umum Puskesmas

B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan

Bab II. Kendala dan Masalah

A. Identifikasi keadaan dan masalah

a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian

Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.

b. Tim mengumpulkan data :

a) Data umum

b) Data wilayah

c) Data penduduk sasaran

d) Data cakupan

e) Data sumber daya

c. Tim melakukan analisis data

d. Alternatif pemecahan masalah

B. Penyusunan rencana

1) Penetapan tujuan dan sasaran

2) Penyusunan rencana

a) Penetapan strategi pelaksanaan

b) Penetapan kegiatan

c) Pengorganisasian

d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan

C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)

1) Penjadwalan

2) Pengalokasian sumber daya

3) Pelaksanaan kegiatan

4) Penggerak pelaksanaan

16
 D. Penyusunan Pelengkap Dokumen

Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas

Bab IV. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas

B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat pencapaian

kinerja

Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan

dilakukan yang meliputi antara lain :

1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-

kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop,
dsb.

2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam

kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat
kesehatan, dsb.

3) Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya.

B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap - tiap program kerja
dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar.

Bab VI. Pemantauan dan Penilaian

Bab VII. Penutup

Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas

17
 7.SISTEMATIKA
KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK/TOR)
Nomor : ………………………..

a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan termasuk materi serta sumber dana.
e. Cara melaksanakan kegiatan/ metode
f. Sasaran (Specific, Measurable, Agressive but Atiainable, Result oriented dan Time bound)
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan dan lokasi kegiatan.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Jember, ................................

KEPALA ...................................... KOORDINATOR / PENANGGUNG JAWAB

PROGRAM/ KEGIATAN

...............................................
...............................................
NIP. ....................................
NIP. ....................................

18
 8.SISTEMATIKA
PENYUSUNAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

A. Halaman Pertama

Nama SOP

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman :

Puskesmas Ttd Ka Puskesmas Nama Ka

Wuluhan Puskesmas
NIP

Diisi definisi judul SOP, danberisi penjelasan dan atau defi nisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
1. Pengertian
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.

Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifi k. Kata kunci: “

2. Tujuan Sebagai acuanpenerapan langkah-langkah untuk ……”.

Berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya SOP

tersebut,misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi,pada kebijakan
3. Kebijakan dituliskan: Keputusan KepalaPuskesmas No005/2014 tentang
PelayananKesehatan Ibu dan Anak.

Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa

4. Referensi berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.

5. Alat dan bahan Berisi alat dan bahan untuk pelaksanaan kegiatan

6. Langkah - Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-

langkah langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.

7. Bagan Alir (Jika diperlukan)

Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
8. Unit terkait kerja tersebut.

9. Dokumen terkait Berisi dokumen yang berkaitan dengan SOP

19
B. Kop Halaman Kedua dan seterusnya

Nama SOP

Puskesmas Wuluhan No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
TanggalTerbit :

Halaman :

10. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Di Ubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

20
 9. SISTEMATIKA
PENYUSUNAN PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA

Kata pengantar

BAB I Pendahuluan

BAB II Gambaran Umum FKTP

BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP

BAB IV Struktur Organisasi FKTP

BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja

BAB VI Uraian Jabatan

BAB VII Tata Hubungan Kerja

BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil

BAB IX Kegiatan Orientasi

BAB X Pertemuan/ Rapat

BAB XI Pelaporan

1. Laporan Harian

2. Laporan Bulanan

3. Laporan Tahunan

21
 10.SISTEMATIKA PENYUSUNAN
PELAYANAN UNIT KERJA

Kata Pengantar

BAB I : PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

B. Tujuan Pedoman

C. Sasaran Pedoman

D. Ruang Lingkup Pedoman

E. Batasan Operasional

BAB II : STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

B. Distribusi Ketenagaan

C. Jadwal Kegiatan

BAB III : STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang

B. Standar Fasilitas

BAB IV : TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan

B. Metode

C. Langkah Kegiatan

BAB V LOGISTIK

BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM

BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

BAB IX PENUTUP

22
 11.SISTEMATIKA
PENYUSUNAN PANDUAN PELAYANAN

BAB I : DEFINISI

BABII : RUANG LINGKUP

BAB III : TATA LAKSANA

BAB IV : DOKUMENTASI

23
 12. NOTULEN

(Untuk Lokakarya Mini Puskesmas)

RAPAT/ PERTEMUAN : ......................................................................................................

Hari / Tgl/Bln/Th : ......................................................................................................

Jam Pelaksanaan : ......................................................................................................

PIMPINAN RAPAT/ PERTEMUAN

Notulen/ Pencatat : ......................................................................................................

1. Kata Pembukaan : ............................................................................................

2. Penyampaian Materi Rapat : ...........................................................................................
Berisi seperti contoh :
a. Hasil Rapat Kepala Puskesmas / Penanggung jawab program di Dinas Kesehatan
Kabupaten Jember
b. Evaluasi kegiatan hasil kesepakatan bulan yang lalu
c. Pemaparan hasil kegiatan berdasarkan target dan cakupan program sampai dengan
bulan sebelumnya
d. dsb
3. Pembahasan dan Pengambilan Kesepakatan (sesuaikan urut – urutan dengan check list
lokakarya mini puskesmas )
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
4. Rencana Tindak Lanjut kegiatan berdasarkan 5 W 1 H (What, Why, Who, When, Where and How) /
program
........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
5. Penutup

Jember, ................................

KEPALA .................................... PENANGGUNG JAWAB RAPAT/ PERTEMUAN

............................................... ...............................................

NIP. .................................... NIP. ....................................

24
 13. NOTULEN

(Untuk Selain Lokakarya Mini Puskesmas, Misal Rapat Rutin Puskesmas, Rapat Tim Mutu,
dll )

RAPAT/ PERTEMUAN : ......................................................................................................

Hari / Tgl/Bln/Th : ......................................................................................................

Jam Pelaksanaan : ......................................................................................................

PIMPINAN RAPAT/ PERTEMUAN

Notulen/ Pencatat : ......................................................................................................

1. Kata Pembukaan : ............................................................................................

2. Penyampaian Materi Rapat : ...........................................................................................
3. Pembahasan
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
6. Rencana Tindak Lanjut kegiatan berdasarkan 5 W 1 H ((What, Why, Who, When, Where and How) /
program
........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
4. Penutup
Jember, ................................

KEPALA .................................... PENANGGUNG JAWAB RAPAT/ PERTEMUAN

............................................... ...............................................

NIP. .................................... NIP. ....................................

25
 14.SISTEMATIKA PENYUSUNAN
SURAT KEPUTUSAN ( SK )

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN JEMBER
UPT. PUSKESMAS WULUHAN
JL. Kartini Nomor 4 Wuluhan Jember, Kode Pos 68162
Telp. (0336) 621163, e-mail : puskesmas_wlh@yahoo.co.id

KEPUTUSAN ...................................................
NOMOR: 440 / / 311. / 2017

TENTANG
..................................................................
...........................................................................................

KEPALA UPT PUSKESMAS WULUHAN

Menimbang : a. ...........................................................................................................
b. ...........................................................................................................

Mengingat : 1. ...........................................................................................................
2. ...........................................................................................................
3. dst......................................................................................................

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : .....................................................................................................................

PERTAMA : .....................................................................................................................
KEDUA : .....................................................................................................................
KETIGA : ......................................................................................................................
Dst. : .....................................................................................................................

Ditetapkan di : ....................................
Pada tanggal : ...................................

KEPALA ...................................
......................................

...............................................
Pangkat
NIP. ....................................

26