BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. M
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 12 bulan
Tanggal lahir : 19 September 2016
Agama : Islam
Alamat : Simpang Bandara
Tanggal masuk RS : 05 Desember 2017

IDENTITAS AYAH
Nama : Tn. I
Umur : 23 tahun
Pendidikan terakhir : SLTA
Pekerjaan : Petani
Alamat : Simpang Bandara

IDENTITAS IBU
Nama : Ny. A
Umur : 20 tahun
Pendidikan terakhir : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Simpang Bandara
II. ANAMNESIS
Diambil dari alloanamnesis pada tanggal 05 Desember 2017 pukul 17.00 WIB di
Bangsal Anak Kelas III RSUD PALI.
A. Keluhan Utama
Sesak sejak 2 jam SMRS
B. Keluhan Tambahan
Batuk kering, demam dan suara serak
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum masuk rumah sakit pasien batuk kering, batuk seperti berdahak namun
tidak ada dahak yang bisa dikeluarkan, semakin larut malam batuk semakin hebat seperti
menggonggong dan semakin keras. Pasien juga demam, demam terus-menerus. Pada
malam hari pasien gelisah, tidak bisa tidur dan nafasnya mulai sesak. Selain batuk dan
sesak, pasien juga mengeluhkan suaranya mulai serak dan volume suara terdengar kecil,
anak tidak mau makan dan minum sejak sakit. Keluhan nyeri menelan disangkal, pilek
tidak ada. Riwayat batuk lama ataupun berinteraksi dengan orang dewasa penderita TB
paru juga disangkal.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami hal yang sama. Penyakit lain seperti
batuk lama, nyeri menelan, sakit paru, sakit jantung disangkal oleh ibu pasien. Riwayat
alergi ataupun asma juga tidak ada.

E. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Selama kehamilan ibu pasien mengaku rutin memeriksakan kehamilan di bidan.
Ibu pasien mengaku tidak pernah mengalami sakit selama masa kehamilan. Pasien
merupakan anak pertama. Persalinan ditolong oleh bidan. Lahir spontan dengan berat
lahir 2700 gram, panjang badan 49 cm, cukup bulan (39 minggu), saat lahir pasien
langsung menangis, berwarna kemerahan, dan bergerak aktif.
Kesan : Riwayat kehamilan dan persalinan baik.
F. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Pertumbuhan
Berat badan lahir 2700 gram, panjang badan lahir 49 cm.
Berat badan sekarang 8,5 kg, tinggi badan sekarang 75cm.
Perkembangan
Memiringkan badan : 3 bulan
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 9 bulan
Berdiri : 10 bulan
Berjalan : 12 bulan
Bicara : 12 bulan
Kesan : tidak ada kelainan pertumbuhan dan perkembangan.

G. Riwayat ASI dan Makanan

Pasien mendapatkan ASI hanya sampai dengan usia 1 minggu, selanjutnya sampai
sekarang pasien minum susu formula. Saat usia 6 bulan baru diberikan makanan
pendamping ASI seperti bubur susu dan bubur saring sampai usia 8 bulan. Pasien
mendapat makanan nasi tim bersama daging dan sayur sampai usia 11 bulan. Sejak 12
bulan pasien sudah mendapatkan makanan keluarga yaitu berupa nasi, sayur, dan daging
sebanyak tiga kali sehari.

H. Riwayat Imunisasi
 BCG : 1x saat usia 2 bulan.
 Hepatitis B : 3x saat usia 0, 2, 4 bulan.
 Polio : 3x saat usia 0, 2, 4 bulan.
 DPT : 3x saat usia 0, 2, 4 bulan.
 Campak : 1x saat usia 9 bulan.
Kesan: Riwayat imunisasi dasar lengkap di bidan.
 I. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari Tn. I dan Ny. R. Ayah dan ibu pasien tidak
memiliki riwayat alergi, riwayat asma, riwayat batuk lama, riwayat sakit jantung, riwayat
kencing manis dan tidak pernah dirawat di rumah sakit untuk sakit yang berat dan lama.

J. Riwayat Lingkungan dan Sanitasi Air

Menurut pengakuan keluarga pasien, rumah pasien berada di lingkungan padat
penduduk. Untuk makan, minum, mencuci, dan kebutuhan sehari-hari keluarga pasien
menggunakan air PAM.

K. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien saat ini bekerja sebagai petani, sedangkan ibu pasien bekerja sebagai
ibu rumah tangga. Biaya pengobatan pasien ditanggung secara asuransi JSK.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Selasa, 05 Desember 2017 pukul 17.30 WIB

KESAN UMUM
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesan Sakit : Tampak sesak nafas serta batuk
Kesadaran : Compos mentis
Kesan Gizi : Gizi cukup

TANDA VITAL
Nadi : 120x/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
Suhu : 40,3 °C
Pernafasaan : 36x/menit

DATA ANTROPOMETRI
Tinggi Badan : 75 cm
Berat Badan : 8,5 kg
STATUS GIZI
BB/U : Z score
TB/U : Z score
BB/TB : Z score 0-1 (status gizi normal)

STATUS INTERNUS
1. Kepala :
 Normocephali
 Rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
2. Mata :
 Conjungtiva anemis (-/-)
 Pupil bulat isokor
 Reflek cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)
3. Hidung :
 Bentuk hidung normal
 Nafas cuping hidung (-/-)
 Sekret (-/-)
4. Telinga :
 Bentuk telinga normal
5. Mulut :
 Bibir kering (-)
 Bibir sianosis (-)
 Sariawan (-)
6. Tenggorokan :
 Mukosa faring hiperemis (-)
 Tonsil T1-T1 normal
7. Leher :
 Kelenjar getah bening tidak teraba
 Letak trakea di tengah
 Kelenjar tiroid tidak membesar
8. Thorax :
Pulmo
Inspeksi : Retraksi dinding dada (-)
Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris
Perkusi : Sonor dikedua lapang paru
Auskultasi :Terdengar suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (+/+), ronchi (+/+)
Jantung
Inspeksi : Tidak tampak iktus kordis
Palpasi : iktus cordis teraba
Perkusi : tidak ada pembesaran batas jantung
Auskultasi : Bunyi jantung I – II reguler, Murmur (-), Gallop (-)
9. Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak datar, tidak terdapat kelainan kulit.
Auskultasi : Bising usus (+) 3x/menit
Palpasi : Teraba supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar, ginjal dan lien tidak
teraba
Perkusi : Terdengar timpani pada seluruh abdomen

10. Genitalia
 Dalam batas normal
11. Anus dan Rektum
 Dalam batas normal
12. Ekstremitas :
 Akral hangat pada ekstremitas superior dan inferior
 Tidak sianosis

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Haematologi (Tanggal 5 Desember 2017) :
 Hb : 11.3 g/dl
 Leukosit : 18.500 /ml
 Ht : 36 %
  Trombosit : 195.000 /ml
 Dift count
Basofil :0%
Eosinofil :0%
Band :2%
Segmen : 58 %
Limfosit : 38 %
Monosit :2%

V. DIAGNOSIS BANDING
o Bronkiolitis
o Croup syndrome

VI. DIAGNOSIS SEMENTARA

 Croup syndrome

VII. TERAPI AWAL

 O2 1liter/i
 IVFD Kaen 1B 30 tpm (mikro)
 Inj. Paracetamol 3x85 mg
 Inj. Dexamethasone 3x5 mg
 Inj. Cefotaxime 3x300 mg
 Nebulisasi : adrenalin 2ml + Nacl 3ml selama 20 menit

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
 PERJALANAN PENYAKIT PASIEN SELAMA DIRAWAT DI RUMAH SAKIT

TANGGAL/ PERJALANAN PENYAKIT/

PERINTAH DOKTER
JAM DIAGNOSA
06/12/2017 S: Nafas masih sesak (+), batuk (+), Terapi
demam(+), stridor inspirasi (+)  O2 1ltr/i
O: KU/ Kes : CM, HR:120x/m, RR :  IVFD Kaen 1B 30gtt/I
40x/m, T:36,3°C, (mikro)
 Thoraks : vesikuler (+/+), Rh (+/+),  Nebul adrenalin 2ml+3ml
Wh (-/-) Nacl selama 20 menit
 Inj dexamethason 3x5 mg
 Inj ceftriaxone 3x300 mg
 Inj Paracetamol 3x85 mg

07/12/2017 S: Nafas masih sesak (+),batuk (+), Terapi

demam(+)  IVFD Kaen 1B 15 gtt/I
O: KU/ Kes : CM (mikro)
HR:100x/i  Nebul adrenalin 2ml+3ml
RR : 30x/i Nacl selama 20 menit
T:36°C  Inj ceftriaxone 3x300 mg
 Thoraks : retraksi dada (-)  Inj Paracetamol 3x85 mg
vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
08/12/2017 S: sesak (-), demam(+), stridor (-) Terapi lanjut
O: KU/ Kes : CM  IVFD Kaen 1B 15 gtt/I
HR:100x/i (mikro)
RR : 36x/i  Inj dexamethason 2,5 mg
T:37,7°C,  Inj ceftriaxone 3x300 mg
 Thoraks : vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh  Inj Paracetamol 3x85 mg
(-/-)