FECHA: MARCA:
CÓDIGO: MODELO:
AÑO:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR BUENO REGULAR MALO NO APLICA OBSERVACIONES
1 ESTRUCTURA GENERAL
2 NEUMÁTICOS TRASEROS/DELANTEROS
3 ESTADO TUERCAS DE SUJECCION
4 SISTEMA DE FRENOS
5 FRENO DE MANO
6 VOLANTE DE DIRECCIÓN
7 CONTROLES (BOCINA, ALARMA RETROCESO)
8 HORQUILLAS (UÑAS)
9 CILINDORS HIDRAÚLICOS
10 CADENAS Y PASADORES (POLEAS)
11 NIVELES (DETECCIÓN DE FUGAS)
12 LUCES
13 EMBRAGUE
14 ESPEJOS
15 FUENTE DE COMBUSTIBLE (GAS, ELECTRICO, ETC.)
16 EXTINTOR
17 REVISION ENTORNO Y SUPERFICIE
18 ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL
OBSERVACIONES:
El operador, a través de su firma, da fe sobre lo Nombre y Firma Observador Nombre y Firma Responsable
declarado en este documento, su estado físico apto
para conducir y la realización de una revisión general
de la grúa antes de iniciar su operación.