Anda di halaman 1dari 24

LAPORAN KASUS

LOW BACK PAIN


ET CAUSA HNP

Disusun oleh:

Andi Asyura Alikha


Andi Nabilla R. Putri Makbul

Supervisor
dr. Husnul Mubarak, Sp. KFR

KEPANITERAAN KLINIK
DEPARTEMEN KEDOKTERAN FISIK & REHABILITASI MEDIK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2017

1
LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa:


Nama/NIM :

1.Andi Asyura Alikha C111 13 555


2.Andi Nabilla R. Putri Makbul C111 13 556

Judul Laporan Kasus : LOW BACK PAIN ET CAUSA HERNIATED NUCLEUS PULPOSUS

Telah menyelesaikan tugas tersebut dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian
Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi dalam Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin,
Makassar.

Makassar, 26 Juli 2017


Supervisor,

dr. Husnul Mubarak, Sp. KFR

2
DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN……………………….…………………….…… 2
DAFTAR ISI………………………………………………….…………..…… 3
BAB I LAPORAN KASUS……………………………………………..……. 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA……………………………………….……. 11
A. DEFINISI…………………………………………………….……… 11

B. EPIDEMIOLOGI………………………………………….…..…… 11

C. ETIOLOGI……………………………………………….,………… 12

D. ANATOMI TULANG BELAKANG…………………….…………. 12

E. PATOFISIOLOGI…...………………………………...………….… 17

F. KLASIFIKASI……………………………………………..………… 17

G. DIAGNOSIS……….………………………..………………………… 19

H. TATALAKSANA……………………………………………………..... 20

I. PENCEGAHAN………………………………………………………… 21

J. PROGNOSIS………………………………………………………… 23

DAFTAR PUSTAKA……………………………………….……………………. 24

3
BAB I
LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

- Nama : Tn. AR
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Umur : 70 tahun
- Alamat :-
- Pekerjaan : Pensiunan PNS
- Agama : Protestan
- Tgl Pemeriksaan : 17 Juli 2017
- Rumah Sakit : Rumah Sakit Universitas Hasanuddin

B. Anamnesis

Keluhan Utama : Nyeri punggung bawah

Riwayat Penyakit :

Nyeri punggung bawah dialami sejak kurang lebih 3-bulan terakhir, hilang timbul, disertai
kram-kram, nyeri pada semua posisi, kram-kram pada tepalak kaki kanan dan kiri menjalar
sampai ke punggung bawah, lebih berat pada kaki kanan, nyeri kadang terasa seperti tertusuk-
tusuk, berkurang bila minum obat. Tidur terganggu karena nyeri. Tidak ada riwayat trauma.
Riwayat duduk lama selama perjalanan ada.

Riwayat Konsumsi obat :

- Meloksikam
- Gabapentin
- N Ace
- Ranitidin

Riwayat Keluarga :

- Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga tidak ada.

4
C. Pemeriksaan Fisis

1. Status Umum

a. Keadaan Umum :
Kompos mentis / Ambulasi mandiri / Gait normal / Postur normal / Dominan tangan kanan
b. Tanda Vital :
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,3 oC
c. Kepala & leher : Dalam batas normal
d. Thorax : Cor : Dalam batas normal
Pulmo : Dalam batas normal
e. Abdomen : Liver/Spleen : Dalam batas normal, tidak teraba pembesaran
f. Extremitas : Extremitas Atas : Dalam batas normal
Extremitas Bawah : Dalam batas normal
g. Punggung
Inspeksi : Normal
Palpasi : Spasme (+)

5
2. Pemeriksaan Muskuloskeletal

ROM MMT
Cervical
Flexion Full (0-450) 5
Extension Full 0-450) 5
Lateral Flexion Full/Full (0-450) 5/5
Rotation Full/Full (0-600) 5/5
Trunk
Flexion Full (0-800) 5
Extension Full (0-300) 5
Lateral Flexion Full/Full (0-350) 5/5
Rotation Full/Full (0-450) 5/5
Shoulder
Flexion Full/Full (0-1800) 5/5
Extension Full/Full (0-600) 5/5
Abduction Full/Full (0-1800) 5/5
Adduction Full/Full (0-450) 5/5
Ext. Rotation Full/Full (0-700) 5/5
Int. Rotation Full/Full (0-900) 5/5
Elbow
Flexion Full/Full (0-1350) 5/5
Extention Full/Full (135-00) 5/5
Forearm Supination Full/Full (0-900) 5/5
Forearm Pronation Full/Full (0-900) 5/5
Wrist
Flexion Full/Full (0-800) 5/5
Extension Full/Full (0-700) 5/5
Radial Deviation Full/Full (0-200) 5/5
Ulnar Deviation Full/Full (0-350) 5/5
Fingers

6
Flexion
MCP Full/Full (0-900) 5/5
PIP Full/Full (0-1000) 5/5
DIP Full/Full (0-900) 5/5
Extension Full/Full (0-300) 5/5
Abduction Full/Full (0-200) 5/5
Adduction Full/Full (200-00) 5/5
Thumbs
Flexion
MCP Full/Full (0-900) 5/5
IP Full/Full (0-800) 5/5
Extension Full/Full (0-300) 5/5
Abduction Full/Full (0-700) 5/5
Adduction Full/Full (50-00) 5/5
Opposition Full 5/5
Hip
Flexion Full/Full (0-1200) 5/5
Extension Full/Full (0-300) 5/5
Abduction Full/Full (0-450) 5/5
Adduction Full/Full (0-200) 5/5
Ext. Rotation Full/Full (0-450) 5/5
Int. Rotation Full/Full (0-450) 5/5
Knee
Flexion Full/Full (0-1350) 5/5
Extension Full/Full (135-00) 5/5
Ankle
Plantar Flexion Full/Full (0-200) 5/5
Dorsi Flexion Full/Full (0-500) 5/5
Inversion Full/Full (0-1500) 5/5
Eversion Full/Full (0-350) 5/5

7
Toes
Flexion
MTP Full/Full (0-300) 5/5
IP Full/Full (0-500) 5/5
Extension Full/Full (0-800) 5/5
Big Toe
Flexion
MTP Full/Full (0-250) 5/5
IP Full/Full (0-250) 5/5
Extension Full/Full (0-800) 5/5

3. Pemeriksaan Neurologis
a. Refleks Fisiologis : BPR ++/++ KPR ++/++
TPR ++/++ APR ++/++
b. Refleks Patologis : Babinski : (-) Chaddock : (-) Hoffman-Tromner : (-)
c. Defisit sensoris : (-)

4. Status Lokal Regio Trunkus


a. Inspeksi : Edema (-), deformitas (-), atrofi (-)
b. Palpasi :
 Spasme otot (+)
 Warm (+)

 Nyeri tekan (+)

5. Pemeriksaan Khusus

a. SLR (Straight Leg Raise) dan Crossed SLR test : (+)


b. Patrick and Kontra Patrick test : (-)
c. Thomas test : (-)
d. Hamstring tightness : (+)

8
6. Pemeriksaan Tambahan
a. Pemeriksaan MRI Lumbal :
- Bulging disc pada level L3-L4 dan L4-L5 yang menekan techal sac dan neural foramen
bilateral

D. Diagnosis
“Low Back Pain Et Causa HNP Lumbal”

E. Diagnosis Fungsional :

a. Impairment : Herniated Nucleus Pulposus


b. Disability : Gangguan ADL = nyeri punggung bawah saat membungkuk
c. Handicap : tidak ada
F. Daftar Masalah
a. Surgical : -
b. Medical : Nyeri punggung bawah

G. Perencanaan Rehabilitasi Medik


a. Fisioterapi 3x1 minggu
- TENS (transcutaneous electrical stimulation)
- Strengthening exercise core muscle
- Stretching exercise lumbal
- Strengthening exercise untuk anggota gerak bawah
- Short Wave Diathermy
b. Penggunaan LSO (Lumbosacral Orthosis) : Korset semirigid
c. Perencanaan edukasi : Penjelasan kondisi pasien.

9
K. Resume Klinis

Tn. AR, laki-laki, 70 tahun, nyeri punggung bawah dialami sejak kurang lebih 3 bulan
terakhir, kadang terasa seperti tertusuk-tusuk, tidak menjalar, nyeri lebih berat pada kaki kanan,
dan nyeri pada semua posisi. Visual Analog Scale 4-5. Nyeri berkurang dengan obat-obatan.
Tidur terganggu karena nyeri. Riwayat trauma tidak ada. Pasien memiliki riwayat konsumsi
Meloksikam, Gabapentin, N Ace, dan Ranitidin.
Pemeriksaan fisis ditemukan pasien dalam keadaan compos mentis. Tanda-tanda vital
dan status umum dalam batas normal. Didiagnosa sebagai low back pain et causa HNP Lumbal.
Perencanaan terapi yang diberikan adalah modalias TENS, Strengthening & Stretching Exercise,
Short Wave Diathermy, dan penggunaan korset.

10
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Low back pain atau nyeri punggung bawah, adalah nyeri yang dirasakan di area anatomi
yang terkena dengan berbagai variasi lama terjadinya nyeri. Nyeri ini dapat berupa nyeri lokal,
nyeri radikuler, ataupun keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat
bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral, nyeri dapat menjalar hingga ke arah
tungkai dan kaki.
Hernia Nucleus Pulposus (HNP). HNP adalah prolaps dari nukleus pulposus diskus
intervertebral yang ruptur menuju kanalis spinalis. Ini sering menyebabkan iritasi pada nervus
spinalis, yang menyebabkan nyeri punggung bawah yang dapat menjalar ke tungkai, dan sering
disebut sciatica.

B. Epidemiologi

Nyeri muskuloskeletal sering terjadi dan sering dikaitkan dengan kecacatan yang wajar dan
biaya kesehatan yang tinggi, dan nyeri punggung merupakan kelainan muskuloskeletal yang
paling sering terjadi. Perkiraan total biaya yang dikeluarkan untuk mengobati nyeri punggung di
Inggris saja pada tahun 2000 menghabiskan dana sebesar 12,3 juta poundsterling. Nyeri
punggung prevalensinya sangat tinggi dan memiliki dampak besar pada lingkungan sosial dan
individu. Penyakit ini menyerang satu dari lima orang dalam waktu yang bersamaan dan pada
usia 30 tahun setengah populasi akan mengalami paling tidak satu episode nyeri punggung .
Hasil penelitian yang dilakukan Pokdi Nyeri PERDOSSI (Persatuan Dokter Saraf Seluruh
Indonesia) di Poliklinik Neurologi Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) pada tahun 2002
menemukan prevalensi penderita NPB xvi sebanyak 15,6%. Angka ini berada pada urutan kedua
tertinggi sesudah sefalgia dan migren yang mencapai 34,8%. Dari hasil penelitian secara nasional
yang dilakukan di 14 kota di Indonesia juga oleh kelompok studi Nyeri PERDOSSI tahun 2002

11
ditemukan 18,13% penderita NPB dengan rata-rata nilai VAS sebesar 5,46±2,56 yang berarti
nyeri sedang sampai berat. Lima puluh persen diantaranya adalah penderita berumur antara 41-
60 tahun.
HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 –S1 kemudian pada C5-C6 dan paling
jarang terjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja tapi
kejadiannya meningkat dengan umur setelah 20 tahun. Dengan insidens Hernia lumbosakral
lebih dari 90% sedangkan hernia servikalis sekitar 5-10%.

C. Etiologi

Beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya HNP adalah sebagai berikut :


1. Riwayat trauma
2. Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat beban berat, duduk, mengemudi dalam waktu
lama.
3. Sering membungkuk.
4. Posisi tubuh saat berjalan.
5. Proses degeneratif (usia 30-50 tahun).
6. Struktur tulang belakang.
7. Kelemahan otot-otot perut, tulang belakang.

D. Anatomi Tulang Belakang

1. Struktur Columna Vertebralis


Columna vertebralis atau rangkaian tulang belakang adalah struktur lentur sejumlah
tulang yang disebut vertebra atau ruas tulang belakang. Diantara tiap dua ruas tulang pada
tulang belakang terdapat bantalan tulang rawan. Panjang rangkaian tulang belakang pada
orang dewasa dapat mencapai 57 sampai 67 cm. Seluruhnya terdapat 33 ruas tulang, 24
buah diantaranya adalah tulang – tulang terpisah dan 9 ruas sisanya bergabung
membentuk 2 tulang (Pearch, 2009). Komposisi columna vetebralis dibentuk oleh 33
buah os vertebra yang terdiri atas 7 vertebra cervicalis, 12 vertebra thorakalis, 5 vertebra
lumbalis, 5 vertebra sacralis (yang bersatu membentuk os sacrum), dan empat vertebra

12
coccygeus. Struktur columna vertebralis ini sangat fleksibel, karena columna ini
bersegmen-segmen dan tersusun atas vertebra, sendi-sendi, dan bahan bantalan
fibrocartilago yang disebut discus intervertebralis. Discus intervertebralis membentuk
kira-kira seperempat panjang columna.
Secara anatomi, vertebra terdiri atas dua komponen utama, yaitu masa tulang
spongia di ventral yang merupakan korpus dari vertebra dengan bentuk menyerupai
silinder dan struktur posterior yang tersusun oleh tulang pipih arkus vertebra posterior.
Korpus vertebra dihubungkan dengan arkus posterior oleh sepasang struktur pilar kokoh
yang disebut pedikel. Masing – masing pedikel di sisi kanan dan kiri vertebra
berhubungan dengan sepasang struktur pipih yang melengkung dan menyatu di garis
tengah yang disebut lamina. Pertemuan antara lamina di sisi kirir dan kanan terdapat
suatu penonjolan tulang ke arah dorsum yang disebut prosesus spinosus. Pada pertemuan
antara pedikel dengan lamina di mssing – masing sisi terdapt penonjolan tulang ke arah
lateral membentuk sepasang procesus transversus. Selanjutnya antar prosesus transversus
dengan lamina terdapat prosesus artikularis yang membentuk sendi facet antara satu
vertebra dengan vertebra di proksimalnya. Kesinambungan antara pedikel dan lamina di
satu sisi dengan sisi lawannya membentuk suatu struktur tulang berbentuk cincin. Cincin
dari masing – masing vertebra tersebut membentuk suatu kanal yang berjalan dari
servical hingga ke sakral, dan menjadi tempat berjalannya medula spinalis dalam suatu
selaput duramater.

13
2. Struktur Columna Vertebralis
Vertebra lumbal lebih berat dan lebih besar dibanding vertebra lainnya sesuai
dengan peran utamanya menyangga berat badan. Korpusnya yang berbentuk seperti ginjal
berdiameter transversa lebih besar daripada anteroposterior. Setiap vertebra lumbal dapat
dibagi atas 2 set elemen fungsional, yaitu:
a. Elemen anterior terdiri dari korpus vertebra
Merupakan komponen utama dari kolumna vertebra. Bagian ini mempertahankan diri
dari beban kompresi yang tiba pada kolumna vertebra, bukan saja dari berat badan
tetapi juga dari kontrraksi otot – otot punggung.
b. Elemen posterior terdiri dari lamina, prosesus artikularis, prosesus spinosus, prosesus
mamilaris dan prosesus aksesorius. Mengatur kekuatan pasif dan aktif yang mengenai
kolumna vertebra dan juga mengontrol gerakannya. a) Proses artikularis memberikan
mekanisme locking yang menahan tergelincirnya ke depan dan terpilinnya korpus
vertebra. b) Prosesus spinosus, mamilaris dan aksesorius menjadi tempat melekatnya
otot sekaligus menyusun pengungkit untuk memperbesar kerja otot – otot tersebut. c)
Lamina merambatkan kekuatan dari prosesus spinosus dan artikularis superior ke
pedikal, sehingga bagian ini rentan terhadap trauma seperti fraktur paada pars
interartikularis.

3. Discus Intervertebralis
a. Nukleus pulposus terdiri dari matrik proteoglikans yang mengandung sejumlah air
(±80%), semitransparan, terletak ditengah dan tidak mempunyai anyaman jaringan
fibrosa.

14
b. Anulus fibrosus merupakan suatu cincin yang tersusun oleh lamellae fibrocartilogenea
yang konsentris yang membentuk circumfereria dari diskus intervertebralis. Cincin
tersebut diselipkan di cincin epifisis pada fasies artikularis korpus vertebra. Serabut-
serabut yang menyusun tiap lamella berjalan miring dari satu vertebra ke vertebra
lainnya, serabut-serabut dari suatu lamella secara khas berjalan pada sisi kanan menuju
yang berdekatan. Pola seperti ini, walaupun memungkinkan terjadinya suatu gerakan
antar dua vertebra yang berdekatan juga berfungsi sebagai pengikat yang erat antar
dua vertebra tersebut.

c. Sepasang vertebra endplate adalah merupakan permukaan datar teratas dan terbawah
dari suatu diskus intervertebralis.

Berubahnya konfigurasi foramina vertebra lumbal sangat penting dalam klinik maupun
pembedahan. Pada dasarnya foramina lumbal ukurannya kecil dan berbentuk segitiga, dan di
vertebra L4, L5 menyempit di sudut lateralnya. Di resesus lateralis ini terletak saraf yang belum
keluar dari foramen intervertebra. Akar saraf L5 – S1 cenderung mengalami kompresi oleh
diskusi intervertebra yang berprotusi dibanding akar saraf lumbal yang lebih tinggi yang terletak
dalam foramen yang bulat. Resus lateralis kadang – kadang dapt ditemukan di l2 – L3. 5)
Artikulasio Permukaan atas dan bawah korpus dilapisi oleh kartilago hialin dan dipisahkan oleh
discus intervertebralis dan fibroblastilaginosa. Tiap discus memiliki anulus fibrosus di perifer
dan nukleus pulposus yang lebih lunak di tengah yang terletak lebih dekat ke bagian belakang
daripada bagian depan discus. Nukleus pulpsus kaya akan glikosaminoglikan sehinnga memeiliki

15
kandungan air yang tinggi, namun kandungan air ini berkurang dengan bertambahnya usia.
Kemudian nukleus bisa mengalami hernia melalui anulus fibrosus, berjalan ke belakang
(menekan medula spinalis) atau ke atas (masuk ke korpus vertebralis – nodus Schmorl). Diskus
30 vertebra lumbalis dan servikalis paling tebal, karena ini paling banyak bergerak (Faiz dan
Moffat, 2004). Persendian pada corpus vertebra adalah symphysis (articulatio cartilaginosa
sekunder) yang dirancang untuk menahan berat tubuh dan memberikan kekuatan. Permukaan
yang berartikulasio pada vertebra yang berdekatan dihubungkan oleh diskus IV dan ligamen.
Discus IV menjadi perlengketan kuat di antara corpus vertebra, yang menyatukannya menjadi
colummna semirigid kontinu dan membentuk separuh inferoir batas anterior foramen IV. Pada
agregat, discus merupakan kekuatan (panjang) kolumna vertebralis. Selain memungkinka
gerakan di antara vertebra yang berdekatan, deformabilitas lenturnya memungkinkan discus
berperan sebagai penyerap benturan (Moore, dkk, 2013).
Ligamentum interspinosus Menghubungkan prosesus spinosus yang berdekatan. Hanya
duapertiga yang benar – benar ligamentum, sepertiganya bersatu dengan ligamentum
supraspinosus. Ligamentum ini berperan dalam mencegah terpisahnya 2 vertebra. b)
Ligamentum supraspinosus 31 Berada di garis tengah di bagian dorsal prosesus spinosus, di
mana ia melekat. Selain membentuk ligamentum, ia merupakan serabut terdineus dari otot
punggung, dan tidak tambak di bawah level L3. c) Ligamentum intertransversus Merupakan
suatu membran yang membentang antara prosesus transversus dan merupakan sistem fascial
yang memisahkan otot – otot di bagian ventral dan posterior. d) Ligamentum iliolumbal
Mengikat prosesus transversus L5 ke ilium. Pada usia – usia awal ia bersifat muskular dan
merupakan komponen L5 dari iliokostalis lumborum, seiring bertambahnya usia akan mengalami
metaplasia fibrosa. Ligamentum ini menahan terluncurnya ke depan, menekuk ke lateral dan
rotasi aksial vertebra L5 terhadap sakrum. e) Ligamentum flavum Ligamentum yang pendek dan
tebal, mengikat lamina terhadap vertebra yang berurutan, bersifat elastis. Berperan sedikit dalam
menahan fleksi lumbal, tetapi tidak membatasi pergerakan. Peran utamanya memelihara
keutuhan dan permukaan yang mulus sepanjang atap kanalis vertebralis.

16
E. Patofisiologi

Berbagai struktur yang peka terhadap nyeri terdapat di punggung bawah. Struktur tersebut
adalah periosteum, 1/3 bangunan luar anulus fibrosus, ligamentum, kapsula artikularis, fasia dan
otot. Semua struktur tersebut mengandung nosiseptor yang peka terhadap berbagai stimulus
(mekanikal, termal, kimiawi). Bila reseptor dirangsang oleh berbagai stimulus lokal, akan
dijawab dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi dan substansi lainnya, yang
menyebabkan timbulnya persepsi nyeri, hiperalgesia maupun alodinia yang bertujuan mencegah
pergerakan untuk memungkinkan perlangsungan proses penyembuhan. Salah satu mekanisme
untuk mencegah kerusakan atau lesi yang lebih berat ialah spasme otot yang membatasi
pergerakan. Spasme otot ini menyebabkan iskemia dan sekaligus menyebabkan munculnya titik
picu (trigger points) yang merupakan salah satu kondisi nyeri.
Lapisan luar anulus fibrosus dan ligamen longitudinal posterior mendapatkan persarafan
dari nervus sinuvertebral dan bagian lateral dari rammus communicans dan diketahui bahwa
kedua saraf ini merupakan saraf tipe nosiseptif yang membawa stimulus nyeri. Ketika pergeseran
nucleus pulposus berhasil merobek lapisan ini maka akan dirasakan nyeri lokal yang disebut
dengan discogenic low back pain. Nyeri yang dirasakan bersifat segmental karena saraf tersebut
mempersarafi segmen vertebra disekitarnya.
Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan ketika usia bertambah tua. Pada orang
muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matriks gelatinus. Pada lansia akan
menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur. Degenerasi diskus intervertebra merupakan
penyebab nyeri punggung biasa. Diskus lumbah bawah, L4-L5 dan L5-S6 menderita stress
paling berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan diskus atau kerusakan sendi dapat
mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kalanis spinalis, yang
mengakibatkan nyeri yang menyebar sepanjang saraf tersebut.

F. Klasifikasi

Dari berbagai jenis keluhan mengenai pinggang, nyeri adalah yang paling sering dan
mempunyai arti yang paling penting. Nyeri pinggang dapat dibedakan dalam :
(a) Nyeri setempat karena iritasi ujung-ujung saraf penghantar impuls nyeri.

17
Korpus vertebra yang dirusak tumor ganas tidak menimbulkan nyeri selama
periostiumnya tidak teregang atau terangsang, oleh karena korpus vertebra tidak
mengandung ujung-ujung serabut penghantar impuls nyeri. Proses patologik apapun yang
membangkitkan nyeri setempat harus dianggap sebagai perangsang jaringan-jaringan
yang peka-nyeri, yaitu jaringan yang mengandung ujung-ujung serabut penghantar
impuls nyeri. Nyeri setempat biasanya terus-menerus atau hilang timbul (intermitten).
Nyeri bertambah pada suatu sikap tertentu atau karena gerakan. Pada penekanan nyeri
dapat bertambah berat atau diluar masa nyeri dapat ditimbulkan nyeri tekan.

(b) ‘Refered pain’


‘Refered pain yang dirasakan di pinggang dapat bersumber dari proses patologik
di jaringan yang peka-nyeri dikawasan abdominal, pelvis, atau pun tulang belakang
lumbalnya sendiri. ‘Refered pain’ yang berasall dari tulang belakang lumbal bagian atas
dirasakan didaerah anterior paha dan tungkai bawah. Jika sumber nyerinya dibagian
bawah tulang belakang lumbal, maka refered pain, terasa pada daerah gluteal (bokong),
bagian posterior dari paha dan betis. Ciri khasnya ialah sukar terlokalisasi karena
terasanya dalam difus. Walaupaun terasa di bagian anterior atau posterior paha, namun
demikian tidak ada satu tempat yang benar-benar nyeri tekan. ‘refered pain’ yang berasal
dari organ-organ abdominal dan di pelvis terasa disamping dan didaerah permukaan perut
sendiri. Yang terasa didaerah garis tengah tulang belakang lumbal atas adalah ‘refered
pain’ yang bersumber di dinding posterior lambung (ulkus duodeni) atau dinding
posterior lambung (ulkus ventrikuli). Pada pangkreatitis atau tumor pangkreas dapat
dirasakan low back pain. Tetapi lebih sering dirasakan disamping kanan bila kaput
pangkreas yang terkena atau disamping kiri pinggang jika kaudanya yang mengandung
proses patologik. Pada kholesisitisi pun dapat dirasakan refered pain disamping kanan
pinggang.

(c) Nyeri Radikular


‘Refered pain yang dirasakan di pinggang dapat bersumber dari proses patologik
di jaringan yang peka-nyeri dikawasan abdominal, pelvis, atau pun tulang belakang

18
lumbalnya sendiri. ‘Refered pain’ yang berasall dari tulang belakang lumbal bagian atas
dirasakan didaerah anterior paha dan tungkai bawah. Jika sumber nyerinya dibagian
bawah tulang belakang lumbal, maka refered pain, terasa pada daerah gluteal (bokong),
bagian posterior dari paha dan betis. Ciri khasnya ialah sukar terlokalisasi karena
terasanya dalam difus. Walaupaun terasa di bagian anterior atau posterior paha, namun
demikian tidak ada satu tempat yang benar-benar nyeri tekan. ‘refered pain’ yang berasal
dari organ-organ abdominal dan di pelvis terasa disamping dan didaerah permukaan perut
sendiri. Yang terasa didaerah garis tengah tulang belakang lumbal atas adalah ‘refered
pain’ yang bersumber di dinding posterior lambung (ulkus duodeni) atau dinding
posterior lambung (ulkus ventrikuli). Pada pangkreatitis atau tumor pangkreas dapat
dirasakan low back pain. Tetapi lebih sering dirasakan disamping kanan bila kaput
pangkreas yang terkena atau disamping kiri pinggang jika kaudanya yang mengandung
proses patologik. Pada kholesisitisi pun dapat dirasakan refered pain disamping kanan
pinggang.
(d) Nyeri akibat kontraksi otot sebagai tindakan protektif
Otot dalam keadaan tegang secara terus menerus menimbulkan perasaan yang
dinyatakan kebanyakan orang sebagai ‘pegal’. Dalam bahasa Inggris digunakan istilah
‘dull ache’. Sikap duduk, tidur, jalan, dan berdiri yang salah dapat menimbulkan ‘sakit
pinggang’. Keadaan tegang mental menghibahkan ketegangannya kepada otot-otot
lumbal juga, sebagaimana halnya dengan ketegangan mental yang dihibahkan kepada
otot-otot kepala-leher-bahu.
Hernia Nukleus Pulposus terbagi dalam 4 grade berdasarkan keadaan herniasinya,
dimana ekstrusi dan sequestrasi merupakan hernia yang sesungguhnya, yaitu:
1. Protrusi diskus intervertebralis : nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa
kerusakan annulus fibrosus.
2. Prolaps diskus intervertebral : nukleus berpindah, tetapi masih dalam lingkaran
anulus fibrosus.
3. Extrusi diskus intervertebral : nukleus keluar dan anulus fibrosus dan berada di
bawah ligamentum, longitudinalis posterior.
4. Sequestrasi diskus intervertebral : nukleus telah menembus
ligamentum longitudinalis posterior

19
G. Diagnosis

Pada anamnesis, yang harus digali adalah segala faktor yang berhubungan dengan nyeri
yang muncul pada pasien. sifat, tingkat keparahan, penjalaran, faktor yang mengurangi atau
memperberat, serta gerakan yang memicu nyeri. Faktor kausatif seperti trauma atau penggunaan
otot berlebihan yang berhubungan dengan pekerjaan atau hobi juga harus ditanyakan kepada
pasien. selain itu, gambaran yang menunjukkan radang atau keadaan sistemik yang luas juga
ditanyakan.
Pada pemeriksaan fisik, dicari apakah terdapat pembengkakan, kemerahan, pengecilan
otot, dan posisi tubuh yang menyebabkan nyeri. Perabaan dilakukan untuk melokalisir tempat
dimana nyeri terasa paling maksimal. Pada pasien dapat dilakukan gerakan mengangkat tungkai,
dengan fleksi disendi panggul (Tes laseque). Tes laseque dikatakan positif jika dirasakan nyeri
disepanjang bagian belakang tungkai.
Apabila tanda radikulopati, kompresi saraf, atau nyeri punggung tidak berespon pada terapi
konservatif setelah 4 hingga 6 minggu, MRI dapat membantu untuk menegakkan diagnosis.MRI
dapat menambah dimensi baru diagnosis lesi tulang belakang, khususnya penyakit diskus
generatif.
EMG Adalah pemeriksaan diagnosis yang dihasilkan dengan menggunakan elektroda-
elektroda jarum kedalam otot rangka untuk mengukur perubahan potensial listrik pada otot dan
saraf-saraf yang ditunjukkan. Pada pasien dengan hernia dapat terlihat potensial kecil (fibrolasi)
di daerah radiks yang terganggu dan kecepatan konduksi menurun.
Hitung darah lengkap, seperti laju endap darah dan pemindaian tulang sesuai petunjuk
evaluasi klinis, atau bila ada kebutuhan menyisihkan peradangan, infeksi, atau neoplastik
penyebab nyeri punggung.

H. Tatalaksana
Penatalaksanaan hernia nukleus pulposus adalah sebagai berikut:
1. Konservatif
Mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik, dan melindungi serta meningkatkan
fungsi tulang belakang adalah tujuan terapi konservatif. Sebagian besar (90%) pasien HNP

20
akan membaik dalam waktu enam minggu dengan atau tanpa terapi, dan hanya sebagian
kecil saja yang memerlukan tindakan bedah.
a. Tirah baring
Tirah baring merupakan cara paling umum dilakukan yang berguna mengurangi rasa
nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, serta direkomendasikan selama 2 sampai 4 hari.
Pasien dapat kembali ke aktivitas normal secara bertahap, dan pada umumnya pasien
tidak memerlukan istirahat total.
b. Terapi farmaka
- Analgetik dan NSAID (Non Steroid Anti Inflamation Drug)
Tujuan diberikan obat ini adalah untuk mengurangi nyeri dan inflamasi.
- Kortikosteroid oral
Kortikosteroid oral dipakai pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi,
tetapi pemakaiannya masih kontroversial.
- Analgetik ajuvan
Dipakai pada penderita HNP kronis.
- Suntikan pada titik picu
Caranya adalah dengan menyuntikan campuran anastesi lokal dan kortikosteroid ke
dalam jaringan lunak/otot pada daerah sekitar tulang punggung.

c. Terapi fisik
- Traksi pelvis
Dengan memberikan beban tarikan tertentu di sepanjang sumbu panjang kolumna
vertebralis.
- Ultra Sound Wave (USW) diaterni, kompres panas/ dingin
Tujuannya adalah mengurangi nyeri dengan mengurangi peradangan dan spasme
otot.
- Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)
Dilakukan dengan memakai alat yang dijalankan dengan baterai kecil yang
dipasang pada kulit untuk memberi rangsangan listrik terus-menerus lewat
elektroda. Diharapkan terjadi aliran stimulasi yang melawan (counter stimulation)
terhadap susunan saraf sehingga mengurangi persepsi nyeri.

21
- Korset lumbal dan penopang lumbal lain
Pemakaian kedua alat ini tidak mengurangi nyeri dengan HNP akut, tetapi
bermanfaat untuk mencegah timbulnya HNP dan mengurangi nyeri pada HNP
kronis.
- Latihan dan modifikasi gaya hidup
Menurunkan berat badan yang berlebihan karena dapat memperberat tekanan.
Direkomendasikan untuk memulai latihan ringan tanpa stress secepat mungkin.
Endurance exercise dimulai pada minggu kedua setelah awitan dan conditioning
exercise yang bertujuan memperkuat otot dimulai sesudah 2 minggu.

I. Pencegahan
Cara pencegahan terjadinya LBP dan cara mengurangi nyeri apabila LBP dapat dilakukan
sebagai berikut :
1. Latihan Punggung Setiap Hari
a. Berbaringlah terlentang pada lantai atau matras yang keras. Tekukan satu lutut dan
gerakkanlah menuju dada lalu tahan 27 beberapa detik. Kemudian lakukan lagi
pada kaki yang lain. Lakukanlah beberapa kali.
b. Berbaringlah terlentang dengan kedua kaki ditekuk lalu luruskanlah ke lantai.
Kencangkanlah perut dan bokong lalu tekanlah punggung ke lantai, tahanlah
beberapa detik kemudian relaks. Ulangi beberapa kali.
c. Berbaring terlentang dengan kaki ditekuk dan telapak kaki berada flat di lantai.
Lakukan sit up parsial, dengan melipatkan tangan di tangan dan mengangkat bahu
setinggi 6 -12 inci dari lantai. Lakukan beberapa kali.
2. Berhati-hati saat mengangkat
a. Gerakanlah tubuh kepada barang yang akan diangkat sebelum mengangkatnya.
b. Tekukan lutut, bukan punggung, untuk mengangkat benda yang lebih rendah.
c. Peganglah benda dekat perut dan dada. Tekukan lagi kaki saat menurunkan benda.
d. Hindari memutarkan punggung saat mengangkat suatu benda.
3. Lindungi punggung saat duduk dan berdiri.
a. Hindari duduk di kursi yang empuk dalam waktu lama.

22
b. Jika memerlukan waktu yang lama untuk duduk saat bekerja, pastikan bahwa lutut
sejajar dengan paha. Gunakan alat Bantu (seperti ganjalan/ bantalan kaki) jika
memang diperlukan.
c. Jika memang harus berdiri terlalu lama, letakkanlah salah satu kaki pada bantalan
kaki secara bergantian. Berjalanlah sejenak dan mengubah posisi secara periodik.
d. Tegakkanlah kursi mobil sehingga lutut dapat tertekuk dengan baik tidak teregang.
e. Gunakanlah bantal di punggung bila tidak cukup menyangga pada saat duduk
dikursi.
4. Tetaplah aktif dan hidup sehat
a. Berjalanlah setiap hari dengan menggunakan pakaian yang nyaman dan sepatu
berhak rendah.
b. Makanlah makanan seimbang, diet rendah lemak dan banyak mengkonsumi sayur
dan buah untuk mencegah konstipasi.
c. Tidurlah di kasur yang nyaman
d. Hubungilah petugas kesehatan bila nyeri memburuk atau terjadi trauma.

J. Prognosis

Penelitian menunjukkan bahwa pasien dengan intensitas nyeri yang rendah, durasi lebih
pendek, dan riwayat nyeri episodik sebelumnya pulih dengan sempurna. Sembilan puluh persen
pasien dengan nyeri punggung bawah sembuh dengan baik jika ditangani dengan tepat.

23
DAFTAR PUSTAKA

1. Andini, Fauzia. 2015. Risk Factors of Low Back Pain in Workers. J Majority.
Volume 4 Nomor 1. Lampung.
2. Davis, F.A. 2016. Taber’s Quick Reference for Rehabilitation Professionals. New
York: Davis Company; 281.
3. Meliala, dkk. 2003. Pandangan Umum Terapi Nyeri Punggung Bawah Dalam,
Nyeri Punggung Bawah. Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis
Saraf Indonesia (PERDOSSI). Jakarta. pp : 167-170.
4. Cox, James M. 2011. Low Back Pain: Mechanism, Diagnosis, and Treatment.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
5. Mahadewa, T. G. B., dan Maliawan, Sri. 2009. Diagnosis dan Tatalaksana
Kegawatdaruratan Tulang Belakang. Cetakan Pertama. Sagung Seto. Jakarta
6. Martin, Michael D. 2009. Pathophysiology of Lumbar Disc Degeneration: a
review of the literature.
7. Aminoff, MJ et al. 2005. Lange medical book : Clinical Neurology, Sixth
Edition, Mcgraw-Hill.
8. Foster, Mark R. 2010. Herniated Nucleus Pulposus.
URL: http://emedicine.medscape.com/article/1263961-overview
9. Ropper, AH., Brown, Robert H. 2005. Adams & Victors’ Principles of
Neurology, Eight Edition, McGraw-Hill.
10. Mardjono Mahar dan Sidharta Priguna. 2008. neurologi Klinis Dasar. Dian
Rakyat:Jakarta

11. Rusdi I. Prognosis Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung
Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia.
Jakarta, 2003.

12. Wheeler AH, Stubbart J. Pathophysology of chronic back pain. Up date April
13, 2006. www.emedicine.com/neuro/topic516.htm

24

Beri Nilai