Anda di halaman 1dari 24

Indentitas Respond

Alamat
NO Nama Umur (tahun) J. Kelamin (P/W) Desa Kecamatan
1 Nurlely 50 b Lampoh Daya Jaya Baru
2 Faridah Nur 53 b Lampoh Daya Jaya Baru
3 Nurmawani 52 b Lampoh Daya Jaya Baru
4 M. Yusuf 70 a Lampoh Daya Jaya Baru
5 Martina Yanti 41 b Lampoh Daya Jaya Baru
6 Nur Aisyah 37 b Lampoh Daya Jaya Baru
7 Herlinda 49 b Lampoh Daya Jaya Baru
8 Bella Dona 16 b Lampoh Daya Jaya Baru
9 Nova Meilianti 41 b Beutari III Jaya Baru
10 Kiswati 22 b Lampoh Daya Jaya Baru
11 Mahdi 56 a Lampoh Daya Jaya Baru
12 Dana Harlina 19 b Lampoh Daya Jaya Baru
13 Rini Harlini 17 b Lampoh Daya Jaya Baru
14 Fitriani 36 b Lampoh Daya Jaya Baru
15 Muzakir 46 a Lampoh Daya Jaya Baru
16 Hanidar 53 a Lampoh Daya Jaya Baru
17 Nurmala 42 b Lampoh Daya Jaya Baru
18 Nurdiana 30 b Lampoh Daya Jaya Baru
19 Maulida 42 b Lampoh Daya Jaya Baru
20 Meidawani 26 b Lampoh Daya Jaya Baru
21 Nurmi MS 62 b Lampoh Daya Jaya Baru
22 Mariana 60 b Lampoh Daya Jaya Baru
23 Masdelina 39 b Lampoh Daya Jaya Baru
24 Nur Kesi 56 b Lampoh Daya Jaya Baru
25 Rifa Miani 34 b Lampoh Daya Jaya Baru
26 Zulfahmi Ibrahim 38 a Lampoh Daya Jaya Baru
27 Nora Volina 34 b Lampoh Daya Jaya Baru
28 Siti Nurahmah 48 b Lampoh Daya Jaya Baru
29 Danoah 42 b Lampoh Daya Jaya Baru
30 Darwin 50 a Lampoh Daya Jaya Baru
31 Samsinar 53 b Lampoh Daya Jaya Baru
32 T.Khairil Anwar 28 a Lampoh Daya Jaya Baru
33 Irhamna 29 b Lampoh Daya Jaya Baru
34 Herlinawati 37 b Lampoh Daya Jaya Baru
35 Mardhiah 49 b Lampoh Daya Jaya Baru
36 Syarbini 50 a Lampoh Daya Jaya Baru
37 Kamariah 45 b Lampoh Daya Jaya Baru
38 Hasreni 39 b Lampoh Daya Jaya Baru
39 Muchon 54 a Lampoh Daya Jaya Baru
40 Rina 33 b Lampoh Daya Jaya Baru
41 Najmi 44 b Lampoh Daya Jaya Baru
42 Imran R 50 a Lampoh Daya Jaya Baru
43 Yanti Nuryanti 40 b Lampoh Daya Jaya Baru
44 Catur Wibowo 46 a Lampoh Daya Jaya Baru
45 Nurdiana 45 b Lampoh Daya Jaya Baru
46 Sulina 45 b Lampoh Daya Jaya Baru
47 Romini 50 b Lampoh Daya Jaya Baru
48 Juliana 28 b Lampoh Daya Jaya Baru
49 Eka Suryani 32 b Lampoh Daya Jaya Baru
50 Muhammad Iqbal 32 a Lampoh Daya Jaya Baru
51 Hasril 32 a Lampoh Daya Jaya Baru
52 Kamelia Herda Put 32 b Lampoh Daya Jaya Baru
53 Misriawati 36 b Lampoh Daya Jaya Baru
54 M.Adan Labok 57 a Lampoh Daya Jaya Baru
55 Zamzami 59 a Lampoh Daya Jaya Baru
Indentitas Responden
mat
Kab/Kota Pekerjaan KK Pendidikan Terakhir status Perkawian usia Sewaktu Menikah
- d c b a
B. Aceh c b a
B. Aceh f c b a
B. Aceh d a b b
B. Aceh d c b a
B. Aceh d c b b
B. Aceh d c b b
B. Aceh f b a
B. Aceh f e b b
B. Aceh d b b a
B. Aceh d c
B. Aceh d c b b
B. Aceh d
B. Aceh f c b
B. Aceh d c
B. Aceh e e c a
B. Aceh e c b b
B. Aceh d c b b
B. Aceh f c b
B. Aceh c c b
B. Aceh f d b b
B. Aceh f c C a
B. Aceh f b b a
B. Aceh a b b a
B. Aceh e b b b
B. Aceh d c b
B. Aceh e e b b
B. Aceh d d c b
B. Aceh e a b b
B. Aceh c c b b
B. Aceh f b b b
B. Aceh f b a
B. Aceh e d b b
B. Aceh d c b b
B. Aceh e e c a
B. Aceh f c b b
B. Aceh f c a
B. Aceh e e b b
B. Aceh e e b b
B. Aceh b
B. Aceh c c
B. Aceh c
B. Aceh c c a
B. Aceh d e b b
B. Aceh f c
B. Aceh f c b b
B. Aceh f b b
B. Aceh e c b a
B. Aceh f c b b
B. Aceh d c b b
B. Aceh d c b b
B. Aceh d c b b
B. Aceh d c a
B. Aceh d b b b
B. Aceh d e c b
Jlh keluarga Yg Tnggal Serumah
c
a
b
b
a
b
c
c
b
a
b
a
c
a
a
b
b
b
b
b
b
a
a
a
b
a
b
a
a
b
b

b
b
a
b
a
b
b
b
b
a
b

a
a
a
b
b
a
b
a
a
b
Riwayat Faktor Resiko Penyakit Tidak Menular Dalam Keluarga

NO Menderita DM Hub Dengn Keluarga Menderita Pnykit Jantung Hub dgn Keluarga
1 ya c tidak
2 tidak tidak
3 ya a tidak
4 tidak tidak
5 tidak ya anak
6 ya tidak
7 tidak tidak
8 tidak tidak
9 ya b ya a
10 tidak tidak
11 tidak ya
12 tidak tidak
13 tidak tidak
14 tidak tidak
15 tidak tidak
16 ya b
17 tidak tidak
18 ya c tidak
19 tidak tidak
20 tidak tidak
21 tidak tidak
22 tidak tidak
23 ya a tidak
24 ya a tidak
25 ya tidak
26 tidak ya a
27 tidak tidak
28 ya a ya a
29
30 tidak ya a
31 ya a tidak
32 tidak tidak
33 tidak ya c
34 tidak ya
35 ya d ya d
36 tidak tidak
37
38 tidak tidak
39 ya d tidak
40 tidak tidak
41 tidak tidak
42 tidak tidak
43 tidak tidak
44 tidak ya b
45 tidak
46 tidak tidak
47 tidak tidak
48 tidak tidak
49 tidak tidak
50 ya b ya b
51 tidak tidak
52 tidak tidak
53 tidak tidak
54 tidak tidak
55 tidak tidak
Menderita Stroke Hub dgn Keluarga Menderita Hipertensi Hub dgn Keluaraga Menderita Kanker
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak ya b tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak ya a tidak
tidak tidak tidak
tidak ya d tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak ya tidak
tidak tidak tidak

tidak tidak ya
tidak ya a tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
ya a ya a ya
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak

tidak ya a tidak
tidak ya abcd tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak
tidak ya a tidak
tidak tidak tidak

tidak tidak tidak


tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak ya a tidak
tidak tidak tidak
ya b ya bc tidak
tidak ya
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
Hub dgn Keluarga

a
b
Pengetahuan Ma

Apakah Termasuk Dalam PTM


No Pernah Mendengar PTM a b c d e f
1 tidak ya ya tidak tidak tidak
2 ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak
3 ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak
4 tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya
5 ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak
6 tidak tidak tidak tidak tidak tidak
7 tidak ya ya ya ya ya ya
8 tidak ya ya ya ya ya ya
9 tidak tidak tidak tidak tidak tidak
10 tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak
11 ya tidak ya tidak tidak tidak tidak
12 ya tidak tahu tidak tahu tidak tidak tidak tidak
13 ya tidak tahu tidak tahu tidak tidak tidak tidak
14 ya ya ya ya ya ya
15 ya ya ya
16
17 ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak
18 tidak tidak tahu tidak tidak tidak tidak
19 tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak
20 ya ya ya ya ya ya ya
21 tidak tidak tahu tidak tahu tidak tahu tidak tahu tidak tahu tidak tahu
22 ya ya ya ya ya ya ya
23 tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak
24 tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak
25 ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak
26 ya
27 ya ya ya ya ya ya ya
28 ya tidak tidak tahu tidak tahu tidak tahu tidak tidak
29 ya tidak tahu
30 tidak ya ya ya ya ya ya
31 ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak
32 tidak tidak tidak tidak tidak tidak
33 ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak
34 ya tidak tidak tidak tidak tidak
35 ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak
36 ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak
37 ya ya ya ya ya ya
38 ya ya ya
39 ya ya ya ya ya ya ya
40 ya ya ya ya ya ya
41 ya ya ya ya ya ya ya
42 ya ya tidak tidak tidak tidak tidak
43 ya ya ya ya ya ya ya
44
45 ya ya ya tidak tidak tidak tidak
46 ya ya ya tidak tidak tidak tidak
47 ya ya ya ya tidak tidak tidak
48 ya ya ya ya ya ya ya
49 ya tidak tidak tidak tidak tidak ya
50 ya tidak tidak tidak tidak tidak ya
51 ya ya ya ya ya ya ya
52 ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak
53 ya tidak tidak
54 ya tidak tidak ya tidak tidak tidak
55 ya
Pengetahuan Masyarakat Mengenai Penyakit Tidak Menular

bila Ya, cara Pencegahan Kondisi Yg Mem


Penyakit Dpt di Cegah a b c d e f a
tidak ya ya ya ya ya tidak tidak
ya ya ya ya ya ya ya ya
tidak ya tidak ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya ya ya ya
tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak
ya ya ya ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya ya ya
tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak tahu
tidak ya tidak ya ya ya ya tidak
tidak tidak tahu tidak tahu tidak tahu tidak tahu tidak tahu tidak tahu ya
tidak tidak tahu tidak tahu tidak tahu tidak tahu tidak tahu tidak tahu ya
ya ya ya ya ya ya ya ya
ya ya ya
ya ya
ya ya ya ya ya ya ya
tidak ya ya ya ya ya ya
tidak ya tidak tahu
ya ya ya ya ya ya ya ya
tidak tahu ya tidak ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya ya ya ya
ya ya ya
ya ya ya ya ya ya ya ya
tidak ya ya ya ya ya ya ya
tidak tahu
ya ya ya ya ya ya ya ya
tidak ya ya ya ya ya ya ya
tidak ya ya ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya ya ya
tidak ya ya ya ya ya ya ya
tidak ya tidak ya tidak ya ya tidak
ya ya tidak ya tidak ya ya ya
ya ya ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya ya ya
tidak ya ya ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya ya ya ya
tidak tahu
ya ya ya ya ya ya ya ya
tidak ya ya ya ya ya ya ya
tidak ya ya ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya ya ya ya
ya tidak
Kondisi Yg Memicu terjdi PTM
b c d e Resiko PTM
tidak tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak
ya ya tidak tidak
ya ya ya ya ya
tidak tidak tidak tidak tidak
tidak tidak tidak tidak tidak
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
tidak

ya ya tidak ya tidak
ya ya ya ya tidak tahu
ya ya ya ya tidak tahu
ya tidak tidak ya
tidak

ya ya ya ya tidak tahu
ya tidak tahu
tidak
ya ya ya ya
ya ya ya ya tidak tahu
ya ya ya ya
ya ya ya ya tidak
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya

ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
tidak tahu tidak tahu
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya tidak tahu
ya ya ya ya tidak tahu
ya ya ya ya tidak tahu
ya ya ya ya tidak tahu
tidak ya ya ya tidak
ya ya ya ya tidak tahu
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
tidak ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya
ya ya ya ya tidak tahu
ya ya ya ya tidak tahu
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
ya ya ya ya ya
tidak ya tidak tidak tidak
Diet, Aktifitas Fisik dan
NO Pernh Priksa TD Pernah Priksa KGD Perokok Ada Kluarga Yg Merokok Dlm Rmh
1 ya ya tidak ya
2 ya ya tidak tidak
3 ya ya tidak tidak
4 ya ya ya ya
5 ya tidak tidak tidak
6 ya ya tidak ya
7 ya ya tidak tidak
8 tidak tidak tidak tidak
9 ya tidak tidak ya
10 tidak tidak tidak ya
11 ya ya tidak ya
12 ya tidak tidak ya
13 ya ya
14 ya tidak tidak tidak
15 tidak tidak tidak tidak
16 ya ya
17 ya ya tidak ya
18 ya tidak tidak ya
19 ya tidak tidak ya
20 ya tidak tidak ya
21 ya tidak tidak tidak
22 ya tidak tidak ya
23 ya tidak tidak ya
24 ya ya tidak ya
25 ya tidak tidak ya
26 ya ya tidak ya
27 ya tidak tidak tidak
28 ya tidak tidak ya
29 ya tidak ya
30 ya ya ya ya
31 ya tidak tidak tidak
32 ya ya tidak
33 ya tidak tidak tidak
34 ya ya tidak ya
35 ya tidak tidak tidak
36 ya tidak ya ya
37 ya ya tidak ya
38 ya ya tidak ya
39 ya ya ya ya
40 ya tidak tidak ya
41 ya ya tidak tidak
42 ya ya ya ya
43 ya ya tidak ya
44 ya tidak tidak tidak
45 ya ya ya ya
46 ya ya ya ya
47 ya ya ya ya
48 ya tidak ya ya
49 ya ya tidak ya
50 ya ya ya ya
51 ya ya ya ya
52 ya ya ya ya
53 ya ya ya ya
54 ya ya ya ya
55 ya ya tidak tidak
Diet, Aktifitas Fisik dan Perilaku Beresiko
Rutin Aktifitas Fsik Rutin Konsumsi Sayuran Konsumsi Maknan Asin Konsumsi gula > 3 sdk
ya tidak ya
ya ya tidak ya
ya ya ya
tidak ya tidak ya
ya ya tidak ya
tidak ya ya ya
tidak ya tidak tidak
ya ya tidak tidak
tidak ya tidak ya
tidak ya tidak
ya ya ya ya
ya ya ya tidak
ya ya ya
ya ya tidak ya
ya tidak tidak tidak
ya
ya tidak ya ya
tidak tidak tidak ya
ya tidak ya
tidak ya ya ya
ya ya ya ya
ya ya ya ya
ya tidak ya tidak
ya ya ya tidak
tidak ya tidak tidak
tidak tidak ya ya
tidak ya tidak ya
tidak tidak ya ya
ya ya
tidak ya ya ya
ya ya tidak ya
ya ya ya
ya ya tidak ya
ya ya tidak tidak
ya ya tidak ya
tidak ya tidak tidak
ya ya ya ya
ya tidak tidak tidak
tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak ya
ya ya tidak ya
ya ya ya ya
ya tidak ya ya
tidak ya ya tidak
ya ya ya ya
ya ya ya ya
ya ya ya ya
tidak ya tidak ya
ya ya ya ya
ya ya ya ya
ya ya ya ya
ya ya ya ya
ya ya ya ya
ya ya ya ya
ya ya tidak tidak
Minum Alkohol Istirahat Cukup Kendali Stress
ya
tidak ya ya
tidak ya ya
tidak ya ya
tidak ya tidak
tidak ya ya
tidak ya ya
tidak ya ya
tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak ya tidak
tidak ya ya
ya ya
tidak ya ya
tidak ya
ya ya
tidak ya ya
tidak tidak
ya ya ya
tidak ya ya
tidak ya tidak
tidak ya ya
tidak ya ya
tidak ya ya
tidak ya tidak
tidak ya tidak
tidak ya tidak
tidak ya ya
tidak ya ya
tidak ya ya
tidak ya ya
tidak ya ya
tidak ya ya
tidak ya tidak
tidak ya ya
tidak tidak ya
tidak ya ya
tidak ya ya
tidak tidak ya
tidak ya ya
tidak ya ya
ya ya ya
tidak tidak tidak
tidak tidak ya
ya ya ya
ya ya ya
ya ya ya
tidak ya ya
tidak ya tidak
tidak ya ya
ya ya ya
ya ya ya
ya ya ya
ya ya ya
tidak tidak tidak

Anda mungkin juga menyukai