Anda di halaman 1dari 54

PERBEDAAN MANIFESTASI KLINIS INFEKSI DENGUE ANAK DAN

DEWASA DI RUMAH SAKIT URIP SUMOHARJO BANDAR


LAMPUNG

Skripsi

Oleh
WAHIDATUR ROHMAH

UNIVERSITAS LAMPUNG
2017
PERBEDAAN MANIFESTASI KLINIS INFEKSI DENGUE ANAK DAN
DEWASA DI RUMAH SAKIT URIP SUMOHARJO BANDAR
LAMPUNG

Oleh

WAHIDATUR ROHMAH

Sebagai Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar


SARJANA KEDOKTERAN

Pada

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG
2017
ABSTRAK

PERBEDAAN MANIFESTASI KLINIS INFEKSI DENGUE ANAK DAN


DEWASA DI RUMAH SAKIT URIP SUMOHARJO BANDAR
LAMPUNG

Oleh

Wahidatur Rohmah

Latar Belakang: Demam berdarah dengue merupakan penyakit menular yang


banyak ditemukan di daerah tropis maupun subtropis dan menjadi masalah
kesehatan utama di Indonesia. Penyakit ini dapat mengakibatkan manifestasi klinis
yang berbeda antara anak dan dewasa.
Tujuan: Membandingkan gejala dan tanda klinis infeksi dengue pada anak dan dewasa.
Metode: Penelitian ini meupakan studi observasional analitik dengan rancangan cross
sectional yang menggunakan rekam medik pasien infeksi dengue yang dirawat di Rumah
Sakit Urip Sumoharjo Bandar Lampung. Data nominal dianalisis menggunakan uji Chi-
square dan uji Fisher Exact, data numerik dianalisis menggunakan uji t tidak berpasangan
dan uji Mann-whitney.
Hasil: Terdapat 111 subyek penelitian yang terdiri dari anak (42,3%) dan dewasa
(57,7%). Derajat infeksi DD pada anak 6,4%, DBD Derajat I 80,9, dan DBD Derajat II
12,9%. Pada subyek dewasa jumlah infeksi DD sebesar 4,7%, DBD Derajat I 70,3%, dan
DBD Derajat II 25%. Tidak ditemukan subyek dengan DBD Derajat III dan IV baik pada
anak maupun dewasa. Dari berbagai variable yang dianalisis, hanya gejala ruam
(p=0,014) yang memiliki perbedaan bermakna.
Simpulan: Terdapat perbedaan bermakna (p<0,05) gejala ruam pada anak dan dewasa.

Kata kunci: Manifestasi klinis, infeksi dengue, anak dan dewasa


ABSTRACT

THE DIFFERENCE OF CLINICAL MANIFESTATIONS OF DENGUE


INFECTION BETWEEN CHILDREN AND ADULT IN URIP
SUMOHARJO HOSPITAL BANDAR LAMPUNG

BY

Wahidatur Rohmah

Background: Dengue hemorrhagic fever is a communicable disease commonly


found in tropical and subtropical area and a major health problem in Indonesia.
This disease can lead to different clinical manifestations between children and
adults.
Aim: To compare the clinical symptoms and signs of dengue infection in and adult .
Methodology: This research was an observational analytic study with a cross sectional
design which used medical records of dengue infection patients in Urip Sumoharjo
Hospital Bandar Lampung. Clinical presentation differences were analyzed using Chi-
square test or Fisher's Exact test for nominal data and unpaired t-test or Mann Whitney
for numerical data.
Result: A total of 111 individuals was obtained, consisted of children (42,3%) and adult
(57,7%). In children there were 6,4% of DF, 80,9 of DHF Grade I, and 12,9%. DHF
Grade II. In adults there were 4,7% with DF, 70,3% DHF Grade I, and 25% DHF Grade
II. DHF III and DHF IV are not found. From the clinical variables that had been studied
only rash (p=0,014) showed significant differences.
Conclusion: There is significant difference (p<0.05) of rash between children and adults.

Key word: Clinical manifestations, dengue infection, children and adult.


Riwayat Hidup

Peneliti dilahirkan di Way Rate, 30 Agustus 1994 sebagai anak pertama dari tiga

bersaudara Bapak Siman, S.Ag, M.Pdi dan Ibu Suryati. Peneliti tidak menempuh

pendidikan taman kanak-kanak, pendidikan sekolah dasar SDN 2 Negara Saka

pada tahun 2000, tahun 2003 pindah ke MIN Negara Saka.

Sekolah Menengah Pertama SMPN 1 Natar pada tahun 2006 dan lulus pada 2009.

Sekolah menengah di MAN 1 Bandar Lampung hingga lulus tahun 2012. Pada

tahun 2012 peneliti melanjutkan untuk menempuh pendidikan di jurusan

kebidanan Poltekkes selama satu semester.

Pada tahun 2013 melalui jalun SBMPTN peneliti terdaftar di Fakultas Kedokteran

Universitas Lampung. Selama menempuh pendidikan, peneliti masuk sebagai

anggota BEM FK Unila, PAKIS, dan FSI Ibnu Sina.


Bismillahirrohmannirrohim
Sebuah Persembahan Sederhana
Untuk Ibu, Bapak, Dwi, Zahra,
Nenek, Kakek, dan Keluarga Besarku
SANWACANA

Puji syukur Penulis ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan

segala rahmat dan karunia-Nya sehingga skripsi ini dapat diselesaikan.

Shalawat serta salam semoga selalu tercurahkan kepada Nabi Muhammad

SAW.

Skripsi Dengan Judul “Perbedaan Manifestasi Klinis Infeksi Dengue Anak dan

Dewasa di RS Urip Sumoharjo Bandar Lampung”. Dalam menyelesaikan

skripsi ini penulis banyak mendapatkan masukan, bantuan, dorongan, saran,

bimbingan dan kritik dari berbagai pihak. Maka pada kesempatan ini dengan

segala kerendahan hati penulis ingin menyampaikan rasa terimakasih kepada:

1. Prof. Dr. Ir. Hasriadi Mat Akin, M.P selaku rector Universitas

Lampung.

2. Dr. dr. Muhartono, S.Ked, M.Kes.,Sp.PA selaku Dekan Fakultas

Kedokteran Universitas Lampung;

3. dr. Ety Apriliana, M.Biomed selaku pembimbing I yang telah

meluangkan waktu untuk membantu, memberi kritik, saran, dan

membimbing dalam penyelesaian skripsi ini;


4. Dr. dr. Jhons Fatriyadi Suwandi, M.Kes selaku pembimbing II yang

telah meluangkan waktu untuk membantu, memberi kritik, saran, dan

membimbing dalam penyelesaian skripsi ini;

5. Dr. Agustyas Tjiptaningrum, Sp.PK selaku penguji yang telah

meluangkan waktu untuk membantu, member kritis, saran dan

membimbing dalam penyelesaian skripsi ini;

6. dr. Anggraini Janar Wulan, M.Sc selaku pembimbing akademik yang

selalu bersedia dalam mendengar curahan dan memberi nasihat demi

kebaikan akademik selama menempuh masa pre-klinik;

7. Orang tua tercinta, Ibu (Suryati) dan Bapak (Siman, S.Ag, M.Pd.i).

Terimakasih atas do’a yang senantiasa dicurahkan, nasihat, bimbingan

serta kasih sayang dan dukungan yang tidak pernah putus.

8. Kedua adikku tersayang Dwi Mar’atus Shalihah dan Zeist Zahra

Maharani, Mbah Kakung dan Mbah Putri, Lek Mufid, Bi Kasmi

tersayang, dan keluarga besar terima kasih atas dukungan dan kasih

sayang yang tidak pernah putus.

9. Petugas bagian rekam medik RS Urip Sumoharjo yang dengan ikhlas

membantu penelitian saya

10. Seluruh Civitas Akademika FK Unila atas ilmu, pengalaman berharga

dan kelancaran yang telah diberikan penulis untuk menambah wawasan

penulis;

11. Tim penelitian skripsi Nisa Arifa, M. Jyuldi Prayoga, Annisa Wahyuni,

Adlia Ulfa. Terimakasih atas kerjasama serta dukungannya; Teman-


teman bimbingan 2, Fia, Rosi, Ica. Teman dosen pembahas, Dani dan

Farishal.

12. Keluarga keduaku Fauziah, Indrani, Nida, Sayyi, Zahra, Zulfa, Hanum,

Meti, Wahid, Fadel, Fuad, Marco, Tito dan Firza yang sudah banyak

membantu, memberikan semangat, berbagi canda tawa bersama dan

merasakan kebersamaan pada fase kehidupan menjadi mahasiswa/i

kedokteran.

13. Teman terdekatku Shafira Fauzia, Sutria, Azrie, Laras, Azzren, Vita,

Wulan, Siti Masruroh, Dea Nur, Triola, Nismar, Rosi, Astriani Rahayu,

Melly Setiawati, Analia yang selalu memberi semangat.

14. Teman-teman angkatan 2013 (CERE13ELLUMS) yang tidak bisa

disebutkan satu persatu. Terimakasih atas kebersamaan dan kerjasama

dalam mengemban ilmu.

15. Teman-teman SMP, Riska, Erva, Puteri Jati, Siti Maisaroh.

16. Teman-teman SMA Arnisa Aulia, Karimah Sofa, Syifa, dan 12 IPA 4.

Akhir kata, Penulis menyadari bahwa skripsi ini masih jauh dari

kesempurnaan. Akan tetapi, sedikit harapan semoga skripsi yang sederhana ini

dapat bermanfaat dan berguna bagi kita semua. Aamiin.

Bandar Lampung, Januari 2017

Penulis,

Wahidatur Rohmah
DAFTAR ISI

Halaman
DAFTAR ISI....................................................................................................... v
DAFTAR TABEL............................................................................................... vi
DAFTAR GAMBAR .......................................................................................... vii

BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ........................................................................................ 1
1.2 Rumusan Masalah ................................................................................... 4
1.3 Tujuan Penelitian .................................................................................... 5
1.4 Manfaat Penelitian .................................................................................. 6

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA


2.1 Infeksi Dengue ........................................................................................ 7
2.1.1 Epidemiologi ..................................................................................... 7
2.1.2 Patogenesis........................................................................................ 15
2.1.3 Gambaran Klinis ............................................................................... 18
2.1.4 Diagnosis........................................................................................... 22
2.2 Kerangka Teori........................................................................................ 24
2.3 Kerangka Konsep .................................................................................... 25
2.4 Hipotesis.................................................................................................. 25

BAB 3 METODE PENELITIAN


3.1 Desain Penelitian..................................................................................... 26
3.2 Lokasi dan Waktu Penelitian .................................................................. 26
3.3 Populasi dan Subjek ................................................................................ 26
3.4 Subjek...................................................................................................... 27
3.5 Kriteria Inklusi dan Ekslusi..................................................................... 28
3.6 Variabel Penelitian .................................................................................. 28
3.7 Definisi Operasional Variabel................................................................. 29
3.8 Prosedur Penelitian.................................................................................. 30
3.9 Teknik Analisis Data............................................................................... 30
3.10 Etika Penelitian ..................................................................................... 30
3.11 Alur Penelitian ...................................................................................... 31

BAB 4 HASIL DAN PEMBAHASAN


4.1 Hasil ........................................................................................................ 32
4.1.1 Karakteristik Subyek Penelitian........................................................ 32

v
4.1.2 Manifestasi Klinis Infeksi Dengue Subyek Penelitian...................... 33
4.1.3 Perbedaan Manifestasi Klinis Pada Anak dan Dewasa..................... 35
4.2 Pembahasan............................................................................................. 37

BAB 5 SIMPULAN DAN SARAN


5.1 Simpulan ................................................................................................. 46
5.2 Saran........................................................................................................ 47
DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................... 48
LAMPIRAN

vi
DAFTAR TABEL

Tabel Halaman
1. Definisi Operasional................................................................................ 29
2. Distribusi Subyek Penelitian ................................................................... 32
3. Manifestasi Klinis Subyek Penelitian ..................................................... 33
4. Distribusi Frekuensi Derajat Infeksi Dengue.......................................... 33
5. Distribusi Subyek Berdasarkan Kadar Hemoglobin ............................... 34
6. Distribusi Subyek Berdasarkan Nilai Hematokrit .................................. 34
7. Distribusi Subyek Berdasarkan Jumlah Trombosit ................................ 35
8. Analisis Perbedaan Manifestasi Klinis Anak dan Dewasa .................... 36
9. Analisis Perbedaan Hemoglobin, Hematokrit, dan Trombosit Penderita
Infeksi Dengue. ....................................................................................... 36
10. Analisis Perbedaan Hemoglobin, Hematokrit, dan Trombosit
Berdasarkan Derajat Penyakit. ............................................................... 37

vii
DAFTAR GAMBAR

Gambar Halaman
1. Kerangka Teori Penelitian............................................................................24
2. Kerangka Konsep Penelitian ........................................................................25
3. Alur Penelitian .............................................................................................31

viii
BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit Dengue merupakan penyakit infeksi akut sistemik yang disebabkan

oleh virus dengue dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti betina

(Bhatt, Gething, Brady et al., 2013). Selama lebih dari tiga dekade terakhir telah

terjadi peningkatan secara global frekuensi terjadinya insiden infeksi dengue di

seluruh dunia. Infeksi ini telah menjadi endemik di lebih dari 100 negara di

wilayah tropis dan subtropis. World Health Organization (WHO)

memperkirakan 500.000 manusia yang sebagian besarnya adalah anak-anak

dirawat di rumah sakit dan 2,5% di antaranya meninggal tiap tahunnya akibat

infeksi dengue (WHO, 2011).

Wilayah Asia Tenggara merupakan wilayah yang paling terpengaruh oleh

infeksi dengue. Pada tahun 2009, hampir semua negara di wilayah tersebut

melaporkan kejadian luar biasa (KLB), termasuk Indonesia. Pada tahun 2012,

kasus demam berdarah dengue (DBD) di Indonesia mencapai 90.245 kasus

(incidence rate (IR)= 37,11/100.000) dengan angka kematian sebesar 816 kasus

(case fatality rate (CFR)= 0,90) (WHO, 2011; Kemenkes, 2013).


2

Provinsi Lampung masuk ke dalam kategori 10 besar provinsi dengan IR dan

CFR DBD tertinggi, yakni 64,87 per 100.000 penduduk untuk IR dan 1% untuk

CFR pada tahun 2013 (Kemenkes, 2013). Data dinas kesehatan kota Bandar

Lampung menunjukkan bahwa pada tahun 2010, jumlah penderita di Bandar

Lampung mencapai 763 orang dan yang meninggal 16 orang. Pada tahun 2011,

jumlah penderita mencapai 413 orang dan yang meninggal 7 orang. Pada tahun

2012, terjadi peningkatan jumlah penderita DBD hingga mencapai 1.111 orang

dan meninggal 11 orang, jumlah tersebut merupakan jumlah tertinggi dibanding

kabupaten lain (Dinkes, 2013; Sukohar, 2014).

Angka kematian pada DBD yang tinggi disebabkan sulitnya memprediksi

perjalanan klinik DBD yang memiliki tiga fase berbeda. Fase ini dimulai dari

fase febril, kritis, hingga recovery atau pemulihan. Infeksi dengue juga memiliki

spektrum klinis yang luas mulai dari demam yang tidak khas (undifferentiated

febrile illness), demam dengue (DD) dengan atau tanpa perdarahan, DBD,

sampai keadaan yang paling berat yang dapat menyebabkan kematian yaitu

sindrom syok dengue (SSD) (Setiabudi, Setiabudiawan, Parwati, et al., 2013).

World Health Organization pada tahun 2009 mengklasifikasikan infeksi dengue

berdasarkan tingkat keparahannya, yakni infeksi dengue (dengan atau tanpa

tanda bahaya) dan severe dengue. Selain itu WHO guidelines 2011 juga

merupakan konsensus yang ada guna membantu klinisi dalam merekognisi

evolusi infeksi dengue dalam berbagai bentuk keparahannya sehingga diagnosis

dan manajemen yang tepat dapat tercapai. Penyakit Dengue merupakan satu
3

entitas dengan hasil akhir serta evolusi klinis yang tidak dapat diprediksi. Pasien

tanpa tanda bahaya memungkinkan untuk berkembang menuju severe dengue.

Akhirnya hal ini menyebabkan keterlambatan pengelolaan yang mengakibatkan

komplikasi seperti perdarahan dan disfungsi organ ganda hingga kematian

(WHO, 2012).

Patogenesis yang menerangkan mengapa proporsi kecil orang yang terinfeksi

virus dengue dapat memperlihatkan manifestasi berat, sementara sebagian besar

tidak, sampai saat ini belum dapat diterangkan sepenuhnya. Secara umum, ada

tiga faktor yang berperan dalam patogenesisnya, yakni faktor pejamu (host),

faktor virus, dan faktor imun host (imunopatogenesis). Faktor host yang sering

dikemukakan yaitu usia, status gizi, dan genetik (Setiabudi, Setiabudiawan,

Parwati, et al., 2013)

Penelitian Kittigul et al mengungkap terdapat perbedaan signifikan dalam gejala

klinis maupun temuan laboratorium berdasarkan usia penderita penyakit dengue.

Beberapa gejala klinis seperti petekie, nyeri retro-orbital, sakit kepala, nyeri

sendi, myalgia, mual, muntah, hematuria, dan menorrhagia lebih sering

dijumpai pada dewasa. Sementara epistaksis, oliguria, hematemesis, melena,

hepatomegali, dan kebocoran plasma lebih umum dijumpai pada anak (Kittigul

L, Pitakarnjanakul P, Sujirarat, 2007). Sedangkan penelitian yang dilakukan

oleh De Souza et al didapatkan muntah, nyeri abdomen, perdarahan mukosa,

dan pembesaran hepar lebih banyak terdapat pada usia dewasa dibandingkan

anak (de Souza, Pessanha, Mansur et al, 2013).


4

Berdasarkan uraian di atas, peneliti bermaksud untuk membandingkan gejala

klinis antara kelompok usia anak (5-18 tahun) dan kelompok usia dewasa (≥19-

65 tahun). Hal ini didasarkan karena meskipun penyakit dengue telah banyak

menyerang usia dewasa, kejadian syok dan kematian lebih banyak terjadi pada

usia anak (WHO, 2011). Dibutuhkan penelitian mengenai perbedaan gejala

klinis pada anak dan dewasa guna mempermudah mengenali gejala khas,

mendiagnosis, dan melakukan tatalaksana awal penanganan infeksi dengue agar

angka kematian yang diakibatkan dapat ditekan.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian latar belakang di atas, dapat dirumuskan masalah penelitian

sebagai berikut:

1. Apa saja manifestasi klinis infeksi dengue pada pasien anak dan dewasa di

RS Urip Sumoharjo?

2. Apakah terdapat perbedaan ada tidaknya gejala muntah antara pasien

infeksi dengue anak dan dewasa di RS Urip Sumoharjo?

3. Apakah terdapat perbedaan ada tidaknya perdarahan antara pasien infeksi

dengue anak dan dewasa di RS Urip Sumoharjo?

4. Apakah terdapat perbedaan nilai hemoglobin antara pasien infeksi dengue

anak dan dewasa di RS Urip Sumoharjo?

5. Apakah terdapat perbedaan nilai hematokrit antara pasien infeksi dengue

anak dan dewasa di RS Urip Sumoharjo?

6. Apakah terdapat perbedaan jumlah trombosit antara pasien infeksi dengue

anak dan dewasa di RS Urip Sumoharjo?


5

7. Apakah perbedaan manifestasi klinis berdasar derajat keparahan pada anak

dan dewasa?

1.3 Tujuan penelitian

Tujuan dari penelitian ini adalah sebagai berikut:

1. Mengetahui apa saja gejala klinis infeksi dengue pada pasien anak dan

dewasa di RS Urip Sumoharjo

2. Mengetahui perbedaan ada tidaknya gejala muntah antara pasien infeksi

dengue anak dan dewasa di RS Urip Sumoharjo.

3. Mengetahui perbedaan perdarahan antara pasien infeksi dengue anak dan

dewasa di RS Urip Sumoharjo.

4. Mengetahui perbedaan nilai hemoglobin antara pasien infeksi dengue anak

dan dewasa di RS Urip Sumoharjo.

5. Mengetahui perbedaan nilai hematokrit antara pasien infeksi dengue anak

dan dewasa di RS Urip Sumoharjo.

6. Mengetahui perbedaan jumlah trombosit antara pasien infeksi dengue anak

dan dewasa di RS Urip Sumoharjo.

7. Terdapat perbedaan manifestasi klinis berdasar derajat keparahan pada

anak dan dewasa.


6

1.4 Manfaat penelitian

Manfaat penelitian adalah sebagai berikut:

1. Bagi Peneliti

Untuk menambah pengetahuan mengenai tata cara penulisan karya ilmiah

yang baik dan mengetahui perbedaan manifestasi klinis pada penderita

infeksi dengue anak dan dewasa di RS Urip Sumoharjo.

2. Bagi Institusi Pendidikan

Hasil yang diperoleh dari penelitian ini diharapkan dapat dipublikasikan

sehingga memberikan sumbangan informasi bagi ilmu pengetahuan di

bidang kedokteran

3. Manfaat Bagi Klinisi

Hasil penelitian ini diharapkan dapat dipakai sebagai bahan pertimbangan

klinisi untuk menentukan derajat klinik, gejala khas, dan prognosis pasien

infeksi dengue.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2. 1 Infeksi Dengue

2.1.1 Epidemiologi

Infeksi Dengue merupakan penyakit infeksi virus mosquito-borne yang paling

cepat penyebarannya di dunia (WHO, 2009). Infeksi dengue dalam berbagai

spektrum klinisnya selama lebih dari 30 tahun terakhir telah menjadi masalah

kesehatan global. Penyakit ini ditemukan pada wilayah tropis dan subtropis

terutama area urban dan semi-urban dimana kondisi lingkungan mendukung

sebagai tempat perkembangbiakan nyamuk Aedes aegypti. Diperkirakan 50

juta infeksi dengue terjadi di seluruh dunia tiap tahunnya; 500.000 manusia

dengan DBD membutuhkan perawatan rumah sakit dan 2,5 % mengalami

kematian (WHO, 2011).

Tiap sepuluh tahun, jumlah kasus infeksi dengue yang dilaporkan kepada

WHO terus tumbuh secara eksponensial. Tahun 2000-2008, jumlah kasus

mencapai 1.656.870 atau tiga kali interval tahun 1990-1999 yang sebesar

479.848 kasus. Tahun 2008, dilaporkan aktivitas dengue terjadi pada 69

negara WHO di wilayah Pasifik Barat, Amerika, dan Asia Tenggara. Perancis

dan Croatia melaporkan adanya kemungkinan KLB pada tahun 2010. Pada

tahun 2012, Pulau Madeira di Portugal melaporkan terjadinya KLB. Hingga


8

sampai di tahun 2015 merupakan kategori KLB yang besar di seluruh dunia,

wilayah Asia Tenggara khususnya Filipina dan Malaysia melaporkan masing-

masing 169.000 dan 111.000 kasus tersangka dengue (WHO, 2016).

Infeksi Dengue merupakan kasus endemik di kebanyakan negara pada wilayah

Asia Tenggara. Pada tahun 2009, hampir semua negara di wilayah ini, kecuali

Korea, melaporkan terjadinya KLB. Deteksi keempat serotipe virus di negara-

negara tersebut menjadikannya negara hyperendemic, sehingga WHO

memberi variabel endemisitas yang terdiri dari beberapa kategori berdasar

tingkat endemisitasnya. Indonesia yang merupakan salah satu negara di

wilayah Asia Tenggara bersama enam negara lainnya, seperti India, Sri Lanka,

Thailand, Timor-Leste dan Maldives, masuk ke dalam kategori A variabel

endemisitas tersebut (WHO, 2011).

Kemenkes RI pada tahun 2013 melaporkan bahwa selama 45 tahun terakhir,

DBD telah menjadi masalah kesehatan masyarakat. Penyakit ini telah

menyebar di 33 provinsi dan 436 kabupaten/kota dari 497 kabupaten/kota

(88%). Angka kesakitan atau IR terus meningkat dan cenderung menurun pada

tahun 2010 ke 2011 kemudian meningkat kembali pada tahun 2012 ke 2013.

(41,25 per 100.000 penduduk). Bali, DKI Jakarta, dan Kalimantan Timur

merupakan tiga provinsi dengan IR tertinggi, sementara IR terendah ditempati

oleh Maluku, Papua, dan Nusa Tenggara Timur (Kemenkes, 2013).


9

Case Fatality Rate pada awal masuknya penyakit ini ke Indonesia tergolong

tinggi yakni 41,4%, namun kemudian dapat ditekan karena manejemen

pelayanan kesehatan yang lebih baik hingga mencapai 0,7% pada tahun 2013.

Jambi, Kepulauan Bangka Belitung, dan Nusa Tenggara Timur merupakan

provinsi dengan CFR tertinggi pada tahun 2013 (Kemenkes, 2013).

Provinsi Lampung menurut data yang diperoleh masuk ke dalam kategori 10

besar provinsi dengan IR dan CFR tertinggi di Indonesia, yakni 64,87 per

100.000 penduduk untuk IR dan 1% untuk CFR pada tahun 2013 (Kemenkes,

2013). Hal ini menunjukkan perubahan dibandingkan dengan laporan Dinas

Kesehatan Provinsi Lampung pada tahun 2012, yakni IR mencapai 68,44 per

100.000 penduduk (di atas IR nasional: 55 per 100.000 penduduk) yang

berarti menurun, sementara CFR pada tahun tersebut kurang dari 1% yang

berarti meningkat (Dinkes, 2013)

Data dinas kesehatan kota Bandar Lampung menyebutkan pada tahun 2010,

jumlah penderita DBD di Bandar Lampung mencapai 763 orang dan yang

meninggal 16 orang. Pada tahun 2011, jumlah penderita DBD di Bandar

Lampung mencapai 413 orang dan yang meninggal 7 orang. Pada tahun 2012,

terjadi peningkatan jumlah penderita DBD di Bandar Lampung mencapai

1.111 orang dan meninggal 11 orang, jumlah tersebut merupakan tertinggi

dibanding dengan kabupaten lain (Sukohar, 2014).


10

Pemicu dibalik ekspansi global penyakit ini meliputi berbagai faktor baik itu

faktor biotik (virus, vektor, dan host) maupun faktor abiotik (temperatur,

kelembaban, curah hujan).

a. Virus

Virus dengue adalah virus RNA rantai tunggal, berbentuk sferis, positif-

sense, berselubung, berdiameter 50nm, anggota genus Flavivirus, dan

famili Flaviviridae. Virus ini memiliki empat serotipe, yakni DENV I,

DENV II, DENV III, dan DENV IV. Genom RNA virus mencakup 10.700

nukleotida dan mengkode 3.411 prekursor asam amino poliprotein yang

meliputi 3 protein struktural (capsid [c], precursor membrane [prM], dan

envelope [E]) dan 7 protein non-struktural (NS1, NS2A, NS2B, NS3,

NS4A, NS4B, dan NS5) (Back & Lundkvist, 2013).

Setiap infeksi karena serotipe virus dengue dapat menyebabkan

manifestasi klinis dan profil epidemiologi yang bervariasi, sehingga sangat

sulit untuk menilai karakteristik klinis dan hasil laboratorium yang khas

untuk setiap serotipe. Beberapa laporan menyatakan bahwa DENV-2 dan

DENV-3 menyebabkan manifestasi klinis yang lebih berat dibandingkan

dengan serotype lainnya. Manifestasi klinis yang lebih ringan disebabkan

karena DENV-4 (Andriyoko, Parwati, Tjandrawati, et al., 2011).


11

b. Vektor dan Penularan

Nyamuk Aedes aegypti adalah vektor utama penularan virus dengue

sedangkan nyamuk Aedes albopictus menjadi vektor pendampingnya.

Kedua spesies nyamuk memiliki genus Aedes dari famili Culicidae,

berukuran lebih kecil dibandingkan dengan ukuran rata-rata nyamuk lain.

Nyamuk ini dapat hidup optimal pada ketinggian 1000 hingga 1.500 meter

di atas permukaan laut. Tahapan hidup nyamuk Aedes aegypti dan Aedes

albopictus adalah telur, larva, pupa, kemudian dewasa. Keduanya

meletakkan telurnya di atas genangan air, telur ini dapat bertahan hingga

lebih dari enam bulan. Proses dari telur menjadi nyamuk dewasa terjadi

sedikitnya 7-8 hari pada Aedes aegypti, sementara Aedes albopictus

membutuhkan waktu 7-9 hari dan nyamuk dewasa dapat bertahan hidup

selama tiga minggu.. Nyamuk betina dan jantan memakan nektar tanaman,

namun demikian nyamuk betina membutuhkan darah untuk memproduksi

telur. Nyamuk ini beroperasi siang hari, terutama dua jam setelah matahari

terbit dan beberapa jam sebelum matahari tenggelam (CDC, 2016).

Secara morfologis keduanya dapat dibedakan dari strip putih yang terdapat

pada bagian skutum. Skutum Ae. Aegypti berwarna hitam dengan strip

putih sejajar di bagian dorsal tengah diapit oleh dua garis lengkung

berwarna putih. Sementara skutum Ae. albopictus hanya berisi satu garis

putih tebal di bagian dorsalnya (Candra, 2010). Nyamuk Ae. aegypti

berasal dari Afrika sedangkan Ae.albopictus berasal dari wilayah Asia

Tenggara (WHO, 2011)


12

Agar transmisi dapat terjadi, nyamuk Aedes betina harus menggigit

manusia yang terinfeksi selama fase viremia yang bermanifestasi dua hari

sebelum onset demam dan berakhir 4-5 hari pasca onset. Setelah menelan

darah terinfeksi, virus bereplikasi di dalam lapisan sel epithelial midgut

dan selanjutnya ke dalam haemocoele untuk menginfeksi kelenjar saliva.

Saluran genital nyamuk juga terinfeksi, virus dapat sepenuhnya masuk ke

dalam telur yang sedang berkembang. Periode inkubasi ekstrinsik (IEP)

berakhir mulai dari 8 hingga 12 hari dan nyamuk akan tetap terinfeksi

sepanjang hidupnya. Transmisi ini biasanya terjadi selama musim hujan

dimana temperatur dan kelembaban mendukung untuk terjadinya

perkembangbiakan nyamuk (WHO, 2011).

c. Host

Terdapat beberapa faktor host yang penting dalam menilai outcome

manifestasi klinis dengue, antara lain status imunitas, usia, jenis kelamin,

penyakit, dan genetik (Yacoub, Mongkolsapaya, Screaton, 2016). Sistem

imunitas dalam pertahanan tubuh melawan penyakit berhubungan dengan

usia. Sistem imun pada anak usia satu hingga lima tahun masih belum

matang. Terdapat jumlah sel T yang tinggi pada neonatus tetapi berupa sel

naif dan tidak memberikan respon adekuat terhadap antigen. Pada bayi

usia beberapa bulan pertama sangat tergantung pada IgG ibu.

(Baratawidjaja & Rengganis, 2004). Kejadian DBD lebih sering terjadi

pada anak imunokompeten dan status gizi yang baik, hal ini berhubungan
13

dengan respon imun yang baik, yang dapat menyebabkan terjadinya DBD

berat (Candra, 2010).

Status nutrisi mempengaruhi derajat berat ringannya penyakit berdasarkan

teori imunologi yaitu gizi baik meningkatkan respon antibodi. Reaksi

antigen dan antibodi yang berlebihan menyebabkan infeksi dengue lebih

berat. Walaupun demikian, mekanisme peningkatan SSD pada obesitas

masih belum jelas. Sel adiposit jaringan lemak mensekresikan dan

melepaskan sitokin pro-inflamasi yaitu TNFα (tumour necrosis factor α)

dan beberapa interleukin (IL) yaitu IL-1β, IL-6, dan IL-8. Pada obesitas

terjadi peningkatan ekspresi TNF α dan IL-6. Salah satu efek TNF α

adalah meningkatkan permeabilitas kapiler sedangkan pada SSD juga

terjadi produksi TNF α, IL-1, IL-6 dan IL-8 (Elmy S, BNP Arhana, IKG

Suandi, 2009). Anak akan lebih mudah mengalami kebocoran plasma

karena secara intrinsik endotel vaskulernya lebih permeabel, semantara

gangguan organ dan perdarahan lebih sering terjadi pada dewasa (Yacoub,

Mongkolsapaya, Screaton, 2016).

Usia merupakan salah satu faktor yang dapat memengaruhi kepekaan

terhadap infeksi virus dengue. Semua usia dapat terserang infeksi dengue,

namun manifestasi dan gambaran klinik dari berbagai usia bisa mengalami

perbedaan. Data dari beberapa negara di Asia Tenggara menunjukkan rata-

rata usia yang dilaporkan mengalami kasus infeksi dengue meningkat dari
14

5-9 tahun menjadi anak yang berusia lebih tua dan usia dewasa

(Tantawichien, 2012; Carabali, Hernandez, Arauz et al., 2015).

Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa penderita berjenis kelamin

laki-laki lebih banyak dibandingkan perempuan. Hal ini kemungkinan

disebabkan oleh laki-laki lebih banyak beraktivitas di luar rumah sehingga

lebih rentan terkena gigitan nyamuk Aedes aegypti yang juga lebih aktif

dua jam setelah matahari terbit dan beberapa jam sebelum matahari

tenggelam (CDC, 2016)

Peningkatan hubungan terhadap penyakit kronis seperti, asma bronkial,

diabetes mellitus, ulkus peptik, dan sickle cell anemia telah diobservasi.

Meskipun demikian pengaruh infeksi dengue terhadap penyakit-penyakit

kronik dan patogen lain masih membutuhkan investigasi lebih lanjut. Studi

kontrol di Singapura mendemonstrasikan bahwa usia dewasa dengan

komorbiditas penyakit diabetes meningkatkan risiko DBD. Patogenesis

hubungan antara diabetes dan DBD masih belum jelas, tetapi ada

hubungannya dengan disfungsi imun tubuh (Rowe, Leo, Wong et al.,

2014).

Faktor genetik dari host diperkirakan memiliki peran penting terhadap

penyakit ini. Telah dilakukan penelitian terhadap epidemi infeksi dengue

di Cuban dimana terdapat penurunan risiko DBD/SSD terhadap orang

Afrika dibandingkan dengan Eropa. Etnis Cina juga memiliki kerentanan


15

lebih tinggi dibanding dengan etnis selainnya seperti Melayu dan India

(Pang, Salim, Lee et al., 2012).

Agar dapat memahami hal ini, gen HLA polimorfik menjadi target studi

dari para kandidat guna mencari hubungannya terhadap DBD/SSD.

Beberapa studi serologi dari alel-alel HLA kelas I telah dicobakan di

antara populasi dan ditemukan korelasi kerentanan dari berbagai macam

alel HLA kelas I terhadap DBD. Frekuensi yang tinggi dari alel HLA kelas

I A*31 dan B*15 ditemukan pada individu Cuban simptomatik terhadap

infeksi DENV. Sementara kontrol asimptomatik menunjukkan

peningkatan frekuensi alel HLA II DRB1*07 dan DRB1*04. DRB1*04

merupakan alel yang paling banyak dan berhubungan dengan resistensi

DBD pada orang Meksiko Mestizo. Populasi Meksiko Mestizo dan

populasi Cuban memiliki latar belakang yang sama yakni Ameridian,

maka hal yang mungkin pada identifikasi alel HLA kelas II dapat

menjelaskan hubungan terhadap proteksi infeksi dengue (Back &

Lundkvist, 2013).

2.1.2 Patogenesis

Telah dilakukan berbagai penelitian dalam memahami patogenesis infeksi

dengue, meski demikian mekanisme pastinya masih belum sepenuhnya dapat

dijelaskan. Demam berdarah dengue terjadi pada sebagian kecil pasien infeksi

dengue. Meskipun biasanya dialami oleh penderita dengan infeksi dengue

sekunder, DBD juga dapat terjadi pada infeksi primer. Observasi mengenai
16

severe dengue lebih sering terjadi pada infeksi sekunder dapat dijelaskan oleh

ADE (antibody-dependent enhancement), dimana antibodi heterotipik non-

netralisasi dari infeksi dengue sebelumnya memfasilitasi penempelan virus

pada reseptor Fc dari monosit dan makrofag yang mengarah pada viral load

dan respon pertanda inflamasi yang lebih lagi (Guzman, Alvarez, Halstead et

al., 2013).

Reaksi silang sel T memori juga memainkan peran penting sebagai pemicu

kaskade inflamasi. Peran sel CD8+ dalam patogenesis penyakit yang parah

dengan cepatnya terlibat dengan beberapa studi yang menyatakan bahwa peran

patogeniknya muncul sejalan dengan peningkatan frekuensi reaksi silang sel T

CD8+ yang ditemukan pada DBD/SSD selama infeksi sekunder. Temuan

lainnya mendemonstrasikan respons sel T paling banyak ditandai dengan

protein NS3, sitokin yang tinggi, dan CD107a yang rendah. Keluaran sitokin,

TNFα, dan mediator vasoaktif lain memainkan peran penting bagi peningkatan

permeabilitas kapiler pada severe dengue (Yacoub, Mongkolsapaya, Screaton,

2016).

Studi mengenai imunopatologis mekanisme kerusakan vaskuler masih kurang,

namun NS1 dikaitkan dengan patogenesis kebocoran vascular. Tingginya level

NS1 solubel diidentifikasi dalam plasma pasien dari fase awal penyakit hingga

lebih dari dua mnggu seperti halnya viral load, antigenemia dari NS1 muncul

dan berkorelasi dengan keparahan penyakit. NS1 dan protein E virus dapat

menempel pada heparin sulfat, salah satu glycosaminoglycan (GAGs) utama,


17

dalam glikokaliks lapisan sel endotel. Glikokaliks berhubungan dengan

charge negative network dari glikoprotein, proteoglikan, dan GAGs yang

menutup permukaan luminal endothelial mikrovaskuler. Mereka menyediakan

ukuran dan selektifitasnya terhadap permeabilitas dinding kapiler seperti

berperan sebagai sebuah transduser stress. Aderen dari NS1 dari protein E

DENV terhadap glikokaliks dimungkinkan berkontribusi terhadap

karakteristik kebocoran vaskuler yang berhubungan dengan severe dengue

(Modhiran, Watterson, Muller et al., 2015).

Antibodi anti-NS1 dan NS1 juga berimplikasi terhadap patogenesis

trombositopenia dan koagulopati yang merupakan karakteristik infeksi

dengue. NS1 juga mengaktivasi komplemen yang berkontribusi dalam

kebocoran vaskuler melalui anafilatoksin dan kompleks komplemen terminal

SC5b-9. Tingginya NS1 dan SC5b-9 pada pasien infeksi dengue berkorelasi

dalam keparahannya, mereka terdeteksi sejalan dengan C5a anafilatoksin

dalam cairan pleural pasien SSD. Parameter imunologik yang memainkan

peran dalam patogenesis severe dengue juga mencakup frekuensi plasmablast

yang tinggi saat fase kritis, aktivasi sel mast dan mediator mast-cell derived,

faktor pertumbuhan vaskuler, dan kompleks antibody-immune (Yacoub,

Mongkolsapaya, Screaton, 2016).

Trombositopenia dimulai dengan supresi sum-sum tulang belakang selama

fase viremia febril dari penyakit. Progresif trombositopenia dengan penurunan

suhu tubuh sampai ke normal hasil dari destruksi platelet immune mediated.
18

Kompleks virus-antibodi terdeteksi pada permukaan platelet pasien DBD yang

mengarahkan pada peran ini ditambah dengan adhesi platelet pada sel endotel

vaskuler hasil dari keluaran level yang tinggi platelet-activating factor oleh

monosit dengan heterologous secondary infection. Plasma fibrinogen rendah

terdeteksi pada DBD dapat menjadi refleksi hilangnya ruang interstitial dalam

latar peningkatan permeabilitas vaskuler. Heparan sulfat memberntuk bagian

dari glikokaliks yang mana jika dihancurkan oleh respon sitokin pada DBD

bebas dalam sirkulasi dan beraksi seperti antikoagulan dapat menjelaskan

pemanjangan APTT (Activated Partial Protromboplastin Time). Gangguan

pada kedua hal tersebut merupakan peran penting dalam terjadinya perdarahan

spontan (Sellahewa, 2013)

2.1.3 Gambaran Klinis

Terdapat tiga fase penyakit setelah periode inkubasi virus berakhir, yakni fase

febril, fase kritis, dan fase recovery.

a. Fase febril

Pasien biasanya akan mengalami demam derajat tinggi secara mendadak.

Fase febril akut berakhir 2-7 hari dan sering kali diikuti oleh ruam facial,

eritema kulit, sakit di sekujur tubuh, myalgia, arthralgia, retroorbital pain,

fotofobia, rubeliform exanthema, dan sakit kepala. Beberapa pasien juga

dapat mengalami sakit tenggorokan, anoreksia, dan muntah. Sulit untuk

membedakan infeksi dengue secara klinis dari non-dengue saat fase febril.

Tes tourniquet yang positif mengindikasikan peningkatan probabilitas


19

dengue dan krusial dalam memonitor warning signs, namun gambaran

klinis ini tidak dapat memprediksi keparahan penyakit. abnormalitas

paling awal dalam pengukuran tes darah lengkap ialah penurunan secara

progresif pada jumlah sel darah putih yang mana dapat dijadikan sebagai

pertanda kemungkinan besar infeksi dengue (WHO, 2012).

b. Fase kritis

Selama fase febril menuju afebril, pasien tanpa peningkatan permeabilitas

kapiler akan mengalami perbaikan tanpa melalui fase critical. Pasien

dengan peningkatan permeabilitas kapiler dapat memiliki manifestasi

klinis berupa warning sign sebagai hasil dari kebocoran plasma. Warning

sign merupakan tanda dimulainya fase critical. Pasien menjadi buruk

keadaannya ketika temperatur menurun ke 37,5oC-38oC atau kurang dan

terus berada di bawah level ini, biasanya terjadi pada hari ke 3-8 (WHO,

2012).

Leukopenia progresif diikuti penurunan jumlah platelet secara cepat dan

peningkatan hematokrit di atas batas normal mengindikasikan kebocoran

plasma. Periode klinis signifikansi kebocoran plasma biasanya berakhir

selama 24-48 jam. Derajat hemokonsentrasi merefleksikan keparahan

kebocoran plasma yang akan berkurang dengan terapi cairan intravena.

Pengukuran hematokrit adalah esensial bagi sinyal dibutuhkannya terapi

cairan. Efusi pleura dan ascites biasanya hanya terdeteksi setelah terapi
20

intravena kecuali bila kebocoran plasma terjadi dengan signifikan (WHO,

2012).

c. Fase recovery

Jika pasien dapat bertahan selama 24-48 fase kritis, maka reabsorpsi

gradual cairan kompartemen esktravaskular akan mengikuti di 48-72 jam

berikutnya. Perbaikan gejala umum, kembalinya selera makan, gejala

gastrointestinal yang membaik, stabilitas hemodinamik, dan diuresis

membaik merupakan tanda fase ini. Begitu pula dengan peningkatan

hitung sel darah putih dan stabilitas hematokrit (WHO, 2012).

Infeksi virus dengue memiliki spektrum klinis yang luas, mulai dari gambaran

asimptomatik yang menyebabkan undifferentiated febrile, demam dengue,

hingga gambaran parahnya yakni DBD dan SSD. Infeksi terhadap satu jenis

serotipe virus akan memberikan imunitas seumur hidup terhadap serotipe

tersebut, namun proteksi silang hanya berlangsung singkat terhadap serotipe

yang lain (WHO, 2011).

a. Undifferentiated fever

Infant, anak, dan dewasa yang telah terinfeksi virus dengue, terutama

infeksi primer, akan menimbulkan gejala demam yang tidak dapat

dibedakan dengan infeksi virus lain. Ruam makulopapular, gejala

respiratori dan gastrointestinal biasanya menyertai demam ini (WHO,

2011).
21

b. Demam dengue

Setelah periode inkubasi selama 4-6 hari, berbagai gejala konstitusional

muncul. Biasanya onset DD mendadak dengan suhu yang meningkat tajam

antara 39oC dan 40oC selama 5-7 hari pada kebanyakan kasus. Demam

dengue merupakan gejala panas akut yang terkadang bifasik dengan sakit

kepala yang parah, myalgia, arthralgia, ruam, nyeri retro-orbital gerakan

mata, fotofobia, nyeri sendi, abdominal tenderness, leukopenia, dan

trombositopenia. Perdarahan gastrointestinal, hypermenorrhea, dan

epistaksis jarang terjadi (Vernon J. David, Lye, Sun, et al., 2008)

c. Demam berdarah dengue dan sindrom syok dengue

Demam berdarah dengue lebih sering terjadi pada anak kurang dari 15

tahun di daerah hiperendemik. Biasanya DBD terjadi pada anak dengan

infeksi virus dengue sekunder. Meskipun demikian, insiden DBD pada

dewasa kini juga meningkat. Karakteristik DBD mencakup onset akut

panas yang tinggi juga disertai gejala yang mirip dengan DD pada fase

awal febril. Pada fase akhir febril, terdapat kemungkinan untuk

berkembangnya DBD ke syok hipovolemik dan kebocoran plasma.

Demam berdarah dengue dapat dibedakan dari DD dengan hadirnya

peningkatan permeabilitas vaskuler (sindrom kebocoran plasma) dan

pertanda trombositopenia (<100.000/µl) terkait dengan perdarahan,

hepatomegali, dan fungsi liver abnormal. Kegagalan respirasi akut

meskipun komplikasi yang jarang pada dewasa memiliki tingkat mortalitas

yang tinggi. (Wang, Liu, Liao, et al., 2007)


22

Kehadiran warning sign seperti muntah persisten, sakit bagian abdominal,

letargi, iritabilitas, dan oliguria merupakan pertanda penting guna

mencegah syok. Kebocoran plasma dimulai saat transisi dari febril menuju

fase afebril yang pada fase awal tidak dapat dideteksi dengan pemeriksaan

fisik. Syok dikarakteristikkan dengan nadi yang cepat dan lemah,

penyempitan tekanan nadi ≤20mmHg, peningk atan tekanan diastolik

hingga 100/90mmHg atau hipotensi.

2.1.4 Diagnosis

Diagnosis infeksi dengue dapat ditegakkan melalui kriteria klinis dan

temuan laboratorium. Kriteria klinis mencakup sakit kepala, retro-orbital

pain, myalgia, arthralgia, ruam, dan manifestasi perdarahan. Diagnosis

DD meliputi kumpulan kriteria klinis ditambah leukopenia (white blood

count ≤5000cells/mm3), trombositopenia ≤150.000 cells/mm 3, peningkatan

hematokrit 5%-10% tanpa kebocoran plasma; DBD derajat I, kriteria klinis

ditambah trombositopenia <100.000cells/mm3, HT meningkat ≥20%, dan

bukti kebocoran plasma; DBD II, DBD derajat I ditambah perdarahan

spontan dengan trombositopenia <100.000cells/mm3, HT meningkat

≥20%; DBD III, DBD derajat I ditambah derajat II dengan kegagalan

sirkulasi (nadi lemah ≤20mmHg, hipotensi) dan trombositopenia

<100.000cells/mm3, HT meningkat ≥20%; DBD IV, DBD III dengan

temuan syok berupa nadi dan tekanan darah takterukur trombositopenia

<100.000cells/mm3, HT meningkat ≥20% (WHO, 2011)


23

Diagnosis laboratorium infeksi dengue bergantung pada fase klinis

penderitanya. Pada fase awal penyakit demam dan viremia diikui oleh

adanya antigen NS1 di dalam darah. Setelah satu minggu antibody spesifik

IgG dan IgM muncul dalam darah (Sharma, Seth, Mishra, et al. 2011).
24

2.2 Kerangka Teori

Terdapat tiga faktor penentu derajat keparahan dengue, yakni faktor virus, host,

dan lingkungan. Faktor host ditentukan oleh lima hal, yakni usia, genetik,

imunitas, gizi, dan gender. Interaksi antara virus dan host akan menghasilkan

serangkaian mekanisme patogenesis yang memunculkan berbagai manifestasi

klinis yang kompleks.

Lingkungan
Anak

Usia
Virulensi
Faktor Virus Faktor Host Dewasa
Serotipe imunitas

virus Genetik
Infeksi primer
Gender
Infeksi sekunder reaksi Gizi
kompleks virus-antibodi

Trombositopenia Peningkatan
permeabilitas vaskuler

Gejala Klinis
Muntah
Manifestasi perdarahan

Gambar 1. Kerangka Teori Penelitian.


(Sumber:Yacoub, Mongkolsapaya, Screaton, 2016;WHO, 2011;Sellahewa, 2013)
25

2.3 Kerangka Konsep

Anak
Manifestasi Klinis
Infeksi Dengue

Dewasa

: Variabel bebas

: Variabel terikat

Gambar 2. Kerangka Konsep Penelitian.

2.4 Hipotesis

Terdapat perbedaan manifestasi klinis infeksi dengue anak dan dewasa di RS

Urip Sumoharjo Bandar Lampung


BAB 3
METODE PENELITIAN

3.1 Desain Penelitian

Jenis penelitian yang digunakan adalah observasional analitik dengan

pendekatan cross sectional.

3.2 Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan pada bulan November 2016-Desember 2016 di

Bagian Rekam Medik RS Urip Sumoharjo Bandar Lampung

3.3 Populasi dan Subjek

3.3.1 Populasi Target

Populasi penelitian ini adalah semua pasien infeksi dengue anak dan dewasa di

RS Urip Sumoharjo Bandar Lampung.

3.3.2 Pupulasi Terjangkau

Populasi terjangkau penelitian ini adalah semua pasien infeksi dengue anak

dan dewasa di RS Urip Sumoharjo Bandar Lampung periode November 2015-

November 2016.
27

3.4 Subjek

Besar subjek ditentukan dengan total sampling dimana semua pasien infeksi

dengue pada periode November 2015-November 2016 yang tidak memenuhi

kriteria ekslusi. Besar sampel minimal dapat diukur berdasarkan rumus besar

sampel dua kelompok independen:

( 2 + )
n1 = n2 =
( − )

n = Besar sampel

Zα = Kesalahan tipe I yang ditetapkan 5%, maka Zα = 1,96

Zβ = Kesalahan tipe II yang ditetapkan 20%, maka Zβ = 0,84

P1 = 0,80

P2 = 0,47

Q2 = 1-P2= 0,53

Dengan demikian jika dimasukkan dalam rumus

P = Proporsi total = = 0,63

Q = 1 - P = 0,37

( , √ , , √ , )
n1=n2= ( , )

n= 32,50

Besaran minimal sampel untuk setiap kelompok yang diperoleh dari hasil

perhitungan sampel adalah 32 orang.


28

Teknik pengambilan sampel pada penelitian ini adalah dengan consecutive

sampling dimana sampel yang diambil sesuai dengan nomor urutan kedatangan

sampel di rumah sakit.

3.5 Kriteria Inklusi dan Eklusi

3.5.1 Kriteria Inklusi

a. Pasien anak dan dewasa masing-masing berusia 5-18 tahun dan 19-65

tahun.

b. Pasien yang telah didiagnosis secara klinik dan laboratorium menderita

infeksi dengue.

3.5.2 Kriteria Ekslusi

a. Data rekam medik tidak lengkap

b. Pasien dengan koinsiden infeksi lain

c. Pasien penderita penyakit diabetes mellitus

3.6 Variabel Penelitian

Variabel penelitian yang digunakan adalah sebagai berikut:

3.6.1 Variabel Dependen

Gambaran klinis berdasarkan tingkat keparahan infeksi dengue berdasar WHO

guidelines 2011; muntah, manifestasi perdarahan; hemoglobin; hematokrit;

trombosit.

3.6.2 Variabel Independen

a. Anak 5-18 tahun

b. Dewasa ≥19-65 tahun


29

3.7 Definisi Operasional Variabel

Definisi operasional dalam penelitian ini dapat dilihat pada tabel 1 yang

mencantumkan definisi variabel, cara ukur, dan skala pengukuran.

Tabel 1 Definisi Operasional.


No Variabel Definisi Cara Ukur Skala
pengukura
n
Variabel Independen
1. Kelompok Anak: Usia 5-18 tahun Hasil Nominal
Usia Dewasa: Usia ≥19 -65tahun anamnesis 1.Ya
pada rekam 2.Tidak
medik
Variabel Dependen

1 Muntah Pengeluaran isi lambung melalui Hasil Nominal


mulut Anamnesis 1.Ya
dalam rekam 2.Tidak
medik
2 Perdarahan Ruam dapat berupa, purpura: Hasil Nominal
(uji rumple ekstravasasi darah ke dalam pemeriksaan 1.Ya
leed positif, kulit atau membran mukosa, fisik dalam 2.Tidak
perdarahan makula merah-keunguan yang rekam medik
GI, gusi, tidak hilang pada penekanan. ;
epistaksis) petekhie: berukuran <3mm;
perdarahan pada mukosa GI,
gusi, dan nasal.
3 Hemoglobin Laki-laki dewasa: 14.0-17.5 Melihat hasil Numerik
(mean 15.7) g/dL, Wanita laboratorium
dewasa: 12.3-15.3 (mean 13.8) yang tercatat
g/dL; anak 6-12 tahun: mean dalam rekam
13.5 g/dL (-2SD: 11.5 g/dL), medik
12-18 tahun perempuan mean
14.0 g/dL (-2SD: 12.0 g/dL) 12-
18 tahun laki-laki: mean 14.5
g/dL (-2SD: 13.0 g/dL)
7 Hematokrit DF: meningkat 5%-10% ; DHF: Melihat hasil Numerik
meningkat ≥20% laboratorium
yang tercatat
dalam rekam
medik
8. Trombosit DF: Trombositopenia Melihat hasil Numerik
<150.000cells/mm3 ; DHF: laboratorium
trombositopenia <100.000 yang tercatat
cells/mm3 dalam rekam
medik
30

3.8 Prosedur Penelitian

Peneliti meminta surat izin penelitian ke bagian akademik yang ditujukan ke

bagian diklat dan direktur RS Urip Sumoharjo. Setelah mendapatkan izin,

peneliti mendapatkan surat pengantar dari bagian diklat ke bagian rekam medik.

Data berupa gejala klinis dan temuan laboratorium yang dicatat diperoleh dari

rekam medik pasien yang telah didiagnosis secara klinis dan laboratorium

menderita infeksi dengue di RS Urip Sumoharjo. Pasien yang tidak memenuhi

kriteria ekslusi akan menjadi subjek penelitian. Selanjutnya gejala klinis infeksi

dengue pada pasien anak dan dewasa akan dibandingkan dan dianalisis.

3.9 Teknik Analisis Data

Analisis data meliputi analisis deskriptif dan uji hipotesis. Digunakan analisis

bivariat untuk mengetahui hubungan antara variabel dependen dan variable

independen. Skala nominal dianalisis menggunakan uji chi-square, apabila

syarat uji chi-square tidak terpenuhi maka dilakukan uji alternatif taknik fisher

exact tes untuk mengetahui perbedaan gejala klinis anak dan dewasa. Sedangkan

skala numerik menggunakan uji t tidak berpasangan, tetapi apabila sebaran data

tidak normal maka digunakan analisis dengan uji Mann-Whitney.

3.10 Etika Penelitian

Penelitian ini telah memperoleh surat kelayakan etik oleh komisi etik Fakultas

Kedokteran Universitas Lampung.


31

3.11 Alur Penelitian

Rekam medik pasien Rumah


Sakit Urip Sumoharjo Bandar Kriteria ekslusi
Lampung

Kriteria inklusi

Pengambilan data
1. Muntah
2. Perdarahan
3. Hemoglobin
4. Trombosit
5. Hematokrit

Pengolahan dan analisis data

Gambar 1. Alur Penelitian.


BAB 5
SIMPULAN DAN SARAN

5. 1 SIMPULAN

Berdasarkan hasil penelitian didapatkan simpulan sebagai berikut:

1. Didapatkan manifestasi klinis berupa muntah, hepatomegali, perdarahan

(uji rumple leed positif, epistaksis, ruam, perdarahan gusi, hematoschezia,

melena), trombositopenia, dan hemokonsentrasi pada pasien infeksi

dengue anak dan dewasa di RS Urip Sumoharjo.

2. Terdapat perbedaan yang bermakna gejala klinis perdarahan berupa ruam

pada pasien anak dan dewasa di RS Urip Sumoharjo Bandar Lampung.

3. Terdapat perbedaan yang bermakna manifestasi klinis nilai hemoglobin,

nilai hematokrit, dan jumlah trombosit pada derajat keparahan demam

dengue pasien infeksi dengue anak dan dewasa di RS Urip Sumoharjo.

4. Tidak terdapat perbedaan yang bermakna gejala klinis perdarahan berupa

hasil uji rumple leed positif, epistaksis, perdarahan gigi mulut, dan

hematoschezia pada pasien anak dan dewasa di RS Urip Sumoharjo

Bandar Lampung.

5. Tidak terdapat perbedaan yang bermakna nilai hemoglobin pada pasien

anak dan dewasa di RS Urip Sumoharjo Bandar Lampung.

6. Tidak terdapat perbedaan yang bermakna nilai hematokrit pada pasien

anak dan dewasa di RS Urip Sumoharjo Bandar Lampung.


47

7. Tidak terdapat perbedaan yang bermakna jumlah trombosit pada pasien

anak dan dewasa di RS Urip Sumoharjo Bandar Lampung

5. 2. SARAN

1. Pada penelitian lebih lanjut diharapkan dapat menggunakan jumlah sampel

yang lebih besar yang melibatkan berbagai rumah sakit di Provinsi

Lampung.

2. Pada penelitian lebih lanjut diharapkan pemeriksaan gejala dan tanda

klinis infeksi dengue menggunakan data primer sehingga hasil yang

diperoleh lebih akurat.

3. Pada penelitian lebih lanjut dilakukan pada pasien usia lanjut 60 tahun ke

atas karena memiliki risiko tinggi DBD dan DSS.


DAFTAR PUSTAKA

Andriyoko, Parwati, Tjandrawati, Lismayanti. 2011. Penentuan serotipe virus


dengue dan gambaran manifestasi klinis serta hematologi rutin pada infeksi
virus dengue dengue virus. MKB. 44(4):253–260.

Back & Lundkvist. 2013. Dengue viruses an overview. Infection Ecology and
Epidemiology. 1(3):1–21.

Baratawidjaja & Rengganis. 2004. Imunologi Dasar. Jakarta: Fakultas Kedokteran


Universitas Indonesia.

Bhatt S, Gething PW, Brady OJ, Messina JP, Farlow A, Moyes C, et al. 2013. The
global distribution and burden of dengue. Nature. 496(7446):504–507.

Candra A. 2010. Demam berdarah dengue : epidemiologi, patogenesis, dan faktor


risiko penularan. Aspirator. 2(2):110–119.

Carabali M, Hernandez LM, Libia MJ, Arauz LA, Maria J V, Ridde, et al. 2015.
Why are people with dengue dying? A scoping review of determinants for
dengue mortality. BMC Infectious Diseases. 15(301):1–14.

CDC. 2016. Dengue and the Aedes aegypti mosquito. Puerto Rico: Centers for
Disease Control.

Dharma R, Rezeki S, Priatni. 2006. Disfungsi endotel pada demam berdarah


dengue. Makara. 10(1):17–23.

Dinkes. 2013. Profil Kesehatan Provinsi Lampung Tahun 2012. Lampung: Dinas
Kesehatan Provinsi Lampung.
49

Elmy S, BNP Arhana, IKG Suandi. 2009. Obesitas sebagai faktor risiko sindrom
syok dengue. Sari Pediatri. 11(4):238–243.

Fitriastri N, Nilapsari R, Kusmiati M. 2015. Hubungan trombositopenia dengan


manifestasi klinis Perdarahan pada pasien demam berdarah dengue anak.
Prosiding Pendidikan Dokter. 2(2):10–16.

Guilarde AO, Turchi MD, Sigueira JB, Feres VC, Rocha B, Levi, et al. 2008.
Dengue and dengue hemorrhagic fever among adults:clinical outcomes
related to viremia, serotypes, and antibody response. The Journal of
Infectious Disease. 50(197):817-824

Guzman MG, Alvarez M, Halstead SB. 2013. Secondary infection as a risk factor
for dengue hemorrhagic fever/dengue shock syndrome: an historical
perspective and role of antibody-dependent enhancement of infection.
Archives of Virology. 1587(7):1445–1459.

Halstead SB. 2012. Controversies in dengue pathogenesis. Paediatric and


International Health. 32(S1):5–9.

Hammond SN, Balmaseda A, Pérez L, Tellez Y, Saborío S, Mercado JS, Videa E


et al. 2005. Differences in dengue severity in infants, children, and adults in
a-3 year hospital-based study in nicaragua. AMJ Trop Med. 73(6):1063–
1070.

Hanafusa S, Chanyasanha C, Sujirarat D, Khuankhunsathid I, Yaguchi A, Suzuki


T et al. 2008. Clinical features and differences between child and adult
dengue infection in Rayong Province, Shouth Thailand. Shouthest Asian J
Trop Med Public Health. 39(2):252-259.

Kemenkes. 2013. Situasi Demam Berdarah Dengue di Indonesia. Lampung: Pusat


Data dan Informasi Kesehatan Kementerian Kesehatan RI.

Kittigul L, Pitakarnjanakul P, Sujirarat D. 2007. The differences of clinical


manifestations and laboratory findings in children and adults with dengue
virus infection. Journal of Clinical Virology. 39(2):76-81.

Livina, Rotty, Panda. 2012. Hubungan trombositopenia dan hematokrit dengan


manifestasi perdarahan pada penderita demam dengue dan demam berdarah
50

dengue. Manado: Fakultas Kedokteran Sam Ratulangi.

Mariko R, Hadinegoro SR, Satari HI. 2014. Faktor prognosis terjadinya


perdarahan gastrointestinal dengan demam berdarah dengue pada dua dumah
sakit rujukan. Sari Pediatri. 15(6):361–368.

Modhiran N, Watterson D, Muller DA, Panetta A, Sester D, Liu L, et al. 2015.


Dengue virus NS1 protein activates cells via Toll-like receptor 4 and
disrupts endothelial cell monolayer integrity. Viral Toxin. 7(304):1-12.

Namvongsa V, Sirivichayakul C, Songsithichok S, Chanthavanich,


Chokejindachai, Sitcharungsi R. 2013. Differences in clinical features
between children and adults with dengue hemorrhagic fever/dengue shock
syndrome. The Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public
Health. 44(5):772–779.

Orsi FA, Angerami RN, Mazetto BM, Quaino SKP, Santiago-bassora, Castro.
2013. Reduced thrombin formation and excessive fibrinolysis are associated
with bleeding complications in patients with dengue fever : a case–control
study comparing dengue fever patients with and without bleeding
manifestations. BMC Infectious Disease. 13(350):1–10.

Pang J, Salim A, Lee V, Hibberd ML, Chia KS, Leo et al. 2012. Diabetes with
hypertension as risk factors for adult dengue hemorrhagic fever in a
predominantly dengue serotype 2 epidemic : A case control study. PLo S Negl
Trop Dis. 6(5):1-8.

Rena R, Utama S, Parwati. 2009. Kelainan hematologi pada demam berdarah


dengue. J Peny Dalam. 10(3):219–225.

Rowe EK, Leo YS, Wong JG, Thein T, Gan VC, Lee LK, et al., 2014. Challenges
in dengue fever in the elderly : Atypical presentation and risk of severe
dengue and hospita-acquired infection. PLoS Negl Trop Dis. 8(4):1-6.

Sellahewa KH. 2012. Pathogenesis of dengue haemorrhagic fever and its impact
on case management. Hindawi. 20(13):1-6.

Setiabudi D, Setiabudiawan, Parwati, Garnaet. 2013. Perbedaan kadar platelet


activating factor plasma antara penderita demam berdarah dengue dan
51

demam dengue the difference of platelet activating factor plasma level


between dengue hemorrhagic fever and dengue fever patients. MKB.
45(4):251–56.

Setiati TE, Retnaningsih A, Supriatna M, Soemantri A. 2005. Vascular leakage


score as the early predictor of shock. Jurnal Kedokteran Brawijaya.
21(1):16-21.

Sharma SK, Seth T, Mishra P, Gupta N, Agrawal N, Broor S. 2011. Clinical


profile of dengue infection in patients with hematological diseases.
Mediterranean Journal of Hematology and Infectious Disease. 3(2035):1-4.

de Souza LJ, Bastos P, Carvalho, Assed, Barbosa T, Mariana, et al. 2013.


Comparison of clinical and laboratory characteristics between children and
adults with dengue. Brazilian Journal of Infectious Diseases. 17(1):27–31.

Sukohar A. 2014. Demam Berdarah Dengue (DBD) Fakultas Kedokteran


Universitas Lampung. Medula Unila. 2(2) : 1-15.

Tantawichien T. 2012. Dengue fever and dengue haemorrhagic fever in


adolescents and adults Paediatric and International Child Health. 32(S1):22-
27.

Taufik A, Yudhanto D, Wajdi F, Rohadi. 2007. Peranan kadar hematokrit, jumlah


trombosit, dan serologi IgG-IgM antiDHF dalam memprediksi terjadinya
syok pada pasien demam berdarah dengue (DBD) di Rumah Sakit Islam Siti
Hajar Mataram. J Peny Dalam. 8(2):105–111.

The TD, Thu T, Minh T, Van DN, Tinh NT, Vinh HT, et al., 2012. Clinical
features of dengue in a large Vietnamese cohort : intrinsically lower platelet
counts and greater risk for bleeding in adults than children. PLoS Negl Trop
Dis. 6(6):1-11.

Vernon J, Lye CB, Sun Y, Fernandez G, Ong A, Leo Y. 2008. Predictive value of
simple clinical and laboratory variables for dengue hemorrhagic fever in
adults. Journal of Clinical Virology. 42(1):34–39.
52

Wang C, Liu S, Liao S, Lee I, Liu J, Lin A, et al. 2007. Acute Respiratory Failure
in Adult Patients with Dengue Virus Infection. Amj Trop Med. 77(1):151–
158.

WHO. 2009. Dengue: Guidelines For Diagnosis, Treatment, Prevention, and


Control. Geneva: WHO.

WHO. 2012. Handbook For Clinical Management of Dengue. Geneva: WHO.

World Health Organization. 2011. Comprehensive Guidelines for Prevention and


Control of Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever. Geneva: WHO.

Wichmann O, Hongsiriwon S, Bowonwatanuwong C, Chureeratana, Chotivanich


K. 2004. Risk factors and clinical features associated with severe dengue
infection in adults and children during the 2001 epidemic in Chonburi ,
Thailand. Tropical Medicine and International Health. 9(9):1022–1029.

Yacoub S, Mongkolsapaya J, Screaton G. 2016. Recent advances in understanding


dengue. F1000 Faculty Rev. 5(78): 1–10.