P : Intervensi dilanjutkan
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi,kualitas dan faktor presipitasi )
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan , dan
kebisingan
4. Tingkatkan istirahat
1. Melakukan pengkajian nyeri secara S : Klien mengatakan sakit kepalanya sudah 30 desember 2017
komprehensif termasuk lokasi, berkurang
karakteristik, durasi, frekuensi,kualitas
dan faktor presipitasi ) O : Klien sudah terlihat lebih tenang
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari Skala nyeri = 3
ketidaknyamanan TTV = TD : 130/90 mmHg
3. Mengontrol lingkungan yang dapat S : 37˚C
mempengaruhi nyeri seperti suhu N : 65 x/i
ruangan, pencahayaan , dan kebisingan RR : 23 x/i
4. Meningkatkan istirahat
A : Masalah nyeri teratasi sebagian
1. nyeri (+)
2. skala nyeri = 3
P : Intervensi dilanjutkan
1. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan , dan
kebisingan
2. Tingkatkan istirahat
1. Mengontrol lingkungan yang dapat S : Klien mengatakan sakit kepalanya tidak terasa 31 desember 2017
mempengaruhi nyeri seperti suhu sakit
ruangan, pencahayaan , dan kebisingan
2. Meningkatkan istirahat O : Klien terlihat lebih tenang
Skala nyeri = 0
TTV = TD : 130/90 mmHg
S : 37˚C
N : 75 x/i
RR : 23 x/i
P : Intervensi dihentikan
2 Risiko cidera Manajemen Lingkungan : S : Keluarga klien mengatakan klien gelisah 27 desember 2017
berhubungan dengan 1. Menyediakan lingkungan yang aman untuk
penurunan tingkat klien O : - klien tampak gelisah
kesadaran 2. Mengidentifikasi kebutuhan keamanan - Klien selalu beralih posisi kekiri dan
klien, sesuai dengan kondisi fisik dan kekanan
fungsi kognitif klien - Kesadaran samnolen
3. Menghindari lingkungan yang bebahaya - GCS : 3,5,5
4. Memasang side rail tempat tidur 3 : Dengan rangsangan suara klien membuka
5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman mata
dan bersih 5 : Orientasi baik
6. Membatasi pengunjung 5 : Dapat melokalisasikan nyeri
7. Menganjurkan keluarga untuk menemani
klien A : Masalah risiko cidera belum teratasi
8. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Klien masih tampak gelisah
9. Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan P : Intervensi di lanjutkan
10.Memberikan penjelasan kepada klien dan 1. Sediakan lingkungan yang aman untuk klien
keluarga adanya perubahan status 2. Identifikasi kebutuhan keamanan klien, sesuai
kesehatan dan penyebab penyakit dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif klien
3. Hindari lingkungan yang bebahaya
4. Pasang side rail tempat tidur
5. Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
6. Batasi pengunjung
7. Kontrol lingkungan dari kebisingan
8. Pindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
9. Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga
adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit
1. Menyediakan lingkungan yang aman untuk S : Keluarga klien mengatakan klien masih tampak 28 desember 2017
klien gelisah
2. Mengidentifikasi kebutuhan keamanan
klien, sesuai dengan kondisi fisik dan O : - Klien tampak masih gelisah
fungsi kognitif klien - Klien selalu beralih posisi kekiri dan
3. Menghindari lingkungan yang bebahaya kekanan
4. Memasang side rail tempat tidur - Kesadaran samnolen
5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman - GCS : 3,5,5
dan bersih 3 : Dengan rangsangan suara klien membuka
6. Membatasi pengunjung mata
7. Mengontrol lingkungan dari kebisingan 5 : Orientasi baik
8. Memindahkan barang-barang yang dapat 5 : Dapat melokalisasikan nyeri
membahayakan
9. Memberikan penjelasan kepada klien dan A : Masalah risiko cidera belum teratasi
keluarga adanya perubahan status Klien masih tampak gelisah
kesehatan dan penyebab penyakit
P : Intervensi di lanjutkan
1. Sediakan lingkungan yang aman untuk klien
2. Hindari lingkungan yang bebahaya
3. Pasang side rail tempat tidur
4. Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
5. Kontrol lingkungan dari kebisingan
6. Pindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
1. Sediakan lingkungan yang aman untuk S : Keluarga klien mengatakan klien tidak terlalu 30 Desember 2017
klien gelisah
2. Menghindari lingkungan yang bebahaya
3. Memasang side rail tempat tidur O : - Klien tampak tenang
4. Menyediakan tempat tidur yang nyaman - Kesadaran samnolen
dan bersih - GCS : 3,5,6
5. Mengontrol lingkungan dari kebisingan 3 : Dengan rangsangan suara klien membuka
6. Memindahkan barang-barang yang dapat mata
membahayakan 5 : Orientasi baik
6 : Mengikuti perintah
P : Intervensi dilanjutkan
1. Sediakan lingkungan yang aman untuk klien
2. Menghindari lingkungan yang bebahaya
3. Memasang side rail tempat tidur
4. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
bersih
5. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
6. Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
1. Menyediakan lingkungan yang aman untuk S : Keluarga klien mengatakan klien tidak gelisah 31 desember 2017
klien
2. Menghindari lingkungan yang bebahaya O : - Klien tampak lebih tenang
3. Memasang side rail tempat tidur - Kesadaran komposmentis
4. Menyediakan tempat tidur yang nyaman - GCS : 4,5,6
dan bersih 3 : Spontan membuka mata
5. Mengontrol lingkungan dari kebisingan 5 : Orientasi baik
6. Memindahkan barang-barang yang dapat 6 : Mengikuti perintah
membahayakan
A : Masalah risiko cidera teratasi
P : Intervensi di hentikan