VeR No.

_____________
Halaman 1 dari 2 halaman

PROJUSTITIA Padang, 16 Oktober 2017

VISUM ET REPERTUM
No._____________________

Yang bertandatangan di bawah ini, dr. Taufik Hidayat, M.Sc, dokter spesialis
forensik pada Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, berdasarkan surat
permintaan Visum et Repertum dari kepala kepolisian______________________,
dengan surat nomor___________________, tertanggal___________, maka
menerangkan dengan ini bahwa pada tanggal enam belas oktober tahun dua ribu
tujuh belas pukul satu lewat empat puluh lima Waktu Indonesia bagian Barat
bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, telah dilakukan
pemeriksaan korban dengan nomor registrasi 99.34.18 menurut surat permintaan
visum et repertum tersebut adalah:-------------------------------------------

Nama : Doni Kurniawan ----------------------------------------------

Jenis Kelamin : Laki-laki -------------------------------------------------------
Umur : 18 tahun --------------------------------------------------------
Alamat : Alaban, Lubuk Alung, Bawah Ampek Nagari Agam ---

Hasil Pemeriksaan: -------------------------------------------------------------------------

1. Korban datang dalam keadaan sadar, dengan keadaan umum sakit sedang -
2. Menurut pengakuan keluarga, awalnya korban sedang mengendarai sepeda
motor di lubuk basung tanggal lima belas oktober tahun dua ribu tujuh
belas pukul dua puluh lewat nol nol Waktu Indonesia bagian Barat. Tiba-
tiba pasien bertabrakan dengan sepeda motor lain, mekanisme dan posisi
jatuh tidak diketahui, korban tidak sadarkan diri sejak kejadian. Korban
dibawa ke rumah sakit umum Lubuk Basung dan sadar kembali, korban
langsung dirujuk ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Pusat
Dr. M. Djamil Padang ---------------------------------------------------------------
3. Pada korban ditemukan: ------------------------------------------------------------
a. Pada dahi kanan hingga dahi kiri, sepanjang sepuluh sentimeter
melewati garis pertengahan depan dan lima sentimeter di bawah
batas tumbuh rambut, terdapat luka lecet berukuran sepuluh
sentimeter kali dua sentimeter -------------------------------------------
b. Pada kelopak atas mata kiri, tiga koma lima sentimeter dari garis
pertengahan depan dan tepat di bawah alis alias mata kiri, terdapat
luka lecet dengan ukuran dua koma lima sentimeter kali satu
sentimeter -------------------------------------------------------------------
c. Tepat pada kelopak atas dan bawah mata kanan, terdapat memar
bewarna merah keunguan -------------------------------------------------

c. Pemberian obat-obatan
 VeR No. _____________
Halaman 2 dari 2 halaman

d. Pada pipi atas kiri, lima sentimeter dari garis pertengahan depan
dan tepat di bawah kelopak mata kiri, terdapat luka lecet geser
seluas enam sentimeter kali empat sentimeter -------------------------
e. Tapat pada hidung terdapat luka lecet dengan ukuran enam
sentimeter kali dua sentimeter -------------------------------------------
f. Pada bibir atas, sejajar dengan garis pertengahan depan, terdapat
luka terbuka dengan tepi tidak rata, dengan dasar otot dan dengan
ukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter ---
g. Pada ujung lengan atas kiri, dua sentimeter di atas siku tangan kiri,
terdapat luka lecet dengan ukuran dua sentimeter kali satu
sentimeter -------------------------------------------------------------------
h. Pada punggung tangan kiri, enam sentimeter diaats ujung jari
telunjuk tangan kiri, terdapat luka lecet dengan ukuran satu koma
lima sentimeter kali nol koma lima sentimeter dan nol koma lima
sentimeter kali nol koma lima sentimeter ------------------------------
i. Pada pinggang depan sebelah kiri, sebelas sentimeter dari pusat
dan delapan sentimeetr dari taju depan atas tulang usus, terdapat
luka lecet dengan ukuran dua sentimeter kali dua sentimeter
j. Tepat pada lutut depan tungkai kiri, terdapat luka lecet dengan
ukuran dua sentimeter kali satu sentimeter dan dua sentimeter kali
nol koma lima sentimeter -------------------------------------------------
k. Pada pangkal tungkai bawah kiri bagian depan, sembilan
sentimeter di bawah lutut tungkai kiri terdapat luka lecet dengan
ukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter ----------------
l. Pada pangkal tungkai bawah kiri bagian depan, tiga belas
sentimeter di bawah lutut tungkai kiri terdapat luka lecet dengan
satu sentimeter kali satu sentimeter -------------------------------------
m. Pada punggung kaki kanan, tujuh koma lima sentimeter di atas ibu
jari kaki kanan dengan ukuran satu sentimeter kali satu sentimeter
n. Pada punggung kaki kanan, tujuh sentimeter di atas jari tengah
kaki kanan, lima sentimeter di atas jari manis kaki kanan dan lima
sentimeter di atas jari kelingking kaki kanan terdapat luka lecet
dengan ukuran masing-masing nol koma lima sentimeter kali nol
koma lima sentimeter ------------------------------------------------------
o. Pada ruas pertama pangkal ibu jari kaki kanan, terdapat luka lecet
dengan ukuran satu sentimeter kali satu sentimeter -------------------
p. Pada ruas pertama pangkal jari telunjuk dan jari tengah kaki kanan,
terdapat luka lecet dengan ukuran masing-masing nol koma lima
sentimeter kali nol koma lima sentimeter ------------------------------
4. Terhadap korban dilakukan: --------------------------------------------------------
a. Pemasangan infus ----------------------------------------------------------
b. Pembersihan dan perawatan luka ----------------------------------------
 VeR No. _____________
Halaman 2 dari 2 halaman

c. Pemberian obat-obatan ----------------------------------------------------

5. Pada pemeriksaan penunjang yang dilakukan: ---------------------------------
a. Pemindaian kepala didapatkan hasil udem otak ------------------------
b. Pemeriksaan darah lengkap didapatkan hasil peningkatan sel darah
putih dan pemanjangan waktu perdarahan ------------------------------
6. Korban dirawat di ruang resusitasi -----------------------------------------------

Kesimpulan: ----------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan korban seorang laki-laki yang menurut surat permintaan Visum
et Repertum berumur delapan belas tahun ditemukan luka terbuka pada bibir atas
akibat kekerasan tumpul, luka lecet dahi kanan hingga kiri; kelopak atas mata kiri;
pipi atas kiri, hidung; lengan atas kiri; punggung tangan kiri; siku kanan pinggang
kiri; lutut tungkai kiri; tungkai bawah kiri; punggung kaki kanan dan jari kaki
kanan akibat kekerasan tumpul dan memar pada kelopak mata kanan akibat
kekerasan tumpul, udem otak. Derajat luka belum bisa ditentukan karena pasien
masih dalam perawatan.

Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan

menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan
Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana. --------------------------------------------

Padang, 16 Oktober 2017

An. Dirut RSUP Dr. M. Djamil Padang
Dokter yang Memeriksa

dr. Taufik Hidayat, M.Sc, Sp.F

NIP.198309222009121005