Lumbociática con déficit sensitivo o motor (cuando está más apretado aún el nervio)
Deficitario
- El dolor radicular deficitario da origen a:
Dolor irradiado al dermátoma afectado
Dolor agudo lancinante a test específicos
Parestesias, hipoestesias dermatómicas
Paresia, debilidad muscular del miotoma
APRENDERSE LA IMAGEN
Lumbociática que solo duele Irritativo (“el nervio queda apretado” a veces según ciertas
maniobras)
- El dolor radicular irritativo da origen a:
Dolor irradiado al dermátoma afectado
Dolor agudo solo en movimientos o test específicos
No presenta signos deficitarios motores evidentes
Se producen cuando hay una alteración de las fibras y de la forma del disco. El núcleo
presiona y hacer fuerza sobre la rotura, generándose un prolapso. El prolapso es llamado
protrusión discal.
Protrusión discal no es lo mismo que una hernia. La hernia implica que el disco se rompió y el
contenido sale.
Secuestración, corresponde a la salida de la hernia y su fragmentación. Los fragmentos se
distribuyen por el canal medular hacia abajo. Esto puede generar dolor en otras zonas, ajenas
a la zona original de herniación.
Salida del material discal a través del anillo fibroso
No todas se operan. Solo el 3% tiene indicación quirúrgica de entrada
La mayoría se reabsorben los 6 meses
Dolor intratable por otros medios, déficit neurológico progresivo, o mantenido por más de 3
semanas son indicaciones quirúrgicas.
Raquiestenosis
Disminuye el espacio de las foráminas y crecen osteofitos (cachitos de hueso) para aumentar la
superficie de apoyo. El problema de los osteofitos es cuando crecen hacia posterior (ya que tapan la
ventana).
Las facetas también disminuyen el espacio de la ventana. Eso es lo llamado Raquiestenosis foraminal.
Cada forámina da el diámetro de 4 nervios. Por lo tanto, para provocar la patología, se requiere
una gran disminución del espacio.
Disminución progresiva de los espacios neurales ya sea del canal medular (estenosis
Raquídea) o de los agujeros de conjunción (estenosis Foraminal) dados por los procesos de
proliferación osteofítica o presencias de otros fenómenos degenerativos a nivel de facetas y
espacios discales (osteocondrosis).
Existe un número importante de pacientes que además asocian un canal estrecho estructural
de tipo congénito.
Degeneración facetaria:
- Los osteofitos de las facetas superiores normalmente se proyectan en una dirección anterior
que produce un estrechamiento de los agujeros de conjunción.
- Cada proceso es una fuente potencial de compresión de la raíz de nervio.
La raquiestenosis provocará síntomas por daño a través de mecanismos de compresión
crónica y tracción neural (se ve afectada la vaina de mielina). Esto provoca trastornos
axonales y de la conducción.
- Trastornos de los transportes axonales
- Trastornos de la vaina de mielina
- Alteración de la estructura axonal
Para que se dañe un nervio, se requiere una presión mínima (1/3 de la presión diastólica).
Compresión y tracción
Para dañar un nervio se necesita cierta presión y tracción. Basta con 40mmHg para dañar un nervio
Si hay una compresión mayor de (30-45 mm Hg); provocará una isquemia nerviosa más
importante, pero también lesiones anóxicas del endotelio de los vasos intraneurales. Estas
alteraciones del endotelio generarán trastornos de la permeabilidad capilar, sobre todo de los
vasos perineurales, con edema intersticial e incremento de la presión del líquido endoneural.
Puede aparecer un verdadero síndrome compartimental intrafascicular, con automantenimiento
e incluso agravación de la compresión de las fibras nerviosas.
En caso de compresión prolongada, este fenómeno irá seguido de hipertrofia cicatrizal del tejido
conectivo de las envolturas nerviosas derivada del edema intersticial y de los depósitos
proteicos.
Trastornos de la Vaina de Mielina
Las alteraciones de la vaina de mielina van desde su adelgazamiento hasta la desmielinización
segmentaria en el lugar de compresión, con desplazamiento de los nódulos de Ranvier que se alejan
de la zona de compresión.
Tales alteraciones serían mucho más tardías que las producidas en la microcirculación y en los
transportes axonales.
Se pueden provocar daños a nivel de otros sistemas a nivel del sistema nervioso
autónomo.
Claudicación neurológica
Dolor, parestesias o impotencia
Se presenta principalmente de pie o sentada
Alivia con decúbito
Alivio en 15 a 20 minutos o más
La persona va cambiando de posición constantemente (para soltar el nervio) debido al
aplastamiento de los discos.
El nervio queda apretado y entumecido
Es una condición grave, y debe ser solucionada con cirugía.
Es síntoma de raquiestenosis
Puede llegar a déficit motor y neurológico.
Espondilolistesis
El paciente está de pie frente a una pared sobre la cual apoya las manos. El operador coloca sus pulgares
uno sobre la EIPS de un lado y el otro sobre la base sacra del mismo lado, a continuación pedimos al
paciente que flexione su cadera y su rodilla.
Si el pulgar ilíaco no desciende cuando el paciente levanta la pierna del lado del ilíaco, es que existe una
fijación el ilion. Si el pulgar sacro no desciende cuando el paciente levanta la pierna del lado opuesto, es
que existe una fijación de la base sacra.
Test de Long Sitting.
Evaluación clínica
Historia de salud
Remota y próxima
Somático
Psíquico
Espiritual-Social-Laboral
Clasificar V-A-K (visualmente-auditivamente-kinésicamente)
Historia
El paciente con banderas rojas que indica la necesidad inmediata de radiografías especiales o
referencia de un especialista
- Trauma severo
- Fiebre o reciente infección bacteriana
- Anestesia en silla de montar
- Deterioro neurológico progresivo o severo
- Reciente disfunción de la vejiga en asociación con DL
- Inexplicable pérdida de peso
- Previa historia de cáncer
- Abuso de drogas intravenosas o inmunosupresoras
- Dolor que empeora con el reposos o por la noche
Marcha
Evaluación de la marcha
Condición neurológica. Se observa en talones y en puntas de pie.
Condición mecánica.
Inspección
Todos los detalles pueden ser importantes. Es importante además, dejar registro de lo
observado.
Tiempo justo, no incomodar
Siempre reevaluar en próximas visitas
Observar posturas antiálgicas
Condición mecánica global
- Acortamiento muscular
- Bloqueos
Biomecánica
- Con la flexión lateral, hay un movimiento acoplado del segmento que hace que el proceso
espinoso rote hacia el mismo lado.
Test de Shober
- Evaluación del flexo activo de la columna lumbar
- Incursión desde punto fijo L5 y otro superior a 10cm
- Incursión normal >5cm (> 4cm en joven y <3 centímetros en mayores de 70 años)
- Se debe registrar control de progresos
- Es importante usar en espondilopatías
Pruebas ortopédicas
SLR/TEPE/Lasegue
Straight Leg Raise: Esta prueba de tensión del nervio es considerada bastante valiosa
distinguiendo a pacientes que tienen hernia al disco de aquellos que no.
Un hallazgo positivo es la reproducción de dolor lumbar irradiado a la pierna hasta el pie, con la
elevación pasiva de la pierna, varias observaciones son importantes para tener presente en la
interpretación de la respuesta:
- Un hallazgo positivo entre 15° y 30° es un indicador confiable de hernia al disco.
- Un hallazgo positivo anteriormente a los 60° proporciona una información diagnóstica
pequeña (condición lumbar, no neurológica).
**Es la elongación completa del ciático, reproduciendo el dolor. Cuando es positivo se habla de
irritación radicular.
Un hallazgo positivo al agregar una dorsiflexión pasivo del tobillo a un nivel más bajo de
elevación (Prueba de Braggard), o aplicar la dorsiflexión de tobillo en elevación de la pierna
extendida (Gowers) o la rotación interna de la cadera, o flexión de la columna cervical con la
extensión de la rodilla activa (Prueba de Bechterew) aumentan altamente la probabilidad de
una hernia del disco.
Por ejemplo, un SLR aparentemente positivo sin los resultados neurológicos positivos serían
más sospechosos de una fuente de dolor referido.
Test Kemp
Maniobra de Valsalva
- En posición sedente y con flexo de tronco se solicita cerrar la boca y soplar con fuerza o
realizar maniobra de pujo defecatorio.
- Cuando hay una hernia central o un compromiso herniario no evidente, al hacer valsalva se
transmite la presión intraabdominal hacia el líquido raquídeo. Se reproduce el dolor.
- Positivo si se repite el dolor con trayecto radicular.
Test de Hoover
- Solicitar al paciente que eleve una extremidad dejando la mano contraria bajo el talón de la
extremidad contraria
- Positivo cuando el paciente refiere imposibilidad de realizar la elevación activa de la
extremidad. La mano contraria no percibe fijación de talón para elevación de la extremidad
evaluada.
**Test especial para descartar simuladores
Evaluación sacroilíaca
Resumen y tips
Determine presencia de banderas rojas y derive oportunamente.
Determine si hay una historia de trauma, su mecanismo y severidad.
Para los pacientes con signos de cauda equina o déficit neurológicos progresivos, referir al
neurólogo o neurocirujano.
Para los pacientes con sospecha de fractura (Ej., aquellos con accidente de vehículo, caídas
de altura, u osteoporosis severa), infección, o cáncer, solicitar radiografía del área si
corresponde y referir al traumatólogo.
Determine si es DL puro o con irradiación a la pierna, determinar si ellos empeoran con toser,
estornudar o defecar.
Determine el nivel de dolor y la capacidad funcional con una encuesta (Ej., Oswestry, Roland-
Morris). Su registro servirá de comparación y evaluación futura de su tratamiento.
Para los pacientes con DL puro realizar un examen completo de la región lumbar, incluyendo
inspección, observación de movimientos del paciente, palpación de tejidos blandos y óseos,
palpación del movimiento de columna, rango pasivo y activo de movimiento, valorización
funcional y el examen ortopédico.
Para los pacientes con irradiación de síntomas a las piernas, agregue un examen neurológico
completo, incluso las maniobras de estiramiento de nervio, los reflejos de tendones profundos,
prueba de sensibilidad incluyendo dolor, temperatura, palpación suave, vibración y evaluar
miotomas.
Para los pacientes con hallazgos contradictorios, la inclusión de test no orgánicos puede ser
útil.
Pruebas de Laboratorio deben reservarse en casos de pacientes sospechosos de cáncer,
infección o diabetes.
Pacientes con multiniveles neurológicos comprometidos deben ser primeramente evaluados
con radiografía; consideraremos la tomografía computarizada (TAC) o la resonancia magnética
nuclear (RMN) si el paciente no responde al tratamiento conservador.
Si el dolor parece mecánico, el uso de radiografías puede demorarse de 3 a 4 semanas; sin
embargo, si la información generada de una evaluación radiográfica sirve para cambiar el
tratamiento, con respecto a una técnica específica o indicar el manejo a seguir, las radiografías
tienen valor como una herramienta de evaluación inicial.
Pacientes que no han respondido al tratamiento después de 1 mes, se deberá considerar el
uso de RMN, TAC o estudios electro diagnóstico.
Manejo
Paciente que parece tener una causa mecánica del dolor, deben manejarse
conservadoramente durante 1 mes, si no hay respuesta, volver a evaluar o referir para
una segunda opinión.
La Rx no es necesaria en episodios agudos mecánicos. A menos que sean traumáticos
(recordar bandera roja).
Con clínica, radiografía, o evidencia de laboratorio de tumor, infección, o fractura debe enviarse
a evaluación médica especializada para su manejo.
Con clínica de dolor Radicular se debe iniciar tratamiento con
Reposo Relativo.
Analgesia potente y uso de corticoides parenterales (en dolores herniarios y
neuropáticos) de depósito.
Incorporar neuromoduladores si se disponen y se toleran (Gabapentina – Pregabalina)
Si a la semana el dolor no cede, intentar bloqueo peridural con CC (corticoides inyectables). SE
debe derivar a traumatología o neurocirugía.
Si el déficit neurológico dura más de 3 semanas debe plantearse estudio complementario
y posible cirugía.
Manejo quirúrgico
En lo posible EVITARLO SIEMPRE. LA COLUMNA NO SE OPERA. SU MECANISMO DE
DEGENERACIÓN ES LENTO COMO TAMBIÉN SU MECANISMO DE ADAPTACIÓN.
Se reserva para:
Dolor agudo Intratable
Dolor radicular o estenosis raquídea con déficit neurológico que no cambia su sintomatología
por 3 semanas de manejo médico bien llevado
Dolor crónico que no responde a tratamiento
Compresión masiva que persiste