Anda di halaman 1dari 1

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

BOLA BALING
PERMAINAN :
NEGERI :
JOHOR
M01
LELAKI L18
JANTINA : KUMPULAN UMUR :

Nama Pemain :

Alamat Pemain :
(Alamat Rumah) Sediakan 2 keping
gambar ukuran
passport.
No. Surat Beranak/ : No. Telefon ( rumah ) :
No. Kad Pengenalan 1 keping lekatkan
di sini
Tingkatan / Tahun : Tarikh Daftar / Daftar semula ke sekolah :

No. Daftar Pelajar : No. Angka Giliran UPSR :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama ibubapa / Penjaga : No. K/P :

No. Telefon Pejabat : No. Telefon Bimbit :

Saya ibubapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA BALING untuk Pasukan SMK DATO JAAFAR
dan BERSETUJU mematuhi Perlembagaan, Peraturan, Undang-undang, Pekelilling-pekeliling dan Syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga
faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah : 07-2221071

Alamat Sekolah : SMK DATO JAAFAR, JALAN YAHYA ALDATAR, 80300 JOHOR BAHRU , JOHOR

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul.

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh


Nama :
No. K/P :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan JPN
Nama :
No. KP : Cop Rasmi :
Jawatan :
Tarikh : Tarikh :