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Modificaciones a la Ley de Modernización de la Seguridad Social
en Salud y su Reglamento
Con fecha 28 de diciembre del presente
año se ha publicado el Decreto Supremo Nº
020-2006-TR, reglamento de la Ley Nº 28791
(21.07.2006), norma que modifica algunos
artículos de la Ley Nº 26790 (17.05.97) (1),
Ley de Modernización de la Seguridad Social
en Salud. Mediante este dispositivo también
se han modificado diversos artículos del
Decreto Supremo Nº 09-97-SA (09.09.97) (2),
reglamento de la Ley Nº 26790.
A continuación presentamos un breve
estudio concordado de diversos temas
regulados en las normas modificadas antes
mencionadas.
1. Ámbito de aplicación
Las reglas establecidas en la Ley Nº
28791 y su reglamento son de aplicación
para los afiliados regulares del ESSALUD,
incluyéndose a los trabajadores del hogar
y trabajadores portuarios en lo que corres-
ponda.
• Trabajadores excluidos
No están comprendidos en las disposi-
ciones contenidas en estas normas:
– Los trabajadores pesqueros afiliados
de la Caja de Beneficios y Seguridad
Social del Pescador (CBSSP).
– Los pescadores y procesadores pes-
queros artesanales independientes.
– Los asegurados agrarios y acuícolas
dependientes.
A este personal le será de aplicación su
legislación especial.
2. Contribuciones al seguro regu-
lar
Se ha dispuesto que el aporte de los
trabajadores en actividad, es decir personal
que labora bajo relación de dependencia y
los socios de cooperativas, es equivalente
al 9% de la remuneración o ingreso. La
base mínima imponible mensual no podrá
ser menor a la remuneración mínima vital
vigente al último día calendario del período
laborado, y es aplicada independientemente
de las horas y días laborados por el afi-
liado regular durante el período mensual
declarado.
• Excepción
Respecto de trabajadores que estuvieran
percibiendo subsidios, la base mensual
mínima imponible por cada trabajador
INFORMATIVO
CABALLERO BUSTAMANTE
se determinará de forma proporcional a
los días no subsidiados del mes corres-
pondiente.
En el caso de afiliados regulares en acti-
vidad que estando subsidiados desde el
inicio del mes, terminan su vínculo labo-
ral sin prestar labor efectiva, este período
subsidiado no determinará la obligación
del empleador de pagar aporte alguno.
Estas reglas serán aplicables a partir de
las declaraciones de los aportes correspon-
dientes al período noviembre de 2006 en
adelante.
3. Derecho de cobertura de los
afiliados regulares
Para gozar de la cobertura que brinda el
Seguro Social de Salud, el asegurado debe
contar con 3 meses de aportes consecutivos
ó 4 no consecutivos dentro de los 6 meses
calendarios anteriores al mes en que se ini-
cio la contingencia y además, que la entidad
empleadora haya declarado y pagado o se
encuentre en fraccionamiento vigente las
aportaciones de los 12 meses anteriores a
los 6 meses previos al mes de inicio de la
contingencia, según corresponda.
• Inicio de la contingencia
– En el caso de las prestaciones de
salud, el mes de inicio de la contin-
gencia es aquél en el que se requiere
la prestación.
– Con relación a las prestaciones
económicas, el mes de inicio de la
contingencia es el mes en que ocurre
el evento que origina el otorgamiento
de la prestación.
• Regularización de aportes
Para la evaluación de los 6 meses previos
al mes del inicio de la atención, las decla-
raciones efectuadas posteriormente a la
fecha en que debían ser realizadas por el
empleador, no surten efectos retroactivos
para la determinación de derechos de
cobertura.
• Vigencia
Estas disposiciones relacionadas con la
acreditación serán de aplicación a partir
del mes de diciembre de 2006. Para la
evaluación del derecho de cobertura del
mes de diciembre de 2006 en adelante,
se considerarán como válidas las declara-
ciones de períodos tributarios anteriores
a octubre de 2006 y que hayan sido
presentadas hasta el 28.12.2006.
4. Reembolso de prestaciones por
incumplimiento de aportes del
empleador
Si el empleador se encuentra en una
situación de incumplimiento, y por tanto
sus trabajadores no gozan de la cobertura
de salud, ESSALUD o la Entidad Prestadoras
de Salud (EPS) deberán atenderlos cuando
corresponda pero tendrán derecho a exigir
a dicho empleador el reembolso de las
prestaciones brindadas.
El empleador se encuentra en esta
situación de presentarse los siguientes
supuestos:
a. Cuando incumpla con la obligación de
declarar y pagar el aporte total de los 3
meses consecutivos ó 4 no consecutivos
dentro de los 6 meses anteriores al mes
en que se inició la contingencia.
Para estos efectos se considerarán válidos
los períodos cuyas declaraciones y pagos
se presenten hasta el último día del mes de
vencimiento de cada declaración, incluyen-
do las declaraciones rectificatorias de perío-
dos que determinen mayor obligación.
b. Cuando incumpla con la obligación de pago
total de los aportes de los 12 meses ante-
riores a los 6 meses previos al mes en que
se inició la contingencia. No se considerará
como incumplimiento, los casos en que
los aportes antes referidos se encontraran
acogidos a un fraccionamiento vigente.
Para determinar si el fraccionamiento se
encuentra vigente, se tendrán en cuenta
las normas aplicables para el otorgamiento
del mismo y que la entidad empleadora no
haya incurrido en causal de pérdida.
Las situaciones mencionadas serán
consideradas respecto de contingencias
ocurridas a partir del 27.12.2006.
5. Derecho de cobertura para pen-
sionistas
En el caso de pensionistas y sus dere-
chohabientes, tienen derecho de cobertura
desde la fecha en que se les reconoce como
pensionistas –independientemente de la
fecha en que se les notifica de dicha condi-
ción– sin período de carencia. Mantienen su
cobertura siempre y cuando continúen con
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Derechos Reservados
su condición de pensionistas y cumplan con
sus correspondientes aportes.
• Subsidios
En el caso del subsidio por lactancia y
sepelio de los pensionistas, a los cuales
se les reconozca dicha condición con
posterioridad al nacimiento del menor o
fallecimiento del pensionista, el período
de prescripción (3) se cuenta a partir de
la notificación de la resolución que los
reconoce como pensionistas.
6. Subsidios
6.1. Subsidios por incapacidad tempo-
ral y maternidad
Se ha modificado la fórmula para calcu-
lar el subsidio por incapacidad temporal
y el subsidio por maternidad, el cual
equivale al promedio diario de las re-
muneraciones de los últimos 12 meses
calendarios inmediatamente anteriores
al mes en que se inicia la contingencia.
Si el total de meses fuera menor a 12,
el promedio se determinará en función
al periodo laborado por el afiliado.
Esta forma de cálculo será de aplicación
para aquellas contingencias ocurridas a
partir del 29.12.2006.
El subsidio por maternidad se extende-
rá por 30 días adicionales en los casos
de nacimiento múltiple.
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Derechos Reservados
No se podrá gozar simultáneamente
de subsidio por incapacidad temporal
y maternidad
6.2. Subsidio por lactancia
Con relación a este subsidio se señala
en forma expresa que de producirse
un parto múltiple se reconocerá un
subsidio adicional por cada hijo.
7. Período de espera y lista de
contingencias
El período de espera es el tiempo durante
el cual el afiliado regular en actividad y sus
derechohabientes no podrán acceder a algu-
nas atenciones relacionadas a determinados
diagnósticos previstos en una la lista de
contingencias del ESSALUD.
El listado de las contingencias y sus
correspondientes períodos de espera aún
no ha sido publicado.
8. Disposiciones especiales sobre
trabajadores pesqueros
Con relación a los trabajadores pesque-
ros, se ha modificado el Decreto Supremo
Nº 005-2005-TR (11.08.2005), Reglamento
de Ley que dispuso la incorporación al
ESSALUD de los trabajadores afiliados a la
Caja de Beneficios y Seguridad Social del
Pescador (CBSSP).
Así, se ha establecido que los trabaja-
dores pesqueros y sus derechohabientes
tendrán derecho de cobertura siempre que
cumplan (entre otros requisitos) con tener
2 aportaciones mensuales consecutivas o
no consecutivas canceladas en los 6 meses
previos a la contingencia.
Asimismo, se señala en forma expresa
que son los pensionistas de la CBSSP y sus
derechohabientes quienes tienen derecho de
cobertura sin período de carencia, desde la
fecha en que se les constituye como pen-
sionistas –independientemente de la fecha
en que se les notifica dicha condición– y
siempre que sean declarados por la entidad
empleadora. Posteriormente, mantienen su
cobertura siempre que cumplan con tener
3 contribuciones mensuales consecutivas
canceladas hasta el mes previo a la con-
tingencia. Los pensionistas de la Caja de
Beneficios y Seguridad Social del Pescador
y sus derechohabientes, tendrán derecho de
cobertura por prestaciones de maternidad
siempre que el afiliado titular se encuentre
afiliado al tiempo de la concepción. En caso
de accidente, basta que exista afiliación.
NOTAS
(1) Los artículos modificados de la Ley Nº 26790
son el 6º, 10º y 12º.
(2) Los artículos modificados del D.S. Nº 09-97-SA
son los 15º, 16º, 17º, 30º, 33º, 35º y 36º.
(3) El plazo de prescripción es de 6 meses. n
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