Anda di halaman 1dari 13

2.

1 Definisi
Berdasarkan lama dan beratnya kekurangan energi dan protein, MEP diklasifikasikan
menjadi MEP derajat ringan-sedang (gizi kurang) dan MEP derajat berat (gizi buruk). Gizi
kurang belum menunjukkan gejala klinis yang khas, hanya dijumpai gangguan pertumbuhan
dan anak tampak kurus. Pada gizi buruk, di samping gejala klinis didapatkan kelainan
biokimia sesuai dengan bentuk klinis. Pada gizi buruk didapatkan 3 bentuk klinis, yaitu
kwashiorkor, marasmus, dan marasmus-kwasiorkor, walaupun demikian dalam
penatalaksanaannya sama.3
Malnutrisi Energi Protein atau Kekurangan Energi Protein (KEP) dibagi menjadi
marasmus, kwashiorkor dan marasmik-kwashiorkor. Marasmus adalah keadaan gizi buruk
yang ditandai dengan tampak sangat kurus, iga gambang, perut cekung, wajah seperti orang
tua dan kulit keriput. Kwashiorkor adalah keadaan gizi buruk yang ditandai dengan edema
seluruh tubuh terutama di punggung kaki, wajah membulat dan sembab, perut buncit, otot
mengecil, pandangan mata sayu dan rambut tipis/kemerahan. Marasmik-kwashiorkor adalah
keadaan gizi buruk dengan tanda-tanda gabungan dari marasmus dan kwashiorkor.4
Ada 2 bentuk undernutrition (kekurangan gizi):
1. Pada orang dewasa : undernutrition atau starvation
2. Pada anak : Protein Energy Malprotein (PEM)
Sebenarnya penyakit PEM sudah ada sejak dulu hanya dengan namanya saja yang
berbeda-beda (Disease With Many Names): Infantile Pellagra, Malignant Malnutrition,
Polycarencial Dystrophy, Nutritional Dystrophy, Mehlnahrschaden atau Dystrophie de
Farineux, Les Enfants Rouges, Bouffisure d’Annam, Sugar Baby/ Bayi Air Tajin, di Jawa
Barat juga dijenal dengan istilah Lanus dan Kesundulan (anak yang tak dapat perawatan dari
ibunya karena lahirnya anak lainnya.
2.2 Klasifikasi
Penentuan status gizi secara klinis dan antropometri:
KLINIS ANTROPOMETRI
(BB/TB-PB)
Gizi Buruk Tampak sangat kurus dan atau <-3 SD **)
edema pada kedua punggung
kaki sampai seluruh tubuh.
Gizi Kurang Tampak kurus -3 SD - <-2 SD
Gizi Baik Tampak sehat -2 SD sampai 2 SD
Gizi Lebih Tampak gemuk >2 SD
Tabel 1. Tabel penentuan status gizi secara klinis dan antropometri (BB/TB-PB)
**) Mungkin BB/TB-PB >-3SD bila terdapat edema berat (seluruh tubuh)

Klasifikasi dan Cara Penilaian PEM:


MEP RINGAN MILD PEM PEM 1

MEP SEDANG MODERATE PEM PEM 2

MEP BERAT SEVERE PEM PEM 3

- Marasmus Malnutrisi kalori

- Kwasiorkor Malnutrisi protein

- Marasmic kwasiorkor Keduanya

Tabel 2. Klasifikasi dan Cara Penilaian PEM

2.3 Epidemiologi
Pada 2010–2012, FAO memperkirakan sekitar 870 juta orang dari 7,1 miliar penduduk
dunia atau 1 dari delapan orang penduduk dunia menderita gizi buruk. Sebagian besar
(sebanyak 852 juta) di antaranya tinggal di negara-negara berkembang.2
Anak-anak merupakan penderita gizi buruk terbesar di seluruh dunia. Dilihat dari segi
wilayah, lebih dari 70 persen kasus gizi buruk pada anak didominasi Asia, sedangkan 26
persen di Afrika dan 4 persen di Amerika Latin serta Karibia.4
Prevalensi yang tinggi terdapat pada anak-anak di bawah umur 5 tahun (balita).
Prevalensi balita yang mengalami gizi buruk di Indonesia masih tinggi. Berdasarkan laporan
provinsi selama tahun 2013 terdapat 96.113 jumlah gizi buruk dan kurang atau 19,6% dengan
2 provinsi terbanyak yaitu Nusa Tenggara Timur dan Papua Barat. 2,4

2.4 Etiologi
Bagan 1. Etiologi Gizi Buruk

Hasil penelitian Erledis Simanjuntak menunjukkan bahwa banyak faktor resiko


terjadinya KEP pada balita diantaranya: penyakit infeksi, jenis kelamin, umur, berat badan
lahir rendah, tidak diberi ASI eksklusif, imunisasi tidak lengkap, nomor urut anak, pekerjaan
ayah dengan tingkat sosial ekonomi yang rendah, ibu pekerja, tingkat pendidikan orang tua
yang rendah, jumlah anggota keluarga yang besar dan lain- lain.6
Penyebab terjadinya KEP pada balita adalah sebagai berikut:6
a) Penyakit Infeksi
b) Tingkat Pendapatan Orang Tua yang rendah
c) Konsumsi Energi yang kurang
d) Perolehan Imunisasi yang kurang
e) Konsumsi Protein yang kurang
f) Kunjungan Ibu ke Posyandu, hal ini berkaitan dengan pengetahuan ibu.
Selain itu besarnya masalah gizi di Indonesia disebabkan oleh beberapa faktor penting,
yaitu karena ketidaktahuan serta karena bagitu lekatnya tradisi dan kebiasaan yang mengakar
di masyarakat khususnya dibidang makanan, cara pengolahan makanan, dan cara penyajian
serta menu masyarakat kita dengan segala tabu-tabunya. Salah satu penyebab malnutrisi
(kurang gizi) diantaranya karena faktor ekonomi yaitu daya beli yang rendah dari para
keluarga yang kurang mampu. Nampaknya ada hubungan yang erat antara pendapatan
keluarga dan status gizi anak-anaknya. Pengetahuan ibu juga merupakan salah satu faktor
terjadinya kurang gizi pada balita, karena masih banyak orang yang beranggapan bahwa bila
anaknya sudah kenyang berarti kebutuhan mereka terhadap gizi sudah terpenuhi.6
Faktor-faktor yang harus diperhatikan untuk terjadinya PEM:5
1. Umur anak
PEM terutama terdapat pada golongan anak usia kurang 5 tahun, jika diet
miskin akan protein dan energy, sedangkan keperluan zat gizi relative tinggi.
2. Frekuensi dan infeksi-infeksi selama masa menyusui
3. Faktor diet
Masa menyusui:
a. Cara pemberian makanan pada bayi sebelum dan selama masa menyusui
b. Umur anak akhir masa menyusui
c. Umur bayi saat makanan tambahan mulai diberikan
Marasmus: Pengaruh perkotaan (urban) yang merupakan predisposisi untuk terjadinya
marasmus antara lain: kehamilan yang berurutan dengan interval cepat, masa menyusui yang
segera dan dini, diikuti pemberian makanan buatan yang tidak tepat dan kotor, misalnya susu
yang sangat diencerkan. Sehingga diet rendah akan energy dan protein. Seringnya timbuk
penyakit infeksi khususnya saluran pencernaan, selanjutnya si ibu hanya memberikan diet
yang kurang begizi seperti air beras atau teh saja untuk mengatasi diarenya ini sehingga
timbullah keadaan marasmus.5
Kwasiorkor: Kebalikan marasmus, kwashiorkor terjadi setelah Prolonged Breast
Feeding, anak diberi makanan keluarga/tradisional yang biasanya rendah protein disebabkan
kemiskinan, tanah/ pertanian yang kurang baik, tidak terdapat tambahan nutrisi selain ASI.
Kwasiorkor sering dicetuskan oleh adanya penyakit-penyakit demam seperti malaria, morbili,
ataupun gastroenteritis. Demikian pula investasi cacing. Kwasiorkor timbul akibat
kemiskinan (poverty) dan ketidaktahuan (ignorance).5

2.5 Patofisiologi
Setelah beberapa waktu defisiensi nutrient berlangsung maka akan terjadi deplesi
cadangan nutrient pada jaringan tubuh dan selanjutnya kadar dalam darah akan menurun. Hal
ini akan mengakibatkan tidak cukupnya nutrient tersebut di tingkat seluler sehingga fungsi sel
terganggu misalnya sintesis protein, pembentukan dan penggunaan energi, proteksi terhadap
oksidasi atau tidak mampu menjalankan fungsi normal lainnya. Bila berlangsung terus maka
gangguan fungsi sel ini akan menimbulkan masalah pada fungsi jaringan atau organ yang
bermanifestasi secara fisik seperti gangguan pertumbuhan, serta kemunculan tanda dan gejala
klnis spesifik yang berkaitan dengan nutrient tertentu missal edema, xeroftalmia, dermatosis,
dan lain-lain yang kadang-kadang ireversibel.7
Bagan 2. Patogenesis Marasmik-Kwashiorkor
Bagan 3. Patofisiologi PEM

2.6 Diagnosis
Diagnosis untuk marasmus-kwashiorkor dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, dan antropometrik.5,7
1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Anamnesis (terutama anamnesis makanan, tumbuh kembang, serta penyakit yang


pernah diderita) dan pemeriksaan fisik. Manifestasi yang umumnya timbul adalah gagal
tumbuh kembang. Di samping itu terdapat pula satu atau lebih manifestasi klinis
marasmus dan kwashiorkor lainnya. 5,7
Gejala klinis gizi buruk berbeda-beda tergantung dari derajat dan lamanya deplesi
protein dan energy, umur penderita, modifikasi disebabakan oleh karena adanya defisiensi
vitamin dan mineral yang menyertainya. 5,7
Gejala klinis gizi buruk ringan dan sedang tidak terlalu jelas, yang ditemukan hanya
pertumbuhan yang kurang sepeti berat badan yang kurang dibandingkan dengan anak yang
sehat. Gizi buruk ringan sering ditemukan pada anak-anak dari 9 bulan-2 tahun, akan
tetapi dapat dijumpai pula anak yang lebih besar.Gizi buruk berat memberi gejala yang
kadang-kadang berlainan, tergantung dari dietnya, fluktuasi musim, keadaan sanitasi dan
keadaan penduduk. Pengukuran antropometrik lebih ditujukan untuk menemukan gizi
buruk ringan dan sedang.8
Gambaran klinik merupakan campuran dari beberapa gejala klinik kwashiorkor dan
marasmus, dengan BB/U <60% baku median WHO-NCHS disertai edema yang tidak
mencolok. Makanan sehari-hari tidak cukup mengandung protein dan juga energi untuk
pertumbuhan yang normal. Pada penderita demikian disamping menurunnya berat badan <
60% dari normal memperlihatkan tanda-tanda kwashiorkor, seperti edema, kelainan
rambut, kelainan kulit, sedangkan kelainan biokimiawi terlihat pula.8
Penampilan muka seorang penderita marasmus menunjukkan wajah seperti orang tua.
Anak terlihat sangat kurus (vel over been) karena hilangnya sebagian besar lemak dan otot-
ototnya, iga gambang, bokong baggy pant, perut cekung, wajah bulat sembab. Perubahan
mental adalah anak mudah menangis, walapun setelah mendapat makan karena anak masih
merasa lapar. Kesadaran yang menurun (apati) terdapat pada penderita marasmus yang
berat. Kelainan pada kulit tubuh yaitu kulit biasanya kering, dingin, dan mengendor
disebabkankehilangan banyak lemak di bawah kulit serta otot-ototnya. Kelainan pada
rambut kepala walaupun tidak sering seperti pada penderita kwashiorkor, adakalanya
tampak rambut yang kering, tipis dan mudah rontok. Lemak subkutan menghilang hingga
turgor kulit mengurang. Otot-otot atrofis, hingga tulang-tulang terlihat lebih jelas. Pada
saluran pencernaan, penderita marasmus lebih sering menderita diare atau konstipasi.
Tidak jarang terdapat bradikardi, dan pada umumnya tekanan darah penderita lebih rendah
dibandingkan dengan anak sehat seumur. Terdapat pula frekuensi pernafasan yang
mengurang dan ditemukan kadar hemoglobin yang agak rendah. Selain itu anak mudah
terjangkit infeksi yang umumnya kronis berulang akibat defisiensi imunologik.7
Gejala klinis kwashiorkor yaitu penampilannya seperti anak yang gemuk (sugar baby)
bilamana dietnya mengandung cukup energi disamping kekurangan protein, walaupun
dibagian tubuh lainnya, terutama di pantatnya terlihat adanya atrofi. Pertumbuhan
terganggu, berat badan dibawah 80% dari baku Harvard persentil 50 walaupun terdapat
edema, begitu pula tinggi badannya terutama jika KEP sudah berlangsung lama. Perubahan
mental sangat mencolok. Pada umumnya mereka banyak menangis, dan pada stadium
lanjut bahkan sangat apatis. Perbaikan kelainan mental tersebut menandakan suksesnya
pengobatan. Edema baik yang ringan maupun berat ditemukan pada sebagian besar
penderita kwashiorkor. Walaupun jarang, asites dapat mengiringi edema. Atrofi otot selalu
ada hingga penderita tampak lemah dan berbaring terus-menerus, walaupun sebelum
menderita penyakit demikian sudah dapat berjalan-jalan. Gejala saluran pencernaan
merupakan gejala penting. Pada anoreksia yang berat penderita menolak segala macam
makanan, hingga adakalanya makanan hanya dapat diberikan melalui sonde lambung.
Diare tampak pada sebagian besar penderita, dengan feses yang cair dan mengandung
banyak asam laktat karena mengurangnya produksi laktase dan enzim disacharidase lain.
Adakalanya diare demikian disebabkan pula oleh cacing dan parasit lain.Perubahan rambut
sering dijumpai, baik mengenai bangunnya (texture) maupun warnanya. Sangat khas bagi
penderita kwashiorkor ialah rambut yang mudah dicabut. Misalnya tarikan ringan di daerah
temporal menghasilkan tercabutnya seberkas rambut tanpa reaksi si penderita. Pada
penyakit kwashiorkor yang lanjut dapat terlihat rambut kepala yang kusam, kering, halus,
jarang, dan berubah warnanya. Warna rambut yang hitam menjadi merah, coklat kelabu,
maupun putih. Rambut aslipun menunjukkan perubahan demikian, akan tetapi tidak
demikian dengan rambut matanya yang justru memanjang. Perubahan kulit yang oleh
Williams, dokter wanita pertama yang melaporkan adanya penyakit kwashiorkor, diberi
namacrazy pavement dermatosis merupakan kelainan kulit yang khas bagi penyakit
kwashiorkor. Kelainan kulit tersebut dimulai dengan titik-titik merah menyerupai petechie,
berpadu menjadi bercak yang lambat laun menghitam. Setelah bercak hitam mengelupas,
maka terdapat bagianbagian yang merah dikelilingi oleh batas-batas yang masih hitam.
Bagian tubuh yang sering membasah dikarenakan keringat atau air kencing, dan yang
terus-menerus mendapat tekanan merupakan predeleksi crazy pavement dermatosis, seperti
di punggung, pantat, sekitar vulva, dan sebagainya. Perubahan kulit lainpun dapat ditemui,
seperti kulit yang kering dengan garis kulit yang mendalam, luka yang mendalam tanpa
tanda-tanda inflamasi. Kadang-kadang pada kasus yang sangat lanjut ditemui petechie
tanpa trombositopenia dengan prognosis yang buruk bagi si penderita.7
Gambar 2.
Crazy Pavement Dermatosis
Hati yang membesar merupakan gejala yang sering ditemukan. Kadang-kadang batas
hati terdapat setinggi pusar. Hati yang membesar dengan mudah dapat dirabah dan terasa
kenyal pada rabaan dengan permukaan yang licin dan pinggir yang tajam. Sediaan hati
demikian jika dilihat dibawah mikroskop menunjukkan, bahwa banyak sel hati terisi
dengan lemak. Pada kwashiorkor yang relatif ringan infiltrasi lemak itu terdapat terutama
di segi tiga Kirnan, lebih berat penyakitnya lebih banyak sel hati yang terisi dengan lemak,
sedangkan pada yang sangat berat perlemakan terdapat pada hampir semua sel hati.
Adakalanya terlihat juga adanya fibrinosis dan nekrosis hati. Anemia ringan selalu
ditemukan pada penderita demikian. Bilamana kwashiorkor disertai oleh penyakit lain,
terutama ankylostomiasis, maka dapat dijumpai anemia yang berat. Jenis anemia pada
kwashiorkor bermacam-macam, seperti normositik normokrom, mikrositik hipokrom,
makrositik hiperkrom, dan sebagainya. Perbedaan macam anemia pada kwashiorkor dapat
dijelaskan oleh kekurangan berbagai faktor yang mengiringi kekurangan protein, seperti
zat besi, asam folik, vitamin B12, vitamin C, tembaga, insufisiensi hormon, dan
sebagainya. Macam anemia yang terjadi menunjukkan faktor mana yang lebih dominan.
Pada pemeriksaan sumsum tulang sering-sering ditemukan mengurangnya sel sistem
eripoitik. Hipoplasia atau aplasia sumsum tulang demikian disebabkan terutama oleh
kekurangan protein dan infeksi menahun.7
Marasmus Kwshiorkor

 Perubahan mental sampai


 Pertumbuhan berkurang atau
apatis
berhenti
 Anemia
 Terlihat sangat kurus
 Perubahan warna dan tekstur
 Penampilan wajah seperti orangtua
rambut, mudah dicabut /
 Perubahan mental
rontok
 Cengeng  Gangguan sistem
 Kulit kering, dingin, mengendor, gastrointestinal
keriput  Pembesaran hati
 Lemak subkutan menghilang hingga  Perubahan kulit
turgor kulit berkurang  Atrofi otot
 Otot atrofi sehingga kontur tulang  Edema simetris pada kedua
terlihat jelas punggung kaki, dapat sampai
 Vena superfisialis tampak jelas seluruh tubuh.
 Ubun – ubun besar cekung
 tulang pipi dan dagu kelihatan
menonjol
 mata tampak besar dan dalam
 Kadang terdapat bradikardi
 Tekanan darah lebih rendah
dibandingkan anak sebaya
*Manifestasi klinis dari marasmic-kwashiorkor merupakan campuran
gejala marasmus dan kwashiorkor
Tabel 3.
Manifestasi klinis pada Marasmus-kwashiorkor

Gambar 3.
Perbedaan marasmus dan kwarshiorkor
2. Pemeriksaan penunjang8,9
1. Pemeriksaan laboratorium darah tepi yaitu Hb memperlihatkan anemia ringan
sampai sedang.
2. Pada pemeriksaan faal hepar, kadar albumin serum sedikit menurun.
3. Kadar elektrolit seperti Kalium dan Magnesium rendah, bahkan K mungkin sangat
rendah, sedangkan kadar Natrium, Zinc, dan Cuprum bisa normal atau menurun.
4. Kadar glukosa darah umumnya rendah
5. Asam lemak bebas normal atau meninggi, nilai β-lipoprotein dapat rendah ataupun
tinggi, dan kolesterol serum rendah.
6. Kadar asam amino esensial plasma menurun.
7. Kadar hormon insulin umumnya menurun, tetapi hormon pertumbuhan dapar
normal, rendah, maupun tinggi.
8. Pada biopsi hati hanya tampak perlemakan yang ringan, jarang dijumpai kasus
dengan perlemakan yang berat.
9. Pada pemeriksaan radiologi tulang tampak pertumbuhan tulang yang terlambat dan
terdapat osteoporosis ringan.
3. Antropometrik
Ukuran yang sering dipakai adalah berat badan, panjang/tinggi badan, lingkar kepala,
lingkar lengan atas, dan lipatan kulit. Diagnosis ditegakkan dengan adanya data
antropometrik untuk perbandingan seperti BB/U (berat badan menurut umur), TB/U
(tinggi badan menurut umur), LLA/U (lingkar lengan atas menurut umur), BB/TB (berat
badan menurut tinggi badan), LLA/TB (lingkar lengan atas menurut tinggi badan). Dari
pemeriksaan antropometrik dapat diklasifikasikan menurut Wellcome Trust Party,
klasifikasi Jelliffe, dan klasifikasi berdasarkan WHO dan Depkes RI.9,10

Tabel 4.
Klasifikasi Welcome Trust Party
Tabel 5.
Klasifikasi Jelliffe

KLINIS ANTROPOMETR
I (BB/TB-PB)
Gizi Buruk Tampak sangat kurus dan atau <-3 SD **)
edema pada kedua punggung kaki
sampai seluruh tubuh.
Gizi Kurang Tampak kurus -3 SD - <-2 SD
Gizi Baik Tampak sehat -2 SD – 2 SD
Gizi Lebih Tampak gemuk >2 SD
Tabel 6.
Klasifikasi Depkes RI

Tabel 7.
Klasifikasi WHO