Anda di halaman 1dari 23

LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP ASUHAN

KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN DENGAN DIAGNOSA


MEDIS CKD (CHRONIK KIDNEY DISEASE)

OLEH :

TRIO RAHADI WICAKSANA

070116B067

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

2017
GAGAL GINJAL KRONIS
( CHRONIC KIDNEY DESEASE )

A. PENDAHULUAN
Ada beberapa definisi yang dikemukakan para ahli tentang Gagal Ginjal Kronis
atau Cronik Kidney Desease antara lain :
1. Gagal Ginjal kronik adalah gangguan fungsi ginjal yang progresif dan ireversible,
yang menyebabkan kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme
dan keseimbangan cairan maupun elektrolit, sehingga timbul uremia (retensi urea
dan sampah nitrogen lain dalam darah (KMB, Vol 2)
2. Gagal ginjal kronis adalah suatu sindrom klinis yang disebabkan penurunan fungsi
ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif dan cukup lanjut, hal ini
terjadi bila laju filtrasi glomerular kurang dari 50 mL/min. (Suyono, et al, 2001)
3. Gagal ginjal kronis merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan
irreversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme
dan keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga terjadi uremia. (Smeltzer & Bare,
2001)

B. ETIOLOGI
Penyebab dari gagal ginjal kronis antara lain :
1. Infeksi : pielonefritis kronis, glomerulonefritis
2. Penyakit vaskuler hipertensif sepetri nefrosklerosis benigna, nefroskleroris
maligna, stenosis arteri renalis.
3. Penyakit kongenital dan herediter (penyakit ginjal polikistik, asidosis tubulus
ginjal)
4. Penyakit metabolik (DM, gout, hiperparatiroidisme)
5. Nefropati toksik
6. Nefropati obstruktif : penyalahgunaan analgesic, kalkuli, neoplasma, hipertropi
prostate dan striktur uretra(Price & Wilson, 1994) dan (Musliha, 2010)
C. PATOFISIOLOGI
1. Sudut pandang Tradisional, mengatakan bahwa semua unit nefron telah terserang
panyakit namun dalam stadium yang berbeda-beda dan bagian spesifik dari nefron
yang berkaitan dengan fungsi-fungsi tentu saja dapat benar-benar rusak atau
berubah strukturnya, misalnya lesi organik pada medulla akan merusak susunan
anatomik dari lengkung henle.
2. Pendekatan Hipotesis Bricker atau hipotesis nefron yang utuh, berpendapat bahwa
bila nefron terserang penyakit maka seluruh unitnya akan hancur, namun sisa
nefron yang masih utuh tetap bekerja normal. Uremia akan timbul bila jumlah
nefron yang sudah sedemikian berkurang sehingga keseimbangan cairan dan
elektrolit tidak dapat dipertahankan lagi.
Adaptasi penting dilakukan oleh ginjal sebagai respon terhadap ancaman ketidak
seimbangan cairan dan elektrolit. Sisa nefron yang ada mengalami hipertrofi dalam
usahanya untuk melaksanakan seluruh beban kerja ginjal, terjadi peningkatan
percepatan filtrasi, beban solute dan reabsorbsi tubulus dalam setiap nefron yang
terdapat dalam ginjal turun dibawah normal. Mekanisme adaptasi ini cukup berhasil
dalam mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh hingga tingkat
fungsi ginjal yang rendah. Namun akhirnya kalau 75 % massa nefron telah hancur,
maka kecepatan filtrasi dan beban solute bagi setiap nefron sedemikian tinggi
sehingga keseimbangan glomerolus-tubulus tidak dapat lagi dipertahankan.
Fleksibilitas baik pada proses eskresi maupun konsentrasi solute dan air menjadi
berkurang. (Musliha, 2010)
Gagal ginjal kronis selalu berkaitan dengan penurunan progresif GFR. Stadium
gagal ginjal kronis didasarkan pada tingkat GFR(Glomerular Filtration Rate) yang
tersisa dan mencakup :
a. Penurunan cadangan ginjal; Yang terjadi bila GFR turun 50% dari normal
(penurunan fungsi ginjal), tetapi tidak ada akumulasi sisa metabolic. Nefron yang
sehat mengkompensasi nefron yang sudah rusak, dan penurunan kemampuan
mengkonsentrasi urin, menyebabkan nocturia dan poliuri. Pemeriksaan CCT 24
jam diperlukan untuk mendeteksi penurunan fungsi
b. Insufisiensi ginjal; Terjadi apabila GFR turun menjadi 20 – 35% dari normal.
Nefron-nefron yang tersisa sangat rentan mengalami kerusakan sendiri karena
beratnya beban yang diterima. Mulai terjadi akumulai sisa metabolic dalam darah
karena nefron yang sehat tidak mampu lagi mengkompensasi. Penurunan respon
terhadap diuretic, menyebabkan oliguri, edema. Derajat insufisiensi dibagi
menjadi ringan, sedang dan berat, tergantung dari GFR, sehingga perlu pengobatan
medis
c. Gagal ginjal; yang terjadi apabila GFR kurang dari 20% normal.
d. Penyakit gagal ginjal stadium akhir; Terjadi bila GFR menjadi kurang dari 5% dari
normal. Hanya sedikit nefron fungsional yang tersisa. Di seluruh ginjal ditemukan
jaringan parut dan atrofi tubuluS. Akumulasi sisa metabolic dalam jumlah banyak
seperti ureum dan kreatinin dalam darah. Ginjal sudah tidak mampu
mempertahankan homeostatis dan pengobatannya dengan dialisa atau penggantian
ginjal. (Corwin, 1994)

D. MANIFESTASI KLINIK
1. Kardiovaskuler
- Hipertensi, gagal jantung kongestif, udema pulmoner, perikarditis
- Pitting edema (kaki, tangan, sacrum)
- Edema periorbital
- Friction rub pericardial
- Pembesaran vena leher
2. Dermatologi
- Warna kulit abu-abu mengkilat
- Kulit kering bersisik
- Pruritus
- Ekimosis
- Kuku tipis dan rapuh
- Rambut tipis dan kasar
3. Pulmoner
- Krekels
- Sputum kental dan liat
- Nafas dangkal
- Pernafasan kussmaul
4. Gastrointestinal
- Anoreksia, mual, muntah, cegukan
- Nafas berbau ammonia
- Ulserasi dan perdarahan mulut
- Konstipasi dan diare
- Perdarahan saluran cerna
5. Neurologi
- Tidak mampu konsentrasi
- Kelemahan dan keletihan
- Konfusi/ perubahan tingkat kesadaran
- Disorientasi
- Kejang
- Rasa panas pada telapak kaki
- Perubahan perilaku
6. Muskuloskeletal
- Kram otot
- Kekuatan otot hilang
- Kelemahan pada tungkai
- Fraktur tulang
- Foot drop
7. Reproduktif
- Amenore
- Atrofi testekuler

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium :
- Laboratorium darah : BUN, Kreatinin, elektrolit (Na, K, Ca, Phospat),
Hematologi (Hb, trombosit, Ht, Leukosit), protein, antibody (kehilangan
protein dan immunoglobulin)
- Pemeriksaan Urin : Warna, PH, BJ, kekeruhan, volume, glukosa, protein,
sedimen, SDM, keton, SDP, TKK/CCT
2. Pemeriksaan EKG :
Untuk melihat adanya hipertropi ventrikel kiri, tanda perikarditis, aritmia, dan
gangguan elektrolit (hiperkalemi, hipokalsemia)
3. Pemeriksaan USG :
Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan parenkim
ginjal, anatomi system pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih serta
prostate
4. Pemeriksaan Radiologi :
Renogram, Intravenous Pyelography, Retrograde Pyelography, Renal
Aretriografi dan Venografi, CT Scan, MRI, Renal Biopsi, pemeriksaan rontgen
dada, pemeriksaan rontgen tulang, foto polos abdomen
5. Identifikasi perjalanan penyakit :
Progresifitas penurunan fungsi ginjal, ureum kreatinin, Clearence Creatinin test
(CCT) :
140 – Umur x BB (kg)
CCT =
72 x Kreatinin serum

F. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan terhadap gagal ginjal meliputi :
1. Restriksi konsumsi cairan, protein, dan fosfat.
2. Obat-obatan : diuretik untuk meningkatkan urinasi; alumunium hidroksida untuk
terapi hiperfosfatemia; anti hipertensi untuk terapi hipertensi serta diberi obat yang
dapat menstimulasi produksi RBC seperti epoetin alfa bila terjadi anemia.
3. Dialisis
4. Transplantasi ginjal (Reeves, Roux, Lockhart, 2001)
G. KOMPLIKASI
Komplikasi yang mungkin timbul akibat gagal ginjal kronis antara lain :
1. Hiperkalemia
2. Perikarditis
3. Hipertensi
4. Anemia
5. Penyakit tulang (Smeltzer & Bare, 2001)

H. ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT


Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian kegiatan praktek keperawatan
kegawatdaruratan yang diberikan pada klien oleh perawat yang berkompeten untuk
memberikan asuhan keperawatan di ruang gawat darurat. Asuhan keperawatan
diberikan untuk mengatasi masalah secara bertahap maupun mendadak.
Asuhan keperawatan di ruang gawat darurat seringkali dipengaruhi oleh
karakteristik ruang gawat darurat itu sendiri, sehingga dapat menimbulkan asuhan
keperawatan spesifik yang sesuai dengan keadaan ruangan.
Karakteristik unik dari ruangan gawat darurat yang dapat mempengaruhi sistem
asuhan keperawatan antara lain :
1. Kondisi kegawatan seringkali tidak terprediksi, baik kondisi klien dan jumlah klien
yang datang ke ruang gawat darurat.
2. Keterbatasan sumber daya dan waktu.
3. Pengkajian, diagnosis dan tindakan keperawatan diberikan untuk seluruh usia,
seringkali dengan data dasar yang sangat terbatas.
4. Jenis tindakan yang diberikan merupakan tindakan yang memerlukan kecepatan
dan ketepatan yang tinggi.
5. Adanya saling ketergantungan yang tinggi antara profesi kesehatan yang bekerja di
ruang gawat darurat.
Berdasarkan kondisi di atas, prinsip umum asuhan keperawatan yang diberikan
oleh perawat di ruang gawat darurat meliputi :
1. Penjaminan keselamatan diri perawat dan klien yang terjaga : perawat harus
menerapkan prinsip Universal Precaution dan mencegah penyebab infeksi.
2. Perawat bersikap cepat dan tepat dalam melakukan triase, menentukan diagnosa
keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi yang berkelanjutan.
3. Tindakan keperawatan meliputi resusitasi dan stabilisasi diberikan untuk mengatasi
masalah biologi dan psikososial klien.
4. Penjelasan dan pendidikan kesehatan untuk klien dan keluarga diberikan untuk
menurunkan kecemasan dan meningkatkan kerjasama klien-perawat.
5. Sistem monitoring kondisi klien harus dapat dijalankan.
6. Sistem dokumentasi yang dipakai dapat digunakan secara mudah dan cepat.
7. Penjaminan tindakan keperawatan secara etik dan legal keperawatan perlu dijaga.
Berikut penjabaran proses keperawatan yang merupakan panduan Asuhan
Keperawatan di ruangan gawat darurat dengan contoh proses keperawatan klien gawat
darurat.
I. PENGKAJIAN
a. Standar
Perawat gawat darurat harus melakukan pengkajian fisik dan psikososial di
awal dan secara berkelanjutan untuk mengetahui masalah keperawatan klien
dalam lingkup kegawatdaruratan.
b. Keluaran
Adanya pengkajian keperawatan yang terdokumentasi untuk setiap klien
gawat darurat.
c. Proses
Pengkajian merupakan pendekatan sistematik untuk mengidentifikasi
masalah keperawatan gawat darurat. Proses pengkajian terbagi dua :
1. Pengkajian Primer (primary survey)
Pengkajian cepat untuk mengidentifikasi dengan segera masalah
aktual/potensial dari kondisi life threatning (berdampak terhadap
kemampuan pasien untuk mempertahankan hidup). Pengkajian tetap
berpedoman pada inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi jika hal tersebut
memungkinkan.
Prioritas penilaian dilakukan berdasarkan :
A = Airway dengan kontrol servikal
Kaji :
- Bersihan jalan nafas
- Adanya/tidaknya sumbatan jalan nafas
- Distress pernafasan
- Tanda-tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan, edema laring
B = Breathing dan ventilasi
Kaji :
- Frekuensi nafas, usaha dan pergerakan dinding dada
- Suara pernafasan melalui hidung atau mulut
- Udara yang dikeluarkan dari jalan nafas
C = Circulation
Kaji :
- Denyut nadi karotis
- Tekanan darah
- Warna kulit, kelembaban kulit
- Tanda-tanda perdarahan eksternal dan internal
D = Disability
Kaji :
- Tingkat kesadaran
- Gerakan ekstremitas
- GCS atau pada anak tentukan respon A = alert, V = verbal, P =
pain/respon nyeri, U = unresponsive.
- Ukuran pupil dan respon pupil terhadap cahaya.
E = Eksposure
Kaji :
- Tanda-tanda trauma yang ada.
2. Pengkajian Sekunder (secondary survey)
Pengkajian sekunder dilakukan setelah masalah ABC yang ditemukan
pada pengkajian primer diatasi. Pengkajian sekunder meliputi pengkajian
obyektif dan subyektif dari riwayat keperawatan (riwayat penyakit
sekarang, riwayat penyakit terdahulu, riwayat pengobatan, riwayat
keluarga) dan pengkajian dari kepala sampai kaki.
a. Pengkajian Riwayat Penyakit :
Komponen yang perlu dikaji :
- Keluhan utama dan alasan pasien datang ke rumah sakit
- Lamanya waktu kejadian samapai dengan dibawa ke rumah sakit
- Tipe cedera, posisi saat cedera dan lokasi cedera
- Gambaran mekanisme cedera dan penyakit yang ada (nyeri)
- Waktu makan terakhir
- Riwayat pengobatan yang dilakukan untuk mengatasi sakit
sekarang, imunisasi tetanus yang dilakukan dan riwayat alergi
klien.
Metode pengkajian :
1) Metode yang sering dipakai untuk mengkaji riwayat klien :
S (signs and
symptoms) : tanda dan gejala yang diobservasi dan
dirasakan klien
A (Allergis) : alergi yang dipunyai klien
M (medications) : tanyakan obat yang telah diminum klien
untuk mengatasi nyeri
P (pertinent past
medical hystori) : riwayat penyakit yang diderita klien

L (last oral intake : makan/minum terakhir; jenis makanan,


solid ada penurunan atau peningkatan
or liquid) kualitas makan
E (event leading to
injury or illnes) : pencetus/kejadian penyebab keluhan
2) Metode yang sering dipakai untuk mengkaji nyeri :
P (provoked) : pencetus nyeri, tanyakan hal yang
menimbulkan dan mengurangi nyeri
Q (quality) : kualitas nyeri
R (radian) : arah penjalaran nyeri
S (severity) : skala nyeri ( 1 – 10 )
T (time) : lamanya nyeri sudah dialami klien
b. Tanda-tanda vital dengan mengukur :
- Tekanan darah
- Irama dan kekuatan nadi
- Irama, kedalaman dan penggunaan otot bantu pernafasan
- Suhu tubuh
c. Pengkajian Head to Toe yang terfokus, meliputi :
1) Pengkajian kepala, leher dan wajah
- Periksa rambut, kulit kepala dan wajah
Adakah luka, perubahan tulang kepala, wajah dan jaringan
lunak, adakah perdarahan serta benda asing.
- Periksa mata, telinga, hidung, mulut dan bibir
Adakah perdarahan, benda asing, kelainan bentuk, perlukaan
atau keluaran lain seperti cairan otak.
- Periksa leher
Nyeri tulang servikal dan tulang belakang, trakhea miring atau
tidak, distensi vena leher, perdarahan, edema dan kesulitan
menelan.
2) Pengkajian dada
Hal-hal yang perlu dikaji dari rongga thoraks :
- Kelainan bentuk dada
- Pergerakan dinding dada
- Amati penggunaan otot bantu nafas
- Perhatikan tanda-tanda injuri atau cedera, petekiae, perdarahan,
sianosis, abrasi dan laserasi
3) Pengkajian Abdomen dan Pelvis
Hal-hal yang perlu dikaji :
- Struktur tulang dan keadaan dinding abdomen
- Tanda-tanda cedera eksternal, adanya luka tusuk, alserasi,
abrasi, distensi abdomen dan jejas
- Masa : besarnya, lokasi dan mobilitas
- Nadi femoralis
- Nyeri abdomen, tipe dan lokasi nyeri (gunakan PQRST)
- Distensi abdomen
4) Pengkajian Ekstremitas
Hal-hal yang perlu dikaji :
- Tanda-tanda injuri eksternal
- Nyeri
- Pergerakan
- Sensasi keempat anggota gerak
- Warna kulit
- Denyut nadi perifer
5) Pengkajian Tulang Belakang
Bila tidak terdapat fraktur, klien dapat dimiringkan untuk mengkaji
:
- Deformitas
- Tanda-tanda jejas perdarahan
- Jejas
- Laserasi
- Luka
6) Pengkajian Psikosossial
Meliputi :
- Kaji reaksi emosional : cemas, kehilangan
- Kaji riwayat serangan panik akibat adanya faktor pencetus
seperti sakit tiba-tiba, kecelakaan, kehilangan anggota tubuh
ataupun anggota keluarga
- Kaji adanya tanda-tanda gangguan psikososial yang
dimanifestasikan dengan takikardi, tekanan darah meningkat
dan hiperventilasi.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan meliputi :
1. Radiologi
2. Pemeriksaan laboratorium
3. USG dan EKG
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa atau masalah keperawatan dapat teridentifikasi sesuai dengan
kategori urgensi masalah berdasarkan pada sistem triage dan pengkajian yang
telah dilakukan. Prioritas ditentukan berdasarkan besarnya ancaman kehidupan
: Airway, Breathing dan Circulation. Diagnosa keperawatan Gawat Darurat
yang dapat muncul pada kasus Gagal Ginjal Kronis antara lain :
1. Ketidakefektifan pola napas b.d hiperventilasi, keletihan otot pernafasan
(Domain 4: Aktivitas/Istirahat, Kelas 4: Respon Kardiovaskular/ Pulmonal)
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d spasme jalan napas, mucus dalam
jumlah berlebih.
(Domain 11: Keamanan/Perlindungan, Kelas 2: Cedera fisik)
3. Gangguan pertukaran gas b.d ketidak seimbangan perfusi ventilasi
(Domain 4: Aktivitas/Istirahat, Kelas 4: Respon Kardiovaskular/ Pulmonal)
4. Kelebihan volume cairan b.d mekanisme pengaturan melemah
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake makanan
yang inadekuat (mual, muntah, anoreksia dll).
6. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen
(Domain 4: Aktivitas/Istirahat, Kelas 4: Respon Kardiovaskular/ Pulmonal)
III. INTERVENSI

No Dx keperawatan NOC NIC


1 Ketidakefektifan pola - Status pernafasan: ventilasi adekuat - Pantau adanya pucat dan sianosis
nafas
- Status tanda vital stabil - Pantau kecepatan irama, kedalaman dan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan upaya pernafasan
selama 3 x 24 jam - Auskultasi bagian dada anterior posterior
- Sesak nafas berkurang sampai dengan - Minta pasien untuk mengubah posisi
hilang - Atur posisi pasien untuk mengoptimalkan

- Ekspirasi dada simetris pernafasan

- Tidak ada penggunaan otot bantu - Informasikan kepada pasien dan keluarga

pernafasan tentang teknik relaksasi untuk memperbaiki

- Tidak ada bunyi nafas tambahan pola pernafasan

- TTV dalam batas normal - Berikan obat (misalnya: bronkodilator)


sesuai dengan program atau protocol.
2 Ketidakefektifan - Status respirasi: jalan nafas paten/lancar Manajemen jalan nafas
bersihan jalan nafas
- Status respirasi: ventilasi efektif - Jaga kepatenan jalan nafas: buka jalan nafas,
- Status respirasi: pertukaran gas efektif suction, fisioterapi dada sesuai indikasi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan - Monitor vital sign dan pemberian oksigen
selama 3 x 24 jam - Monitor status respirasi: adanya suara nafas
- Klien mampu mengidentifikasi dan tambahan
mencegah faktor yang dapat - Identifikasi sumber alergi
menghambat jalan nafas - Ajarkan tekhnik nafas dalam dan batuk
- Menunjukan jalan nafas yang paten: efektif
klien tidak merasa tercekik, tidak terjadi - Kolaborasi pemberian O2, obat
aspirasi bronchodilator, obat anti alergi, terapi
- Frekuensi nafas dalam rentang normal nebulizer
- Tidak ada suara nafas abnormal Penghisapan jalan nafas
- Mampu mengeluarkan sputum dari jalan - Tentukan kebutuhan penghisapan jalan
nafas nafas
- Ekspansi dinding dada simetris - Monitor saturasi oksigen selama dan setelah
penghisapan
- Catat tipe dan juml;ah sekresi
Pencegahan Aspirasi
- Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk,
muntah dan kemampuan menelan
3 Gangguan pertukaran - Status respirasi: pertukaran gas Manajemen jalan nafas
gas
adekuat - Kaji suara paru:Frekuensi, kedalaman dan
- Status respirasi: ventilasi efektif usaha nafas
Keseimbangan elektrolit dan asam basa - Pantau hasil gas darah
Setelah dilakukan asuhan keperawatan - Monitor vital sign dan observasi adanya
selama 2x 24 jam: sianosis dan efektifitas pemberian oksigen
- Menunjukan pertukaran gas efektif - Jelaskan penggunaan alat bantu yang
pH arteri, paCO2, PaO2, SaO2 dalam dipakai klien: oksigen, mesin penghisapdan
batas normal alat bantu nafas.
- Tidak ada dispnea dan sianosis - Lakukan tindakan untuk mengurangi
- TTV dalam batas normal penggunaan oksigen: kendalikan demam,
- Menunjukan orientasi kognitif baik nyeri dan tingkatan periode istirahat
- Menunjukan keseimbangan cairan dan - Kolaborasi pemberian O2, alat
elektrolit bronchodilator, terapi nebulizer, inserse
jalan nafas
Manajemen elektrolit dan asam basa
- Pertahankan kepatenan IV line dan
balance cairan
- Monitor status mental dan elektrolit
- Monitor tanda-tanda gagal nafas: hasil
AGD abnormal, kelelahan
- Kolaborasi dengan tim medis untuk
pemeriksaan AGD, pencegahan dan
penanganan asidosis dan alkalosis:
Respiratorik dan metabolik.
Hemodynamic Regulation
- Monitor status hemodinamik: saturasi
oksigen, nadi perifer, crt, distensi JVP
4 Kelebihan volume NOC : NIC :
cairan b/d
Electrolit and acid base balance Fluid management
berkurangnya curah
jantung, retensi cairan Fluid balance - Timbang popok/pembalut jika diperlukan
dan natrium oleh ginjal, - Pertahankan catatan intake dan output
hipoperfusi ke jaringan Kriteria Hasil: yang akurat
perifer dan hipertensi Terbebas dari edema, efusi, anaskara - Pasang urin kateter jika diperlukan
pulmonal - Monitor hasil lAb yang sesuai dengan
- Bunyi nafas bersih, tidak ada retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas
dyspneu/ortopneu urin )
- Terbebas dari distensi vena jugularis, - Monitor status hemodinamik termasuk
reflek hepatojugular (+) CVP, MAP, PAP, dan PCWP
- Memelihara tekanan vena sentral, - Monitor vital sign
tekanan kapiler paru, output jantung - Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
dan vital sign dalam batas normal (cracles, CVP , edema, distensi vena
- Terbebas dari kelelahan, kecemasan leher, asites)
atau kebingungan - Kaji lokasi dan luas edema
- Menjelaskanindikator kelebihan - Monitor masukan makanan / cairan dan
cairan hitung intake kalori harian
- Monitor status nutrisi
- Berikan diuretik sesuai interuksi
- Batasi masukan cairan pada keadaan
hiponatrermi dilusi dengan serum Na <
130 mEq/l
- Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk
Fluid Monitoring
- Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake
cairan dan eliminasi
- Tentukan kemungkinan faktor resiko dari
ketidak seimbangan cairan (Hipertermia,
terapi diuretik, kelainan renal, gagal
jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
- Monitor berat badan
- Monitor serum dan elektrolit urine
- Monitor serum dan osmilalitas urine
- Monitor BP, HR, dan RR
- Monitor tekanan darah orthostatik dan
perubahan irama jantung
- Monitor parameter hemodinamik infasif
- Catat secara akutar intake dan output
- Monitor adanya distensi leher, rinchi,
eodem perifer dan penambahan BB
- Monitor tanda dan gejala dari odema
5 Ketidakseimbangan NOC : NIC :
nutrisi kurang dari
Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Management
kebutuhan tubuh
Kriteria Hasil : - Kaji adanya alergi makanan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
- Adanya peningkatan berat badan
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
sesuai dengan tujuan
yang dibutuhkan pasien.
- Berat badan ideal sesuai dengan
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan
tinggi badan
- Mampu mengidentifikasi kebutuhan intake Fe
nutrisi - Anjurkan pasien untuk meningkatkan
- Tidak ada tanda tanda malnutrisi protein dan vitamin C
- Tidak terjadi penurunan berat badan - Berikan substansi gula
yang berarti - Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan yang terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
- Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
- Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
- Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
- Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
- BB pasien dalam batas normal
- Monitor adanya penurunan berat badan
- Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
- Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
- Monitor lingkungan selama makan
- Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
- Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
- Monitor mual dan muntah
- Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
dan kadar Ht
- Monitor makanan kesukaan
- Monitor pertumbuhan dan perkembangan
- Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
- Monitor kalori dan intake nuntrisi
- Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
6 Intoleransi aktivitas - Toleransi daya tahan adekuat - Kaji penyebab keletihan
- Perawatan diri optimal - Kaji respon emeosi, ssosial dan spiritual
Setelah dilakukan asuhan keperawatan terhadap aktivitas
selama 3x 24 jam - Evaluasi motivasi dan keinginan klien untuk
- Klien mampu mengidentifikasi meningkatkan aktivitas
aktivitas dan situasi yang - Monitor respon kardiorespirasi terhadap
menimbulkan kecemasan yang aktivitas: takikardi, disritmia, dispnea,
berkntribusi pada intoleransi aktivitas diaforeseis
- Klien mampu berpartisipasi dalam - Monitor respn terhadap pemberian oksigen:
aktivitas fisik tanpa disertai nadi, irama jantung, frekuensi respirasi
peningkatan TD, N, RR dan terhadap aktivitas perawatan diri
perubahan ECG - Letakan benda-benda yang sering digunakan
- Klien mampu berpartisipasi dalam pada tempat yang mudah dijangkau
perawatan diritanpa bantuan atau - Kelola energy pada klien dengan
bantuan minimaltanpa menunjukan pemenuhan kebutuhan makanan, cairan dan
kelelahan kenyamanan
DAFTAR PUSTAKA

Price, S.A.,dkk,. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6, Volume 2,

2006, EGC, Jakarta

Musliha, Keperawatan Gawat Darurat Plus Contoh Askep dengan pendekatan Nanda,

NIC, NOC, 2010, Nuha Medika, Yogyakarta

Herdman T.H, dkk,. Nanda Internasional Edisi Bahasa Indonesia, Diagnosis

Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, 2009-2011, EGC, Jakarta

Wilkinson J M,. Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC

Edisi Bahasa Indonesia, 2006, EGC, Jakarta