PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal Pemeriksaan Hasil/Kesan Tanggal Pemeriksaan Hasil/Kesan

Darah Rutin Kimia Klinik
Hemoglobin : g% Na : mmol/L
Eritrosit : Juta/ml K : mmol/L
Hematokrit : % Cl : mmol/L
MCH : pg Ca : mmol/L
MCV : fl GDS : mg%
MCHC : %
Leukosit : Ribu/ml
Trombosit : Ribu/ml Pemeriksaan Penunjang Lain
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil : %
Basofil : %
Batang : %
Segmen : %
Limfosit : %
Monosit : %
Gambaran Darah Tepi
Eritrosit :
Leukosit :
Trombosit :

Informasi Tambahan

DAFTAR MASALAH

DIAGNOSIS BANDING

DIAGNOSIS

INSTRUKSI AWAL DOKTER

Medikamentosa
 Dietetik

1. Diagnosis :

2. Kebutuhan :
Jenis cairan kalori protein

3. Jalur :
4. Sediaan :
5. Pemantauan:

Prognosis :

Quo ad vitam :

Quo ad functionam :

Quo ad sanationam :

Jepara, Jam

Tanda Tangan Pembimbing Tanda Tangan Koas Anak

( ) ( )
Identitas Pasien Ayah : Ibu :
Nama : L/P Nama : Nama :
No CM : Umur : Umur :
Tanggal Lahir : Pendidikan: Pendidikan :
Alamat : Pekerjaan: Pekerjaan:

Masuk RS Tanggal : Jam

Riwayat Alergi : Tidak Ya, Sebutkan :

Skrining Nyeri : Tanda vital

Apakah Pasien Mengeluh Nyeri? Ya / Tidak Kesadaran :
Skor Nyeri Metode Wong Baker/VAS/CPOT : KU :
TD :
Status Gizi : Nadi :
WAZ : SD HAZ : SD WHZ : SD BB : LILA :
HC : SD MUAC : SD BMI : TB : LK:

ANAMNESIS

Riwayat Didapat dari :

Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu Tahun Rawat Inap

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Perinatal Riwayat Imunisasi

Riwayat Perkembangan Riwayat Makanan

Obat yang sedang dikonsumsi saat ini

Nama Obat Dosis Nama Obat Dosis

PEMERIKSAAN FISIK
Sistem Respirasi

Sistem Gastrointestinal

Sistem Kardiovaskuler

Sistem Muskuloskeletal

Pemeriksaan Fisik Terkait Keluhan saat ini