Anda di halaman 1dari 22

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.

S
DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE INFARK
DI RUANG FLAMBOYAN
RSUD MAJALAYA

Kelompok v : Juariah

PROGRAM PROFESI NERS


STIKES BHAKTI KENCANA BANDUNG
2017
A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Tanggal Lahir : 05-09-1952
Jenis Kelamin : Peremmpuan
Agama : Islam
Pendidikan : SR
Pekerjaan :-
Suku Bangsa : Sunda
Status : Kawin
No. CM : 33218
Tanggal Masuk : 22 Januari 2018
Tanggal Pengkajian : 23Januari 2018
Alamat : Kp. Cikasungka/ Cikanung

b. Identitas Penanggung Jawab


Nama : Tn. D
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Hubungan dengan Pasien : Anak
Alamat : SDA

c. Keluhan Utama
Klien mengeluh lemas kaki dan tanggan kiri

d. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat Penggkajian tanggal 23 Januari 2018 klien mengeluh lemas daerah
tangan kaki dan kiri, Lemas kaki dan tangan kiri itu tidak bisa digerakan. Lemas
seperti tertimpa baban dan sangat berat untuk digerakan, Lemasi dirasakan dari
lengan atas hingga pergelangan tangan,dan dari paha sampai ujung kaki kiri.lemas
diraskan dirasakan terus menerus. Klien juga merasa pusing dan nyeri pada
tangan kiri.
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan, sejak 4 buan yang lalu mengalami penyakit HT dan suka
control ke klinik.tetapi klien tidak patuh minum obat dan suka makan makanan
yang dilarang.

3) Riwayat Kesehatan Keluarga


Klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit yang sama
dengan klien, maupun penyakit keturunan lainnya

e. Pola Aktifitas Sehari-hari


N ADL Saat Sehat Saat Sakit
o
1. Nutrisi
a. Makan
 Jenis Nasi , tahu, tempe, 3x / hari (2-3 sendok)
daging
 Frekwensi/Jumlah 3x/ Hari ( 1 porsi ) Nasi, sayur, daging
 Pantangan Tidak ada Santen, berlemak tinggi
garam,asin
 Keluhan Tidak ada Tidak nafsu makan
b. Minum
 Jenis Air putih, air teh, Air putih, air teh
 Frekwensi/Jumlah 2 botol aqua besar (3000 I botol aqua kecil /24
ml) jam (300)
 Pantangan Tidak ada kopi
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
2. Istirahat dan Tidur
a. Malam
 Lama 6-8 jam / hari 4-6 jam/ hari
 Kualitas Kadang nyenyak kadang Tidak nyenyak
tidak
 Keluhan Tidak ada Gelisah
b. Siang
 Lama 4 Jam/ hari 2 Jam
 Kualitas Kadang nyenyak kadang Kadang nyenyak kadang
tidak tidak
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
3. Eliminasi
a. BAK
 Frekwensi 7x/ hari (175ml0) 5x/ hari (1500ml)
 Warna Kuning Jernih Kuning keruh
 Bau Khas urine Khas urine
 Kesulitan Tidak ada Terpasang kateter
b. BAB
 Frekwensi 2x/hari 1x/hari
 Konsistensi lunak Lunak
 Warna kuning Kuning
 Bau khas Khas
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada

4. Personal Hygiene
a. Mandi
 Frekwensi 2x/ hari 1x/ hari
 Penggunaan sabun 2x 2x/ hari
 Gosok gigi 2x 1x/ hari
 Gangguan Tidak ada Tidak ada
b. Berpakaian
 Frekwensi 2-3 x 1x

f. Pemeriksaan Fisik
1) Penampilan Umum : Baik
 Kesadaran: Compos Mentis
 GCS : 15
E : 4
M : 6
V : 5
 TTV : T : 130/90 mmHg
N : 70 x/mnt
R : 16 x/mnt
O
S : 37,6 C
2) Sistem Pernafasan
Saat di inspeksi hidung klien nampak sediikit kotor,Nampak terpasang NGT,
tidak terdapat benjolan, tidak terdapat Cuping hidung. Suara napas vesikuler,
dada nampak simetris saat bernapas, tidak terdapat otot bantu napas, tidak
terdapat nyeri tekan, RR : 16x

3) Sistem Kardiovakular
Ketika di inspeksi konjungtiva pucat, akral hangat TD : 160/ 100, N : 70 S : 37,
sedikit pucat, tidak terdapat nyeri tekan di dada. Saat di auskultasi bunyi jantung
S1 & S2 reguler tidak terdengar bunyi jantung galop maupun murmur. CRT < 3
detik

4) Sistem Pencernaan
Bentuk bibir simetris, mukosa bibir kering,tidak terdapat stomatitis, tidak ada
hipersalifasi Ketika di inspeksi abdomen datar, tidak terdapat acites, tidak
terdapat nyeri tekan , Kuadran 1 dekstra atas terdapat bunyi dullnes, kuadran 2
sinistra timfani. Bising usus (+) 10x/ menit.

5) Sistem Persarafan
a) Fungsi Serebral
 Kesadaran : Compos Mentis
 Orientasi :
 Orang : Klien dapat mengenal orang orang terdekatnya
 Tempat : klien mengetahui dimana ia berada sekarang
 Waktu : klien mengetahui tanggal dan tahun saat pengkajian
 Memori : klien dapat mengingat tanggal lahir nya

 Gaya Bicara : klien nampak kooperatif

b) Fungsi Nervus Cranial


 Nervus I (Olfaktorius)
Klien dapat membedakan bau minyak kayu putih dan parfum
 Nervus II (Optikus)
Klien dapat membaca papan nama perawat, meskipun klien mengatakan
sedikit buram.lapang pandang baik
 Nervus III (Okulomotorius)
klien dapat mengangkat kelopak Mata keatas
 Nervus IV (Trochlearis)
Pergerakan bola mata normal , tidak terdapat strabismus
 Nervus V (Trigeminus)
Gerakan mengunyah (+), dapat merasakan sensasi saat disentuhkan tisu
ke wajah
 Nervus VI(Abdusen)
Terdapat reaksi pupil saat terkena cahaya
 Nervus VII(Fasialis)
Klien tersenyum tidak simetris, dapat membedakan rasa asin dan
manis
 Nervus VIII(Vestibulo-Kokhlearis)
Klien dapat mendengar suara tangan yang di gesekan di kedua telinga
dengan baik
 Nervus IX(Glossofaringeus)
Klien dapat membedakan rasa manis dan asin
 Nervus X(Vagus)
Refleks menelan dan muntah (+)
 Nervus XI(Assesorius)
Klien tidak dapat mengangkat kedua bahu keatas
 Nervus XII(Hipoglossus)
Klien tidak dapat menggerakan lidah dengan leluasa

6) Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran KGB dan tiroid
7) Sistem Genitourinaria
Klien terpasang Catheter urine / 24 jam ±1500cc

8) Sistem Muskuloskeletal
Ekstremitas atas : Tangan kanan klien lemah tidak dapat digerakan, tangan kiri klien
mampu beergerak dengan bebas
Ekstremitas Bawah : Kaki kanan klien lemah tidak dapat digerakan, kaki kiri klien
mampu beergerak dengan bebas
4 0
Kekuatan Otot :
4 0

9) Sistem Integumen dan Imun


Kulit klien sawo matang agak kehitaman, kering dan terdapat lesi pada bokong
sebelah kanan dan kulit berwarna merah

10) Sistem Wicara dan THT


Klien berbicara dengan lancar dan jelas, kooperatif, klien dapat membedakan bau
dan Dapat mendengar suara gesekan tangan di kedua telinga. Reflek menelan dan
muntah (+)
g. Data Psikologis
 Status Emosi : Klien nampak tenang dalam menghadapi penyakitnya
 Kecemasan : klien mengatakan sudah dapat menerima kondisinya, klien
mendapatkan informasi mengenai penyakit, dan proses
pengobatannya dengan jelas dari dokter dan perawat
 Pola Koping : klien mengatakan jika ada masalah selalu didiskusikan dengan
anaknya
 Konsep Diri :
 Body Image : klien mengatakan sudah cukup puas dan bersyukur dengan
kondisi Tubuh nya sekarang
 Harga Diri : saat ini klien hanya berusaha mempertahankan keadaannya
dengan Cara menjalani perawatan di rumah sakit
 Ideal Diri : klien mengatakan ingin segera sembuh
 Peran Diri : klien mengatakan klien adalah seorang ibu bagi keluarganya,
tetapi semenjak sakit klien bergantung pada anaknya
 Identitas Diri : klien mengatakan klien harus tegar dan tabah dalam
mengahdapi penyakit nya.

h. Data Sosial
Klien mengatakan sebelum sakit klien sering bersosialisasi dengan tetangga sekitar
rumah setelah sakit klien tiakpenah bersosialisasi ke luar rumah.

i. Data Spiritual
Klien mengatakan semenjak sakit klien hanya beribadah di rumah, tidak ada kesulitan
yang berarti saat melaksanakan ibadah.

j. Data Penunjang
1) Labortorium
Hasil Pemeriksaan Labortorium Tanggal : 03- 01- 2018
N
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi
o
1. Hemoglobin 13,5 L: 13,2 -17,5 Mengalami penurunan
P : 11,7 – 15,5
2. Leukosit 7000 3.800-10.600
3. PCV 43 35-47
4. Trombosit 219.000 150.00-440.000
5. Natrium 141 136-145
6. Kalium 3,2 3.5-5.1
7. GDS 133 100-140
8. Ureum 23 20-40
9. Kreatinin 0.82 0,5-0.9
10. Asam urat 6,91 2,4-5,7
11. HDL 37 35-80
12. LDL 95 < 130

k. Program dan Rencana Pengobatan


No Nama obat Dosis Cara

1 Asering 1500cc/24jam IV

2 Citicolin 2 x 1 gram IV
3 Piracetam 3 x 1 gram IV
4 Manitol 150cc-150cc-200cc IV
5 Tanapres 5 mg 0-0-1 oral
Pathway
2. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah


1 DS: Penyakit yang Gangguan
klien mengatakan tidak bisa mendasari
mobilliiats
stroke
menggerakkan anggota gerak
Mobilitas Fisik b.d
sebelah kiri Pembentukan
kelemahaan otot
DO: thrombus
TD 130/80 mmHg
Keadaan umum lemah, Obstruksi
thrombus di
Hemiplegia ekstremitas kiri,
otak
hambatan kemampuan
Infark jaringan
menggerakkan ekstremitas kiri,
otak
ekstremitas kiri tidak dapat
Kerusakan
digerakkan
4 0 tetapi masih ada
pusat gerak
4 0
kontraksi motoric di
Kekuatan Otot: lobus
frontalils/Hemi
plegia
Skala Aktivitas: 5
Ggn mobilitas
fisik

2 DS: Keluarga klien mengatakan Penyakit yang Defisit Perawatan


mendasari
pasien tidak pernah mandi dari Diri ( mandi,
stroke
awal masuk rumah sakit, dan eliminasi alvi,
Pembentukan
keluarga juga tidak pernah berpakaian,berdand
thrombus
menyeka dengan waslap an). B.d tirah
Obstruksi
DO: mata, telinga, hidung, mulut, baring baring
thrombus di
dan tubuh pasien terlihat kotor, otak
tercium bau keringat, terpasang
Infark jaringan
popok (BAK dan BAB di popok), otak
Kerusakan
baju klien tidak pernah diganti
pusat gerak
motoric di
lobus
frontalils/Hemi
plegia

Tirah Baring

Defisit
Perawatan diri
3 DS : Penyakit yang Risiko Kerusakan
- Klien mangatakan punggung mendasari
Integritas Kulit/
stroke
klien panas
decubitus B.D tirah
- Kliien mengatakan hanya
Pembentukan
baring
berbarbarng di tempat tidur thrombus
DO
- Klien tampak berbaring di Obstruksi
thrombus di
tempat tidur
otak
- Ada lesi di bokong
Infark jaringan
otak

Kerusakan
pusat gerak
motoric di
lobus
frontalils/Hemi
plegia

Tirah Baring

Kerusakan
Integritas
Kuliit
(Decubitus)

B. Diagnosa Keperawatan
Tanggal Ditemukan
No Diagnosa Keperawatan
Tanggal Nama & Paraf
1 2 3 4
1 Gangguan mobilliiats Mobilitas Fisik b.d 23 Januari 2018
kelemahaan otot
2 Defisit Perawatan Diri ( mandi, eliminasi, 23 Januari 2018
berpakaian,berdandan). B.d tirah baring baring
3 Risiko Kerusakan Integritas Kulit/ decubitus 23 Januari 2018
B.D tirah baring
C. Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan Pe re n c a n a a n
Tujuan Intervensi Rasional
1 2 3 4 5
1 Gangguan mobilliiats Mobilitas Tupan : 1. Ubah posisi klien tiap 2 jam 1. Menurunkan resiko terjadinnya
Gngguan Mobiltas fisik tidak iskemia jaringan akibat sirkulasi
Fisik b.d kelemahaan otot
terjadi darah yang jelek pada daerah yang
DS: Tupen: 2. Ajarkan klien untuk melakukan latihan tertekan
klien mengatakan tidak bisa Setelah dilakukan asuhan gerak. Tinggikan kepala dan tangan
menggerakkan anggota gerak keperawatan selama 3x24 jam, secara teratur 2. Gerakan aktif memberikan massa,
sebelah kiri klien mampu melaksanakan tonus dan kekuatan otot serta
DO: aktivitas fisik sesuai dengan memperbaiki fungsi jantung dan
- TD 130/80 mmHg kemampuannya, dengan criteria 3. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi pernapasan
- Keadaan umum lemah, hasil: untuk latihan fisik klien
Hemiplegia ekstremitas kiri, - Tidak terjadi kontraktur
hambatan kemampuan sendi 3. Otot volunter akan kehilangan tonus
menggerakkan ekstremitas kiri, - Bertambahnya kekuatan dan kekuatannya bila tidak dilatih
ekstremitas kiri tidak dapat otot untuk digerakkan
digerakkan tetapi masih ada - Klien menunjukkan
kontraksi
- Kekuatan Otot: tindakan untuk
4 0 meningkatkan mobilitas
4 0
Skala Aktivitas: 5
2. Defisit Perawatan Diri ( mandi, Tupan : 1. Tentukan kemampuan dan tingkat 1. Membantu dalam
eliminasi alvi, kekurangan dalam melakukan mengantisipasi/merencanakan
Defisit perawatan diri tidk terjdi
berpakaian,berdandan) perawatan diri. pemenuhan kebutuhan secara
berhubungan dengan tirah baring Tupen: individual
akibat gangguan neuromuskular 2. Beri motivasi kepada klien untuk tetap
Setelah dilakukan perawatan
DS: melakukan aktivitas 2. Meningkatkan harga diri dan
selama 3x24 jam, diharapkan semangat untuk berusaha terus-
Keluarga klien mengatakan pasien
menerus
perawatan diri klien terpenuhi.
tidak pernah mandi dari awal 3. Hindari melakukan sesuatu untuk klien
Dengan criteria hasil: yang dapat dilakukan klien sendiri, 3. Klien mungkin menjadi sangat
masuk rumah sakit, dan keluarga
tetapi berikan bantuan sesuai ketakutan dan sangat tergantung
Melakukan aktivitas perawatan
juga tidak pernah menyeka dengan kebutuhan. dan meskipun bantuan yang
diri diberikan bermanfaat dalam
waslap
mencegah frustasi, adalah penting
Klien dapat melakukan aktivitas
DO: bagi klien untuk melakukan
perawatan diri sesuai dengan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri
mata, telinga, hidung, mulut, dan
4. Berikan umpan balik yang positif untuk untuk mempertahankan harga diri
kemampuan klien
tubuh pasien terlihat kotor, tercium setiap usaha yang dilakukannya atau dan meningkatkan pemulihan
Klien dapat mengidentifikasi keberhasilannya 4. Meningkatkan perasaan makna diri
bau keringat, terpasang popok
dan kemandirian serta mendorong
sumber pribadi/komunitas untuk
(BAB di popok), baju klien tidak 5. Kolaborasi dengan ahli klien untuk berusaha secara
memberikan bantuan sesuai fisioterapi/okupasi kontinyu
pernah diganti
5. Memberikan bantuan yang mantap
kebutuhan
untuk mengembangkan rencana
- dibantu keluarga terapi dan mengidentifikasi
kebutuhan alat penyokong khusus
3 Risiko Kerusakan Integritas Kulit Tupan resiko krusakan intregitas 1. Ubah posisi klien setiap 2 jam sekali 1. Mencegah dekubitus
dan decubitus B.D tirah baring kulit dan decubitus tidak terjadi (Mi Ka, Mi Ki, Terlentang)
DS : Setelah dilakukan perawatan
- Klien mangatakan punggung 3x24 jam, diharapkan risiko 2. Berikan personal hygiene 2. Tubuh yang bersih dapat mencegah
klien panas kerusakan integritas kulit tidak dekubitus dan kerusakan kulit
- Kliien mengatakan hanya terjadi dengan kriteria
berbarbarng di tempat tidur  Decubitus tidak terjadi
DO  Kulit tidak ada Lesi/lecett 3. Gunakan lotion pada titik tekan 3. Lotion membantu melembabkan dan
- Klien tampak berbaring di anggota tubuh yang untuk mencegah kerusakan kulit
tempat tidur pada daerah-daerah tekan
- Tampak Ada lesi di bokong
D. Pelaksanaan
NO HARI/TANGG DIAG IMPLEMENTASI EVALUASI
AL NOSA
I Senin, 24 1,3 1. Mengubah posisi S:
Januari 2018 klien tiap 2 jam, pada  klien mengatakan
(08.00-14.30) jam 10.00, 12.00, dan isyarat bahwa tidak
14.00. seperti miring bisa menggerakkan
kanan, miring kiri, kaki dan tangan
lalu telentang kirinya, kaki dan
2. Mengajarkan klien tangan kirinya terasa
untuk melakukan lemah.
latihan gerak setiap 2  Klien mengatakan rasa
jam sekali, seperti panas di punggung
mengangkat tangan, klien suudah berkurang
kepala ke kiri dan ke
kanan pada jam O:
10.00 dan 12.00.  skala kekuatan otot:
3. Mengoleskan Lotion 4 0
pada area pungggung 4 0
klien.  Skala aktivitas 5
 Semua aktivitas
dibantu keluarga dan
tetap tirah baring di
tempat tidur
A:
masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Ubah posisi klien tiap 2
jam
2. Ajarkan klien untuk
melakukan latihan
gerak. Tinggikan kepala
dan tangan secara
teratur
3. Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk latihan
fisik klien
II 1 1. Menentukan S: klien mengatakan
tingkat tidak pernah mandi
kemampuan di RS karena
dalam melakukan kelemahan tubuhnya
perawatan diri.
Klien total care, O: Tubuh klien
semua aktivitas terlihat kotor,
dibantu keluarga tercium bau
karena keringat, skala
hemiparesis dan aktivitas 5, BAB
hemiplegia dan BAK di popok
2. Memberi motivasi
kepada klien
A: Masalah belum
untuk tetap
teratasi
melakukan
P: Lanjtkan
aktivitas dan beri
intervensi
bantuan dengan
1. Tentukan
sikap sungguh
kemampuan dan
3. Memberikan
tingkat kekurangan
umpan balik
dalam melakukan
positif kepada
perawatan diri.
klien untuk setiap
2. Beri motivasi
usaha yang
kepada klien untuk
dilakukan klien
tetap melakukan
seperti mau
aktivitas dan beri
menjawab
bantuan dengan
pertanyaan
sikap sungguh
perawat 3. Hindari melakukan
sesuatu untuk klien
yang dapat
dilakukan klien
sendiri, tetapi
berikan bantuan
sesuai kebutuhan.
4. Berikan umpan balik
yang positif untuk
setiap usaha yang
dilakukannya atau
keberhasilannya
5. Kolaborasi dengan
ahli
fisioterapi/okupasi
III 1,2,3 1. Mengubah posisi S: Klien
klien setiap 2 jam mengatakan tidak
sekali. Pada jam pernah mandi dari
10.00, 12.00, dan hari pertama masuk
14.00 rumah sakit.
2. Menganjurkan
O: Klien tirah
keluarga untuk
baring, tidak ada
memberikan
miring kanan miring
personal hygiene
kiri. Turgor kulit >3
kepada klien
detik. Keluarga
seperti mandi dan
belum ada
sikat gigi
memberikan
3. Menganjurkan
personal hygiene
keluarga untuk
maupun menyeka
memakai lotion
dan mengganti baju
pada daerah tekan
pasien
selesai mandi A: Risiko tidak
terjadi
P: Lanjutkan
Intervensi
1. Ubah posisi klien
setiap 2 jam sekali
2. Berikan personal
hygiene
3. Gunakan lotion
pada titik tekan
anggota tubuh yang
E. Evaluasi

N HARI/TANGG DIAGNOSA IMPLEMENTA EVALUASI


O AL SI
I 25 Januari 2018 Hambatan 1. Mengubah S: klien mengatakan
Mobilitas Fisik posisi klien bahwa tidak bisa
berhubungan tiap 2 jam, menggerakkan kaki
dengan Hemiplegia pada jam dan tangan kirinya,
10.00, 12.00, kaki dan tangan
dan 14.00. kirinnya terasa
seperti miring lemah.
kanan, miring
kiri, lalu O:
telentang skala kekuatan otot:
2. Mengajarkan 4 0
klien untuk 4 0
melakukan
latihan gerak Skala aktivitas 5
setiap 2 jam Semua aktivitas
sekali, seperti dibantu keluarga
mengangkat dan tetap tirah
tangan, kepala baring di tempat
ke kiri dan ke tidur
kanan pada A: masalah belum
jam 10.00 dan teratasi
12.00. P: Lanjutkan
intervensi
1. Ubah posisi
klien tiap 2 jam
2. Ajarkan klien
untuk
melakukan
latihan gerak.
Tinggikan
kepala dan
tangan secara
teratur
3. Kolaborasi
dengan ahli
fisioterapi untuk
latihan fisik
klien
II Defisit Perawatan 1. Menentukan S: klien mengatakan
Diri ( mandi, tingkat sudah diseka oleh
eliminasi alvi, kemampuan keluarganya pagi
berpakaian,berdand dalam tadi
an) berhubungan melakukan
dengan gangguan perawatan O: mata, hidung,
neuromuskular diri. Klien dan mulut sudah
total care, dibersihkan oleh
semua keluarga, masih
aktivitas tercium bau
dibantu keringat, skala
keluarga aktivitas 5, BAB
karena dan BAK di popok
hemiparesis
dan A: Masalah
hemiplegia sebagian teratasi
2. Memberi P: Lanjtkan
motivasi intervensi
kepada klien 1. Tentukan
untuk tetap kemampuan
melakukan dan tingkat
aktivitas dan kekurangan
beri bantuan dalam
dengan sikap melakukan
sungguh perawatan
3. Memberikan diri.
umoan balik 2. Beri
positif motivasi
kepada klien kepada klien
untuk setiap untuk tetap
usaha yang melakukan
dilakukan aktivitas dan
klien seperti beri bantuan
mau dengan
menjawab sikap
pertanyaan sungguh
perawat 3. Hindari
melakukan
sesuatu
untuk klien
yang dapat
dilakukan
klien sendiri,
tetapi
berikan
bantuan
sesuai
kebutuhan.
4. Berikan
umpan balik
yang positif
untuk setiap
usaha yang
dilakukanny
a atau
keberhasilan
nya
5. Kolaborasi
dengan ahli
fisioterapi/o
kupasi
III Risiko Kerusakan 1. Mengubah S: Klien
Integritas Kulit. posisi klien mengatakan tidak
Dengan Faktor setiap 2 jam pernah mandi dari
Risiko: sekali. Pada hari pertama masuk
Tirah baring yang jam 10.00, rumah sakit. Sudah
lama 12.00, dan diseka tadi pagi oleh
Personal Hygiene 14.00 keluarganya
yang tidak 2. Menganjurkan
terpenuhi keluarga O: Klien tirah
untuk baring, tidak ada
memberikan miring kanan miring
personal kiri. Turgor kulit >3
hygiene detik. Keluarga
kepada klien belum ada
seperti mandi memberikan
dan sikat gigi personal hygiene
3. Menganjurkan maupun menyeka
keluarga dan mengganti baju
untuk pasien
memakai A: Risiko tidak
lotion pada terjadi
daerah tekan P: Lanjutkan
selesai mandi Intervensi
1. Ubah posisi
klien setiap
2 jam sekali
2. Berikan
personal
hygiene
3. Gunakan
lotion pada
titik tekan
anggota
tubuh yang