Anda di halaman 1dari 70

A.

DAFTAR KUANTITAS & HARGA

SPESIFIKASI BARANG VOLUME


USULAN
NO Nama Barang Satuan Packing
BAHAN UKURAN
( cm )
1 01 Berkas Ilmu Penyakit Exemplar Packing SAMPUL : Art 57,5 x 33 3,700.00
Dalam dengan karton 310 gr laminasi doff
menggu 1 muka ukuran 57,5 x 33
nakan karton cm, lebar lipatan 10 cm,
per 50 Berkas
cetak 1 muka, full collour,
jarak AS lubang 8 cm, dan
Clip-N-Sort™ Fasteners
Plastic 1
buah

ISI : 19 lembar HVS A4 80


gsm , cetak full collour,
jarak AS lubang 8 cm
dengan rincian
sebagai berikut:

Lembar Daftar Formulir (1


lembar cetak 1 muka full
collour)

Surat Pernyataan DPJP


dengan kode formulir
RM.DPJP.01/14 (1
lembar cetak 1
muka full collour) 21,0 x
29,7

Formulir Edukasi Pasien


dan Keluarga dengan kode
formulir RM.UM.04/15
Rev
03 (1 lembar cetak
2 muka full collour)

Pengkajian Keperawatan
dengan kode formulir
RM.RI.04/15 Rev
05 (3 lembar cetak

2 muka full colour)


Pengkajian Awal
Medis dengan kode
formulir
RM.RI.03.01/15
Rev 02 (2 lembar
cetak 2 muka full
colour)
Catatan
Perkembangan
Terintegrasi
dengan Kode
formulir
RM.RI.05/14 Rev
03 (2 lembar cetak
2 muka full colour)
Lembar Observasi
dengan kode
formulir
RM.RI.24/15 (1
lembar cetak 2
muka full colour)
catatan
pengobatan
dengan kode
formulir
RM.FRM.01/14 Rev
03 (2 lembar cetak
2 muka full colour)
Surat Konsultasi
dengan kode
formulir
RM.RI.07/13 Rev
01 (1 Lembar cetak
2 Muka full colour)
Transfer Internal
dengan kode
formulir
RM.UM.05/15 (1
Lembar cetak 2
muka full colour)
Surat Persetujuan
Tindakan
kedokteran dengan
kode formulir
RM.IC.01.01/15
Rev 03 (1 Lembar cetak 2
muka full colour)
3 lembar belum dientukan
cetak 2
muka full colour
5 pembatas bahan BC
Katotik 200 gram F4 dipons
(5 warna) jarak AS lubang 8
cm cetak 24 x 33
hitam putih

3 pembatas bahan manila (3


warna) tidak dipons A4
jarak AS lubang 8 cm cetak
hitam 21,0 x 29,7
putih

design formulir sesuai


dengan kondisi dilapangan
saat ini, design formulir
dapat berubah pada saat
adanya pemenang
lelang

2 02 Berkas Bedah Exemplar Packing SAMPUL : Art 2,150.00


dengan karton 310 gr laminasi doff
menggu 1 muka ukuran 57,5 x 33
nakan karton cm, lebar lipatan 10 cm,
per 50 Berkas
cetak 1 muka, full collour,
jarak AS lubang 8 cm, dan
Clip-N-Sort™ Fasteners 57,5 x 33
Plastic 1
buah

ISI : 22 lembar HVS A4 80


gsm , cetak full collour,
jarak AS lubang 8 cm
dengan rincian
sebagai berikut:
21,0 x 29,7

Lembar Daftar Formulir (1


lembar cetak 1 muka full
collour)

Surat Pernyataan
DPJP dengan kode
formulir
RM.DPJP.01/14 (1
lembar cetak 1
muka full collour)
Formulir Edukasi
Pasien dan
Keluarga dengan
kode formulir
RM.UM.04/15 Rev
03 (1 lembar cetak
2 muka full collour)
Pengkajian
Keperawatan
dengan kode
formulir
RM.RI.04/15 Rev
05 (3 lembar cetak
2 muka full colour)
Pengkajian Awal
Medis dengan kode
formulir
RM.RI.03.02/15
Rev 02 (2 lembar
cetak 2 muka full
colour)
Catatan
Perkembangan
Terintegrasi
dengan Kode
formulir
RM.RI.05/14 Rev
03 (2 lembar cetak
2 muka full colour)
Lembar Observasi
dengan kode
formulir
RM.RI.24/15 (1
lembar cetak 2
muka full colour)
catatan
pengobatan
dengan kode
formulir
RM.FRM.01/14 Rev
03 (2 lembar cetak
2 muka full colour)
Surat Konsultasi
dengan kode
formulir
RM.RI.07/13 Rev
01 (1 Lembar cetak
2 Muka full colour)
Transfer Internal
dengan kode
formulir
RM.UM.05/15 (1
Lembar cetak 2
muka full colour)
Penandaan area
Operasi dengan
kode formulir
RM.OP.03/14 Rev
01 (1 lembar cetak
2 muka full colour)
Surat Persetujuan
Tindakan
kedokteran dengan
kode formulir
RM.IC.01.01/15
Rev 03 (1 Lembar
cetak 2 muka full
colour)
Daftar Tilik
Keselamatan
Operasi dengan
kode formulir
RM.RI.09/15 Rev
02 (1 lembar cetak
2 muka full colour)
Laporan Operasi
dengan kode
formulir
RM.RI.11/15 Rev
01 (1 lembar cetak
2 muka full colour)
3 lembar belum
dientukan cetak 2
muka full colour
5 pembatas bahan BC
Katotik 200 gram F4 dipons
(5 warna) jarak AS lubang 8
cm cetak
hitam putih
3 pembatas bahan manila (3
warna) tidak dipons A4
jarak AS lubang 8 cm cetak
hitam
putih

design formulir sesuai


dengan kondisi dilapangan
saat ini, design formulir
dapat berubah pada saat
adanya pemenang
lelang

3 03 Berkas Anak Exemplar Packing SAMPUL : Art 57,5 x 33 800.00


dengan karton 310 gr laminasi doff
menggu 1 muka ukuran 57,5 x 33
nakan karton cm, lebar lipatan 10 cm,
per 50 Berkas
cetak 1 muka, full collour,
jarak AS lubang 8 cm, dan
Clip-N-Sort™ Fasteners
Plastic 1
buah

ISI : 22 lembar HVS A4 80


gsm , cetak full collour,
jarak AS lubang 8 cm
dengan rincian
sebagai berikut:

Formulir Edukasi
Pasien dan
Keluarga dengan
kode formulir
RM.UM.04/15 Rev
03 (1 lembar cetak
2 muka full collour) 21,0 x
Pengkajian 29.7
Keperawatan
dengan kode
formulir
RM.Askep.05/14
Rev 04 (3 lembar
cetak 2 muka full
colour)
Pengkajian Awal
Medis dengan kode
formulir
RM.RI.03.03/15
Rev 02 (4 lembar
cetak 2 muka full
colour)
Catatan
Perkembangan
Terintegrasi
dengan Kode
formulir
RM.RI.05/14 Rev
03 (2 lembar cetak
2 muka full colour)
Lembar evaluasi
harian dengan
kode formulir
RM.RI.06/13 Rev
02 (1 lembar cetak
1 muka full colour)
PEWS dengan kode
formulir
RM.RI.26/15 (1
lembar cetak 1
muka full colour)
catatan
pengobatan
dengan kode
formulir
RM.FRM.01/14 Rev
03 (2 lembar cetak
2 muka full colour)
Surat Konsultasi
dengan kode
formulir
RM.RI.07/13 Rev
01 (1 Lembar cetak
2 Muka full colour)
Transfer Internal
dengan kode
formulir
RM.UM.05/15 (1
Lembar cetak 2
muka full colour)
Surat Persetujuan
Tindakan
kedokteran dengan
kode formulir
RM.IC.01.01/15
Rev 03 (1 Lembar
cetak 2 muka full
colour)
3 lembar belum dientukan
cetak 2
muka full colour
5 pembatas bahan BC Katotik
200
gram F4 dipons (5
warna) jarak AS
lubang 8 cm cetak 24 x 33
hitam putih
3 pembatas bahan
manila (3 warna)
tidak dipons A4 21,0 x
jarak AS lubang 8 29.7
cm cetak hitam
putih
design formulir sesuai
dengan
kondisi dilapangan saat
ini,
design formulir dapat
berubah
pada saat adanya
pemenang
lelang
4 04 Berkas Exemplar Packing SAMPUL : Art 57,5 x 33 3,900.00
Kebidanan dengan karton 310 gr
menggu
nakan karton laminasi doff 1
per 50 Berkas muka ukuran 57,5 x
33 cm, lebar
lipatan 10 cm,
cetak 1 muka, full
collour, jarak AS
lubang 8 cm, dan
Clip-N-Sort™
Fasteners Plastic 1
buah
ISI : 26 lembar HVS
A4 80 gsm , cetak
full collour, jarak
AS lubang 8 cm
dengan rincian
sebagai berikut:
Lembar Daftar
Formulir (1 lembar
cetak 1 muka full
collour)
Surat Pernyataan
DPJP dengan kode
formulir
RM.DPJP.01/14 (1
lembar cetak 1
muka full collour)
Formulir Edukasi Pasien
dan
Keluarga dengan
21,0 x 29,7
kode formulir
RM.UM.04/15 Rev
03 (1 lembar cetak
2 muka full collour)
Pengkajian
Kebidanan dengan
kode formulir
RM.Askep.07/15
Rev 03 (3 lembar
cetak 2 muka full
colour)
Pengkajian Awal
Medis dengan kode
formulir
RM.RI.03.04/15
Rev 02 (6 lembar
cetak 2 muka full
colour)
Catatan
Perkembangan
Terintegrasi
dengan Kode
formulir
RM.RI.05/14 Rev
03 (2 lembar cetak
2 muka full colour)
Lembar Observasi
dengan kode
formulir
RM.RI.24/15 (1
lembar cetak 2
muka full colour)
catatan
pengobatan
dengan kode
formulir
RM.FRM.01/14 Rev
03 (2 lembar cetak
2 muka full colour)
Surat Konsultasi
dengan kode
formulir
RM.RI.07/13 Rev
01 (1 Lembar cetak
2 Muka full colour)
Transfer Internal
dengan kode
formulir
RM.UM.05/15 (1
Lembar cetak 2
muka full colour)
Penandaan area
Operasi dengan
kode formulir
RM.OP.03/14 Rev
01 (1 lembar cetak
2 muka full colour)
Surat Persetujuan
Tindakan
kedokteran dengan
kode formulir
RM.IC.01.01/15
Rev 03 (1 Lembar
cetak 2 muka full
colour)
Daftar Tilik
Keselamatan
Operasi dengan
kode formulir
RM.RI.09/15 Rev
02 (1 lembar cetak
2 muka full colour)
Laporan Operasi
dengan kode
formulir
RM.RI.11/15 Rev
01 (1 lembar cetak
2 muka full colour)
3 lembar belum dientukan
cetak 2
muka full colour
5 pembatas bahan BC Katotik
200
gram F4 dipons (5
warna) jarak AS 24 x 33

lubang 8 cm cetak
hitam putih
3 pembatas bahan manila (3
warna)

21,0 x 29,7
tidak dipons A4
21,0 x 29,7
jarak AS lubang 8
cm cetak hitam
putih
design formulir sesuai
dengan
kondisi dilapangan saat
ini,
design formulir dapat
berubah
pada saat adanya
pemenang
lelang
5 05 Berkas Exemplar Packing SAMPUL : Art 56,5 x 33 2,100.00
Peyakit dengan karton 310 gr
menggu
Kandungan nakan karton laminasi doff 1
per 50 Berkas muka ukuran 57,5 x
33 cm, lebar
lipatan 10 cm,
cetak 1 muka, full
collour, jarak AS
lubang 8 cm, dan
Clip-N-Sort™
Fasteners Plastic 1
buah
ISI : 22 lembar HVS
A4 80 gsm , cetak
full collour, jarak
AS lubang 8 cm
dengan rincian
sebagai berikut:
Lembar Daftar
Formulir (1 lembar
cetak 1 muka full
collour)
Surat Pernyataan
DPJP dengan kode
formulir
RM.DPJP.01/14 (1
lembar cetak 1
muka full collour)
Formulir Edukasi 21,0 x 29,7
Pasien dan
Keluarga dengan
kode formulir
RM.UM.04/15 Rev
03 (1 lembar cetak
2 muka full collour)
Pengkajian
Kebidanan dengan
kode formulir
RM.Askep.07/15
Rev 03 (3 lembar
cetak 2 muka full
colour)
Pengkajian Awal
Medis dengan kode
formulir
RM.RI.03.05/15
Rev 02 (2 lembar
cetak 2 muka full
colour)
Catatan
Perkembangan
Terintegrasi
dengan Kode
formulir
RM.RI.05/14 Rev
03 (2 lembar cetak
2 muka full colour)
Lembar Observasi
dengan kode
formulir
RM.RI.24/15 (1
lembar cetak 2
muka full colour)
catatan
pengobatan
dengan kode
formulir
RM.FRM.01/14 Rev
03 (2 lembar cetak
2 muka full colour)
Surat Konsultasi
dengan kode
formulir
RM.RI.07/13 Rev
01 (1 Lembar cetak
2 Muka full colour)
Transfer Internal
dengan kode
formulir
RM.UM.05/15 (1
Lembar cetak 2
muka full colour)
Penandaan area
Operasi dengan
kode formulir
RM.OP.03/14 Rev
01 (1 lembar cetak
2 muka full colour)
Surat Persetujuan
Tindakan
kedokteran dengan
kode formulir
RM.IC.01.01/15
Rev 03 (1 Lembar
cetak 2 muka full
colour)
Daftar Tilik
Keselamatan
Operasi dengan
kode formulir
RM.RI.09/15 Rev
02 (1 lembar cetak
2 muka full colour)
Laporan Operasi
dengan kode
formulir
RM.RI.11/15 Rev
01 (1 lembar cetak
2 muka full colour)
3 lembar belum dientukan
cetak 2
muka full colour
5 pembatas bahan BC Katotik
200
gram F4 dipons (5
warna) jarak AS 24 x 33

lubang 8 cm cetak
hitam putih
3 pembatas bahan
manila (3 warna)
tidak dipons A4
21,0 x 29,7
jarak AS lubang 8
cm cetak hitam
putih
design formulir sesuai
dengan
kondisi dilapangan saat
ini,
design formulir dapat
berubah
pada saat adanya
pemenang
lelang
6 Buku Status Exemplar Packing SAMPUL : Art 57,5 x 33 400.00
Bedah Syaraf dengan karton 310 gr
menggu
06 nakan karton laminasi doff 1
per 50 Berkas muka ukuran 57,5 x
33 cm, lebar
lipatan 10 cm,
cetak 1 muka, full
collour, jarak AS
lubang 8 cm, dan
Clip-N-Sort™
Fasteners Plastic 1
buah
ISI : 25 lembar HVS
A4 80 gsm , cetak
full collour, jarak
21,9 x 29,7
AS lubang 8 cm
dengan rincian
sebagai berikut:
Lembar Daftar
Formulir (1 lembar
cetak 1 muka full
collour)
Surat Pernyataan
DPJP dengan kode
formulir
RM.DPJP.01/14 (1
lembar cetak 1
muka full collour)
Formulir Edukasi
Pasien dan
Keluarga dengan
kode formulir
RM.UM.04/15 Rev
03 (1 lembar cetak
2 muka full collour)
Pengkajian
Keperawatan
dengan kode
formulir
RM.RI.04/15 Rev
05 (3 lembar cetak
2 muka full colour)
Pengkajian
Keperawatan
Persyarafan
dengan Kode
formulir
RM.Askep.11/14
Rev 02 (1 lembar
cetak 2 muka full
colour)
Pengkajian Awal
Medis dengan kode
formulir
RM.RI.03.06/15
Rev 02 (4 lembar
cetak 2 muka full
colour)
Catatan
Perkembangan
Terintegrasi
dengan Kode
formulir
RM.RI.05/14 Rev
03 (2 lembar cetak
2 muka full colour)
Lembar Observasi
dengan kode
formulir
RM.RI.24/15 (1
lembar cetak 2
muka full colour)
catatan
pengobatan
dengan kode
formulir
RM.FRM.01/14 Rev
03 (2 lembar cetak
2 muka full colour)
Surat Konsultasi
dengan kode
formulir
RM.RI.07/13 Rev
01 (1 Lembar cetak
2 Muka full colour)
Transfer Internal
dengan kode
formulir
RM.UM.05/15 (1
Lembar cetak 2
muka full colour)
Penandaan area
Operasi dengan
kode formulir
RM.OP.03/14 Rev
01 (1 lembar cetak
2 muka full colour)
Surat Persetujuan
Tindakan
kedokteran dengan
kode formulir
RM.IC.01.01/15
Rev 03 (1 Lembar
cetak 2 muka full
colour)
Daftar Tilik
Keselamatan
Operasi dengan
kode formulir
RM.RI.09/15 Rev
02 (1 lembar cetak
2 muka full colour)
Laporan Operasi
dengan kode
formulir
RM.RI.11/15 Rev
01 (1 lembar cetak
2 muka full colour)
3 lembar belum dientukan
cetak 2
muka full colour
5 pembatas bahan BC Katotik
200
gram F4 dipons (5
warna) jarak AS 24 x 33

lubang 8 cm cetak
hitam putih
3 pembatas bahan
manila (3 warna)
tidak dipons A4
21,0 x 29,7
jarak AS lubang 8
cm cetak hitam
putih
design formulir sesuai
dengan
kondisi dilapangan saat
ini,
design formulir dapat
berubah
pada saat adanya
pemenang
lelang
7 08 Berkas Jiwa Exemplar Packing SAMPUL : Art 57,5 x 33
dengan karton 310 gr 450.00
menggu
nakan karton laminasi doff 1
per 50 Berkas
Packing
dengan
menggu
nakan karton
per 50 Berkas muka ukuran 57,5 x
33 cm, lebar
lipatan 10 cm,
cetak 1 muka, full
collour, jarak AS
lubang 8 cm, dan
Clip-N-Sort™
Fasteners Plastic 1
buah
ISI : 26 lembar HVS
A4 80 gsm , cetak
full collour, jarak
AS lubang 8 cm
dengan rincian
sebagai berikut:
Lembar Daftar
Formulir (1 lembar
cetak 1 muka full
collour)
Surat Pernyataan
DPJP dengan kode
formulir
RM.DPJP.01/14 (1
lembar cetak 1
muka full collour)
Formulir Edukasi
Pasien dan
Keluarga dengan
kode formulir
RM.UM.04/15 Rev
03 (1 lembar cetak
2 muka full collour)
Asuhan
Keperawatan Jiwa
dengan kode
formulir
RM.Askep.04.01/15
Rev 02 (2 lembar
cetak 2 muka full
colour)
Pengkajian
Keperawatan Jiwa
dengan Kode
formulir
RM.Askep.04/15
Rev 04 (3 lembar
cetak 2 muka full
colour)
Pengkajian Awal
Medis dengan kode
formulir
RM.RI.03.08/15
Rev 03 (7 lembar
cetak 2 muka full
colour)
Catatan
Perkembangan
Terintegrasi
dengan Kode
formulir
RM.RI.05/14 Rev
03 (2 lembar cetak
2 muka full colour)
Lembar Observasi
dengan kode
formulir
RM.RI.24/15 (1
lembar cetak 2
muka full colour)
catatan
pengobatan
dengan kode
formulir
RM.FRM.01/14 Rev
03 (2 lembar cetak
2 muka full colour)
Surat Konsultasi
dengan kode
formulir
RM.RI.07/13 Rev
01 (1 Lembar cetak
2 Muka full colour)
Transfer Internal
dengan kode
formulir
RM.UM.05/15 (1
Lembar cetak 2
muka full colour)
Surat Persetujuan
Tindakan
kedokteran dengan
kode formulir
RM.IC.01.01/15
Rev 03 (1 Lembar
cetak 2 muka full
colour)
3 lembar belum
dientukan cetak 2
muka full colour
5 pembatas bahan
BC Katotik 200
gram F4 dipons (5
warna) jarak AS 24 x 33

lubang 8 cm cetak
hitam putih
3 pembatas bahan manila (3
warna) tidak dipons A4
jarak AS lubang 8 cm cetak
hitam 21,0 x 29,7
putih

design formulir sesuai


dengan kondisi dilapangan
saat ini, design formulir
dapat berubah pada saat
adanya pemenang
lelang

8 09 Berkas THT Exemplar Packing SAMPUL : Art 56,5 x 33 250.00


dengan karton 310 gr laminasi doff
menggu 1 muka ukuran 57,5 x 33
nakan karton cm, lebar lipatan 10 cm,
per 50 Berkas
cetak 1 muka, full collour,
jarak AS lubang 8 cm, dan
Clip-N-Sort™ Fasteners
Plastic 1
buah

ISI : 21 lembar HVS A4 80


gsm , cetak full collour,
jarak AS lubang 8 cm
dengan rincian
sebagai berikut:

Lembar Daftar Formulir (1


lembar cetak 1 muka full
collour)

Surat Pernyataan DPJP


dengan kode formulir
RM.DPJP.01/14 (1
lembar cetak 1 21,0 x 29,7
muka full collour)
Formulir Edukasi Pasien
dan Keluarga dengan kode
formulir RM.UM.04/15
Rev
03 (1 lembar cetak
2 muka full collour)

Pengkajian
Keperawatan
dengan Kode
formulir
RM.RI.04/15 Rev
05 (3 lembar cetak
2 muka full colour)
Pengkajian Awal
Medis dengan kode
formulir
RM.RI.03.09/15
Rev 03 (4 lembar
cetak 2 muka full
colour)
Catatan
Perkembangan
Terintegrasi
dengan Kode
formulir
RM.RI.05/14 Rev
03 (2 lembar cetak
2 muka full colour)
Lembar Observasi
dengan kode
formulir
RM.RI.24/15 (1
lembar cetak 2
muka full colour)
catatan
pengobatan
dengan kode
formulir
RM.FRM.01/14 Rev
03 (2 lembar cetak
2 muka full colour)
Surat Konsultasi
dengan kode
formulir
RM.RI.07/13 Rev
01 (1 Lembar cetak
2 Muka full colour)
Transfer Internal
dengan kode
formulir
RM.UM.05/15 (1
Lembar cetak 2
muka full colour)
Surat Persetujuan
Tindakan
kedokteran dengan
kode formulir
RM.IC.01.01/15
Rev 03 (1 Lembar
cetak 2 muka full
colour)
3 lembar belum dientukan
cetak 2
muka full colour
5 pembatas bahan BC Katotik
200
gram F4 dipons (5
warna) jarak AS 24 x 33

lubang 8 cm cetak
hitam putih
3 pembatas bahan
manila (3 warna)
tidak dipons A4
21,0 x 29,7
jarak AS lubang 8
cm cetak hitam
putih
design formulir sesuai
dengan
kondisi dilapangan saat
ini,
design formulir dapat
berubah
pada saat adanya
pemenang
lelang
9 11 Berkas Kulit Exemplar Packing SAMPUL : Art 57,5 x 33
dan Kelamin dengan karton 310 gr 600.00
mengguna laminasi doff 1
kan muka ukuran 57,5 x
karton per 33 cm, lebar
50 berkas lipatan 10 cm,
cetak 1 muka, full
collour, jarak AS
lubang 8 cm, dan
Clip-N-Sort™
Fasteners Plastic 1
buah
ISI : 19 lembar HVS
A4 80 gsm , cetak
full collour, jarak
21,0 x 29,7
AS lubang 8 cm
dengan rincian
sebagai berikut:
Lembar Daftar
Formulir (1 lembar
cetak 1 muka full
collour)
Surat Pernyataan
DPJP dengan kode
formulir
RM.DPJP.01/14 (1
lembar cetak 1
muka full collour)
Formulir Edukasi
Pasien dan
Keluarga dengan
kode formulir
RM.UM.04/15 Rev
03 (1 lembar cetak
2 muka full collour)
Pengkajian
Keperawatan
dengan Kode
formulir
RM.RI.04/15 Rev
05 (3 lembar cetak
2 muka full colour)
Pengkajian Awal
Medis dengan kode
formulir
RM.RI.03.11/15
Rev 03 (2 lembar
cetak 2 muka full
colour)
Catatan
Perkembangan
Terintegrasi
dengan Kode
formulir
RM.RI.05/14 Rev
03 (2 lembar cetak
2 muka full colour)
Lembar Observasi
dengan kode
formulir
RM.RI.24/15 (1
lembar cetak 2
muka full colour)
catatan
pengobatan
dengan kode
formulir
RM.FRM.01/14 Rev
03 (2 lembar cetak
2 muka full colour)
Surat Konsultasi
dengan kode
formulir
RM.RI.07/13 Rev
01 (1 Lembar cetak
2 Muka full colour)
Transfer Internal
dengan kode
formulir
RM.UM.05/15 (1
Lembar cetak 2
muka full colour)
Surat Persetujuan
Tindakan
kedokteran dengan
kode formulir
RM.IC.01.01/15
Rev 03 (1 Lembar
cetak 2 muka full
colour)
3 lembar belum dientukan
cetak 2
muka full colour
5 pembatas bahan BC Katotik
200
gram F4 dipons (5
warna) jarak AS 24 x 33

lubang 8 cm cetak
hitam putih
3 pembatas bahan
manila (3 warna)
tidak dipons A4
21,0 x 29,7
jarak AS lubang 8
cm cetak hitam
putih
design formulir sesuai
dengan
kondisi dilapangan saat
ini,
design formulir dapat
berubah
pada saat adanya
pemenang
lelang
10 15 Berkas Exemplar SAMPUL : Art 57,5 x 33 1,100.00
Orthopaedi karton 310 gr
laminasi doff 1
muka ukuran 57,5 x
33 cm, lebar
lipatan 10 cm,
cetak 1 muka, full
collour, jarak AS
lubang 8 cm, dan
Clip-N-Sort™
Fasteners Plastic 1
buah
ISI : 23 lembar HVS
A4 80 gsm , cetak
full collour, jarak
AS lubang 8 cm
dengan rincian
sebagai berikut:
Lembar Daftar
Formulir (1 lembar
cetak 1 muka full
collour)
Surat Pernyataan
DPJP dengan kode
formulir
RM.DPJP.01/14 (1
lembar cetak 1
muka full collour)
Formulir Edukasi Pasien
dan
Keluarga dengan
kode formulir 21,0 x 29,7
RM.UM.04/15 Rev
03 (1 lembar cetak
2 muka full collour)
Pengkajian
Keperawatan
dengan Kode
formulir
RM.RI.04/15 Rev
05 (3 lembar cetak
2 muka full colour)
Pengkajian Awal
Medis dengan kode
formulir
RM.RI.03.12/15
Rev 03 (3 lembar
cetak 2 muka full
colour)
Catatan
Perkembangan
Terintegrasi
dengan Kode
formulir
RM.RI.05/14 Rev
03 (2 lembar cetak
2 muka full colour)
Lembar Observasi
dengan kode
formulir
RM.RI.24/15 (1
lembar cetak 2
muka full colour)
catatan
pengobatan
dengan kode
formulir
RM.FRM.01/14 Rev
03 (2 lembar cetak
2 muka full colour)
Surat Konsultasi
dengan kode
formulir
RM.RI.07/13 Rev
01 (1 Lembar cetak
2 Muka full colour)
Transfer Internal
dengan kode
formulir
RM.UM.05/15 (1
Lembar cetak 2
muka full colour)
Penandaan area
Operasi dengan
kode formulir
RM.OP.03/14 Rev
01 (1 lembar cetak
2 muka full colour)
Surat Persetujuan
Tindakan
kedokteran dengan
kode formulir
RM.IC.01.01/15
Rev 03 (1 Lembar
cetak 2 muka full
colour)
Daftar Tilik
Keselamatan
Operasi dengan
kode formulir
RM.RI.09/15 Rev
02 (1 lembar cetak
2 muka full colour)
Laporan Operasi
dengan kode
formulir
RM.RI.11/15 Rev
01 (1 lembar cetak
2 muka full colour)
3 lembar belum dientukan
cetak 2
muka full colour
5 pembatas bahan BC Katotik
200
gram F4 dipons (5
warna) jarak AS 24 x 33

lubang 8 cm cetak
hitam putih
3 pembatas bahan manila (3
warna)
tidak dipons A4
21,0 x 29,7
jarak AS lubang 8
cm cetak hitam
putih
design formulir sesuai
dengan
kondisi dilapangan saat
ini,
design formulir dapat
berubah
pada saat adanya
pemenang
lelang
11 16 Berkas Exemplar SAMPUL : Art 57,5 x 33 2,050.00
Neonatologi karton 310 gr
laminasi doff 1
muka ukuran 57,5 x
33 cm, lebar
lipatan 10 cm,
cetak 1 muka, full
collour, jarak AS
lubang 8 cm, dan
Clip-N-Sort™
Fasteners Plastic 1
buah
ISI : 19 lembar HVS
A4 80 gsm , cetak
full collour, jarak
AS lubang 8 cm
dengan rincian
sebagai berikut:
Lembar Daftar
Formulir (1 lembar
cetak 1 muka full
collour)
Surat Pernyataan
DPJP dengan kode
formulir
RM.DPJP.01/14 (1
lembar cetak 1
muka full collour)
Formulir Edukasi
Pasien dan
Keluarga dengan
kode formulir 21,0 x 29,7
RM.UM.04/15 Rev
03 (1 lembar cetak
2 muka full collour)
Pengkajian
Keperawatan
dengan kode
formulir
RM.Askep.03/15
Rev 04 (2 lembar
cetak 2 muka full
colour)
Pengkajian Awal
Medis dengan kode
formulir
RM.RI.03.16/15
Rev 02 (3 lembar
cetak 2 muka full
colour)
Catatan
Perkembangan
Terintegrasi
dengan Kode
formulir
RM.RI.05/14 Rev
03 (2 lembar cetak
2 muka full colour)
Lembar evaluasi
harian dengan
kode formulir
RM.RI.06/13 Rev
02 (1 lembar cetak
1 muka full colour)
catatan
pengobatan
dengan kode
formulir
RM.FRM.01/14 Rev
03 (2 lembar cetak
2 muka full colour)
Surat Konsultasi
dengan kode
formulir
RM.RI.07/13 Rev
01 (1 Lembar cetak
2 Muka full colour)
Transfer Internal
dengan kode
formulir
RM.UM.05/15 (1
Lembar cetak 2
muka full colour)
Surat Persetujuan
Tindakan
kedokteran dengan
kode formulir
RM.IC.01.01/15
Rev 03 (1 Lembar
cetak 2 muka full
colour)
3 lembar belum
dientukan cetak 2
muka full colour
5 pembatas bahan
BC Katotik 200
gram F4 dipons (5
warna) jarak AS 24 x 33

lubang 8 cm cetak
hitam putih
3 pembatas bahan manila (3
warna) tidak dipons A4
jarak AS lubang 8 cm cetak
hitam 21,0 x 29,7
putih

design formulir sesuai


dengan kondisi dilapangan
saat ini, design formulir
dapat berubah pada saat
adanya pemenang
lelang

12 Berkas rawat jalan Exemplar SAMPUL : Art 56 x 33 10,000.00


karton 310 gr laminasi doff
1 muka ukuran 57,5 x 33
cm, lebar lipatan 10 cm,
cetak 1 muka, full collour,
jarak AS lubang 8 cm, dan
Clip-N-Sort™ Fasteners
Plastic 1
buah

Isi : 10 lembar kertas HVS


80 gr warna putih, tinta full
collour, jarak AS lubang 8
cm, model sesuai 21,5 x 29,7
contoh

General Consent dengan


kode formulir
RM.PU.01/14 Rev
04 (1 lembar cetak
2 muka full colour)

Formulir Edukasi Pasien


dan Keluarga dengan kode
formulir RM.UM.04/15
Rev
03 (1 lembar cetak
2 muka full collour)

Pengkajian Keperawatan
dengan kode
formulir

RM.Askep.03/15 Rev 04 (1
lembar cetak 2 muka full
colour)
Pengkajian Awal Medis
dengan kode formulir
RM.RI.03.16/15
Rev 02 (1 lembar cetak 2
muka full
colour)

Catatan klinis Rawat Jalan


dengan Kode formulir
RM.RI.05/14 Rev
03 (6 lembar cetak
2 muka full colour)

13 Buku status jenazah buku SAMPUL : Art 57,5 x 33 150.00


karton 310 gr laminasi doff
1 muka ukuran 57,5 x 33
cm, lebar lipatan 10 cm,
cetak 1 muka, full collour,
jarak AS lubang 8 cm, dan
Clip-N-Sort™ Fasteners
Plastic 1
buah

ISI : 17 lembar kertas HVS


80 gr warna putih cetak 2
muka, 9 lembar kertas HVS
warna putih cetak 1 muka, 3
lembar kertas HVS 80 gr
warna kuning cetak 1
muka.

design formulir sesuai


dengan kondisi dilapangan
saat ini, design formulir
dapat berubah pada saat
adanya pemenang
lelang

14 Ringkasan Masuk dan buku HVS 80 gr, ukuran A4, 21,5 x 29,7 550.00
Keluar cetak 2 muka, tinta
fullcolour,jarak AS lubang 8
cm, 100 lembar/blok, jilid
blok lem, perporasi, model
sesuai contoh
15 Resume medis Hal 1 buku NCR rangkap 3/set, 100 21,5 x 29,7 775.00
set/blok,
, cetak 1 muka, tinta full
collour, jarak AS lubang 8
cm, jilid blok lem,
perporasi, model
sesuai contoh

16 Resume medis Hal 2 buku NCR rangkap 3/set, 100 21,5 x 29,7 925.00
set/blok,
, cetak 1 muka, tinta full
collour, jarak AS lubang 8
cm, jilid blok lem,
perporasi, model
sesuai contoh

17 Buku catatan buku HVS 80 gr, ukuran A4, 21,5 x 30,5 4,525.00
perkembangan cetak 2 muka, tinta
terintegrasi fullcolour,jarak AS lubang 8
cm, 100 lembar/blok, jilid
blok lem, perporasi, model
sesuai contoh

18 Persetujuan Tindakan buku HVS 80 gr, ukuran A4, 21,5 x 29,7 125.00
Operasi/Invasif cetak 2 muka, tinta
fullcolour,jarak AS lubang 8
cm, 100 lembar/blok, jilid
blok lem, perporasi, model
sesuai contoh

19 Lembar Konsul buku HVS 80 gr, ukuran A4, cetak 2 21,5 x 29,7 575.00
muka, tinta fullcolour,jarak AS

lubang 8 cm, 100


lembar/blok, jilid
blok lem,
perporasi, model
sesuai contoh
20 Form catatan buku HVS 80 gr, ukuran 21,5 x 29,7 125.00
pengobatan A4, cetak 1 muka,
tinta
fullcolour,jarak AS
lubang 8 cm, 100
lembar/blok, jilid
blok lem,
perporasi, model
sesuai contoh
21 Rekam Medis Lembar HVS 80 gr, Ukuran 21,5 x 29,7 1,500.00
Anestesi A3, cetak 2 muka,
tinta
fullcolour,jarak AS
lubang 8 cm, 100
lembar/blok, jilid
blok lem,
perporasi, model
sesuai contoh
22 Buku HVS 80 gr, ukuran 21,5 x 29,7 50.00
A4, cetak 2 muka,
tinta
Persetujuan Anestesi fullcolour,jarak AS lubang 8
cm, 100
lembar/blok, jilid
blok lem,
perporasi, model
sesuai contoh
23 Buku HVS 80 gr, ukuran 21,5 x 29,7 50.00
A4, cetak 2 muka,
tinta
Pemeriksaan Pra fullcolour,jarak AS lubang 8
Anestesi cm, 100
lembar/blok, jilid
blok lem,
perporasi, model
sesuai contoh
24 Buku HVS 80 gr, ukuran 21,5 x 29,7 425.00
A4, cetak 2 muka,
Transfer tinta
Internal fullcolour,jarak AS
lubang 8 cm, 100
lembar/blok, jilid
blok lem, perporasi, model
sesuai contoh
25 Buku HVS 80 gr, ukuran A4, 21,5 x 29,7 125.00
cetak 2 muka, tinta
fullcolour,jarak AS lubang 8
cm, 100 lembar/blok, jilid
Laporan Operasi blok lem, perporasi, model
sesuai contoh

26 Lembar Identitas Gawat lembar hvs 80gram, Ukuran A4, cetak 22 x 30 13,000.00
Darurat 1 muka, tinta full collour, jarak
AS lubang 8 cm, model sesuai
contoh
27 Form rekam medis triase lembar HVS 80 gr, Ukuran A3, 22 x 30 5,500.00
Gawat Darurat cetak 2 muka, tinta
fullcolour,jarak AS lubang 8
cm, model sesuai
contoh

28 Pengkajian Keperawatan Lembar HVS 80 gr, ukuran A4, cetak 2 21,5 x 29,7 1,500.00
Gawat Darurat muka, tinta fullcolour,jarak AS
lubang 8 cm, model sesuai
contoh
29 Observasi Lanjutan Lembar HVS 80 gr, ukuran A4, cetak 2 21,5 x 29,7 9,500.00
Keperawatan IGD muka, tinta fullcolour, model
sesuai contoh

30 Summary List Rawat buku HVS 80 gr, ukuran A4, 21,5 x 30,5 125.00
Jalan cetak 2 muka, tinta
fullcolour,jarak AS lubang 8
cm, 100
lembar/blok, jilid

blok lem, perporasi, model


sesuai contoh
31 Summary List Rawat buku HVS 80 gr, ukuran A4, 21,5 x 30,5 275.00
Jalan Lanjutan cetak 2 muka, tinta
fullcolour,jarak AS lubang 8
cm, 100 lembar/blok, jilid
blok lem, perporasi, model
sesuai contoh

32 Persetujuan Tindakan buku HVS 80 gr, ukuran A4, 21,5 x 30,5 25.00
Kemoterapi cetak 2 muka, tinta
fullcolour,jarak AS lubang 8
cm, 100 lembar/blok, jilid
blok lem, perporasi, model
sesuai contoh

33 Dokumentasi Pelayanan buku HVS 80 gr, Ukuran A3, 21,5 x 30,5 75.00
Kamar Operasi cetak 2 muka, tinta
fullcolour,jarak AS lubang 8
cm, 100 lembar/blok, jilid
blok lem, perporasi, model
sesuai contoh

34 Keterangan Masih buku HVS 80 gr, ukuran A4, 21,5 x 29,7 100.00
Dalam Perawatan cetak 1 muka, tinta
fullcolour,jarak AS lubang 8
cm, 100 lembar/blok, jilid
blok lem, perporasi, model
sesuai contoh

35 Persetujuan Tindakan buku HVS 80 gr, ukuran A4, 21,5 x 29,7 250.00
Transfusi cetak 2 muka, tinta
fullcolour,jarak AS lubang 8
cm, 100 lembar/blok, jilid
blok lem,

perporasi, model sesuai contoh


36 Ordner Cetak Logo Pcs Ukuran binder Folio, Type 1,200.00
RSHS 2D, ketebalan 5 Centimeter
warna
Orange

Jumlah
PPN 10%
Total

Slemanm 03 September 2017


CV. PANDAN MAS

RETNO HENDARININGRUM, SIP. M


Direktur
HARGA JUMLAH HARGA
SATUAN

2,000.00 7,400,000.00
2,000.00 4,300,000.00
2,000.00 1,600,000.00
2,000.00 7,800,000.00
2,000.00 4,200,000.00
2,000.00 800,000.00
2,000.00 900,000.00
2,000.00 500,000.00
2,000.00 1,200,000.00
2,000.00 2,200,000.00
2,000.00 4,100,000.00
2,000.00 20,000,000.00
30,000.00 4,500,000.00

30,000.00 16,500,000.00
30,000.00 23,250,000.00

30,000.00 27,750,000.00

30,000.00 135,750,000.00

30,000.00 3,750,000.00

30,000.00 17,250,000.00

35,000.00 4,375,000.00

2,000.00 3,000,000.00
30,000.00 1,500,000.00

30,000.00 1,500,000.00

30,000.00 12,750,000.00

30,000.00 3,750,000.00

2,000.00 26,000,000.00
2,000.00 11,000,000.00

2,000.00 3,000,000.00
2,000.00 19,000,000.00

35,000.00 4,375,000.00

30,000.00 8,250,000.00

30,000.00 750,000.00

30,000.00 2,250,000.00

30,000.00 3,000,000.00

30,000.00 7,500,000.00
20,000.00 24,000,000.00

419,750,000.00
41,975,000.00
461,725,000.00

NGRUM, SIP. Msi