Anda di halaman 1dari 2

SURAT KUASA PENGAMBILAN SERTIFIKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RUDIYAH............................................................................

Tempat, tgl lahir : KENDAL, 24-01-1950..........................................................

Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN..............................................................

Alamat : TEGALGUNUNG 003/006 DESA PAGERWOJO................

Yang selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Memberikan kuasa sepenuhnya kepada :

Nama : ...............................................................................................

Tempat, tgl lahir : ...............................................................................................

Pekerjaan : ................................................................................................

Alamat : ................................................................................................

Yang selanjutnya disebut Penerima Kuasa

Untuk pengambilan sertifikat PTSL atas RUDIYAH (Pemberi Kuasa) yang dilaksanakan

di Lapangan Pancasila Semarang (Simpang 5) pada hari Sabtu, 23 Desember 2017.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pagerwojo, 22 Desember 2017


Penerima Kuasa Pemberi Kuasa,

................................. RUDIYAH
SURAT KUASA PENGAMBILAN SERTIFIKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SOLIKAN.............................................................................

Tempat, tgl lahir : KENDAL, 05-08-1969..........................................................

Pekerjaan : WIRASWASTA....................................................................

Alamat : TEGALGUNUNG 001/006 DESA PAGERWOJO................

Yang selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Memberikan kuasa sepenuhnya kepada :

Nama : ...............................................................................................

Tempat, tgl lahir : ...............................................................................................

Pekerjaan : ................................................................................................

Alamat : ................................................................................................

Yang selanjutnya disebut Penerima Kuasa

Untuk pengambilan sertifikat PTSL atas SOLIKAN (Pemberi Kuasa) yang dilaksanakan

di Lapangan Pancasila Semarang (Simpang 5) pada hari Sabtu, 23 Desember 2017.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pagerwojo, 22 Desember 2017


Penerima Kuasa Pemberi Kuasa,

................................. SOLIKAN