FORMAT I-1

IDENTIFIKASI ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS

Nama Sekolah : SD Negeri Karuwisi I
Kelas : I / VI
Kecamatan : Panakukang
Tahun Pelajaran : 2013 / 2014
Tanggal Pengambilan Data : 17 Februari 2014
Nama Pengambil Data :

KATEGORI INDIKATOR KODE SISWA

Hambatan Penglihatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
a Tidak mampu melihat sama sekali
b Tidak mampu mengenali orang lain pada jarak 6 meter atau kurang
c Sering meraba saat berjalan

1
d Sering tersandung atau menabrak saat berjalan
e Kesulitan mengambil benda kecil di dekatnya
f Memengang bahan bacaan dekat dengan mata saat membaca
g Sulit meniruhkan gerak
h Sulit melihat objekdalam keadaan gelap
i Bola mata bergerak terus
j Hanya mampu membedahkan gelap dan terang
 FORMAT I-1
IDENTIFIKASI ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS
KATEGORI INDIKATOR KODE SISWA
Hambatan Pendengaran 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
a Tidak mampu mendengar sama sekali
b Sering menggunakan gerak tangan, kepala, tubuh, mimik wajah
saat berkomunikasi
c Kurang Atau tidak tanggap bila diajak berbicara

2
d Ucapan tidak jelas / tidak punya arti
e Sering menolehkan kepala (mengarahkan teliga ke sumber suara)
dalam usaha mendengar
f Salah satu atau kedua teliga sering mengeluarkan cairan atau nanah
g Memberikan perhatian apabila ada getaran atau gerakan
h suara keras atau sering menarik perhatian orang lain dengan suara keras
i Perkembangan bahasa dan bicara ( kosa kata yang dimiliki, struktur
kalimat) terlambat untuk anak seusianya
 FORMAT I-1
IDENTIFIKASI ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS
KATEGORI INDIKATOR KODE SISWA
Hambatan Gerak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
a Kesulitan saat berdiri / berjalan / duduk / berpindah tempat
b Anggota tubuh (Tangan dan / kaki) kaku / lemah / tidak berfungsi
c kesulitan dalam begerak karena anggota tubuh tidak sempurna /

3 d
tidak lentur / tidak terkendali
Anggota tubuh (Tangan dan / atau kaki) tidak lengkap / tidak
tumbuh secara sempurna
e Menggunakan alat bantuh bergerak : kursi roda / kruk
f Kesulitan berbicara karena kelainan otot mulut
g Jari tangan kaku dan tidak dapat menggenggam
 FORMAT I-1
IDENTIFIKASI ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS
KATEGORI INDIKATOR KODE SISWA
Hambatan Intelektual 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
a Tidak mempunyai kemampuan mengurus diri sendiri sesuai usianya
b Perkembangan bahasa dan bicara ( kosa kata yang dimiliki, struktur
kalimat) terlambat untuk anak seusianya
c keslitan dalam bergerak, koordinasi gerak kuran, gerakan sering

4
tidak terkendali
d Sulit mengingat / daya ingat lemah
e Sulit mengikuti insruksi atau percakapan yang panjang dan rumit
f Nilai akademik semua mata pelajaran jauh di bawah rata-rata kelas
g Pernah tidak naik kelas 2 kali di beberapa tingkat / kelas
h ketidak mampuan dalam mengendalikan emosi
i Perkembangan fisik tidak proposionaluntuk anak seusianya
(misal: kepala terlihat besar / kecil dibandingkan ukuran tubuh
j Pandangan kosong
k Skor tes IQ di bawah 70 ( lampiran salinan hasil tes IQ)
 FORMAT I-1
IDENTIFIKASI ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS
KATEGORI INDIKATOR KODE SISWA
Lamban Belajar 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
a Nilai akademik semua mata pelajaran di bawah rata-rata M. Alif
b perna tidak naik kelas
c kemampuan daya tangkap terhadap pelajaran lambat
d Skor tes IQ antara 71 - 89 ( Lampiran salinan hasil tes IQ)

5 e Dalam menyelesaikan tugas-tugas akademik, anak serinng terlambat

dibanding teman-teman seusianya
M. alif M. Pradira M. Bayu Saputra
 FORMAT I-1
IDENTIFIKASI ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS
KATEGORI INDIKATOR KODE SISWA
Hambatan Membaca 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
a Melakukan sesalahan menyebut huruf, seperti 'w' dan 'm'
m' dan 'n', 'g' dan 'q'.
b Kesulitan memahami bacaan, baik kalimat maupun pragraf
c kesulitan dalam membaca, seperti lompat kata / kalimat / baris
d menujukkan beberapa perilaku ucap seperti "ubi" dibaca "ibu",
"buku dibaca duku", "lauk" dibaca "lauk", "kepala" dibaca "kelapa"

6.1 e Nilai mata pelajaran yang terkait bahasa ( misal : Bahasa Indonesia,
Agama, IPS) lebih rendah dibanding mata pelajaran yang terkait angka
(misal : Matematika, Fisika
f Skor IQ sama dengan atau lebih dari 85 ( rata-rata ), tetapi prestasi
akademik rendah ( lampiran hasil tes IQ
g Sering bicara berbelit
 FORMAT I-1
IDENTIFIKASI ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS
KATEGORI INDIKATOR KODE SISWA
Hambatan Menulis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
a Kesulitan dalam menulis, seperti salah atau hilang huruf, huruf tak
berbentuk, tulisan berukuran besar semua, tulisan bercampur
huruf kapital dan huruf kecil
b menujukkan beberapa perilaku salah tulis, seperti : "uang" ditulis "uwang"
"kayu" ditulis "kyu", "rumah" ditulis "ruma", "kepala" ditulis "kelapa",
"topi" ditulis "pito"
c Sulit menulis dengan lurus pada kertas tak bergaris
6.2 d
e
Kalau menyalin, tulisan sering terlambat
Terbalik dalam penulisan huruf dan angka tertentu, seperti : "p" dan "b"
"p" dan "q", "v" dan "u" , angka "2" dan "5", "6" dan "9"
f hasil tulisan sangat jelek, sering tidak bebaca
g Skor IQ sama dengan atau lebih dari 85 ( rata-rata), tetapi prestasi
akademik rendah ( lampiran hasil tes IQ)
h Nilai mata pelajaran yang terkait bahasa ( misal : Bahasa Indonesia, Agama
IPS) lebih rendah dibanding mata pelajaran yang berkaitan angka
misal : Matematika, Fisika
 FORMAT I-1
IDENTIFIKASI ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS
KATEGORI INDIKATOR KODE SISWA
Kesulitan Berhitung 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
a Kesulitan membedakan simbol operasi +, : , x, dan :
b kesulitan memahami nili tempat, seperti : "39" dibaca " tiga sembilan " ,
"306" dibaca " tiga puluh sembilan ", " tujuh belas " dituliskan "71"
c Kesulitan memahami operasi bilangan, misalkan : " 47 + 15 = 32
" 27 + 40 = 13 ", " 8 x 7 = 15 "
d Kesulitan menghafal angka-angka

6.3 e Skor IQ sama dengan atau lebih dari 85 ( rata-rata), tetapi prestasi
akademik rendah ( lampiran hasil tes IQ)
f sulit membedakan bangun - bangun geometri
g Menujukkan gangguan orientasi arah (kanan - kiri, atas - bawah, depan
belakang) misalkan : mengangkat tangan kiri saat diminta mengangkat
tangan kanan, tabrakan dengan anak lain dalam baris berbaris karna
salah arah
h Nilai mata pelajaran yang terkait angka ( misal : Matemaika, Fisika )
lebih rendah di banding mata pelajaran yang berkait bahasa ( misal Bahasa
Indonesia, Agama, IPS )
 FORMAT I-1
IDENTIFIKASI ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS
KATEGORI INDIKATOR KODE SISWA
Kesulitan Berkomunikasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
a Tidak lancar dalam berbicara / mengemukakan ide
b Sering menggunakan isyarat dalam berkomunikasi
7 c
d
Kalau berbicara sering gagap / gugup
Suaranya aneh dan tidak jelas
e Tidak fasih mengukapkan kata - kata tertentu / celat / cadel
f Salah satu organ bicaranya / suaranya tidak normal / sumbing
 FORMAT I-1
IDENTIFIKASI ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS
KATEGORI INDIKATOR KODE SISWA
Hambatan Emosi dan Prilaku 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
a Bersikap membangkang
7 b
c
Mudah terangsang emosinya / emosional / mudah marah
Sering Melakukan tindakan agresif, merusak, menganggu
d Sering bertindak melanggar norma sosial / susila / hukum
 FORMAT I-1
IDENTIFIKASI ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS
KATEGORI INDIKATOR KODE SISWA
Memiliki Potensi Kecerdasan dan / atau Bakat Istimewa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
a Membaca pada usia yang lebih muda
b Membaca lebih cepat dan lebih banyak
7 c
d
Memiliki perbendaharaan kata yang luas
Mempunyai rasa ingin thu yang kuat
e Mempunyai minat yang luas, juga terhadap masalah orang dewasa
f Mempunyai inisatif dan dapat berkerja mandiri
g Menujukkan keaslian ( orsinalitas ) dalam ungkapan verbal
h Memberi jawaban - jawaban yang baik
i Dapat memberikan banyak gagasan
j luwes dalam berpikir
k Terbuka terhadap ransangan - ransangan dari lingkungan
l mempunyai pengamatan yang tajam
m Dapat berkonsentrasi untuk jangka waktu panjang, terutama pada tugas
atau bidang yang diminati
n Berfikir kritis, juga terhadap diri sendiri
o Senang mencoba hal - hal yang baru
p Mempunyai daya abstraksi, konseptualisasi, dan sintetis yang tinggi
q Senang terhadap kegiatan intelektual dan pemecahan - pemecahan masalah
r Cepat menangkap hubungan sebab akibat
s Berperilaku terarah pada tujuan
t