LAPORAN KASUS HEMATOLOGI

SEORANG ANAK LAKI-LAKI USIA 6 TAHUN

DENGAN SUSPEK KEGANASAN HEMATOLOGI

Diajukan guna memenuhi tugas Kepaniteraan Senior

Di Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Disusun oleh:

Neva Arunika Utami 22010117210004

Penguji :

dr. Yetty Movieta Nency, Sp.A(K)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG
2018
A. Identitas Penderita
Nama : An. MR
Umur : 6 tahun 3 bulan
Tanggal lahir : 12/09/2011
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Bandengan, Pekalongan Utara, Kota Pekalongan
Agama : Islam
No. CM /Register : C673404/ 9349627
Bangsal : Anak lantai 1, Kamar 4
Tanggal Masuk : 08/1/2018

Identitas Orang Tua

Nama Ayah : Tn. Y
Umur : 52 tahun
Pekerjaan : Nelayan
Pendidikan : SD
Alamat : Bandengan, Pekalongan Utara, Kota Pekalongan

Nama Ibu : Ny. P

Umur : 48 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Alamat : Bandengan, Pekalongan Utara, Kota Pekalongan

B. Data Dasar
Anamnesis
Alloanamnesis dilakukan dengan Ibu pasien pada tgl 16 Januari 2018 pukul 16:00 WIB,
di bangsal anak lantai 1 (C1L1) kamar 4
a. Keluhan Utama : Lemas dan Pucat

b. Riwayat Penyakit Sekarang

 Sejak ± 4 bulan yang lalu, anak sering lemas dan pucat. Anak tampak lemas dan
pucat setiap hari, tidak diketahui penyebabnya, Anak juga panas tinggi terukur (38-
390C) terus menerus, demam turun dengan obat penurun panas, kemudian naik
kembali. Anak muntah setiap makan dan minum. Anak juga mengeluhkan sering
pegal-pegal yang terjadi hilang timbul, bertambah berat saat aktivitas berat. Pasien
tidak mengeluhkan batuk, pilek, nyeri telan, maupun nyeri perut. BAB dan BAK
tidak ada keluhan. Anak kemudian diperiksakan di RSUD Pekalongan. Anak dirawat
selama10 hari (3 hari di ICU dan 7 hari di rawat inap biasa). Dilakukan pemeriksaan
darah rutin, lalu didapatkan penurunan Hb sehingga anak ditransfusi 2 kantung darah
merah. Anak membaik sehingga diperbolehkan pulang. Selama 2 bulan anak sering
sakit demam (ibu lupa mengukur suhu) yang terus menerus kemudian akan turun
ketika minum obat penurun panas. Anak juga lebih sering pegal-pegal dan anak
tampak lebih kurus.

± 3 hari sebelum masuk RS anak mengeluhkan nyeri tulang paha kanan, nyeri
dirasakan memberat saat digerakkan sehingga anak hanya dapat berbaring di tempat
tidur. Anak sulit berjalan, demam (+), BAB dan BAK dalam batas normal. Anak
kemudian dibawa ke RS Pekalongan. Keluhan tidak membaik sehingga pasien
dirujuk ke RSDK untuk diagnosis lebih lanjut.

Riwayat Mimisan (-), Riwayat Gusi berdarah (-)

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak ada riwayat keganasan dan penyakit lain sebelumnya

d. Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat keganasan darah
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat keganasan lain
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah bekerja sebagai Nelayan
Pasien merupakan anak ke-5 dari 5 bersaudara, anak pertama pasien sudah kuliah di
Solo.
Menanggung 5 orang anak yang belum mandiri
Biaya pengobatan menggunakan BPJS non PBI kelas 3
Kesan sosial ekonomi kurang

C. DATA KHUSUS

Riwayat prenatal, natal, dan postnatal

Riwayat prenatal : ibu berusia 41 tahun saat hamil, rutin periksa kehamilan di
puskesmas (>4 kali selama kehamilan), sakit saat kehamilan
(-), paparan radiasi (-), trauma (-), konsumsi obat selain dari
dokter/bidan (-), konsumsi jamu (-), hipertensi dan diabetes
selama kehamilan (-).

Riwayat natal : lahir bayi laki-laki normal dari ibu G5P4A0, usia kehamilan
36 minggu, lahir secara pervaginam, berat badan lahir 3100
g, panjang badan lahir 51 cm, langsung menangis, kebiruan
(-), kuning (-), kejang (-).

Riwayat postnatal : anak rutin diperiksa di Posyandu untuk ditimbang dan

imunisasi dasar lengkap tanpa booster.

Riwayat imunisasi :

BCG : 1 kali (2 bulan)

DPT : 3 kali (2, 4, 6 bulan)

 Polio : 4 kali (0, 2, 4, 6 bulan)

Campak : 1 kali (9 bulan)

Hepatitis B : 4 kali (0, 2, 4, 6 bulan)

Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai usia. Booster (-)

Riwayat makanan

0 – 6 bulan :Susu formula

6 bulan – 1 tahun : ASI + Bubur Susu

1 tahun – 2 tahun: ASI + Bubur Susu/bubur sayur

Food recall

Nasi 1 Centong +
Nasi 1 Centong Nasi 1 Centong +
I Ayam + sayur (
+ Tempe + Ikan Telor + Sayur
Diet RS)

Nasi 1 Centong Nasi 1 centong +

Nasi 1 Centong +
II + Ayam + sayur ikan + Sayur
Ikan + Sayur
( Diet RS) bayam

Nasi 1 centong Nasi + Telur +

III Nasi goreng
+ Sayur Bayam Tempe

Kesan : ASI eksklusif. Kuantitas dan kualitas makanan dan minuman cukup.

Riwayat perkembangan anak

Berat badan lahir : 2500 gram

Berat badan sekarang : 10 kg

Tinggi badan sekarang: 100 cm

LILA : 13 cm
 LK : 48 cm

WHZ : - 4.65 SD

WAZ : - 4,41 SD

HAZ : - 1, 79 SD

HC : - 1,27 SD

BMI : - 4,76 SD

Kesan :

Gizi sangat kurang, perawakan normal, berat badan sangat kurang

Perkembangan

Anak usia 6 tahun saat ini dapat memakai pakaian secara mandiri, dapat mencuci
piring sendiri, makan dengan mandiri, gosok gigi mandiri. Sekarang duduk di TK 0
besar.

Kesan : perkembangan sesuai usia

D. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 16 Januari 2018 pukul 17:30 WIB di bangsal anak lantai 1 kamar 4

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan Umum : baik, perdarahan spontan (-), pucat (+)

Tanda vital :

 Frekuensi nadi : 110 x/menit, isi dan tegangan cukup

 RR : 22 x/menit

 TD : 100/60 mmHg

 Suhu : 36,3ºC
Kepala : mesosefal

Rambut : alopesia (-), rontok (-)

Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), mata cowong (-/-)

Telinga : discharge (-/-)

Hidung : epistaksis (-), napas cuping hidung (-)

Mulut : bibir berdarah (-), bibir pucat (-), gusi berdarah (-), sianosis (-)

Leher : pembesaran nnll (+) kanan dan kiri , kiri jumlah 2 konsistensi
kenyal, batas tegas, permukaan rata, diregio submandibular. Kanan jumlah 1
konsistensi kenyal, batas tegas, permukaan rata di region submandibular.

Tenggorok : tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)

Axilla : pembesaran nnll (-)

Kulit : kering (-), ptechiae (-), lebam (+) di sekitar lutut

Sistem Respirasi

 Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)

 Palpasi : stem fremitus kanan = kiri

 Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru

 Auskultasi : suara dasar : vesikuler (+/+)

suara tambahan : (-/-), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Sistem Kardiovaskuler
 Inspeksi : ictus cordis tak tampak

 Palpasi : ictus cordis tidak teraba

 Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal

 Auskultasi : bunyi jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)

Sistem Gastrointestinal
 Inspeksi : datar, venektasi (-)
  Auskultasi : bising usus (+) normal

 Palpasi : hepar teraba ± 2 cm di bawah arcus costae

Lien teraba di garis Schuffner 3, nyeri tekan (+)

 Perkusi : pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), pekak area perut kiri
Sistem muskuloskeletal
Ekstremitas Superior Inferior
- Sianosis -/- -/-
- Akral dingin -/- -/-
- Perabaan hangat -/- +/-  paha, nyeri saat ditekan
- Capillary refill time <2” <2”
E. PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI

Laki-laki, 6 tahun

Berat badan : 10 kg

Tinggi badan : 100 cm

LILA : 13 cm

LK : 48 cm

WHZ : -4,65 SD

WAZ : - 4,11SD

HAZ : - 1,79 SD

HC : - 1,27 SD

BMI : -1,34 SD

Kesan :

Gizi sangat kurang, perawakan normal, berat badan sangat kurang

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hematologi
Tabel 1. Pemeriksaan Darah Rutin (16/01/2018)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
Hemoglobin 9,8 g/dL 12.00-15.00 ↓
Hematokrit 30,7 % 37-44 ↓
Eritrosit 3,65 106/Ul 3-5.4 N
MCH 26,8 Pg 23.00-31.00 N
MCV 84,1 Fl 77-101 N
MCHC 31,9 g/dL 29.00-36.00 N
Leukosit 59,8 103/uL 5-15.5 ↑
Trombosit 27 103/uL 150-400 ↓

Tabel 2. Pemeriksaan Kimia Klinik (16/1/2018)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
Glukosa
101 mg/dL 80 – 160 N
Sewaktu
Ureum 21 mg/dL 15 – 39 N

Kreatinin 0.5 mg/dL 0.60 – 130 ↓

Asam Urat 2.2 mg/dL 3.5 – 7.2 ↓

Calcium 2.19 mmol/L 2.12 – 2.52 N
Phosphat
4.4 mg/dL 2.4 – 5.1 N
Anorganik
Elektrolit
Natrium 135 mmol/L 136 – 145 ↓

Kalium 4.2 mmol/L 3.5 – 5.1 N

Chlorida 97 mmol/L 98 - 107 ↓

Tabel 2. Pemeriksaan Hitung Jenis (9/1/2018)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan
Eosinofil 3 % 2-5 N
Basofil 1 % 1-3 N
 Batang 3 % 2-5 N
Segmen 28 % 25-70 N
Limfosit 21 % 20-40 N
Monosit 2 % 5-15 N
Blast 18%, AMC 15 %, Mielosit 7%, Metamielosit 2%, Eritrosit
Lain lain
Berinti 5/100 Lekosit, LPB 1/100 Lekosit
Gambaran darah tepi :
Eritrosit : sebaran eritrosit longgar, anisositosis sedang (normosit, mikrosit,
makrosit), poikilositosi sedang (tear drop cell, pear shape cell,
eliptosit, ovalosit, cigar cell, fragmentosit, helmet cell, anulosit)
eritrosit muda +, polikromasi +
Trombosit : Jumlah menurun, bentuk giant trombosit, bentuk besar +,
didominasi bentuk normal
Leukosit : jumlah tampak meningkat, ditemukan blas 18%, dengan ratio inti
sitoplasma besar, sitoplasma agak keunguan, kromatin longgar , anak
inti 2-4 dengan AMC 15%, Limfosit teraktivasi +, smudge cell +, inti
ganda +
Kesan : Gambaran Keganasan Hematologi Akut
Saran : BMP dengan pengecatan sitokimia

G. DAFTAR MASALAH
Tabel 2. Daftar masalah

No. Masalah aktif Tanggal No. Masalah Tanggal

Pasif
1 Lemas 16/01/2018
2 Pucat 16/01/2018
3 Demam berulang 16/01/2018
4 Nyeri tulang 16/01/2018
5 Riwayat Transfusi 16/01/2018
6 Hepatomegali 16/01/2018
7 Splenomegali
 7 Hiperleukositosis 16/01/2018
8 Trombositopenia 16/01/2018
9 Anemia Mikrositik 16/01/2018
Hipokromik
10 Gizi sangat kurang, perawakan 16/01/2018
normal, berat badan sangat
kurang

H. DIAGNOSIS KERJA
- Suspek Keganasan Hematologi DD ALL/AML
- Anemia mikrositik hipokromik
- Gizi sangat kurang, perawakan normal, berat badan sangat kurang

I. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. Suspek Keganasan Hematologi dd ALL/AML
Ip Dx :S:-
O : BMP, darah rutin, gambaran darah tepi
Ip Rx : - Infus D5 1/4 NS 480/20/5 ptm
- Parasetamol 120 mg / 6 jam (T >38 derajat celcius)

Ip Mx : - Monitoring KU – TTV , perdarahan

IpEx : - Menjelaskan kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita dan

tatalaksana untuk menegakkan diagnosis
- Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang prognosis penyakit yang di
derita pasien

3. Anemia hipositik hipokromik

Ip Dx : S : pucat
O : darah rutin, diff count, retikulosit
Ip Rx : Usaha transfuse PRC ( delta HB x BB X 4,8) = (10-6,77) X 10 X 4,8 =
155,4 ml
Ip Mx : Reaksi transfusi, darah rutin post transfuse
Ip Ex : Menjelaskan pada keluarga pasien bahwa pasien pucat dan membutuhkan
transfuse darah merah
Menjelaskan pada pasien dan keluarga bila ada gatal-gatal, demam segera lapor
ke dokter

4. Status Dietetik
BB Sekarang : 10 kg, BB ideal : 17 kg
Cairan : 10 x 100 cc = 1000 cc
Kalori : 100 x 17 = 1700 kkal
Protein : 1,23 x 17 = 20,91 g
Diagnosis : Gizi sangat kurang, perawakan normal, berat badan sangat kurang
(WHZ : -4,65, HAZ : -1,79, WAZ : -4,11)
Kebutuhan
1. D5 ½ NS = 480 cc + 80 kkal
2. Nasi Biasa 3x = 300 cc + 1566 kkal + 53,7 g protein
3. Pediasure 2x200 = 400cc + 400 kkal + 23,2 g protein
4. Air Mineral secukupnya
Total = 1180 cc + 2046 kkal + 76,9 g protein
AKG% = cairan (118%) + kalori (120%) + protein (367%)
Jalur : parenteral, peroral
Pemantauan : Akseptabilitas diet, evaluasi BB

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam