JL.

Mondoroko KM 9 Singosari
Tromol Pos 100 Batu-65327 DI RUANG KAMAR OPERASI
Telp. (0341) 458974, Fax (0341) 451579

TIME OUT
SIGN IN
( perawat,dokter anesthesi dan dokter bedah)
( perawat dan dokter anesthesi)

NO KETERANGAN YA TIDAK
1 Pastikan semua anggota tim  
NO KETERANGAN YA TIDAK memperkenalkan nama dan perannya
1 Verifikasi identitas pasien  Dokter Bedah : NO KETERANGAN YA TIDAK
a. Gelang identitas    Dokter Anesthesi : 1 Perawat konfirmasi dengan tim
b. Informed concent    Penata Anesthesi : Tindakan yang dilakukan sesuai rencana  
c. Prosedur operasi    Perawat Asisten 1 & 2 : 2 Nama prosedur operasi :
   Perawat Instrument :
2 Penandaan area operasi sesuai
prosedur  Perawat Sirkulasi 3 Apakah ada specimen dan sudah diberi lebel  
: 4 Melaporkan apabila ada permasalahan alat  
3 Cek keselamatan anesthesia    
2 Bidan
Konfirmasi (identitas pasien, prosedur
:   5 Melaporkan apabila ada permasalahan bahan
4 Oksimeter siap dan berfungsi   operasi, tempat insisi) habis pakai
5 Apakah pasien alergi   3 Apakah antibiotik profilaksis sudah  
a. Obat………………………………   diberikan 6 Kelengkapan instrument
4 Apakah ada hasil imaging   Pre operasi Post operasi
b. Makanan……………………….   Dokter Bedah Alat/instrument : Alat/instrument :
 Komplikasi  Jarum :  Jarum :
6 Adakah resiko aspirasi    Lama Operasi
7 Adakah resiko perdarahan    Perkiraan kehilangan darah Gauze/kassa : Gauze/kassa :
 Ya, sudah disiapkan transfusi   Ring sponges : Ring sponges :
Perawat Dokter anastesi Dokter Anesthesi
Tampon : Tampon :
 Apakah ada keadaan pasien yang perlu diperhatikan?
 :  :
Tim Perawat Bedah 7 Review hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pemulihan dan
( ) ( )  Melaporkan kesterilan alat/instrument perawatan pasca operasi
Nama alat : Dokter bedah:
Tanggal steril : Nama petugas: Dokter anesthesi:
Apakah ada masalah pada alat? Perawat:
8 Pemindahan pasien : Pulang ICU  Ruangan:
Perawat sirkulair
LABEL PASIEN
Dokter bedah Dokter anastesi Perawat sirkulair
( )
Tanggal operasi : Ruangan/kelas:
Prosedur Operasi pre op: ( ) ( ) ( )

SIGN OUT Sebelum meninggalkan ruang operasi