Lampiran 6

KUESIONER PENELITIAN
GAMBARAN FAKTOR-FAKTOR SIKAP ROKOK PADA REMAJA DI SMAN 3
POSO KABUPATEN POSO TAHUN 2016

A. IdentitasResponden
1. No. Responden : ………………….
2. Umur : ………………….
3. Jeniskelamin : ………………….
4. Sekolah : ………………….
5. Status tempat tinggal : 1.Bersama orang tua
2. Bersama keluarga
3. Bersama teman
4. Kos-kosan
B. Daftar pertanyaan pengetahuan tentang rokok
Beri tanda ( X ) pada jawaban yang anda anggap benar?
1. Apakah bahan utama rokok?
a. kertas
b. tembakau
c. rempah-rempah
2. Salah satu zat yang terdapat pada rokok adalah
a. Karbon dioksida
b. Kafein
c. nikotin
3. Kandungan rokok yang dapat menyebabkan kecanduan adalah
a. tar
b. nikotin
c. karbon monoksida
4. Efek apakah yang dapat ditimbulkan oleh rokok?
a. Mengantuk
b. Merasa segar
c. Batuk-batuk
5. Penyakit apakah yang paling sering disebabkan oleh rokok?
a. kanker
b. Impotensi
c. Sakit kepala
C. Daftar pertanyaan tentang pengaruh teman
No Pernyataan Ya Tidak
1 Keinginan merokok dikarenakan teman – 0 1
teman sebaya
2 Jika saya melihat teman merokok apakah saya 0 1
akan melarangnya
3 Jika ada masalah / konflik di keluarga atau 0 1
teman , peralihan masalah dengan merokok
4 Merokok menjadi suatu kebutuhan yang harus 0 1
ada saat sedang berkumpul dengan teman -
teman
5 Lingkungan tempat tinggal anda lebih banyak 0 1
merokok

D. Daftar pertanyaan tentang media/iklan

No Pernyataan S TS
1 Iklan rokok membuat saya tertarik untuk 1 2
mencoba merokok

2 Iklan rokok diharuskan menampilkan dampak 2 1

merokok secara jelas

3 Iklan rokok memotivasi saya bahwa dengan 1 2

merokok pergaulan dan persahabatan menjadi
lebih baik.

4 Iklan rokok memotivasi saya bahwa dengan 1 2

morokok saya akan menjadi lebih dewasa,
keren dan berkarakter

5 Iklan rokok menambah keinginan saya untuk 1 2

mencoba berbagai jenis rokok yang diiklankan
E. Daftar pertanyaan tentang sikap
Beri tanda check list () pada tempat yang sesuai dengan jawaban kamu.
Keterangan: SS = Sangat Setuju, S = Setuju, R= Ragu, TS = Tidak Setuju, STS =
Sangat Tidak Setuju
No Pernyataan SS S R TS STS
1. Saya akan tetap merokok walaupun ada 1 2 3 4 5
orang yang terganggu dengan asap rokok
saya
2. Saya merasa lebih percaya diri jika sedang 1 2 3 4 5
merokok
3. Saya bebas merokok dimana saja saya 1 2 3 4 5
ingin merokok
4. Pemerintah sebaiknya menaikkan harga 5 4 3 2 1
rokok
5. Menghirup udara yang bebas asap rokok 5 4 3 2 1
merupakan hak asasi manusia