PT Chartis Insurance Indonesia

Indonesia Stock Exchange Building Tower 2, Floor 3 & 3A

Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53 Jakarta 12190, Indonesia
62 21 5291 4888 Telephone 62 21 5291 4889 Facsimile

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM "LOSS CARD PROTECTION"

Nama Tertanggung No. Polis No. Telepon :

Rumah

Bpk / Ibu / Sdr (Sesuai Sertifikat Asuransi) No. Sertifikat

Alamat Email :

No. Kartu Kredit Utama

No. Kartu Kredit yang hilang

Plan / Pertanggungan (dalam juta ) Selular

A B C D E F G H I J K

5 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Alamat

Tanggal kejadian :
Lokasi kejadian :
Nilai transaksi yang disalahgunakan :

Kronologi Kejadian

Standar dokumen untuk dilengkapi tertanggung pada saat pengajuan klaim :

1 Surat tuntutan klaim dari pemegang kartu kepada Bank penerbit kartu

2 Asli laporan kepolisian (Model B-1) mengenai kehilangan atau pencurian kartu pembayaran

3 Foto copy rekening tagihan kartu pembayaran yang disalahgunakan/copy sales draft dan tandai transaksi mana yang disalahgunakan
Surat keterangan dari Bank penerbit kartu pembayaran mengenai laporan kehilangan kartu pembayaran yang bersangkutan dan permintaan blokir kartu oleh pemegang
4
kartu pembayaran kepada Bank penerbit
Surat konfirmasi dari Bank penerbit kartu pembayaran yang menjelaskan bahwa tagihan yang dimaksud adalah benar merupakan kasus penyalahgunaan kartu
5
pembayaran oleh pihak ketiga

Apakah Anda memiliki asuransi lain yang sejenis ? Ya Tidak

Adakah saksi yang dapat dimintakan keterangan atas kejadian tersebut Ya Tidak
Bila ada, mohon dapat diinformasikan nama & nomor telepon yang dapat dihubungi

Saya menyatakan bahwa semua keterangan yang saya berikan dalam formulir ini dan semua lampirannya adalah benar dan sejujurnya. Selanjutnya saya setuju bahwa jika saya membuat atau dalam pernyataan selanjutnya
sehubungan dengan klaim tersebut terdapat unsur pemalsuan atau penipuan atau mendiamkan, menyembunyikan atau memberi petunjuk yang salah mengenai materi fakta dengan cara apapun, maka polis menjadi batal, dan
semua hak untuk mendapatkan ganti rugi berdasarkan polis ini untuk klaim yang lalu maupun yang akan datang akan hilang.

Tanda tangan Tertanggung / Pengaju Klaim :

Ta
- KECELAKAAN
PERNYATAAN/ ACCIDENT
DOKTER -
tgl/bln/thn