PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

NOMOR : 70/PER/RSI-SA/I/2014
TENTANG
KEBIJAKAN INFORMED CONSENT
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Tindakan Nama Jabatan Tandatangan Tanggal

Manajer Pelayanan
Disiapkan Dr. Fatah Yasin 10 Januari 2014
Medis

Diperiksa Dr. H. Makmur Santosa, MARS Direktur Pelayanan 13 Januari 2014

Disetujui Dr. H. Masyhudi AM, M. Kes Direktur Utama 16 Januari 2014

 Bismillahirrahmanirrahiim

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

NOMOR : 70/PER/RSI-SA/I/2014
TENTANG
KEBIJAKAN INFORMED CONSENT RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

MENIMBANG : 1. bahwa dalam upaya meningkatkan kepercayaan masyarakat

akan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Islam Sultan Agung
perlu diperhatikan tentang Informed Consent;
2. bahwa agar pelaksanaan Informed Consent dapat berjalan
dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit Islam
Sultan Agung sebagai landasan bagi pelaksanaan Informed
Consent;
3. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
a dan b, perlu ditetapkan Kebijakan Informed Consent Rumah
Sakit Islam Sultan Agung.

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

tentang Rumah Sakit.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan.
3. Permenkes No. 585/menkes/per/IX/1989 tentang tentang
Persetujuan Tindakan Medis.
4. Surat Keputusan Pengurus Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung
no. 090/SK/YBW-SA/XII/2009 tentang Pengangkatan Direksi
Rumah Sakit Islam Sultan Agung (RSI-SA) Masa Bakti 2009 -
2013.

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
KESATU : Kebijakan Informed Consent Rumah Sakit Islam Sultan Agung
sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
KEDUA : Kebijakan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkan
dan akan dilakukan evaluasi minimal 1(satu) tahun sekali.
KETIGA : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan
perbaikan maka akan dilakukan perbaikan dan perubahan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Semarang
Tanggal : 14 Rabiul Awwal 1435.H
16 Januari 2014.M

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

Dr. H. Masyhudi AM, M. Kes

Direktur Utama

3
LAMPIRAN PERATURANDIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
NOMOR : 70/PER/RSI-SA/I/2014
TANGGAL : 16 JANUARI 2014

A. Pengertian :

Informed Consent adalah Persetujuan Tindakan Kedokteran / medis yang diberikan

oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara
lengkap mengenai tindakan kedokteran / medis yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut.

Informed Consent harus diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya dalam
keadaan sadar, sukarela dan bebas dari tekanan oleh siapapun. Informasi mengenai
tindakan kedokteran akan disampaikan oleh petugas medis kepada pasien atau
keluarga terdekatnya dengan didampingi oleh perawat sebagai saksi.

Informasi yang wajib diinformasikan sebagai berikut :

1. Diagnosis Penyakitnya
2. Nama Tindakan Kedokteran /Medis
3. Tujuan Tindakan Kedokteran /Medis
4. Alternatif Tindakan Kedokteran /Medis.
5. Resiko dan Komplikasi yan g mungkin terjadi
6. Prognosisnya
7. Perkiraan Biaya.
8. Nama Dokter Yang Akan melakukan Tindakan kedokteran / Medis

Resiko – Resiko yang harus diinformasikan kepada pasien dan Keluarga terdekatnya
meliputi :
1. Resiko yang melekat pada tindakan Kedokteran / Medis.
2. Resiko yang tidak bisa diperkirakan.

Pasien yang Informed Consent-nya dapat diwakilkan oleh keluarga terdekatnya

adalah :
1. Pasien yang berusia dibawah 21 tahun.
2. Pasien dengan kesadaran menurun.
3. Pasien dengan kondisi yang lemah.
4. Pasien dengan gangguan jiwa.

Adapun Keluarga terdekat yang berhak mewakili memberikan persetujuan (Consent)

adalah :
1. Orang tua baik ayah atau ibu.

4
 2. Saudara sekandung.
3. Anak.
4. Wali.

B. Hal – Hal yang perlu diperhatikan dalam Inform Consent

1. Informed Consent di peroleh sebelum dilakukan tindakan kedokteran/medis,
Anestesi, Sedasi sedang dan dalam, Pemberian darah dan produk darah,
Pengobatan atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi, Kemoterapi,
Hemodialisa , pemeriksaan penunjang untuk pendiagnosaan HIV – AIDS.

2. Persetujuan Umum atau General Consent meliputi :

a. Persetujuan perawatan rawat inap dan pemilihan kelas Perawatan .
b. Persetujuan Pemeriksaan penunjang yang membutuhkan biaya tinggi.
c. Persetujuan Pengobatan yang membutuhkan biaya tinggi dan Pemberian obat
di luar Daftar Plafon Harga Obat (DPHO) untuk Pasien Asuransi Kesehatan .

3. Pemeriksaan penunjang dan Pengobatan yang memerlukan persetujuan umum

atau General Consent adalah :
a. Pemeriksaan CT Scan.
b. Pemeriksaan BNO-IVP
c. Pemeriksaan colon in loop
d. Pemeriksaan radiologi yang menggunakan kontras.
e. Pemeriksaan laboratorium atau Pengobatan yang membutuhkan biaya diatas
Rp. 100.000 untuk pasien kelas 2 dan pasien kelas 3,-
f. Pemeriksaan laboratorium atau Pengobatan yang membutuhkan biaya diatas
Rp. 300.000 untuk pasien kelas 1 dan pasien VIP/VVIP,-
g. Pemberian obat di luar Daftar Plafon Harga Obat ( DPHO) untuk Pasien
dengan Asuransi Kesehatan.

4. Pengobatan atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi antara lain :

a. Tindakan penggunaan Ventilator.
b. Tindakan resusitasi Jantung Paru (RJP).
c. Tindakan Intubasi endotrakeal.
d. Tindakan Chest tube / Nedle decompresi.
e. Tindakan crikotiroidotomi.
f. Tindakan dengan Defibrilasi (DC Shock).
g. Tindakan kedokteran / medis dengan pasien kritis atau hasil laboratorium
menunjukkan critical result.

5
 5. Untuk Tindakan atau Pengobatan yang memerlukan waktu yang lama dan terus
menerus maka masa berlaku Informed Consent adalah 6 (enam) bulan. Jika
tindakan tersebut melebihi enam bulan maka Informed Consent tersebut harus
diperbaharui.

6. Informed Consent juga dilakukan sebelum dilakukan proses Penelitian terhadap

pasien di Rumah Sakit Islam Sultan Agung.

7. Pengecualian terhadap keharusan memberikan informasi sebelum tindakan

terdapat pada saat :
a. Dalam Keadaan Gawat Darurat (emergency) dimana dokter harus segera
bertindak untuk menyelamatkan jiwa.
b. Keadaan Emosi pasien yang sangat labil sehingga ia tidak bisa menghadapi
situasi dirinya,

C. Daftar Tindakan kedokteran / Medis yang memerlukan Informed Consent sebagai

berikut :
1. Chordectomy 22. Hecting / Secunder Hecting
2. Cytoscopy RPG atau Ellik 23. Sachse.
3. Cytostomy 24. TUR (tran uretro resection)
4. Circumsisi 25. TURP(tran uretro resection
5. Businasi prostat)
6. Insisi abses/ tumor/fibroma/ 26. Uretrolitotomy
epulsi 27. Uretroplasty.
7. Necrotomy 28. Diverticulectomy Buli
8. Eksplorasi ureter. 29. Transvesical repair.
9. Eksplorasi tumor ginjal / 30. Pasang /Aff DC Stent
eksplorasi ginjal 31. TUR Bleder Neck
10. Hidrocelectomy 32. URS (uretro resection stone)
11. Insisi Muara uretra 33. TUNA
12. Litotripsi 34. ESWL
13. Meatotomy 35. Vasectomy
14. Neprolitotomy 36. Biopsi
15. Neprectomy 37. Penectomy partial / totalis
16. Orchydectomy ligasi tinggi 38. Spermatokelectomy.
17. Pyelolitotomy / extended 39. Orkhidectomy
pyelolitotomy. 40. Hidrokel ligasi tinggi
18. Pyeloplasty 41. Horseshoe kidney koreksi
19. Prostatectomy (TVP). 42. Revair fistel vesiko vagina
20. Palomo. 43. Reimplantasi ereter.
21. Sectio alta. 44. Rekonstruksi penis

6
45. Bladder neck rekonstruksi. 81. Mandibulectomy /
46. Curettage hemimnadibulectomy
47. Cauterisasi 82. MRM
48. Hysterectomy 83. Eksisi Mame aberrant
49. Insisi bartoliny 84. Hemiglosectomy
50. Laparoscopy 85. Maksilectomy parsialis/totalis
51. Laparotomy dan repair
52. MOW/Tubectomy 86. Radikal neck disektion
53. Sondage 87. Amputasi
54. Sectio Cesaria 88. Tyroidedtomy
55. Colporapy 89. Trakeostomy / trakeotomy
56. Embriotomy 90. Eksisi kelenjar submandibula
57. Ovarectomy 91. Debulking
58. Manual plasenta 92. Deseksi kelenjar inguinal
59. Ekterpasi miom geburt 93. Glosectomy totalis
60. Repair perenium post 94. AV / VP Shunt
persalinan 95. Aff Shunting
61. Hysterectomy 96. Craniotomy trepanasi/bedah
totalis/radikalis/supravaginalis mikro
62. Myomectomy 97. cranioplasty
63. Kistectomy 98. Laminectomy sederhana
64. Ekterpasi adenomiosis 99. Neurolisis syaraf
65. Operasi tumor ganas ovarium 100. Repair kulit kepala
66. Adenectomy 101. Reconstruksi meningokele
67. Eksisi + FS 102. Vacum drainase.
68. Wide eksisi 103. Eksterpasi tumor scalp
69. Eksplorasi 104. Laminectomy complek
70. Ekterpasi 105. Aff fiksasi laminektomi
ateroma/lipoma/ganglion/FAM 106. ORIF
71. Insisi / multiple insisi 107. Ambil plat /kisner
72. Mastectomy simple 108. Debridement
73. Pariedectomy 109. Pasang / buka gibs
74. Pungsi pleura/ ascites / cairan 110. Release jari kompartement.
otak/hematom 111. Reposisi joint dislokasi
75. Lubectomy tyroid 112. Repair tendo
76. Tyroidectomy subtotalis 113. Reposisi terbuka
77. Paraidectomy 114. Skin traksi
78. Fistelectomy 115. Fiksasi ekterna
79. Recontruksi 116. Laminectomy fiksasi
80. Skingraf dan flap 117. Rekontruksi jari polidaktili
118. AMP

7
119. Osteotomy 158. Duhamell / Pull Through
120. Koreksi kontraktur jari 159. Tutup kolostomy
121. Ganti sendi lutut 160. Cholesistectomy
122. Decompresi laminectomy 161. Haemoroidectomy.
123. Koreksi CTEV 162. Perineal dialysis.
124. CWL 163. Reseksi colon
125. Etmoidectomy 164. Fistelektomy
126. FESS 165. Drainage
127. Rekonstruksi nasal. 166. Reseksi hepar
128. Septum rekonstruksi. 167. Rectoscopy
129. Aff tampon 168. Venaseksi
130. Spooling 169. Repair tendo dan nervus
131. TE / ATE (Tonsilectomy/ 170. Labioplasty unilateral / bilateral
adenotonsilectomy) 171. Palotplasty
132. Konkotomy 172. Debridement
133. Insisi septum 173. Repair fistel penis
134. NAW 174. Rekonstruksi defek yang simple
135. Konka reduksi 175. Rekonstruksi defek dg flap jauh.
136. Belaq tampon 176. Rekonstruksi vagina
137. Polipektomy 177. Rekonstruksi ulkus dg flap
138. Eksplorasi abses mandibula 178. Polipektomy rectum
139. Timpanoplasty 179. Laparotomy gastrektomy
140. Mastoidectomy 180. Reseksi usus / colon
141. Reposisi OS Nasal 181. Ekplorasi ductus coledokus
142. Kanaloplasty 182. Reseksi anastomosis end to end
143. Rynotomi lateralis 183. Miles prosedur
144. Apendiktomy 184. Koledoko jejunostomy
145. Colostomy 185. Eksplorasi CBD pasang T Tube
146. WSD 186. Fistelektomi perianal.
147. Herniotomy 187. Prolap anus.
148. Herniorapy 188. Double lumen
149. PSARP / PSRAP + laparotomy 189. AV Vistula
perineal 190. Graff arteri / vena
150. Repair fistel 191. Embilektomy
151. Rectoscopy 192. Eksplorasi artery dan vena
152. Orchidopleksi 193. Thorakotomy internal fiksasi
153. SOAVE 194. Dekortikasi
154. Potong stump 195. Lobektomy
155. Chordectomy 196. Pasang / lepas IUD
156. Splenektomy 197. Pasang / lepas inplant
157. Revsir fistula recto vagina 198. Pasang/ lepa

8
199. s pessarium 224. Blefaro ptosis
200. Tindik bayi 225. Blefaroplasty mata
201. Cauterisasi 226. CLE mata
202. Evakuasi corpus alienum / 227. Capsulotomy posterior mata
granula 228. Congenital fornixplasty mata
203. Irigasi telinga / mata 229. Conj. Flap
204. Laringoscopy indirect 230. Cyclocryo mata
205. Pasang tampon THT 231. Cyclodialisa
206. Parasintesis 232. Dacryo Stenosis (Spoeling)
207. Pencabutan / ektraksi gigi 233. DCR
208. Penambalan gigi 234. ECCE mata
209. Odontectomy 235. EKIK mata
210. Pasang / lepas wire 236. Entropion mata
211. Alveolectomy/frenectomy/gingg 237. Enucleasi
ivectomy 238. Eviserasi bulbi
212. Pemasangan orthodonti 239. Goniotomi
213. Bilas lambung 240. Iridectomy
214. Cross insisi 241. Litiasis
215. Ektraksi kuku 242. Phaco mata
216. Pemasangan infuse 243. Probing Ductus nasolaris
217. Injeksi 244. Viterctomy
218. Lavement 245. Trabeculectomy
219. Manual plasentae 246. Symblepharon
220. Pemasangan Dower Cateter 247. Reposisi Iris / IOL
(DC)/ nasogastrictube (NGT) 248. Rekanalisasi rupture
221. Eksterpasi clavus 249. Rekonstruksi palpebra
222. Thorakosintesis 250. Xantelasma mata
223. Amnion graf mata 251. LASIK