Anda di halaman 1dari 19

6

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Hipertensi
2.1.1 Definisi
Hipertensi didefinisikan sebagai peningakatan tekanan darah sistolik
sedikitnya 140 mmHg atau tekanan diastolik sedikitnya 90 mmHg.15

2.1.2 Klasifikasi
Menurut JNC 7 klasifikasi tekanan darah pada orang dewasa terbagi
menjadi kelompok normal, prehipertensi, hipertensi derajat 1, dan hipertensi
derajat 2 (Tabel 1).15 Berdasarkan penyebabnya, hipertensi dapat diklasifikasikan
menjadi hipertensi esensial atau primer dan hipertensi sekunder.15,16

Tabel 1. Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC VII15

Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC VII


Klasifikasi Tekanan Darah Tekanan Darah
Tekanan Darah Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)
Normal < 120 Dan < 80
Prehipertensi 120-139 Atau 80-90
Hipertensi derajat 140-159 Atau 90-99
1
Hipertensi derajat ≥ 160 Atau ≥ 100
2

Pasien dengan prehipertensi berisiko mengalami peningkatan tekanan


darah menjadi hipertensi. Pasien dengan tekanan darah 130-139/80-89 mmHg
sepanjang hidupnya memiliki risiko 2 kali lebih tinggi untuk menjadi hipertensi
dan mengalami penyakit kardiovaskuler daripada pasien dengan tekanan darah
lebih rendah. Pada orang yang berumur lebih dari 50 tahun, tekanan darah sistolik
> 140 mmHg merupakan faktor risiko yang lebih penting untuk terjadinya
penyakit kardiovaskuler daripada tekanan darah diastolik. Risiko penyakit
kardiovaskuler dimulai pada tekanan darah 115/75 mmHg, meningkat 2 kali
dengan tiap kenaikan 20/10 mmHg. Risiko penyakit kardiovaskuler bersifat
kontinyu, konsisten, dan independen dari faktor risiko lainnya.15,16
7

Hipertensi primer atau yang disebut juga hipertensi esensial atau


idiopatik adalah hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya. 90% dari semua
penyakit hipertensi merupakan penyakit hipertensi esensial. Sedangkan hipertensi
sekunder adalah hipertensi yang terjadi sebagai akibat suatu penyakit, kondisi dan
kebiasaan. Pada umumnya hipertensi ini sudah diketahui penyebabnya. Terdapat
10% orang menderita apa yang dinamakan hipertensi sekunder. Sekitar 5-10%
penderita hipertensi penyebabnya adalah penyakit ginjal (stenosis arteri renalis,
pielonefritis, glomerulonefritis, tumor ginjal), sekitar 1-2% adalah penyakit
kelaian hormonal (hiperaldosteronisme, sindroma cushing) dan sisanya akibat
pemakaian obat tertentu (steroid, pil KB).17

2.1.3 Epidemiologi
Data epidemiologi menunjukkan bahwa dengan meningkatnya populasi
usia lanjut maka jumlah pasien dengan hipertensi kemungkinan besar juga
bertambah, baik hipertensi sistolik maupun kombinasi hipertensi sistolik dan
diastolic, sering timbul pada lebih dari separuh orang yang berusia > 65 tahun.
Selain itu, laju pengendalian tekanan darah yang dahulu terus meningkat dalam
dekade terakhir tidak menunjukkan kemajuan lagi (pola kurva mendatar) dan
pengendalian tekanan darah ini hanya mencapai 34% dari seluruh pasien
hipertensi.16
Sampai saat ini, data hipertensi yang lengkap sebagian besar berasal dari
negara maju. Data dari The National Health and Nutrition Examination Survey
(NHNES) menunjukkan bahwa dari tahun ke 1999-2000, insiden hipertensi pada
orang dewasa adalah sekitar 29-31% yang berarti terdapat 58-65 juta orang
hipertensi di Amerika dan terjadi peningkatan 15 juta dari data NHNES III tahun
1988-1991. Hipertensi esensial sendiri merupakan 95% dari seluruh kasus
hipertensi.16
2.1.4 Faktor Resiko
2.1.4.1 Faktor Genetika
Hipertensi merupakan suatu kondisi yang bersifat menurun dalam suatu
keluarga. Anak dengan orang tua hipertensi memiliki kemungkinan dua kali
lebih besar untuk menderita hipertensi daripada anak dengan orang tua yang
tekanan darahnya normal.16
8

2.1.4.2 Ras
Orang - orang yang hidup di masyarakat barat mengalami hipertensi
secara merata yang lebih tinggi dari pada orang berkulit putih. Hal ini
kemungkinan disebabkan karena tubuh mereka mengolah garam secara berbeda.16
2.1.4.3 Usia
Hipertensi lebih umum terjadi berkaitan dengan usia, khususnya pada
masyarakat yang banyak mengkonsumsi garam. Wanita pre-menopause cenderung
memiliki tekanan darah yang lebih tinggi daripada pria pada usia yang sama,
meskipun perbedaan diantara jenis kelamin kurang tampak setelah usia 50 tahun.
Hal ini disebakan karena sebelum menopause wanita relatif terlindungi dari
penyakit jantung oleh hormon estrogen. Kadar estrogen menurun setelah
menopause.16

2.1.4.4 Jenis kelamin


Pria lebih banyak mengalami kemungkinan menderita hipertensi dari
pada wanita. Hipertensi berdasarkan jenis kelamin ini dapat pula dipengaruhi oleh
faktor psikologis. Pada pria seringkali dipicu oleh perilaku tidak sehat (merokok,
kelebihan berat badan), depresi dan rendahnya status pekerjaan. Sedangkan pada
wanita lebih berhubungan dengan pekerjaan yang mempengaruhi faktor psikis.16
2.1.4.5 Stress Psikis
Stress meningkatkan aktivitas saraf simpatis, yang dapat mempengaruhi
meningkatnya tekanan darah secara bertahap. Apabila stress berkepanjangan,
maka dapat mengakibatkan tekanan darah menjadi tetap tinggi. Secara fisiologis
apabila seseorang stress maka kelenjar pituitari otak akan menstimulus kelenjar
endokrin untuk mengahasilkan hormon adrenalin dan hidrokortison kedalam
darah sebagai bagian homeostasis tubuh. Penelitian di Amerika Serikat
menemukan enam penyebab utama kematian karena stress, yaitu Penyakit Jantung
Koroner (PJK), kanker, paru-paru, kecelakan, pengerasan hati, dan bunuh diri.16
2.1.4.6 Obesitas
Pada orang yang obesitas terjadi peningkatan kerja pada jantung
untuk memompa darah agar dapat menggerakan beban berlebih dari tubuh. Berat
badan yang berlebihan menyebabkan bertambahnya volume darah dan perluasan
sistem sirkulasi. Apabila bobot ekstra dihilangkan, tekanan darah dapat turun lebih
kurang 0,7/1,5 mmHg setiap kg penurunan berat badan. Mereduksi berat badan
9

hingga 5-10% dari bobot total tubuh dapat menurunkan resiko kardiovaskular
secara signifikan.16
2.1.4.7 Asupan Garam Natrium
Ion natrium mengakibatkan retensi air, sehingga volume darah bertambah
dan menyebabkan daya tahan pembuluh meningkat. Natrium juga dapat
memperkuat efek vasokonstriksi noradrenalin. Secara statistika, hipertensi lebih
banyak terjadi pada kelompok penduduk yang mengkonsumsi terlalu banyak
garam daripada orang-orang yang mengkonsumsi sedikit garam.16
2.1.4.8 Rokok
Nikotin dalam tembakau adalah penyebab tekanan darah meningkat. Hal
ini disebabkan karena nikotin terserap oleh pembuluh darah yang kecil dalam
paru-paru dan disebarkan keseluruh aliran darah. Hanya dibutuhkan waktu 10
detik bagi nikotin untuk sampai ke otak. Otak bereaksi terhadap nikotin dengan
memberikan sinyal kepada kelenjer adrenal untuk melepaskan epinefrin
(adrenalin). Hormon yang sangat kuat ini menyempitkan pembuluh darah,
sehingga memaksa jantung untuk memompa lebih keras dibawah tekanan yang
lebih tinggi.16,17
2.1.4.8 Konsumsi Alkohol
Alkohol memiliki pengaruh terhadap tekanan darah, semakin banyak
alkohol yang di minum semakin tinggi tekanan darah. Namun, pada orang yang
tidak meminum minuman keras memiliki tekanan darah yang sedikit lebih tinggi
dari pada yang minum minuman keras dengan jumlah sedikit.16,17

2.1.5 Patogenesis
2.1.5.1 Hipertensi primer
Beberapa teori patogenesis hipertensi primer meliputi: aktivitas yang
berlebihan dari sistem saraf simpatik , aktivitas yang berlebihan dari sistem renin-
angiotensin-aldosteron (RAA), retensi natrium dan air oleh ginjal, inhibisi
hormonal pada transport natrium dan kalium melewati dinding sel pada ginjal dan
pembuluh darah, dan interaksi kompleks yang melibatkan resistensi insulin dan
fungsi endotel.17
Sebab-sebab yang mendasari hipertensi esensial masih belum
diketahui. Namun sebagian besar disebabkan oleh resistensi yang semakin tinggi
10

(kekakuan atau kekurangan elastisitas) pada arteri-arteri yang kecil yang paling
jauh dari jantung (arteri perifer atau arteriola). Hal ini seringkali berkaitan dengan
faktor genetik, obesitas, kurang olahraga, asupan garam berlebih, bertambahnya
usia, dan lain-lain.17

2.1.5.2 Hipertensi Sekunder


Hipertensi sekunder disebabkan oleh suatu proses penyakit sistemik yang
dapat meningkatkan tahanan pembuluh darah perifer atau cardiac output, seperti
renal vaskular atau parenchymal disease, tumor adrenokortikal, feokromositoma,
dan obat-obatan. Apabila penyebabnya diketahui dan dapat disembuhkan sebelum
terjadi perubahan struktural yang menetap, tekanan darah dapat kembali normal.17
2.1.6 Diagnosis
2.1.6.1 Anamnesis
Sebagian besar pasien hipertensi bersifat asimtomatik. Beberapa pasien
mengalami sakit kepala, rasa seperti berputar atau penglihatan kabur. Hal yang
dapat menunjang ke hipertensi sekunder, antara lain penggunaan obat-obatan
(kontrasepsi hormonal, kortikosteroid, dekongestan, OAINS), sakit kepala
paroksismal, berkeringat atau takikardi dan riwayat penyakit ginjal sebelumnya.
Selain itu, perlu mencari faktor risiko kardiovaskular lainnya seperti, merokok,
obesitas, inaktivitas fisik, dislipidemia, diabetes melitus, mikroalbuminuria atau
laju filtrasi glomerulus (LFG) <60mL/mnt, usia (laki-laki >55tahun, perempuan
>65 tahun), riwayat keluarga dengan penyakit kardiovaskular dini (laki-laki
<55tahun atau perempuan <65tahun).4

2.1.6.2 Pemeriksaan Fisik


Nilai tekanan darah diambil dari rerata dua kali pengukuran pada setiap
kali kunjungan dokter. Apabila tekanan darah ≥140/90mmHg pada dua atau lebih
kunjungan, hipertensi dapat di tegakkan. Pemeriksaan tekanan darah harus
dilakukan dengan alat yang baik serta ukuran dan posisi yang tepat (setingkat
dengan jantung), serta teknik yang benar.4

2.1.6.3 Pemeriksaan Penunjang


11

Pemeriksaan penunjang meliputi pemeriksaan laboratorium rutin yang


dilakukan sebelum memulai terapi bertujuan menentukan adanya kerusakan organ
dan faktor risiko lain atau mencari penyebab hipertensi. Pemeriksaan penunjang
rutin yang direkomendasikan sebelum memulai terapi termasuk
elektrokardiogram 12 lead, urinalisis, glukosa darah, dan hematokrit, kalium
serum, kreatinin, dan profil lipid (termasuk HDL kolesterol, LDL kolesterol, dan
trigliserida). Test tambahan termasuk pengukuran terhadap ekskresi albumin atau
albumin/ kreatinin rasio, TSH dan ekokardiografi (Tabel 2).18

Tabel 2. Pemeriksaan Penunjang untuk Screening Etiologi Hipertensi18


Diagnosis Diagnostic Test
Chronic Kidney Disease Estimated GFR
Coarctation of The Aorta CT Angiography
Cushing’s syndrome and other History; dexamethasone suppression
glucocorticoid excess states including test
chronic steroid therapy
Drug induced/ related History; drug screening
Phaecromocytoma 24-hour urinary metanephrine and
normetanephrine
Primary aldosteronisms and other 24-hour urinaryaldosterone level or
mineralocorticoidexcess states specific measurements of other
mineralocorticoids
Renovascular hypertension Doppler flow study; magnetic
resonance angiography
Sleep apnea Sleep study with O2 saturation
Thyroid/ parathyroid disease TSH; serum PTH
CT, computed tomography; GFR, glomerular filtration rate; PTH,
parathyroid hormone; TSH, thyroid-stimulating hormone

2.1.7 Tatalaksana
Menurut JNC 7, rekomendasi target tekanan darah yang harus dicapai
adalah <140/90 mmHg dan target tekanan darah untuk pasien penyakit ginjal
kronik dan diabetes adalah ≤ 130/80 mmHg. American Heart Association (AHA)
merekomendasikan target tekanan darah yang harus dicapai, yaitu 140/90 mmHg,
130/80 mmHg untuk pasien dengan penyakit ginjal kronik, penyakit arteri kronik
12

atau ekuivalen penyakit arteri kronik, dan ≤ 120/80 mmHg untuk pasien dengan
gagal jantung. Sedangkan menurut National Kidney Foundation (NKF), target
tekanan darah yang harus dicapai adalah 130/80 mmHg untuk pasien dengan
penyakit ginjal kronik dan diabetes dan <125/75 mmHg untuk pasien dengan >1 g
proteinuria.17
Pengobatan hipertensi terdiri dari terapi farmakologis dan non
farmakologis. Terapi non farmakologis harus dilakasanakan semua pasien
hipertensi dengan tujuan menurunkan tekanan darah dan mengendalikan faktor
risiko serta penyakit penyerta lainnya.4

2.1.7.1 Terapi Farmakologis


Jenis-jenis obat-obatan antihipertensi untuk terapi farmakologis
hipertensi yang dianjurkan oleh JNC 7, yaitu:17
- Diuretika, terutama Thiazide (Thiaz) atau Aldosterone antagonist (Aldo Ant)
- Beta Blocker (BB)
- Calcium Channel Blocker atau Calcium antagonist (CCB)
- Angiotensin Cinverting Enzyme inhibitor (ACEI)
- Angiotensin II Receptor Blocker atau AT, receptor antagonist/blocker (ARB)
Untuk sebagian besar pasien hipertensi, terapi dimulai secara bertahap,
dan target tekanan darah dicapai secara progresif dalam beberapa minggu.
Dianjurkan untuk menggunakan obat hipertensi dengan masa kerja panjang atau
memberikan efikasi 24 jam dengan pemberian sekali sehari. Pilihan memulai
terapi dengan satu jenis obat antihipertensi atau dengan kombinasi tergantung
pada tekanan darah awal dan ada tidaknya komplikasi (Tabel 3). Jika terapi
dimulai dengan satu jenis obat dan dalam dosis rendah, dan kemudian tekanan
darah belum mencapai target, maka langkah selanjutnya adalah meningkatkan
dosis obat tersebut atau berpindah ke antihipertensi lain dengan dosis rendah. Efek
samping umumnya bisa dihindari dengan menggunakan dosis rendah, baik
tunggal maupun kombinasi.17
Sebagian besar pasien memerlukan kombinasi obat hipertensi untuk
mencapai target tekanan darah, tetapi terapi kombinasi dapat meningkatkan biaya
pengobatan dan menurunkan kepatuhan obat karena jumlah obat yang harus
diminum bertambah. Kombinasi yang terbukti efektif dan dapat ditoleransi pasien
adalah, yaitu diuretika dan ACEI atau ARB; CCB dan BB; CCB dan ACEI atau
13

ARB; CCB atau diuretika; serta AB atau BB (Gambar 1). Kadang diperlukan tiga
atau empat kombinasi obat.17
Tabel 3. Tatalaksana Hipertensi Menurut JNC 717
Terapi Obat Awal
* *
Klasifikasi TDS TDD Perbaikan Tanpa Indikasi Dengan
TD mmHg mmHg
Pola Hidup yang Memaksa Indikasi yang
Memaksa
Normal <120 dan Dianjurkan Tidak indikasi Obat-obatan
<80 ya obat untuk indikasi
Prehipertensi 120- atau Ya
yang memaksa
139 80-89
Hipertensi 140- atau Ya Diuretika jenis Obat-obatan
derajat 1 159 90-99 Thiazide untuk untuk indikasi
sebagian besar yang memaksa.2
kasus, dapat Obat
dipertimbangkan antihipertensi
ACEI, ARB, lain (diuretika,
BB, CCB, atau ACEI, ARB,
kombinasi BB, CCB)
Hipertensi >160 atau Ya Kombinasi 2
sesuai
derajat 2 >100 obat untuk
kebutuhan
sebagian besar
kasus
(umumnya
diuretika jenis
Thiazide dan
ACEI, atau ARB
atau BB atau
CCB)

TDD, tekanan darah diastolik; TDS, tekanan darah sistolik


14

Gambar 1. Kemungkinan kombinasi antihipertensi17

Pada tahun 2013, JNC 8 telah mengeluarkan guideline terbaru mengenai


tatalaksana hipertensi atau tekanan darah tinggi. Mengingat bahwa hipertensi
merupakan suatu penyakit kronis yang memerlukan terapi jangka panjang dengan
banyak komplikasi yang mengancam nyawa seperti infark miokard, stroke, gagal
ginjal, hingga kematian jika tidak dideteksi dini dan diterapi dengan tepat, maka
perlu untuk terus menggali strategi tatalaksana yang efektif dan efisien. Dengan
begitu, terapi yang dijalankan diharapkan dapat memberikan dampak maksimal.
Secara umum, JNC 8 ini memberikan 9 rekomendasi terbaru terkait dengan target
tekanan darah dan golongan obat hipertensi yang direkomendasikan.19,20
Kekuatan rekomendasi obat antihipertensi terbagi menjadi enam, yaitu:20
- Grade A/Rekomendasi A – Strong recommendation. Terdapat tingkat
keyakinan yang tinggi berbasis bukti bahwa hal yang direkomendasikan
tersebut memberikan manfaat atau keuntungan yang substansial.
- Grade B/Rekomendasi B – Moderate recommendation. Terdapat keyakinan
tingkat mengenah berbasis bukti bahwa rekomendasi yang diberikan dapat
memberikan manfaat secara moderate.
- Grade C/Rekomendasi C – Weak recommendation. Terdapat setidaknya
keyakinan tingkat moderate berbasis bukti bahwa hal yang direkomendasikan
memberikan manfaat meskipun hanya sedikit.
- Grade D/Rekomendasi D – Recommendation against. Terdapat setidaknya
keyakinan tingkat moderate bahwa tidak ada manfaat atau bahkan terdapat
risiko atau bahaya yang lebih tinggi dibandingkan manfaat yang bisa didapat.
15

- Grade E/Rekomendasi E – Expert opinion. Bukti-bukti belum dianggap


cukup atau masih belum jelas atau terdapat konflik (misalnya karena berbagai
perbedaan hasil), tetapi direkomendasikan oleh komite karena dirasakan
penting untuk dimasukan dalam guideline.
- Grade N/Rekomendasi N – No recommendation for or against. Tidak ada
manfaat yang jelas terbukti. Keseimbangan antara manfaat dan bahaya tidak
dapat ditentukan karena tidak ada bukti-bukti yang jelas tersebut.
Rekomendasi 1. Rekomendasi pertama yang dipublikasikan melalui
JNC 8 ini terkait dengan target tekanan darah pada populasi umum usia 60
tahun atau lebih. Berbeda dengan sebelumnya, target tekanan darah pada
populasi tersebut lebih tinggi yaitu tekanan darah sistolik kurang dari 150
mmHg serta tekanan darahdiastolik kurang dari 90 mmHg. Rekomendasi A
menjadi label dari rekomendasi nomor 1 ini. 19,20
Apabila ternyata pasien sudah mencapai tekanan darah yang lebih
rendah, seperti misalnya tekanan darah sistolik <140 mmHg (mengikuti JNC 7),
selama tidak ada efek samping pada kesehatan pasien atau kualitas hidup, terapi
tidak perlu diubah.19,20
Rekomendasi ini didasarkan bahwa pada beberapa Randomized
Controlled Trial (RCT) didapatkan bahwa dengan melakukan terapi dengan
tekanan darah sistolik <150/90 mmHg sudah terjadi penurunan kejadian stroke,
gagal jantung, dan penyakit jantung koroner. Ditambah dengan penemuan bahwa
dengan menerapkan target tekanan darah <140 mmHg pada usia tersebut tidak
didapatkan manfaat tambahan dibandingkan dengan kelompok dengan target
tekanan darah sistolik yang lebih tinggi. Namun, terdapat beberapa anggota
komite JNC yang menyarankan untuk menggunakan target JNC 7 (<140 mmHg)
berdasarkan expert opinion terutama pada pasien dengan factor risiko multipel,
pasien dengan penyakit kardiovaskular termasuk stroke serta orang kulit hitam.20
Rekomendasi 2. Rekomendasi kedua dari JNC 8 adalah pada populasi
umum yang lebih muda dari 60 tahun, terapi farmakologi dimulai untuk
menurunkan tekanan darah diastolik <90 mmHg. Secara umum, target tekanan
darah diastolik pada populasi ini tidak berbeda dengan populasi yang lebih tua.
16

Untuk golongan usia 30-59 tahun, terdapat rekomendasi A, sementara untuk usia
18-29 tahun, terdapat expert opinion.20
Terdapat bukti-bukti yang dianggap berkualitas dan kuat dari 5 percobaan
tentang tekanan darah diastolik yang dilakukan oleh Hypertension Detection and
Follow-up Program (HDFP), Hypertension-Stroke Cooperative, Medical Research
Council (MRC), Australian National Blood Pressure (ANBP), dan Veterans
Administration (VA) Cooperative. Dengan tekanan darah <90 mmHg, didapatkan
penurunan kejadian serebrovaskular, gagal jantung, serta angka kematian secara
umum. Bukti lainnya yaitu, bahwa menatalaksana dengan target 80 mmHg atau
lebih rendah tidak memberikan manfaat yang lebih dibandingkan target 90
mmHg. Pada populasi yang lebih muda dari 30 tahun, belum ada RCT yang
memadai. Namun, disimpulkan bahwa target untuk populasi tersebut mestinya
sama dengan usia 30-59 tahun.20
Rekomendasi 3. Rekomendasi ketiga dari JNC adalah pada populasi
umum yang lebih muda dari 60 tahun, terapi farmakologi dimulai untuk
menurunkan tekanan darah sistolik <140 mmHg. Rekomendasi ini berdasarkan
pada expert opinion. RCT terbaru mengenai populasi ini serta target tekanan
darahnya dianggap masih kurang memadai. Oleh karena itu, panelist tetap
merekomendasikan standar yang sudah dipakai sebelumnya pada JNC 7. Selain
itu, tidak ada alasan yang dirasakan membuat standar tersebut perlu diganti.20
Alasan berikutnya terkait dengan penelitian tentang tekanan darah
diastolic yang digunakan pada rekomendasi 2 yang mana didapatkan bahwa
pasien yang mendapatkan tekanan darah kurang dari 90 mmHg juga mengalami
penurunan tekanan darah sistolik kurang dari 140 mmHg. Sulit untuk menentukan
bahwa benefit yang terjadi pada penelitian tersebut disebabkan oleh penurunan
tekanan darah sistolik, diastolik atau keduanya. Dengan mengkombinasikan
rekomendasi 2 dan 3, manfaat yang didapatkan seperti pada penelitian tersebut
juga diharapkan mampu digapai.20
Rekomendasi 4. Rekomendasi 4 dikhususkan untuk populasi penderita
tekanan darah tinggi dengan CKD. Populasi usia 18 tahun atau lebih dengan CKD
perlu diinisiasi terapi hipertensi untuk mendapatkan target tekanan darah sistolik
17

kurang dari 140 mmHg serta diastolik kurang dari 90 mmHg. Rekomendasi
ini merupakan expert opinion.20
RCT yang digunakan untuk mendukung rekomendasi ini melibatkan
populasi usia kurang dari 70 tahun dengan eGFR atau measured GFR kurang dari
60 mL/min/1.73 m2 dan pada orang dengan albuminuria (lebih dari 30 mg
albumin/g kreatinin) pada berbagai level GFR maupun usia.20
Perlu diperhatikan bahwa setelah kita mengetahui data usia pasien, pada
pasien lebih dari 60 tahun kita perlu menentukan status fungsi ginjal. Jika tidak
ada CKD, target tekanan darah sistolik yang digunakan adalah 150/90 mmHg
sementara jika ada CKD, targetnya lebih rendah, yaitu 140/90 mmHg.20
Rekomendasi 5. Pada pasien usia 18 tahun atau lebih dengan
diabetes, inisiasi terapi dimulai untuk menurunkan tekanan darah sistolik
kurang dari 140 mmHg dan diastolic kurang dari 90 mmHg. Rekomendasi ini
merupakan expert opinion. Target tekanan darah ini lebih tinggi dari guideline
sebelumnya, yaitu tekanan darah sistolik <130 mmHg dan diastolik <85 mmHg.20
Rekomendasi 6. Pada populasi umum non kulit hitam
(negro), termasuk pasien dengan diabetes, terapi antihipertensi inisial sebaiknya
menyertakan diuretic thiazid, CCB, ACEI atau ARB. Rekomendasi ini
merupakan rekomendasi B.20
Masing-masing kelas obat tersebut direkomendasikan karena
memberikan efek yang dapat dibandingkan terkait angka kematian secara umum,
fungsi kardiovaskular, serebrovaskular dan outcome ginjal, kecuali gagal jantung.
Terapi inisiasi dengan diuretic thiazid lebih efektif dibandingkan CCB atau ACEI,
dan ACEI lebih efektif dibandingkan CCB dalam meningkatkan outcome pada
gagal jantung. Jadi, pada kasus selain gagal jantung kita dapat memilih salah satu
dari golongan obat tersebut, tetapi pada gagal jantung sebaiknya thiazid yang
dipilih.19,20
BB tidak direkomendasikan untuk terapi inisial hipertensi karena
penggunaan beta blocker memberikan kejadian yang lebih tinggi pada kematian
akibat penyakit kardiovaskular, infark miokard, atau stroke dibandingkan dengan
ARB. Sementara itu, alpha blocker tidak direkomendasikan karena justru
18

golongan obat tersebut memberikan kejadian cerebrovaskular, gagal jantung, dan


outcome kardiovaskular yang lebih jelek dibandingkan dengan penggunaan
diuretic sebagai terapi inisiasi.20
Rekomendasi 7. Pada populasi kulit hitam, termasuk mereka dengan
diabetes, terapi inisial hipertensi sebaiknya menggunakan diuretic tipe thiazide
atau CCB. Pada populasi ini, ARB dan ACEI tidak direkomendasikan.
Rekomendasi untuk populasi kulit hitam adalah rekomendasi B sedangkan
populasi kulit hitam dengan diabetes adalah rekomendasi C.20
CCB juga lebih direkomendasikan dibandingkan ACEI karena ternyata
didapatkan hasil bahwa pada pasien kulit hitam memiliki 51% kejadian lebih
tinggi mengalami stroke pada penggunaan ACEI sebagai terapi inisial
dibandingkan dengan penggunaan CCB. Selain itu, pada populasi kulit hitam,
ACEI juga memberikan efek penurunan tekanan darah yang kurang efektif
dibandingkan CCB.20
Rekomendasi 8. Pada populasi berusia 18 tahun atau lebih dengan CKD
dan hipertensi, ACEI atau ARB sebaiknya digunakan dalam terapi inisial atau
terapi tambahan untuk meningkatkan outcome pada ginjal. Hal ini berlaku pada
semua pasien CKD dalam semua ras maupun status diabetes.20
Pasien CKD, dengan atau tanpa proteinuria mendapatkan outcome ginjal
yang lebih baik dengan penggunaan ACEI atau ARB. Sementara itu, pada pasien
kulit hitam dengan CKD, terutama yang mengalami proteinuria, ACEI atau ARB
tetap direkomendasikan karena adanya kemungkinan untuk progresif menjadi end
stage renal disease (ESRD). Sementara jika tidak ada proteinuria, pilihan terapi
inisial masih belum jelas antara thiazide, ARB, ACEI atau CCB. Jadi, bisa dipilih
salah satunya. Jika ACEI atau ARB tidak digunakan dalam terapi inisial, obat
tersebut juga bisa digunakan sebagai terapi tambahan atau terapi kombinasi.20
Penggunaan ACEI dan ARB secara umum dapat meningkatkan kadar
kreatinin serum dan mungkin menghasilkan efek metabolic seperti hiperkalemia,
terutama pada mereka dengan fungsi ginjal yang sudah menurun. Peningkatan
kadar kreatinin dan potassium tidak selalu membutuhkan penyesuaian terapi.
19

Namun, kita perlu memantau kadar elektrolit dan kreatinin yang mana pada
beberapa kasus perlu mendapatkan penurunan dosis atau penghentian obat.20
Rekomendasi 9. Rekomendasi 9 ini termasuk dalam rekomendasi E atau
expert opinion. Rekomendasi 9 dari JNC 8 mengarahkan kita untuk melakukan
penyesuaian apabila terapi inisial yang diberikan belum memberikan target
tekanan darah yang diharapkan. Jangka waktu yang menjadi patokan awal adalah
satu bulan. Apabila dalam satu bulan target tekanan darah belum tercapai, kita
dapat memilih antara meningkatkan dosis obat pertama atau menambahkan obat
lain sebagai terapi kombinasi. Obat yang digunakan sesuai dengan rekomendasi
yaitu thiazide, ACEI, ARB atau CCB. Namun, ARB dan ACEI sebaiknya tidak
dikombinasikan. Jika dengan dua obat belum berhasil, kita dapat memberikan
obat ketiga secara titrasi. Pada masing-masing tahap kita perlu terus memantau
perkembangan tekanan darah serta bagaimana terapi dijalankan, termasuk
kepatuhan pasien. Jika lebih dari tiga obat atau obat yang direkomendasikan
tersebut tidak dapat diberikan, dapat digunakan antihipertensi golongan lain.20

2.1.7.2 Terapi Non Farmakologis


Terapi non-farmakologis terdiri dari:4
- Penurunan berat badan. Target indeks masa tubuh dalam rentang normal, untuk
orang Asia Pasifik 18,5-22,9 Kg/m2.
- Diet. Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH). DASH mencakup
konsumsi buah-buahan, sayur-sayuran, serta produk susu rendah lemak jenuh/
lemak total.
- Penurunan asupan garam. Konsumsi Nacl yang disarankan adalah <6g/hari.
- Aktivitas fisik. Target aktivitas fisik yang disarankan minimal 30 menit/hari,
dilakukan paling tidak 3 kali dalam seminggu.
- Pembatasan konsumsi alkohol.

2.1.8 Komplikasi
Hipertensi merupakan faktor risiko utama untuk terjadinya penyakit
jantung, gagal jantung kongestif, stroke, gangguan pengelihatan dan penyakit
ginjal. Tekanan darah yang tidak diobati akan mempengaruhi semua sistem organ
dan akhirnya memperpendek harapan hidup sebesar 10-20 tahun. Mortalitas pada
20

pasien hipertensi lebih cepat apabila penyakitnya tidak terkontrol dan telah
menimbulkan komplikasi ke beberapa organ vital. Sebab kematian yang sering
terjadi adalah penyakit jantung dengan atau tanpa disertai stroke dan gagal
jantung. Dengan pendekatan sistem organ, dapat diketahui komplikasi yang
mungkin terjadi akibat hipertensi (Tabel 4).21
Tabel 4. Komplikasi Hipertensi4,21

No Sistem Organ Komplikasi


1 Jantung Infark miokard
Angina pectoris
Gagal jantung kongestif
2 Sistem saraf pusat Stroke
Ensefalopati hipertensif
3 Ginjal Gagal ginjal kronis
4 Mata Retinopati hipertensif
5 Pembuluh darah perifer Penyakit pembuluh darah perifer

1. Jantung
Penyakit jantung merupakan penyebab tersering yang menyebabkan
kematian pada pasien hipertensi. Penyakit jantung hipertensi merupakan hasil dari
perubahan struktur dan fungsi yang menyebabkan pembesaran jantung kiri,
disfungsi diastolik, dan gagal jantung.21
2. Otak
Hipertensi merupakan faktor risiko yang penting terhadap infark dan
hemoragik otak. Sekitar 85 % dari stroke karena infark dan sisanya karena
hemoragik. Insiden dari stroke meningkat secara progresif seiring dengan
peningkatan tekanan darah, khususnya pada usia> 65 tahun. Pengobatan pada
hipertensi menurunkan insiden baik stroke iskemik ataupun stroke hemorgik.21

3. Ginjal
Hipertensi kronik menyebabkan nefrosklerosis, penyebab yang sering
terjadi pada insufisiensi renal. Pasien dengan hipertensif nefropati, tekanan darah
harus 130/80 mmHg atau lebih rendah, khususnya bila diserta proteinuria.21

2.1.9 Prognosis
Tabel 5. Faktor yang Mempengaruhi Prognosis22
21

Risk factor for Target-organ damage Associated clinical


cardiovascular disease (TOD) Conditions (ACC)
- - -
Levels of systolic and Left ventricular Diabetes
-
Cerebrovascular disease
diastolic blood hypertrophy
(ischemic stroke,
pressure (electrocardiogram or
-
M >55; F >65 years cerebral hemorrhage,
- echocardiogram)
Smoking -
- Microalbuminuria (20- heart disease,
Total cholesterol >6,1
300 mg/day) myocardial infarction,
mmol/l or LDL- -
Radiological or
angina, coronary
cholesterol >4,0
ultrasound evidence of
revascularization,
mmol/l1
- extensive atherosclerotic
HDL-cholesterol M congestive heart failure)
-
plaque (aorta, carotid, Renal disease (plasma
<1,0; F <1,2 mmol/l
-
History of coronary, iliac, and creatinine concentration:
cardiovascular disease femoral arteries) F >1,4; M >1,5 mg/dl;
-
Hypertensive
in first-degree albuminuria >300
retinopathy grade III or
relatives before age 50 mg/day)
- -
Obesity, physical IV Peripheral vascular
inactivity disease
1
Lower levels of total and low-density lipoprotein (LDL)-cholesterol are
known to delineate increased risk but they were not used in the stratification
table. HDL, high-density lipoprotein; M, male; F, female.

Hipertensi dapat dikendalikan dengan baik dengan pengobatan yang


tepat. Terapi dengan kombinasi perubahan gaya hidup dan obat-obatan
antihipertensi biasanya dapat menjaga tekanan darah pada tingkat yang tidak akan
menyebabkan kerusakan pada jantung atau organ lain. Kunci untuk menghindari
komplikasi serius dari hipertensi adalah mendeteksi dan mengobati sebelum
terjadi kerusakan.21,22
WHO membuat membuat table stratifikasi dan tiga kategori risiko yang
berhubungan dengan timbulnya kejadian penyakit kardiovaskular selama 10 tahun
ke depan: (1) risiko rendah, kurang dari 15%; (2) risiko menengah, sekitar 15-
20%; (3) risiko tinggi, lebih dari 20% (Tabel 5 dan Tabel 6).22
Tabel 6. Prognosis Hipertensi22

Blood pressure (mmHg)


22

Other risk Grade 1 (SBP Grade 2 (SBP Grade 3 (SBP


factors and 140-159) or DBP 160-179) or DBP >180) or DBP
disease history 90-99) 100-109) >110)
I No other risk Low risk Medium risk High risk
factors
Medium risk Medium risk High risk
II 1-2 risk factors
High risk High risk High risk
III 3 or more risk
factors, or TOD,
or ACC
SBP, systolic blood pressure; DBP, diastolic blood pressure; TOD, target-
organ damage; ACC, associated clinical conditions.

2.2 Kepatuhan
2.2.1 Definisi
Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia (KBBI), kepatuhan adalah
ketaatan melakukan sesuatu yang dianjurkan atau yang ditetapkan. Kepatuhan
dalam dunia kesehatan didefinisikan sebagai suatu tingkatan perilaku seseorang
yang mendapatkan pengobatan, mengikuti diet, dan atau melaksanakan gaya
hidup sesuai dengan yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan.23
Pentingnya kepatuhan pada pasien hipertensi dikarenakan hipertensi
tidak bisa disembuhkan tetapi hanya dapat dikontrol. Kepatuhan pasien
hipertensi tidak hanya dilihat dari kepatuhan dalam meminum obat anti
hipertensi tetapi gaya hidup pasien yang sehat, pemeriksaan kesehatan ke dokter
secara rutin serta peran aktif dari pasien.23,24

2.2.2 Faktor-faktor yang berkaitan dengan kepatuhan


2.2.2.1 Jenis Kelamin
Jenis Kelamin antara laki-laki dan perempuan berkaitan dengan
peran kehidupan dan perilaku di masyarakat. Perbedaan pola perilaku sakit
juga dipengaruhi oleh jenis kelamin, perempuan lebih sering mengobati dirinya
atau berobat dibandingkan dengan laki-laki.23-25

2.2.2.2 Tingkat Pengetahuan


23

Tingkat pengetahuan merupakan salah satu faktor-faktor yang dapat


mempengaruhi kepatuhan. Tingkat pengetahuan yang tinggi mengenai
penyakit yang diderita dan pengobatan yang sedang dijalankan akan
meningkatkan kepatuhan pasien.23-35

2.2.2.3 Status Pekerjaan


Orang yang bekerja cenderung memiliki waktu yang sedikit untuk
mengunjungi fasilitas kesehatan. Pekerjaan memiliki hubungan dengan tingkat
kepatuhan pasien, dimana pasien yang bekerja cenderung tidak patuh
dibandingkan dengan pasien yang tidak bekerja.23-25

2.2.2.4 Jumlah Obat yang Dikonsumsi


Jumlah obat yang dikonsumsi sering menjadi alasan ketidakpatuhan
pasien. Semakin banyak obat yang dikonsumsi, maka semakin besar juga
kemungkinan pasien tidak patuh.23-25
2.2.2.5 Keikutsertaan Asuransi Kesehatan
Keikutsertaan asuransi akan mempermudah dari segi pembiayaan
sehingga pasien lebih patuh untuk berobat daripada yang tidak memiliki
asuransi.23-25

2.2.2.6 Dukungan Keluarga


Dukungan keluarga akan menimbulkan rasa percaya diri pasien
untuk menghadapi atau mengelola penyakitnya. Dukungan keluarga yang baik
tentunya akan selalu mengingatkan pasien untuk meminum obat tepat waktu,
sehingga kepatuhan pasien meningkat.23-25

2.2.2.7 Peran Tenaga Kesehatan


Peran tenaga kesehatan sangatlah besar karena sering berinteraksi
dengan pasien. Peran tenaga kesehatan dalam memberikan pemahaman seperti
konseling kepada pasien akan meningkatkan kepatuhan pasien.23-25

2.2.3 Metode Pengukuran Tingkat Kepatuhan


Tingkat kepatuhan minum obat pada pasien hipertensi dapat
diukur dengan metode Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-8). Secara
24

khusus MMAS-8 ini memuat skala untuk mengukur tingkat kepatuhan minum
obat dengan 8 item yang berisi pernyataan-pernyataan mengenai frekuensi
kelupaan dalam minum obat, kesengajaan berhenti minum obat tanpa
sepengetahuan dokter, dan kemampuan untuk mengendalikan dirinya untuk
tetap minum obat. 25