JUKNIS PENGISIAN FORMULIR ASESMEN PRA
ANESTESI
Rumah Sakit
Tou dan Anak ASIA No. Dokumen No. Revisi Halaman
1 Panglima Polim 1/34 YRSIAPRW 0 anit
saree SPOMRSIA/PRWT/286 00 12
‘Standar Prosedur Ditetapkan oleh
Operasional
‘Tanggal terbit
09.12.15
Pengertian Petunjuk teknis untuk pengisian formulir Asesmen Pra Anestesi
no Jembar.rekam medis 024e/RM//2016
Tyjuan ‘Untuk mempermudab pengisian fonmulir asesmen pra anastesi
Kebijakan Tampiran 1, SK Direktur No. 084/RSTA/SK/DIR/XIV2015
| ‘tentang Kebijakan Pelayanan Anestesi dan Bedah di Rumah Sakit
Tbu dan Anak ASIH.
Prosedur Perawat melakukan:
1, Menempel Label identitas pasien yang berisi minimal nama
pasien, no.rekam medik tanggal lahir
2. Menuliskan Tanggal dan jam : Diisi sesuai dengan waktu
‘yang direncanakan
3. Mengisi Tinggi dan berat badan pasien : Diisi sesuai tinggi
dan berat badan yang terakchir
4. Mengisi Diagnosa pra bedah : Diisi sesuai dengan diagnosa
dari DPJP Bedah
5. Meaulis Rencana Operasi : Diisi sesuai jenis tindakan yang
akan dilakukan
$6. Mengisi Riwayat penyakitdahuln Diisi Riwayat penyakit
yang pemah diderita dan yang sedang diderita /dalam
pengobatan, bila tidak ada ditulis disangkal
7. Mengisi Riwayat penyakit keluarga : Di isi riwayat
penyakit keluarga bila tidak ada tulis disangkal
8. MongisiRiwayatancstesi —: Ditulis bila pornah ancstesi
tulis jenis dan waktunya bila tidak pemah disagkal
9. Mengisi Riwayat alergie : Diceklis ya atau tidak bila ya
(siwayat alergie baik obat _maupun makanan )tulis jenis dan
reaksinya
10. Mengisi Riwayat perokok: Diceklis yaitidak bila ya perokokRumah Sakit
Ibu dan Anak ASIA
Ji. Panglima Polim 1/34
‘Kebayoran Baru-Jakarta
SJUKNIS PENGISIAN FORMULIR ASESMEN PRA
ANESTESI
Halaman
|
|
|
‘tulis jumlah /hari, bila tidak tulis disangkal
11, Mengisi Makan dan minum terakhir: Ditulis waktu makan
dan minum terakhir
12. Dokter anestesi Mengisi hasil Pemerikasaan fisik;
+ Jantung —_; Ditulis sesuai dengan hasil pemeriksaan yang.
terakhir oleh dokter kardiologi dan atau dokter anestesi bila
tidak —ditemukankelainan ditulis dalam bates normal
(BN)
~ Paru:Ditulis sesuai dengan hasil pemeriksaan yang