Anda di halaman 1dari 2
JUKNIS PENGISIAN FORMULIR ASESMEN PRA ANESTESI Rumah Sakit Tou dan Anak ASIA No. Dokumen No. Revisi Halaman 1 Panglima Polim 1/34 YRSIAPRW 0 anit saree SPOMRSIA/PRWT/286 00 12 ‘Standar Prosedur Ditetapkan oleh Operasional ‘Tanggal terbit 09.12.15 Pengertian Petunjuk teknis untuk pengisian formulir Asesmen Pra Anestesi no Jembar.rekam medis 024e/RM//2016 Tyjuan ‘Untuk mempermudab pengisian fonmulir asesmen pra anastesi Kebijakan Tampiran 1, SK Direktur No. 084/RSTA/SK/DIR/XIV2015 | ‘tentang Kebijakan Pelayanan Anestesi dan Bedah di Rumah Sakit Tbu dan Anak ASIH. Prosedur Perawat melakukan: 1, Menempel Label identitas pasien yang berisi minimal nama pasien, no.rekam medik tanggal lahir 2. Menuliskan Tanggal dan jam : Diisi sesuai dengan waktu ‘yang direncanakan 3. Mengisi Tinggi dan berat badan pasien : Diisi sesuai tinggi dan berat badan yang terakchir 4. Mengisi Diagnosa pra bedah : Diisi sesuai dengan diagnosa dari DPJP Bedah 5. Meaulis Rencana Operasi : Diisi sesuai jenis tindakan yang akan dilakukan $6. Mengisi Riwayat penyakitdahuln Diisi Riwayat penyakit yang pemah diderita dan yang sedang diderita /dalam pengobatan, bila tidak ada ditulis disangkal 7. Mengisi Riwayat penyakit keluarga : Di isi riwayat penyakit keluarga bila tidak ada tulis disangkal 8. MongisiRiwayatancstesi —: Ditulis bila pornah ancstesi tulis jenis dan waktunya bila tidak pemah disagkal 9. Mengisi Riwayat alergie : Diceklis ya atau tidak bila ya (siwayat alergie baik obat _maupun makanan )tulis jenis dan reaksinya 10. Mengisi Riwayat perokok: Diceklis yaitidak bila ya perokok Rumah Sakit Ibu dan Anak ASIA Ji. Panglima Polim 1/34 ‘Kebayoran Baru-Jakarta SJUKNIS PENGISIAN FORMULIR ASESMEN PRA ANESTESI Halaman | | | ‘tulis jumlah /hari, bila tidak tulis disangkal 11, Mengisi Makan dan minum terakhir: Ditulis waktu makan dan minum terakhir 12. Dokter anestesi Mengisi hasil Pemerikasaan fisik; + Jantung —_; Ditulis sesuai dengan hasil pemeriksaan yang. terakhir oleh dokter kardiologi dan atau dokter anestesi bila tidak —ditemukankelainan ditulis dalam bates normal (BN) ~ Paru:Ditulis sesuai dengan hasil pemeriksaan yang

Anda mungkin juga menyukai