-2-

I. Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke : √
Kepala

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. NIP.

VI. Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat kedudukan) : diatas benar dilakukan atas perintah dan semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang memberi Perintah :

Pejabat Pembuat Komitmen

Drs. Agung Riyanto, M.Eng

NIP 19630425 198603 1 003

VII. Catatan Lain - Lain

VIII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.