Anda di halaman 1dari 3
PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO KECAMATAN IPUH DESATIRTA MULYA Desa Tirta Mulya Kecamatan Ipuh Kabupaten Mukomuko Kode Pos

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO KECAMATAN IPUH

DESATIRTA MULYA

Desa Tirta Mulya Kecamatan Ipuh Kabupaten Mukomuko Kode Pos : 38364

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO KECAMATAN IPUH DESATIRTA MULYA Desa Tirta Mulya Kecamatan Ipuh Kabupaten Mukomuko Kode Pos

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 05/05.13/VI/2017

Yang bertanda tangan di

bawah ini, kami

Kepala

IpuhKabupaten Mukomuko menerangkan bahwa :

Desa Tirta Mulya Kecamatan

N a m a

:

HASAN

Jenis kelamin

:

Laki-laki

TTL / Umur

:

79 Tahun

Pekerjaan

:

Petani

Agama

:

Islam

A l a m a t

:

Desa Kawitan Kecamatan Salopa Kabupaten Tasik Malaya

Orang tersebut di atas telah meninggal dunia pada :

H a r i

:

Rabu

Tanggal

:

11 Mei 2016

Disebabkan

:

Sakit

Meninggal di

:

Rumah

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Tirta Mulya, 23 Oktober 2017 Kepala Desa Tirta Mulya

SUMADIYANA

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO KECAMATAN IPUH DESATIRTA MULYA Desa Tirta Mulya Kecamatan Ipuh Kabupaten Mukomuko Kode Pos

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO KECAMATAN IPUH

DESATIRTA MULYA

Desa Tirta Mulya Kecamatan Ipuh Kabupaten Mukomuko Kode Pos : 38364

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO KECAMATAN IPUH DESATIRTA MULYA Desa Tirta Mulya Kecamatan Ipuh Kabupaten Mukomuko Kode Pos

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 06/05.13/VI/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Kepala Kabupaten Mukomuko menerangkan bahwa :

Desa Tirta Mulya Kecamatan Ipuh

N a m a

:

Dayat

Jenis kelamin

:

Laki-laki

TTL / Umur

:

67 Tahun

Pekerjaan

:

Petani

Agama

:

Islam

A l a m a t

:

Desa Nagara Sari Kecamatan Cipedes Kabupaten Tasik Malaya

 

Orang tersebut di atas telah meninggal dunia pada :

 

H a r i

:

Minggu

Tanggal

:

5 Februari 2017

Disebabkan

:

Sakit

Meninggal di

:

RumahSakit

Demikian

SuratKeteranganinidibuatdengansebenarnyadan

dapat

dipergunakan

sebagaimana

mestinya

Tirta Mulya, 23 Oktober 2017 Kepala Desa Tirta Mulya

SUMADIYANA

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO KECAMATAN IPUH DESATIRTA MULYA Desa Tirta Mulya Kecamatan Ipuh Kabupaten Mukomuko Kode Pos

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO KECAMATAN IPUH

DESATIRTA MULYA

Desa Tirta Mulya Kecamatan Ipuh Kabupaten Mukomuko Kode Pos : 38364

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO KECAMATAN IPUH DESATIRTA MULYA Desa Tirta Mulya Kecamatan Ipuh Kabupaten Mukomuko Kode Pos

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 010/SKAW/KD-TM/III/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami Kepala

Desa Tirta Mulya Kecamatan Ipuh

Kabupaten Mukomuko menerangkan Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

N a m a Jenis kelamin TTL / Umur Pekerjaan Agama A l a m a t

:

Sutarjo

:

Laki-laki

:

32Tahun

:

Karyawan Swasta

:

Islam

:

Desa Tirta Mulya Kecamatan Ipuh Kabupaten Mukomuko

Orang tersebut di atas telah meninggal dunia pada :

H a r i Tanggal Disebabkan Meninggal di

:

Kamis

:

17 Maret 2016

:

Sakit

:

Rumah Umum Bengkulu

Dan sebagai Ahli warisnya adalah :

         

Hub. Dalam

No

 

Nama

NIK

L/P

Umur

Keluarga

1.

IRA YUSNIYATI

1706056607910001

P

24 Tahun

Istri

2.

REZA SAPUTRA PRATAMA

1706051304110001

L

4 Tahun

Anak Kandung

           
           
           

Demikian

SuratKeteranganinidibuatdengansebenarnyadan

dapat

dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Tirta Mulya, 23 Maret 2016 Kepala Desa Tirta Mulya

Rijki Irsandi