Anda di halaman 1dari 12

BAB II

LAPORAN KASUS

2.1. Identitas
Nama : Tn. Asmawi
Umur : 49 tahun
No. MR : 01
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal lahir : Palembang / 27 April 1963
Status Perkawinan : Sudah menikah
Pendidikan Terakhir : SD
Alamat : Jl. Kemas Rindo RT.28 RW.07 Kel. Kemas Rindo
Kec. Kertapati Palembang
Agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan : 2 Maret 2013
Tempat Pemeriksaan : Rumah pasien

2.2. Subjektif
Riwayat penyakit diperoleh dari :
Autoanamnesis dengan penderita pada Sabtu, 2 Maret 2013 pukul 09.00
WIB.

A. Keluhan Utama
Pasien mengeluh sesak nafak yang hilang timbul.

B. Riwayat Perjalanan Penyakit


± 3 hari sebelum ke Puskesmas, pasien mengeluh sesak nafas yang
dirasa memberat terutama setelah beraktivitas dan berkurang bila beristirahat.
Pasien sering terbangun pada malam hari karena sesak nafas. Sesak nafas
terkadang disertai suara mengi. Pasien tidur nyaman dengan menggunakan 2
bantal. Sesak nafas didahului dengan keluhan batuk berdahak yang terkadang sulit
dikeluarkan, dahak berwarna putih. Nafsu makan menurun bila timbul sesak
nafas. BAB dan BAK biasa.
± 1 bulan terakhir, sesak nafas dirasakan oleh pasien sebanyak 5x. namun
sesak nafas masih dapat pasien atasi dengan menghirup inhaler yang diresepkan

24
oleh dokter. Sesak sering hilang timbul namun sering didahului karena adanya
batuk berdahak yang sulit dikeluarkan. Pasien kontrol rutin ke Rumah Sakit setiap
habis obat.

C. Riwayat Penyakit Dahulu


 Riwayat penyakit TB Paru (+) 3 tahun yang lalu dengan
mengkonsumsi OAT selam 9 bulan
 Riwayat penyakit hipertensi : disangkal
 Riwayat penyakit diabetes melitus : disangkal
 Riwayat penyakit jantung : disangkal
 Riwayat penyakit ginjal : disangkal
 Riwayat penyakit kuning : disangkal
 Riwayat penyakit magh : disangkal

D. Riwayat Keluarga

- Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama pada keluarga pasien ibu
pasien (+) minum OAT selama 6 bulan saat usia muda

E. Riwayat Higiene
- Pasien mandi tiga kali sehari dengan air PAM dan menggunakan sabun.
- Pasien mengganti pakaian setiap hari.
- Pasien menggunakan handuk dan pakaian sendiri, tidak bercampur
dengan orang lain.
Kesan: status higiene baik

F. Riwayat Sosial ekonomi

25
Pasien adalah seorang tukang becak sejak 25 tahun yang lalu. Namun
semenjak pasien sakit, pasien tidak bekerja sebagai tukang becak lagi tapi
istirahat dirumah. Penghasilan pasien di bawah UMR.
Kesan : Tingkat Sosioekonomi Rendah.

G. Persepsi Tentang Diri dan Kehidupan


Pasien merasa berputus asa karena sakitnya sering kambuh
sehingga tidak bisa bekerja lagi sebagai tukang becak.

2.3. Objektif
2.3.1. Pemeriksaan Fisik Internal dan Neurologi
A. Status Interna
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : kompos mentis
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Nadi : 74 x/menit
Suhu : 36,4 °C
Pernapasan : 28 x/menit

Keadaan spesifik
Kulit
Warna sawo matang, efloresensi (-), scar (-), striae (-), ikterus pada kulit (-),
sianosis (-), spider nevi (-), pucat pada telapak tangan dan kaki (-), eritema palmar
(-), purpura (-), pertumbuhan rambut normal, turgor baik .

KGB
Tidak ada pembesaran KGB pada daerah submandibulla, leher, subclavicula,
axilla, dan inguinal.

Kepala
Bentuk oval, simetris, ekspresi sakit ringan, deformitas (-), rambut hitam tidak
mudah dicabut.

Mata

26
Eksophtalmus dan endopthalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra
pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya normal, pergerakan mata ke
segala arah baik.

Hidung
Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik,
tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan, pernapasan cuping hidung (-).

Telinga
Deformitas (-), nyeri tekan processus mastoideus (-), pendengaran baik.

Mulut
Tonsil tidak ada pembesaran, atrofi papil (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-), bau
pernapasan khas (-), faring tidak ada kelainan.

Leher
JVP (5-2) cmH O, kaku kuduk (-), pembesaran kelenjar getah bening tidak ada,
pembesaran kelenjar tiroid tidak ada.

Dada
Bentuk dada simetris, spider nevi (-), venektasi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-),
krepitasi (-)

Paru-paru
I: Dada simetris kanan dan kiri saat statis dan dinamis, sela iga melebar
P: Stem fremitus kanan sama dengan kiri nyeri tekan tidak ada
P: Sonor pada lapangan paru kanan dan kiri, batas paru hepar pada ICS VI
A: Vesikuler (+/+) normal, ronkhi basah halus (-/-), wheezing (+/+)

Jantung
I: ictus cordis tidak terlihat
P: ictus cordis teraba di ICS V linea mid klavikula sinistra

27
P: batas jantung kiri atas ICS II linea parasternalis sinistra , batas jantung
kanan atas ICS II linea sternalis dextra, batas jantung kiri bawah ICS V
linea mid klavikula sinistra, batas jantung kanan bawah ICS V linea
sternalis dextra.
A: HR = 96 x/menit, murmur (-), gallop (-)

Perut
I: datar, venektasi (-), caput medusa (-), striae (+)
P: tegang, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan (-), undulasi (-)
P: timpani, nyeri ketok (-)
A: Bising usus normal

Alat kelamin : tidak dinilai

Extremitas Atas
Akral hangat (+/+),gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema (-),
jaringan parut (-), palmar pucat (-), kuku tampak pucat (-), clubbing finger (-),
koilonychia (-), purpura (-).

Extremitas Bawah
Akral hangat (+/+), gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), nyeri otot
tungkai (-), edema pretibial (+), edema pedis (+), jaringan parut (-), purpura (-),
clubbing finger (-).

2.4. Diagnosis Kerja


Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK)
2.5. Penatalaksanaan
Non medikamentosa :
 Memberikan edukasi kepada pasien mengenai penyakitnya
 Memberikan edukasi mengenai obat-obatan yang dikonsumsi pasien
beserta cara penggunaan, waktu penggunaan dan efek sampingnya

28
 Memberikan edukasi pada pasien untuk tidak bekerja terlalu
melelahkan tubuh sehingga dapat memperburuk fungsi paru
 Memberikan edukasi mengenai resiko kekambuhan penyakitnya
(eksaserbasi akut) dan tanda eksaserbasi seperti batuk dan atau sesak
nafas bertambah, sputum bertambah, dan sputum berubah warna
 Mengingatkan pasien untuk menghindari faktor-faktor pencetus seperti
tidak merokok lagi, menggunakan sapu tangan atau penutup hidung
apabila berada di ruangan berdebu, terpapar asap rokok dan asap
kendaraan lain
 Mengingatkan pasien untuk meningkatkan daya tahan tubuh dengan
makan-makanan bergizi, istirahat yang cukup, tidak merokok serta
pola hidup sehat seperti membuka jendela dan mengusahakan sinar
matahari masuk ke ruang tidur dan ruangan lainnya
 Meningkatkan kualitas hidup pasien
Medikamentosa :
 Bronkodilator : Retaphyl 3x1
 Mukolitik : ambroxol tablet 3x1
 Anti inflamasi : metyil prednisolon 1x1
 Golongan inhibitor pompa proton : Lansoprazol 1x1
1.6. Implementasi
A. Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia
1.7. Pemantauan dan Evaluasi
Pada tanggal 2 Maret 2013, dilakukan home visit pertama ke rumah pasien
di Jl. Kemas Rindo RT. 28 RW. 07 Kertapati Palembang pada pukul 09.00 WIB.
Pada saat home visit pertama dilakukan pendataan identitas dari penderita beserta
pengisian well check up anggota keluarganya (well check up dapat dilihat pada
lampiran).
A. Karakteristik Demografi Keluarga
Nama Kepala Keluarga : Tn. Asmawi
Alamat Lengkap : Jl. Kemas Rindo RT. 28 RW. 07 Kel. Kemas rindo
Kec. Kertapati Palembang
Bentuk Keluarga : Nuclear family (Keluarga Inti)

29
Tabel 2.1. Daftar nama anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah

Kedudukan
Umur
No. Nama dalam L/P Pendidikan Pekerjaan Ket.
(tahun)
Keluarga
1 Kepala
Asmawi L 49 SD buruh PPOK
keluarga
2 Nurhayati Istri P 47 SD IRT Osteoarthitis
3 Betty Anak P 28 SMA Wiraswasta -
4 Yanti Anak P 21 SMA Wiraswasta -

B. Identifikasi Fungsi Keluarga


1. Fungsi fisiologis (APGAR) dalam keluarga

Tabel 2.2. APGAR Score Tn. Asmawi terhadap keluarga


Sering Kadang- Jarang
APGAR Score Tn. Asmawi terhadap keluarga
/selalu kadang / tidak
Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya
A 
menghadapi masalah.
Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah
P 
dengan saya.
Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung
G keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang 
baru.
Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasih sayangnya
A 
dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian, dan lain-lain.
Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu
R 
bersama-sama.
Total 9

Tabel 2.3. APGAR Score Ny. Nurhayati terhadap keluarga


Sering Kadang- Jarang
APGAR Score Ny. Nurhayati terhadap keluarga
/selalu kadang / tidak
Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya
A 
menghadapi masalah.
Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah
P 
dengan saya.
Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung
G keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang 
baru.
Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasih sayangnya
A 
dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian, dan lain-lain.
Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu
R 
bersama-sama.
Total 9

Tabel 2.4. APGAR Score Nn. Betty terhadap keluarga

30
Sering Kadang- Jarang
APGAR Score Ny.Betty terhadap keluarga
/selalu kadang / tidak
Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya
A 
menghadapi masalah.
Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah
P 
dengan saya.
Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung
G keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang 
baru.
Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasih sayangnya
A 
dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian, dan lain-lain.
Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu
R 
bersama-sama.
Total 9

Tabel 2.5. APGAR Score Nn. Yanti terhadap keluarga


Sering Kadang- Jarang
APGAR Score Nn. Yanti terhadap keluarga
/selalu kadang / tidak
Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya
A 
menghadapi masalah.
Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah
P 
dengan saya.
Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung
G keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang 
baru.
Saya puas dengan cara keluarga saya mengekspresikan kasih sayangnya
A 
dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian, dan lain-lain.
Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu
R 
bersama-sama.
Total 9

APGAR score keseluruhan = (9+9+9+9) : 4 = (pembulatan 9)


Kesimpulan : Keluarga dapat dinilai baik.
Fungsi fisiologis keluarga dapat dikatakan sehat. Walaupun waktu
untuk berkumpul dengan anggota keluarga lainnya masih kurang, akan
tetapi komunikasi tetap terjaga. Anggota keluarga lain juga siap untuk
membantu apabila salah satu dari anggota keluarga mengalami masalah.

2. Fungsi patologis (SCREEM) dalam keluarga

Tabel 2.7. SCREEM keluarga Tn. Asmawi


Sumber Patologis
Membina hubungan yang baik dengan tetangga sekitarnya. Keluarga Nn.
Social Erwina aktif dalam kegiatan kemasyarakatan seperti pengajian, arisan, +
PKK, dasawisma, kerja bakti, dan lain-lain
Culture Kepuasan atau kebanggaan terhadap budaya baik, hal ini dapat dilihat dari -

31
pergaulan sehari-hari baik dalam keluarga maupun di lingkungan, banyak
tradisi budaya yang masih diikuti. Sering mengikuti acara-acara yang bersifat
kondangan, sunatan, dan lain-lain.
Dalam keluarga ini pemahaman agama baik. Keluarga ini melakukan shalat
Religious -
5 waktu dan sering mengikuti pengajian.
Status ekonomi keluarga ini tergolong menengah ke bawah. Kebutuhan primer
Economic +
dapat tercukupi, walaupun kebutuhan sekunder tidak dapat tercukupi.
Latar belakang pendidikan tergolong rerata. Namun, keluarga tidak
Educational +
berlangganan koran, biasanya melihat berita dari acara TV ataupun radio.
Bila ada anggota keluarga yang sakit, segera dibawa ke puskesmas. Keluarga
Medical -
menggunakan Jamkesmas untuk pembiayaan kesehatan.

a. Berdasarkan penilaian tersebut, social (+) artinya jiwa sosial keluarga


ini untuk berbaur dengan tetangga dan mengikuti kegiatan
kemasyarakatan sangat kurang. Economic (+) artinya status ekonomi
keluarga ini tergolong menengah ke bawah. Walaupun kebutuhan
primer sudah terpenuhi, tetapi kebutuhan sekunder belum dapat
dipenuhi. Hal ini juga dikarenakan pendapatan dalam keluarga ini
tidak tentu. Sehingga biaya hidup sehari-hari sangat pas-pasan dengan
dibantu oleh keluarga yang lain. Educational (+) artinya status
pendidikan keluarga ini tergolong rendah, melihat dari pendidikan
terakhir keluarga yang hanya tamat SD. Keluarga juga tidak
berlangganan koran untuk mengetahui berita terakhir, biasanya hanya
dengan melihat televisi atau mendengar radio.

Kesimpulan :
Keluarga Tn. Asmawi memiliki fungsi patologis dari segi sosial, ekonomi
dan edukasi.

C. Identifikasi Lingkungan Rumah


1. Gambaran lingkungan rumah
Ukuran rumah keluarga Tn. Asmawi adalah 6 x 4 mm2. Lingkungan
tempat tinggal merupakan suatu pemukiman padat dengan jalan setapak di
depan rumah dari kayu . Atap rumah terbuat dari seng, dinding dan lantai
terbuat dari papan. Ventilasi rumah berukuran kurang dari 25% dari luas

32
ruangan sehingga pencahayaan yang masuk ke dalam rumah kurang. Begitu
juga tingkat kelembapan dalam rumah cukup tinggi.
Rumah terdiri dari 1 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 dapur dan 1 kamar
mandi. Sedangkan pencahayaan matahari dan ventilasi udara kurang
sehingga udara yang mengalir kurang dan cahaya matahari masuk kurang.
Sumber air bersih dari PAM.

2. Denah rumah

Gambar 2.1. Skema gambar denah rumah keluarga Tn. Asmawi

D. Daftar Masalah
A. Organobiologik
Tidak ditemukan penyakit faktor genetik.
B. Masalah dalam keluarga

33
Penderita tinggal bersama istri, 2 orang anak kandung di rumahnya
dengan kehidupan ekonomi yang kurang.

E. Rencana pembinaan keluarga


1. Edukasi terhadap pasien
a. Memberikan psikoterapi edukatif, yaitu memberikan informasi dan
edukasi tentang penyakit yang diderita, faktor risiko, gejala, dampak,
faktor penyebab, cara pengobatan, prognosis, dan risiko kekambuhan
agar pasien tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila
timbul gejala serupa dikemudian hari. Selain itu, harus dijelaskan pula
bahwa pengobatan akan berlangsung lama, adanya efek samping obat
dan pengaturan dosis obat hanya boleh diatur oleh dokter.
b. Memberikan psikoterapi suportif dengan memotivasi penderita untuk
terus minum obat secara teratur, serta memiliki semangat untuk sembuh,
sehingga pasien dapat kembali melakukan aktivitas seperti biasa.

2. Terhadap keluarga
a. Informasi dan edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien, gejala,
kemungkinan penyebab, dampak, faktor-faktor pemicu kekambuhan, dan
prognosis sehingga keluarga dapat memberikan dukungan kepada
penderita.
b. Meminta keluarga untuk mendukung penderita, mengajak penderita
berinteraksi dan beraktivitas serta membantu hubungan sosial penderita.

F. Evaluasi
Evaluasi dilakukan pada home visit ke 2 pada tanggal 09 Maret 2013.
Pada saat kunjungan, pasien dan istri sedang mengobrol di ruang tamu sambil
nonton TV. Kondisi pasien masih sedikit sesak nafas dan batuk berdahak yang
sulit dikeluarkan. Pasien bercerita bahwa kamis depan (14 Maret 2013) akan
kontrol rutin ke Rumah Sakit.
Evaluasi berikutnya dilakukan pada home visit ke 3 tanggal 16 Maret
2013. Pada saat kunjungan, pasien beserta istri sedang beres-beres rumah.
Pasien masih mengeluhkan batuk berdahak namun sudah tidak sesak nafas lagi.
Sesak nafas bila beraktivitas berat dan di malam hari. Untuk penambahan
ventilasi, serta pengkonsumsian makanan 4 sehat 5 sempurna belum dijalankan

34
dikarenakan biaya yang tidak memungkinkan. Pembersihan lingkungan sekitar
tidak dilakukan dikarenakan kurangnya kesadaran dari masyarakat sekitar.

35