Nombre: CAMPUS BUPA MAX ESP 600 18

Código: 3CBMXE6118
PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO CERRADO CON COBERTURA MATERNAL REDUCIDA
PRESTACIONES

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA (1.f.1)

AMBULATORIAS

PRESTACIONES RESTRINGIDAS (1.f.2)

OTRAS COBERTURAS

PRESTADORES DERIVADOS
Nombre: CAMPUS BUPA MAX ESP 600 18
Código: 3CBMXE6118

PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

TABLA DE FACTORES N°

Firma Afiliado Firma Representante ISAPRE

Nombre HUELLA DACTILAR Nombre
Rut AFILIADO Rut
Fecha Fecha
Nombre: CAMPUS BUPA MAX ESP 600 18
Código: 3CBMXE6118

ii)

ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD CERRADO

Firma Afiliado Firma Representante ISAPRE
Nombre HUELLA DACTILAR Nombre
Rut AFILIADO Rut
Fecha Fecha