Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RS PENDIDIKAN : RSUD BUDHI ASIH

Nama Mahasiswa: Puji Lestari Pembimbing: Prof Widagdo, Sp.A

NIM : 030.12.211 Tanda tangan :

IDENTITAS PASIEN 5

Identitas

Nama : An. SR

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 2 tahun 3 bulan

Tempat/ tanggal lahir : Jakarta, 26 Agustus 2015

Suku bangsa : Betawi

Agama : Islam

Pendidikan :-

Alamat : Jl. dedaengan RT/RW: 08/08, Penggilingan, Cakung, Jakarta


Orang Tua/Wali

Ayah Ibu

Nama : Tn. S Nama : Ny. Z

Umur : 42 tahun Umur : 42 th

Pekerjaan : Peternak ayam Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SD Pendidikan : SD

Suku bangsa : Betawi Suku bangsa : Betawi

Agama : Islam Agama : Islam


Alamat : Jl. dedaengan Alamat : Jl. dedaengan
RT/RW: 08/08, RT/RW: 08/08,
Penggilingan, Cakung, Penggilingan,
Jakarta Cakung, Jakarta

Hubungan dengan orang tua : Pasien merupakan anak kandung.

0 ANAMNESIS

Dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien dan alloanamnesis dengan ibu


kandung pasien di bangsal Emerald barat pada tanggal 13 November 2017 pukul 14.00 WIB.

Keluhan utama : Berat badan sulit naik sejak 1 tahun SMRS

Keluhan tambahan : Nafsu makan kurang, lemas


0 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik anak RSUD Budi Asih dibawa orangtuanya dengan
keluhan berat badan sulit naik sejak 1 tahun SMRS. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien
sulit untuk makan. Dalam sehari ibu pasien memberi makan sebanyak 3x perhari namun
pasien hanya makan beberapa sendok saja. Ibu pasien mengatakan pasien terlihat paling kecil
bila dibandingkan dengan teman-teman sebayanya. Sampai saat ini pasien belum mampu
untuk berdiri maupun berjalan sendiri. Untuk duduk juga pasien belum bisa melakukannya
sendiri harus dengan bantuan ibu pasien dan harus diberikan tempat bersandar karena
terkadang pasien tidak mampu mempertahankan posisi duduknya sendiri. bicara pasien juga
belum lancar hanya sebatas potongan kata pendek dan pasien sering rewel menurut ibu
pasien. Keluhan seperti demam, diare, dan muntah disangkal oleh ibu pasien. Terdapat batuk
dan pilek sejak 5 hari SMRS. BAB cair sejak 1 hari SMRS dengan frekuensi 1x sehari dan
berisi cairan dengan sedikit ampas, darah (-), lendir (-). Riwayat batuk lama dan kontak
dengan pasien TB disangkal.

1 Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita

Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur


Alergi (-) Difteria (-) Penyakit ginjal (-)
Cacingan (-) Diare 1 tahun Penyakit jantung (-)
DBD (-) Kejang (-) Radang paru (-)
Otitis (-) Morbili (-) TBC (-)

Parotitis (-) Operasi (-) Lain-lain (-)

Kesimpulan riwayat penyakit yang pernah diderita: Pasien pernah mengalami


diare

0 Riwayat Kehamilan/ Persalinan


Morbiditas kehamilan Anemia (-), hipertensi (-), diabetes
mellitus (-), penyakit jantung (-), penyakit
paru (-), merokok (-), infeksi (-), minum
KEHAMILAN alkohol (-)

Perawatan antenatal Rutin kontrol bidan setiap 3 bulan sekali


dan selalu datang sesuai anjuran.
Tempat persalinan Rumah Sakit
Penolong persalinan Dokter
SC
Cara persalinan
Penyulit : Panggul sempit
Masa gestasi Cukup bulan
Berat lahir : 2800 gr
KELAHIRAN Panjang lahir : 49 cm
Lingkar kepala : Ibu pasien lupa
Langsung menangis (+)
Keadaan bayi
Kemerahan (+)
Kuning (-)
Nilai APGAR : Ibu pasien tidak tahu
Kelainan bawaan : Tidak ada
Kesimpulan riwayat kehamilan/ persalinan :. Pasien lahir secara SC dengan usia
kandungan cukup bulan

0 Riwayat Perkembangan

- Pertumbuhan gigi I : 4 bulan (Normal: 5-9 bulan)


- Gangguan perkembangan mental : Tidak ada
- Psikomotor :
Tengkurap : 6 bulan (Normal: 3-4 bulan)
Duduk : - bulan (Normal: 6-9 bulan)
Berdiri : - bulan (Normal: 9-12 bulan)
Berjalan : - bulan (Normal: 12-18 bulan)
Bicara : 18 bulan (Normal: 9-12 bulan)
Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan : Perkembangan pasien terganggu
terhadap usianya

2 Riwayat Makanan

Umur
ASI/PASI Buah / Biskuit Bubur Susu Nasi Tim
(bulan)
0–2 ASI - - -
2–4 ASI & PASI - - -
4–6 ASI & PASI + + -
6–8 ASI & PASI + + -
8 – 10 ASI & PASI + + +
10 -12 ASI & PASI + + +

Kesimpulan Riwayat Makanan : Pasien mendapat ASI eksklusif selama 2 bulan


Dilanjutkan dengan pemberian ASI dengan susu formula, makanan pendamping berupa
bubur susu dan nasi tim

0 Riwayat Imunisasi

Vaksin Dasar ( umur ) Ulangan ( umur )


Hepatitis B + + + - - -
DPT + + + - - -
Polio + + + - - -
BCG + - - -
Campak + - - -

Kesimpulan riwayat imunisasi: Imunisasi dasar sudah lengkap.

3 Riwayat Keluarga
Jenis Lahir Mati Keterangan
No Usia Hidup Abortus
kelamin mati (sebab) kesehatan

2 tahun 3
Perempuan + - - - Pasien
bulan

Kesimpulan corak reproduksi : Pasien merupakan anak pertama, ibu tidak pernah
mengalami keguguran ataupun kematian anak.

b. Riwayat Pernikahan

Ayah Ibu

Nama Tn. S Ny. Z

Perkawinan ke- 1 1

Umur saat menikah 37 tahun 37 tahun

Agama Islam Islam

Keadaan kesehatan Sehat Sehat

Kosanguinitas - -

Kesimpulan Riwayat Keluarga : Pada anggota keluarga pasien tidak ada yang
mengalami keadaan atau penyakit yang sama seperti yang dialami oleh pasien.

A. Riwayat Lingkungan

Pasien tinggal bersama dengan kedua orang tua pasien. Lingkungan rumah pasien
padat, ventilasi dan pencahayaan cukup. Untuk kebutuhan sehari – hari menggunakan air
tanah dan minum dari air galon.

Kesimpulan Riwayat lingkungan pasien: Keadaan lingkungan rumah pasien saat ini cukup
baik

B. Riwayat Sosial dan ekonomi


Ayah pasien bekerja sebagai petrnak ayam dengan pendapatan kurang lebih 1 juta per
bulan. Ibu pasien adalah ibu rumah tangga.

Kesimpulan sosial ekonomi : Kurang

C. Riwayat Pengobatan : saat ini pasien sedang menjalani fisioterapi untuk latihan
berjalan dan sudah berjalan sebanyak 2x kunjungan.

Kesimpulan pengobatan : sedang menjalani fisioterapi

0 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALISATA
KEADAAN UMUM
Kesan Sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Kesan Gizi : Gizi buruk

DATA ANTROPOMETRI
Lingkar Kepala : 46 cm
Lingkar Lengan Atas : 12 cm
Berat Badan sekarang : 7,5 kg
Tinggi Badan : 73 cm

STATUS GIZI
BB/U = 7,5/12,5 x 100% = 60%
TB/U = 73/88 x 100% = 82,95%
BB/TB 7,5/14 x 100% = 53,3%

Kesimpulan status gizi : Dari ketiga parameter yang digunakan diatas didapatkan
kesan gizi buruk.

TANDA VITAL
Nadi : 160x/ menit, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri, regular
Pernapasan : 28x/menit
Suhu : 36,70C
SPO2 : 98%

Kepala : Normosefali

Rambut : Rambut kemerahan, lurus, tipis, distribusi tidak merata, dan tidak mudah
dicabut

Wajah : Wajah simetris, tidak terdapat ruam kemerahan pada kedua pipi, tidak ada
pembengkakan, luka, ataupun jaringan parut

Mata :
Visus : Tidak dilakukan Ptosis : -/-
Sklera ikterik : -/- Lagofthalmus : -/-
Konjungtiva anemis : +/+ Cekung : -/-
Exophtalmus : -/- Kornea jernih : +/+
Enophtalmus : -/- Strabismus : -/-
Lensa jernih : +/+ Nistagmus : -/-
Oedem : -/- Sekret : +/+
Injeksi konjungtiva : +/+
Refleks konvergensi : tidak dilakukan Pupil : 3 mm, bulat, isokor
Refleks cahaya : langsung +/+, tidak langsung +/+

Telinga :

Bentuk : Normotia Tuli : -/-


Nyeri tarik aurikula : -/- Nyeri tekan tragus : -/-
Liang telinga : lapang Membran timpani : sulit dinilai
Serumen : -/- Refleks cahaya : sulit dinilai
Cairan : -/- Ruam merah : -/-

Hidung :
Bentuk : simetris Napas cuping hidung : -/-
Sekret : +/+ Deviasi septum :-
Mukosa hiperemis : -/-
Bibir : mukosa bibir sedikit berwarna pucat

Mulut : Trismus (-), oral hygiene baik, halitosis (-), mukosa gigi berwarna merah
muda, mukosa pipi berwarna merah muda, arcus palatum simetris dengan
mukosa palatum berwarna merah muda, bercak koplik (-)

Lidah : Normoglosia, mukosa berwarna pucat, hiperemis (-),


atrofi papil (-), tremor (-), lidah kotor (-)

Tenggorokan : Tonsil T1-T1, hiperemis (-), detritus (-), dinding posterior faring
hiperemis(-) arcus faring tidak hiperemis, uvula terletak ditengah.

Leher : Bentuk tidak tampak kelainan, edema (-), massa (-), tidak teraba
pembesaran tiroid maupun kelenjar getah bening.

Thoraks
 Jantung
Inspeksi :Ictus cordis tidak tampak
Palpasi :Ictus cordis teraba pada ICS V linea midklavikularis sinistra
Perkusi : Batas kiri jantung : ICS V linea midklavikularis sinistra
Batas kanan jantung : ICS III – V linea sternalis dextra
Batas atas jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru
Inspeksi :Bentuk thoraks simetris, gerak dinding dada simetris kanan dan kiri,
tidak tampak pernapasan cepat, retraksi intercostal (-) retraksi
subcostal (-) retraksi suprasternal (-) ruam (+) makula papul eritema.
Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan (-), gerak napas simetris kanan dan kiri,
vocal fremitus normal
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : suara napas vesikuler +/+, ronki +/+, wheezing -/-

Abdomen
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, tidak tampak distensi , ruam(+) makula
papul eritema, kulit keriput (-), umbilikus normal, gerak dinding perut
saat pernapasan simetris, gerakan peristaltik (-)

Auskultasi : Bising usus (+), frekuensi 3x/menit

Perkusi : Timpani seluruh lapang perut

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), turgor kulit kembali cepat, hepar dan lien tidak
teraba membesar, acites (-)

Genitalia : Jenis kelamin perempuan

Kelenjar getah bening :

- Preaurikuler : tidak teraba membesar


- Postaurikuler : tidak teraba membesar
- Submandibula : tidak teraba membesar
- Supraclavicula : tidak teraba membesar
- Axilla : tidak teraba membesar
- Inguinal : tidak teraba membesar

Ekstremitas :

Inspeksi : Simetris, tidak terdapat kelainan pada bentuk tulang, posisi tangan dan
kaki, serta sikap badan, sianosis (-), edema (-), ruam (-) pada keempat
ekstremitas berupa makula papul eritema.

Palpasi : akral hangat pada keempat ekstremitas, sianosis (-), edema (-) pada
kedua tungkai, capillary refill time <2 detik.

Kulit : Warna sawo matang merata, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak lembab

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 09/11/17 Hasil Nilai normal
Hematologi Rutin
Eritrosit 3,9 3,6-5,2 juta/ uL
Hemoglobin 7,9 10,8-12,8 g/ dL
Hematokrit 25 35-43%
Leukosit 10,5 5,5-15,5 ribu/ μL
Trombosit 558 229-553 ribu/ μL
MCV 65,1 73-101 fL
MCH 20,5 23-31 pg
MCHC 31,4 26-34 g/ dL
RDW 14,7 <14%
LED 34 0-30 fL
Besi 10 50-120
TIBC 361 240-400
Elektrolit Serum
Natrium 138 135-155 mmol/L
Kalium 3,7 3,6-5,5 mmol/L
Klorida 103 98-109 mmol/L

RESUME

Pasien datang ke poliklinik anak RSUD Budi Asih dibawa orangtuanya dengan
keluhan berat badan sulit naik sejak 1 tahun SMRS. Ibu pasien mengatakan bahwa pasien
sulit untuk makan. Dalam sehari ibu pasien memberi makan sebanyak 3x perhari namun
pasien hanya makan beberapa sendok saja. Ibu pasien mengatakan pasien terlihat paling kecil
bila dibandingkan dengan teman-teman sebayanya. Sampai saat ini pasien belum mampu
untuk berdiri maupun berjalan sendiri. Untuk duduk juga pasien belum bisa melakukannya
sendiri harus dengan bantuan ibu pasien dan harus diberikan tempat bersandar karena
terkadang pasien tidak mampu mempertahankan posisi duduknya sendiri. bicara pasien juga
belum lancar hanya sebatas potongan kata pendek dan pasien sering rewel menurut ibu
pasien. Keluhan seperti demam, diare, dan muntah disangkal oleh ibu pasien. Terdapat batuk
dan pilek sejak 5 hari SMRS. BAB cair sejak 1 hari SMRS dengan frekuensi 1x sehari dan
berisi cairan dengan sedikit ampas, darah (-), lendir (-). Riwayat batuk lama dan kontak
dengan pasien TB disangkal.

Pada pemeriksaan fisik, pasien tampak sakit sedang, compos mentis, kesan status status
gizi buruk menurut CDC. Nadi : 160x/menit, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri, regular,
pernapasan :20x/menit, Suhu : 36,70C, SPO2: 98%. Pada pemeriksaan status generalisata
didapatkan konjungtiva anemis +/+ dan rambut tipis dan berwarna kemerahan. Pada
pemeriksaan laboraturium didapatkan Hb 7,9 g/dL, hematokrit 25%, dan kadar Fe/iron 10
ug/dL

II. DIAGNOSIS BANDING

Anemia e.c. defisiensi asam folat

III. DIAGNOSIS KERJA


Anemia e.c defisiensi besi
Gizi buruk
Susp TB paru
IV. PEMERIKSAAN ANJURAN
Pemeriksaan feses
Foto thorax

V. TATALAKSANA
Non- Medikamentosa
- Rawat inap
- Diet pada gizi kurang sesuai berat badan ideal
Medikamentosa
- IVFD KAEN 1B 3cc/kgBB/jam
- cefixime 2x35 mg peroral
- Asam folat 1x1gr

VI. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : bonam
Ad sanationam : bonam