CARRERA DE MEDICINA
RESUMEN ...................................................................................................................................... 1
ANTECEDENTES ............................................................................................................................. 2
OBJETIVO ....................................................................................................................................... 2
MÉTODOS ...................................................................................................................................... 2
RESULTADOS ................................................................................................................................. 4
DISCUSIÓN................................................................................................................................... 10
CONCLUSIONES ........................................................................................................................... 12
REFERENCIAS ............................................................................................................................... 13
OBJETIVO
MÉTODOS
RESULTADOS
CONCLUSIONES
1
GLAUCOMA POR USO DE CORTICOIDES
ANTECEDENTES
Los corticoesteroides son un grupo de medicamentos que se usan por su
conocido efecto antiinflamatorio e inmunosupresor en ciertas patologías
sistémicas, dermatológicas y oculares. El uso prolongado de estos fármacos no
se recomienda ya que los principales efectos adversos que provoca son las
cataratas y el glaucoma, recordando que se habla de glaucoma cuando la
presión intraocular es más de 20mmHg. Siendo de estos el glaucoma de
ángulo abierto el más común, Esta complicación se produce debido a que
existe una excavación de los elementos nerviosos y el tejido conectivo de la
papila óptica, dando como consecuencia de este, la elevación de la presión
intraocular, es decir provoca una hipertensión ocular, ya sea porque estos
medicamentos se administraron de manera tópica, inhalada, por inyección
subconjuntival e incluso de forma sistémica. En los casos que no sean
necesario el uso de corticoides se debe usar otro tipo de antiinflamatorios, sin
embargo, en las enfermedades que si necesitan de estos medicamentos se
recomienda que se vigile de manera continua la presión intraocular, sin
importar la dosis o el tiempo de estos para evitar complicaciones que
amenazan la visión.
OBJETIVO
El objetivo de esta revisión es evaluar los efectos secundarios que provoca el
uso crónico de corticoides en patologías oculares.
MÉTODOS
Tipos de estudios
2
En el presente estudio se incluyen revisiones de la literatura de bases de
datos como PubMed, Epistemonikos, así como estudios observacionales,
retrospectivos, la experiencia obtenida por varios profesionales que evalúan
el uso crónico de corticoides como factor de riesgo para el desarrollo de
glaucoma de ángulo abierto.
Tipos de participantes
Tipos de intervenciones
Intervención de la inyección intravítrea de esteroides en el edema
macular diabético.
Intervención de los efectos adversos de los esteroides.
Intervención con la retirada de los esteroides administrados y/o
medicamentos antiglaucoma.
Intervención con Trabeculotomía
3
Cochrane Library, Scopus, Epistemonikos, Medicine desde enero de 2012,
hasta el 25 de diciembre del 2017, y la literatura de búsqueda se actualizó el …
de enero de 2018. Se utilizaron los siguientes artículos de búsqueda:
(“glaucoma” [Todos los campos] o “hipertensión ocular” [Todos los campos] o
“aumento de la presión ocular” [Todos los campos]) y ( “esteroides” [Todos los
campos] o “corticoides” [Todos los campos] o “corticosteroides” [Todos los
campos]). No hubo restricciones de idioma, ni en las edades de los
participantes.
Los autores evaluaron si los ensayos cumplieron con los criterios de inclusión
y extrajeron datos. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión. Los
ensayos excluidos se enumeraron con el motivo de la exclusión en la tabla
"Características de los estudios excluidos".
Calidad metodológica
RESULTADOS
Descripción de los estudios
Resultados de la búsqueda
Identificamos 106 referencias a través de búsquedas electrónicas de
4
Registro de estudios observacionales y/o retrospectivos de la base de datos de
PUBMED (n= 37), Cochrane (n= 8), Epistemonikos (n= 17), MEDLINE (n =
20), EMBASE (n =14), Scopus (n= 5) y MEDICINE (n = 5). De estas referencias
nosotros excluimos 96 referencias claramente irrelevantes, publicadas hace
más de 5 años y duplicadas. Por consiguiente, esta revisión incluye datos de
10 referencias sobre 10 estudios observacionales retrospectivos en pacientes
con glaucoma inducido por uso de corticoides. Los detalles de estos estudios
se dan en la tabla "Características de los estudios incluidos".
Estudios incluidos
Glaucoma por esteroides y niños
Un estudio para determinar la prevalencia factores de riesgo y la severidad del
daño visual del glaucoma inducido por esteroides en niños (Gupta 2015). Se
evaluaron los registros de cinco años (Septiembre 2009 - Septiembre 2014) de
todos los casos de glaucoma pediátricos.
Hipertensión ocular inducida por esteroides en menores de 12 años
Un estudio con el objetivo de analizar el perfil el epidemiológico y el resultado
de la hipertensión ocular inducida por esteroides en niños menores de 12 años
de edad (Kaur 2016).
Resultado de la trabeculotomía
Un estudio para determinar la eficacia y seguridad de la cirugía
“trabeculotomía” en pacientes con respuesta a los esteroides, para el
tratamiento médico máximo al desarrollo de glaucoma inducido por esteroides
(Ngai 2016).
Hipertensión ocular y glaucoma secundario en artritis juvenil idiopática
asociada a uveítis
Un estudio para describir la incidencia e identificar los factores de riesgo de la
hipertensión ocular y glaucoma secundario en artritis juvenil idiopática asociada
a uveítis (Stroh 2016). Los factores de riesgo incluyen el uso de corticoides
sistémicos.
Hidrato de clorhidrato de ripasudil en hipertensión ocular por esteroides
5
Un estudio con el objetivo de analizar y evaluar el resultado del Hidrato de
clorhidrato de ripasudil en la hipertensión ocular inducida por corticoides
(Yasuda 2017).
Riesgo de sesgo en los estudios incluidos
Los siete estudios observacionales (Gupta 2015, Kaur 2016, Ngai 2016, Stroh
2016, Yasuda 2017, Dang 2016 y Nanwani 2015) fueron claramente
retrospectivos. Todos los autores declararon no conflicto de intereses.
Efectos de las intervenciones
Glaucoma por esteroides y niños con ceguera
Se evaluaron los registros de cinco años de todos los casos de glaucoma
pediátricos. Los padres fueron entrevistados para evaluar la indicación del uso
de esteroides, el tipo de esteroide utilizado, persona prescripción y la duración
del uso. De 1259 casos de glaucoma pediátricos presentados en el Centre for
Ophthalmic Sciences (New Delhi, India) en más de 5 años, 59 niños (4.7%)
fueron diagnosticados con glaucoma inducido por esteroides. De estos, 51
(87%) habían sido recetados con esteroides tópicos para queratoconjuntivitis
vernal (VKC). La duración media del uso de esteroides fue 18 meses (rango 1
mes a 8 años). Además, el 82% de los niños con VKC habían sido prescritos
por el oftalmólogo tratante y el 52% había estado en tratamiento tópico
esteroides por> 1 año. Neuropatía óptica glaucomatosa fue la causa de la
ceguera en 37.3% (22/59) y baja visión en 23.7% (14/59) niños. Y el 27%
(16/59) fueron unilateralmente ciegos en la presentación. (Gupta 2015).
Hipertensión ocular inducida por esteroides en menores de 12 años
Todos los pacientes fueron sometidos a control en el Advanced Eye Centre,
Post Graduate Institute of Medical Education and Research (Chandigarh, India).
De los pacientes con glaucoma pediátricos adquiridos, 24% eran hipertensos
oculares inducidos por los esteroides (36 de 150 pacientes) (media de grupo de
edad 9,2 ± 2,4 años). Se estudiaron 57 ojos de 36 pacientes que tenían una
PIO> 21 mm Hg después de la ingesta de esteroides. De los 36 pacientes, 22
tenían respuesta hipertensiva esteroide bilateral. De todos los pacientes, 15
(41,6%) recibieron esteroides debido a la conjuntivitis vernal, 16 (22 ojos)
podría ser administrado por los esteroides retirada solamente, 13 (25 ojos)
fueron controlados por la terapia médica, y 7 (10 ojos) necesaria la cirugía. El
resultado favorable (definido como <21 mm de Hg con / sin medicamentos
6
antiglaucoma tópicos) se logró en el 80,5% en el último seguimiento (media
17,4 ± 23.47meses; rango 4 meses a 8 años). (Kaur 2016).
Resultado de la trabeculotomía
La PIO preoperatoria media fue de 33,8 ± 6,9 mm Hg y el uso promedio de
medicamentos para el glaucoma preoperatorio fue de 3,85 ± 0.75
medicamentos. A los 12 meses, la PIO se redujo a 15.00 ± 3.46mmHg ( P =
0,03) y el glaucoma medicación se redujo a 2.3 ± 1.4 ( P < 0,01). La tasa de
supervivencia a los 12 meses fue del 93%. A los 12 meses, 10 pacientes
continuaron con sus tratamientos con esteroides preoperatorios, 5 estaban en
tratamientos con esteroides cónicos, y 5 habían cesado tratamientos con
esteroides por completo. Un paciente la cirugía de glaucoma secundario
requerido (dispositivo de drenaje del glaucoma). No se observaron otras
complicaciones. (Ngai 2016).
7
pc / ms en la última visita, respectivamente. En el OHT inducido por
corticosteroides, la PIO media disminuyó significativamente (P = 0,0005),
cambiando de 26,7 ± 7,8 mmHg y 18,7 ± 11,2 pc / ms a 18,6 ± 8,8 mmHg y
22,6 ± 15,3 pc / ms, respectivamente; por el contrario, la llamarada acuosa
permaneció sin cambios. (Yasuda 2017).
Glaucoma inducido por esteroides tratado con ablación trabecular en una
comparación emparejada con glaucoma primario de ángulo abierto
De un total de 60 pacientes con glaucoma secundario a uso de esteroides
(SIG) con una PIO > 31 mmHg vs a 484 controles por glaucoma primario de
ángulo abierto con una PIO > 48 mmHg. Tras un año de seguimiento médico
se demostró que el 86% de los pacientes con SIG tuvieron una reducción más
rápida de la PIO de 6,7 mmHg más que el otro grupo. (Dang 2016)
8
efectivos en el control de la PIO en la mayoría de los casos (80,5%). (Kaur
2016).
Resultado de la trabeculotomía
El procedimiento en la trabeculotomía es seguro y el resultado altamente eficaz
para el glaucoma de esteroide-respuesta, incluso en el contexto del tratamiento
continuado con esteroides (Ngai 2016).
Hipertensión ocular y glaucoma secundario en artritis juvenil idiopática
asociada a uveítis
OHT y SG fueron comunes en pacientes con uveítis asociada a artritis juvenil
idiopática. Uso de drogas inmunosupresoras puede disminuir el riesgo de
desarrollar OHT. (Stroh 2016).
Hidrato de clorhidrato de ripasudil en hipertensión ocular por esteroides
La hipertensión ocular (OHT) causada por la inflamación o el tratamiento con
corticosteroides es una complicación frecuente de la uveítis. Los resultados de
este estudio demostraron que K-115 es eficaz en la reducción de la PIO y es
seguro y bien tolerado en ojos con OHT asociado a uveítis, que incluye
hipertensión inducida por corticosteroides y por inflamación. K-115 puede
suprimir la inflamación anterior en los ojos con OHT inducida por inflamación y
puede tener efectos más fuertes en los ojos con OHT inducida por
corticosteroides. Los hallazgos muestran que K-115 es un medicamento
apropiado para la OHT asociada a la uveítis. (Yasuda 2017).
9
La agudeza visual central no se vio afectada. Además el monitoreo agresivo de
la PIO con tratamiento temprano (a menudo incluyendo cirugía de filtración) es
necesaria para evitar el glaucoma cuando la inflamación que pone en peligro la
visión requiere terapia de implantes. (Friedman 2013)
10
Gupta también señala que la neuropatía óptica a consecuencia del glaucoma
fue la causa de la ceguera en 37.3% en los pacientes incluidos en su
investigacion.
Además Friedman hace referencia al estudio MUST en el cual se evaluo de
manera indirecta la relación entre uveítis y glaucoma inducido por esteroides en
el que en la mayoría de casos, los pacientes fueron tratados como asignados;
entre los evaluados para glaucoma, 97% de los pacientes asignados a implante
y el 10% asignados a tratamiento sistémico, recibieron implantes. En
contraparte el 65% de pacientes asignados a los implantes experimentaron una
elevación de la PIO de 10 mmHg o más; frente al 24% asignado al tratamiento
sistémico (P <0.001); lo que demuestra que los resultados obtenidos confirman
la hipótesis en la cual se basaron los autores para realizar los estudios que
son parte de las referencias de esta revisión sistémica. Teniendo como único
caso de exclusión el estudio de Wang en el cual no se demostró una relación
entre el polimorfismo BclI y el desarrollo de hipertensión ocular inducida por
glucocorticoides o POAG (Glaucoma primario de ángulo abierto), pero en este
caso cabe recalcar que dicho estudio se realizó únicamente en población China
de etnia Huan, lo que no es concluyente ni aplicable en otras etnias o razas.
Michael en su estudio de cohorte prospectivo que evalúa el uso de esteroides
en cinco presentaciones como son los esteroides nasales, esteroides
oftálmicos, esteroides inhalados, esteroides orales y ungüentos de esteroides
con la asociación de glaucoma en pacientes de edad adulta, señala que en
mayores de 55 años no existe relación de este tipo de fármacos con el
desarrollo de glaucoma.
Tratamiento del glaucoma por corticoides:
En cuanto al tratamiento, el estudio llevado a cabo por yasuda en el que se
evalúa el Hidrato de clorhidrato de ripasudil, demuestra que K-115; es eficaz en
la reducción de la PIO, y además es seguro y un medicamento apropiado y
bien tolerado en ojos con OHT asociado a uveítis, incluyendo hipertensión
inducida por corticosteroides y por inflamación. Lo que guarda cierta relación
con un estudio realizado por Nanwani en el que se observa que actitud
terapéutica se tiene en el caso de 219 pacientes con diagnóstico de glaucoma.
Este estudio concluye que el 91.7% de pacientes fue tratado con
medicamentos mientras que solo 2 casos necesitaron de cirugía.
En contraposición se tienen los datos obtenidos por ngai que concluye en su
estudio que la trabeculotomía es un procedimiento seguro y el resultado
altamente eficaz para el glaucoma de esteroide-respuesta, incluso en el caso
del tratamiento continuado con esteroides.
Resumen de los resultados principales
Se Identificaron 106 referencias a través de búsquedas electrónicas de
Registro de estudios observacionales y/o retrospectivos de la base de datos de
PUBMED (n= 37), Cochrane (n= 8), Epistemonikos (n= 17), MEDLINE (n =
11
20), EMBASE (n =14), Scopus (n= 5) y MEDICINE (n = 5). De estas
referencias, se excluyeron 96 referencias, que no cumplían datos de
inclusión. Por consiguiente, esta revisión incluye datos de 10 referencias sobre
10 estudios observacionales retrospectivos en pacientes con glaucoma
inducido por uso de corticoides.
Calidad de la evidencia
De los 10 estudios tomados en cuenta para esta revisión, todos cuentan con
datos concretos y poseen congruencia en sus métodos y los resultados
obtenidos muestran secuencia e imparcialidad al realizar los estudios.
12
glaucoma de esteroide-respuesta, incluso en el contexto del tratamiento
continuado con esteroides
Dentro de este ámbito quedan aún preguntas que se pueden hacer, referentes
a este tema, así tenemos: ¿existe componente inmunitario en el glaucoma
inducido por corticoesteroides?, ¿Cuáles son las ventajas y las desventajas el
uso de corticoides en las patologías oculares?, ¿Es esta una patología que
puede ser tratada en el primer nivel de atención de salud?
Los mismos deberían ser adecuados a la realidad tanto económica como social
de cada país, para así poder asegurar la confiabilidad de los datos obtenidos y
evitar un sesgo inadecuado. La prioridad y objetivo principal es incentivar la
realización de ensayos adecuados relevantes que sirvan como aporte para
mejorar la salud de los pacientes con glaucoma inducido por esteroides.
REFERENCIAS
Referencias a los estudios incluidos en esta revisión
Savleen Kaur, MD, Indu Dhiman, MD, Sushmita Kaushik, MD, Srishti Raj, MD,
and Surinder S. Pandav, MD. Outcome of Ocular Steroid Hypertensive
Response in Children. Journal Glaucoma 2016; 25:4.
13
Ngai 2016 {solo datos publicados}
Dang Y. MD PhD, Kaplowitz K. MD, Parikh H. BS, Roy P. MD, Loewen R. MD,
Francis B. MD MS, Loewen N. MD PhD. Steroid-induced glaucoma treated with
trabecular ablation in a matched comparison with primary openangle glaucoma.
Clinical and Experimental Ophthalmology 2016
Nanwani 2015
Friedman 2013
Friedman D. Janet T. Holbrook, Husam Ansari, et. Al. Risk of Elevated
Intraocular Pressure and Glaucoma in Patients with Uveitis Results of the
Multicenter Uveitis Steroid Treatment Trial. Elsevier Inc. 2013. 1571-1579
Wang 2015
14
Wang X. et al. Clinical relevance of the glucocorticoid receptor gene
polymorphisms in glucocorticoid -induced ocular hypertension and primary open
angle glaucoma. Int J Opthalmology. Vol. (8). 2015; 169-173.
Michael 2012
15
esteroides nasales 1.26 y ungüentos con
esteroides. Estos análisis se ajustaron por edad,
sexo, miopía alta y antecedentes familiares de
glaucoma. El pequeño la mediana de números de
prescripciones dificulta la evaluación relaciones
dosis-respuesta.
Notas
Riesgo de sesgo
Item Juicio de los autores Descripción
¿Ocultamiento de la Poco claro D - No usado
asignación?
Gupta 2015
Kaur 2016
16
Métodos Un estudio observacional retrospectivo
Participantes Un total de 57 ojos de 36 pacientes que tenían una
PIO> 21 mm Hg después de la ingesta de
esteroides en cualquier forma (sistémica, tópica o
periocular)
Intervenciones Todos los pacientes fueron sometidos a control por
la terapia médica ( solamente la retirada de los
esteroides administrados y/o medicamentos
antiglaucoma tópicos)
Resultados 25 de 57 ojos de este estudio respondieron
favorablemente al tratamiento médico (definida
como <21 mm Hg con/sin medicamentos
antiglaucoma).
Notas
Riesgo de sesgo
Item Juicio de los autores Descripción
¿Ocultamiento de la Poco claro D - No usado
asignación?
Ngai 2016
17
redujo a 15.00 ± 3.46 mm Hg (P = 0.03), con una
reducción del 55,6% en la PIO.
Notas
Riesgo de sesgo
Item Juicio de los autores Descripción
¿Ocultamiento de la Poco claro D - No usado
asignación?
Stroh 2016
18
¿Ocultamiento de la Poco claro D - No usado
asignación?
Yasuda 2017
19
PIO: presión intraocular
mm Hg: milímetros de mercurio
OHT: Hipertensión Intraocular
Dang 2016
Nanwani 2015
20
Resultados El 91.7% fue tratado con medicamentos mientras
que solo 2 casos necesitaron de cirugía
Notas
Riesgo de sesgo
Item Juicio de los autores Descripción
¿Ocultamiento de la Poco claro D - No usado
asignación?
Friedman 2013
21
similar, el 69% de los pacientes con asignación de
implante necesitaron terapia de reducción de la
PIO frente al 26% en el grupo sistémico (P
<0.001). El daño del nervio óptico glaucomatoso
se desarrolló en 23% de pacientes con implante
versus 6% (P <0.001) de pacientes sistémicos.
Notas
Riesgo de sesgo
Item Juicio de los autores Descripción
¿Ocultamiento de la Claro D - No usado
asignación?
Wang 2015
22
Características de los estudios excluidos [ordenados por ID del estudio]
23