Anda di halaman 1dari 14

PRESENTASI KASUS POLI SPESIALIS JIWA

EPISODE DEPRESIF SEDANG TANPA GEJALA


SOMATIK
(F 32.10)

Oleh :

INDRA FAKHREZA

NIM. 1408465673

Pembimbing :

dr. Maisarah Zas, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN
PEKANBARU
PERIODE 11 JULI 2016 – 13 AGUSTUS 2016
LAPORAN KASUS
Dokter muda : Indra Fakhreza
Nomor RM : 06-45-82
Tahun : 2016
Masuk ke poli jiwa tanggal : 18 Juli 2016

IDENTITAS PASIEN
Nama :Tn. ZF
Jenis kelamin :Laki-laki
Tanggal lahir/ umur :15 april 1988 / 28 tahun
Tempat lahir :Payakumbuh
Status perkawinan :Belum menikah
Pekerjaan :Karyawan swasta di RAPP
Agama :Islam
Warga negara :Indonesia
Suku :Minang
Pendidikan : S1
Alamat :Kerinci

KELUARGA TERDEKAT
Keluarga terdekat :Tn. A
Alamat :Pekanbaru
Hubungan : Abang

STATUS INTERNUS
Keadaan Umum :Baik
Kesadaran : Komposmentis kooperatif E3M5V6
Bentuk badan :Normal
Nadi : 83x/menit

1
Suhu tubuh :36,50C (Afebris)
Tekanan darah : 110/80 mmHg
IMT : 21,45 (normoweight)
Sistem kardiovaskular :Dalam batas normal
Sistem respiratorik :Dalam batas normal
Sistem gastrointestinal :Dalam batas normal
Sistem urogenital :Dalam batas normal
Sistem muskuloskeletal : Dalam batas normal
Kelainan khusus :Tidak ditemukan

STATUS NEUROLOGIKUS
1. Urat saraf kepala (panca indera) : Dalam batas normal
a. Gejala rangsangan selaput otak :Tidak ditemukan
b. Gejala peningkatan tekanan intrakanial :Tidak ditemukan
c. Mata
- Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : Dalam batas normal
- Persepsi (diplopia, visus, dsb) :Dalam batas normal
- Bentuk pupil :Bulat, isokor
- Reaksi cahaya : +/+
- Reaksi konvergensi : +/+
- Reaksi kornea :Tidak dilakukan
- Pemeriksaan oftalmoskopik :Tidak dilakukan
2. Motorik
- Tonus :Normotonus
- Turgor :Normal (kembali cepat)
- Kekuatan :5 5
5 5
- Koordinasi :Normal
- Refleks :Normal

2
3. Sensibilitas :Dalam batas normal
4. Susunan saraf vegetatif :Dalam batas normal
5. Fungsi-fungsi luhur :Dalam batas normal
6. Kelainan khusus
- Kaku :Tidak ditemukan
- Tremor :Tidak ditemukan
- Nasal stiffness :Tidak ditemukan
- Oculorigic crisis :Tidak ditemukan
- Tortikolis :Tidak ditemukan
- Lain-lain :Tidak ditemukan

AUTO ANAMNESIS
Keluhan Utama : Pasien merasakan takut mati sejak 1 tahun SMRS Jiwa
Tampan
Riwayat Penyakit Sekarang :
 Sejak 1 tahun SMRS pasien sering merasakan takut mati. Perasaan itu
awalnya timbul setelah pasien melihat orang meninggal di rumah sakit ketika
pasien dirawat akibat kekurangan kalium 1 tahun yang lalu, dan dari kejadian
itulah pasien mulai merasakan sering ketakutan akan datangnya kematian.
Dan pasien juga mengeluhkan semenjak itu apabila tubuhnya menderita suatu
penyakit maka pasien akan cenderung merasakan ketakutan yang berlebihan
tentang penyakitnya yang dapat menimbulkan kematian.
 Pasien mengeluhkan rasa ketakutan tersebut dirasakan mengganggu
kehidupan dan aktivitas sehari-harinya. Pasien merasakan semangat hidup dan
kepercayaan dirinya menurun sehingga menganggu pekerjaan dan hubungan
sosialnya.
 Sejak 6 bulan SMRS, rasa ketakutan akan kematian semakin sering
dirasakannya, pasien sekarang lebih suka sendirian, pasien sekarang tidak
senang berbaur dan suka termenung sendirian, dan pasien pernah
mengeluhkan sempat ada keinginan untuk bunuh diri apabila rasa takutnya

3
datang, namun keinginan itu berusaha untuk dihilangkannya dengan cara
meningkatkan ibadahnya dan berusaha beraktivitas untuk menghilangkan rasa
takutnya, dan rasa takut itu dapat berkurang jika beraktivitas tetapi disaat lagi
tidak beraktivitas rasa takut tersebut tetap datang kembali. Keluhan
mendengar suara bisikan disangkal oleh pasien.
 Pasien juga merasakan nafsu makan berkurang, dan pasien merasakan dirinya
tidak tenang sehingga sulit tidur serta selalu terlihat murung, jarang
tersenyum, dan tidak berminat lagi dalam menjalani kehidupan sehari-harinya.

Riwayat Penyakit Dahulu :


- Tidak ada riwayat kejang, demam tinggi (-)
- Tidak ada riwayat trauma kepala.
- Tidak ada riwayat penggunaan napza, merokok, mengkomsumsi alkohol.
- Hipertensi, DM, Jantung, Alergi tidak ada

Riwayat Kehidupan Pribadi :


- Masa prenatal dan perinatal : Pasien merupakan anak kedua dari tiga
bersaudara. Pasien merupakan anak yang diharapkan oleh keluarga. Kondisi
ibu saat mengandung pasien dalam keadaan sehat, tidak pernah mengalami
penyakit fisik yang serius dan tidak mengkonsumsi obat-obatan. Proses
kelahiran normal dan cukup bulan, dan pasien langsung menangis saat di
lahirkan. Kelahirannya di tolong oleh bidan setempat.
- Masa kanak pertengahan dan masa remaja : Pasien diasuh oleh kedua
orangtuanya. Pasien tumbuh dan berkembang sesuai anak sesusianya. Pasien
anak yang aktif dan dapat bergaul dengan teman sebayanya. Pasien dapat
mengikuti tingkat pendidikan sesuai dengan kelas dan tidak pernah tinggal
kelas serta pesien dapat bergaul denga teman sebayanya, pasien termasuk
orang yang ceria dan memiliki banyak teman. Pasien menyelesaikan SD,
SMP, SMA dan S1 sampai lulus. Pasien termasuk orang yang penurut pada

4
orang tua dan ramah pada tetangga serta keluarganya dan pasien sangat suka
bersosialisai.
- Masa dewasa : Pasien setelah lulus S1 bekerja sebagai karyawan di RAPP.
Selama bekerja, pasien merupakan orang yang mudah bersosialisasi dan
akrab dengan teman-teman kerjanya.
- Riwayat pendidikan :Pasien bersekolah hingga tamat S1. Pasien
menyelesaikan sekolah SD,SMP,dan SMA tepat waktu dan tidak pernah
tinggal kelas. Pasien merupakan anak yang biasa saja dalam hal prestasi saat
bersekolah.
- Riwayat pekerjaan: Setelah menyelesaikan pendidikan S1 pada usia 23 tahun,
pasien lalu bekerja sebagai karyawan swasta di RAPP sampai dengan
sekarang. Pendapatan pasien sebagai karyawan swasta dirasakan sudah dapat
mencukupi kebutuhan sehari-harinya
- Kehidupan beragama : Pasien beragama Islam, selama ini pasien cukup baik
menjalankan kewajiban agamanya. Melakukan sholat lima waktu, mengaji
dan berpuasa.
- Kehidupan sosial dan perkawinan : Pasien memiliki banyak teman, karena
pasien senang bergaul dan aktif. Pasien belum menikah.

Riwayat Penyakit Keluarga :


- Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti pasien
- Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa
- Riwayat epilepsi tidak ada
- Riwayat penyakit metabolik tidak ada
Genogram :

5
Keterangan :
Laki-laki
Perempuan
Meninggal
Pasien
Grafik Perjalanan Penyakit :

2014 2015

WAWANCARA AUTO ANAMNESIS


Tangga 23 Juni 2015
DM : Selamat pagi pak, perkenalkan saya Indra, dokter muda yang memeriksa bapak
hari ini, nama lengkapnya siapa pak?
P : Nama saya ZF
DM : Panggilan nya siapa pak?
P : Panggil saja Z dok
DM : Baiklah pak, usianya berapa pak?
P : 28 tahun
DM : Bapak datang kesini ditemani siapa pak?
P : Dengan ayah dan abang saya
DM : Iya pak, bapak apa keluhannya sehingga datang kesini pak?
P : Saya merasa takut mati dok
DM : takut mati ya pak, sejak kapan mulai keluhannya ini muncul pak?
P : Sejak 1 tahun yang lalu ini dok
DM : Coba jelaskan bagaimana rasa takutnya itu pak?
P : jadi begini dok, awalnya rasa takut saya ini muncul ketika saya melihat orang
meninggal di rumah sakit dimana tempat saya di rawat dok, jadi 1 tahun yang

6
lalu saya masuk rumah sakit karena kekurangan kalium dokter, lalu saya
dirawat di bangsal, satu kamar itu isinya ada 8 pasien dokter termasuk saya,
waktu saya di rawat itu dokter isi ruangan itu orang tua semua hanya saya yang
masih muda, pada saat itulah saya melihat pasien di depan saya meninggal
dok.
DM : terus, gara-gara hal tersebut bapak merasa ketakutan terus akan kematian ya
pak?
P : Iya dok, bahkan saya sering merasakan ketakutan yang berlebihan kalau
terserang penyakit dok
DM : contohnya bagaimana itu pak?
P : mmmm.. jadi dok, kalau misalnya saya sakit kepala dok, saya merasakan sakit
kepala saya itu rasanya sangat berbahaya dok, saya takut kalau sakit kepala
saya itu berbahaya dan dapat menyebabkan saya meninggal dok, sampai ketika
saya sakit kepala itu dok, saya minta di ct scan, dan setelah di ct scan ternyata
hasilnya normal saja. Saya takut kalau saya akan mati dok.
DM : terus, kalau perasaan takut bapak datang apa yang dirasakan?
P : rasanya gelisah dok, saya juga merasakan tidak tenang
DM : biasanya kalau rasa takut bapak datang, apa yang bapak lakukan?
P : saya bawa sholat dan istifar langsung dok, terus saya bawak beraktivitas untuk
melawan rasa takut tersebut, tapi dok kalau sudah tidak ada kegiatan lagi mulai
datang takunya lagi dok. Lelah saya menghadapi rasa ini dok
DM : lelah bagaimana pak?
P : iya dok lelah menjalani hidup ini,saya merasa semangat hidup saya tidak ada
lagi dok, saya tidak pernah merasakan rasa senang lagi dok, saya tidak tau apa
tujuan hidup saya sekarang, saya merasa tidak berguna dok
DM : sejak kapan bapak merasakan seperti itu? Bapak kan masih muda, pasti banyak
lagi cita-cita yang masih mau di raihkan pak?
P : sejak 1 tahun yang lalu itu dok, tetapi semakin parah sejak 6 bulan terakhir ini.
Ntahlah dok sekarang saya merasa kosong hidup saya ini dok, sampai saya
pernah berpikir buat bunuh diri dok
DM : hmmm.. sebelumnya bapak sudah ada berobat pak dengan keluhan seperti itu?
Dan yang berpikit buat bunuh diri itu, udh pernah bapak berusah untuk
mencederai diri bapak sendiri

7
P : saya sudah berubah dok, ke pskiater lalu di beri obat dan keluhannya juga
sedikit berkurang, trus dokternya menyarankan saya untuk mencari aktivitas,
makanya saya kerja sekarang dok. Yang bunuh diri itu dok, hanya di pikiran
saya dok, kalau udah terpikir seperti itu saya bawak istifar lagi dok. Sekarang
ini saya sering termenung menung sendiri dok
DM : jangan melamun-melamun sendiri ya pak, mmm bapak ada dengar suara
bisikan-bisikan pak?
P : mmmm iya buk, saya juga tidak mau kayak gini dok. Saya tidak ada dengar
suara bisikan-bisikan dok
DM : mmm. Dengan kondisi seperti ini bagaimana hubungan sosial bapak dan
aktivitas pekerjaannya, terganggu nggak?
P : sekarang saya lebih senang sendirian dok, saya merasa tidak percaya diri lagi
buat bergaul sama teman-teman saya dok, saya takut teman saya nanti tau
penyakit saya, makanya saya sakit ini saya tidak ada cerita ke kawan saya dok,
saya pendam saja. Pekerjaan saya juga terganggu dok, karna saya sudah tidak
bersemangat lagi untuk melakukan aktivitas saya sehari-hari
DM : mmm iya..Ada keluhan lain pak, seperti sulit tidur mungkin?
P : Kalau tidur itu agak sulit dok, tidak nyenyak kalau tidur
DM : tidak nyenyak atau sulit untuk tidur pak?
P : Ya agak susah tidur saya dok, kadang kalaupun sudah tertidur tidak pulas
sering terbangun. Mungkin karena sakit saya ini.
DM : Bapak pernah bilang sama dokter sebelumnya bapak ada gangguan tidur?
P : Tidak ada dok
DM : Sejak kapan bapak sulit tidur pak?
P : enam bulan ini juga lah dok
DM : Ooh gitu ya pak. Biasanya kalau tidak bisa tidur bapak ngapain pak?
P : Ya saya pejamkan saja mata saya terus dok nanti tidur sendiri. Kalau terbangun
ya bawa tidur lagi saja.
DM : Kalau makan bagaimana? Ada gangguan pak?
P : Akhir-akhir ini saja dok agak berkurang. Tidak begitu selera.
DM : Maaf bapak, bapak sebelumnya pernah konsumsi obat-obatan atau alkohol?
P : Tidak pernah dok yang seperti itu saya tidak pernah coba
DM : kalau merokok ada ngk pak?

8
P : tidak ada dok
DM : Kalau kecelakaan sebelumnya pernah pak? Kejang atau Cedera kepala
mungkin?
P : Tidak pernah juga dok, saya sehat-sehat aja sebelumnya dok
DM : Bapak anak keberapa pak?
P : Anak ke 2 dari 3 bersaudara saya dok
DM : Bapak dulu lahirnya normal tidak pak? Ada cacat bawaan gitu tidak?
P : Normal dok, tidak ada cacat lah dok
DM : Bapak sekolahnya sampai tamat apa ya pak?
P : Saya tamatan S1 dok teknik mesin dok
DM : Gimana dulu waktu sekolah pak? Prestasinya gimana?
P : Ya biasa aja dok, seperti anak sekolah biasa pada umumnya lah. Biasa-biasa
saja.
DM : Bapak bergaul dengan teman-teman bapak? Banyak teman bapak?
P : Bergaul lah dok seperti anak-anak lain juga, biasa saja.
DM : Bapak punya cita-cita dulu?
P : Saya ingin jadi ahli mesin dok, dan Alhamdulillah tercapai
DM : jadi sekarang pekerjaan bapak apa?
P : Pekerjaan saya sebagai karyawan swasta di RAPP dok
DM : Sekarang masih kerja pak?
P : Masih dok
DM : Sekarang dirumah, kalau ada waktu senggang biasanya ngapain pak?
P : Saya tinggal di rumah saja dok. Baring dikamar
DM : Tidak keluar gitu pak main ke mall atau apa?
P : Kadang ada juga dok tapi jarang. Saya lebih suka dirumah.
DM : kenapa lebih senang di rumah pak? Kan mana tau di luar ada dapat hiburan pak
P : Tidak ada dok, saya merasa sekarang ini lebih nyaman aja di rumah pak
DM : Bapak tinggal dimana?
P : Di kerinci dok
DM : Bapak waktu sekolah prestasinya bagaimana pak? Pernah tinggal kelas gitu
tidak pak?
P : Biasa aja dok, tapi alhamdulillah tidak pernah tinggal kelas lah
DM : bapak sudah menikah?

9
P : Belum dok
DM : Oh begitu.. bagaimana kehidupan pekerjaan bapak? Teman kerja bapak?
P : biasa saja dok, hanya saja saya ada tidak dekat dengan kawan saya 1 orang
dok, dia terkadang kalau bercanda kelewatan
DM : terus bapak liatin bapak tidak sukanya?
P : Saya diam aja buk, saya Cuma jaga jarak saya
DM : kalau hubungan dengan keluarga bagaimana pak?
P : baik –baik saja sama keluarga saya dok, hanya mereka selalu bilang saya
sekarang tidak ceria lagi dok
DM : Semangat ya pak..lalu bagaimana dengan kehidupan beragama bapak? Seperti
solat bapak, nah sekarang ini bapak puasa tidak?
P : Ya kalau itu, saya sholat buk. Sekarang saya puasa dok
DM : o ya ya bagus tu pak
DM : mmm. dikeluarga bapak ada tidak yang menderita gangguan seperti ini? Atau
menderita gangguan jiwa mungkin?
P : Tidak ada dok. Normal saja semua nya dok
DM : Bapak pernah tidak mendengar suara-suara asing? Atau melihat sesuatu yang
gaib mungkin?
P : Tidak pernah dok
DM : Bapak tahu kan sekarang bapak dimana?
P : Di rumah sakit jiwa dok. Kan saya mau berobat kenapa saya sebenarnya ini
DM : Bapak masih ingat sekarang hari,bulan,tahun berapa?
P : hari senin tanggal 18 juli tahun 2016.
DM : Bapak tahu siapa presiden Indonesia sekarang
P :jokowi lah dok
DM : warna bendera Indonesia apa pak?
P : merah putih dok
DM : bapak tadi pagi setelah bangun tidur ngapain pak?
P : Mandi dok
DM : Bapak bisa kan ya berhitung, nah 100-7 berapa pak?
P : Bisa dok, 93.
DM : Nah coba lagi bapak kurang 7 sampai saya suruh berhenti
P : 86, 79, 72

10
DM : stop. bapak, kalau misalnya ditengah jalan bapak lihat ada dompet terletak
dijalan, apa yang bapak lakukan dengan dompet itu?
P : Ya kalau ada alamatnya saya kembalikan sajalah dok
DM : Iya pak, bapak tahu beda apel dengan jeruk pak?
P : Apel warnanya merah dan hijau, jeruk warnanya oren dan hijau
DM : Waktu SMA ada tidak guru yang paling bapak senangi?
P : ada dok, namanya pak sugi, beliau baik orangnya
DM : Baiklah pak, ada harapan atau cita-cita yang terpendam yang belum terwujud
pak?
P : Saya cuman ingin sembuh dok
DM : Iya pak, diusahakan ya pak. Mudah-mudahan nanti bisa membantu bapak.
Tetapi, semuanya atas izin Allah ya pak, Allah yang menyembuhkan
P : Iya dok
DM : Baiklah pak, nanti akan diperiksa oleh dokter spesialis jiwanya ya pak, ada lagi
yang ingin bapak sampaikan pak?
P : Tidak ada dok, saya ingin bisa bisa sembuh dan seperti biasa lagi
DM : Iya pak, insyaallah. Terimakasih ya pak
P : Sama-sama
Wawancara poliklinik selesai.

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI


I. Deskripsi umum
a. Penampilan :Pakaian rapi, sesuai usia dan jenis
kelamin
b. Kesadaran : Komposmentis kooperatif
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor :Tenang
d. Sikap terhadap pemeriksa :Baik, kooperatif
II. Keadaan spesifik
a. Mood :Eutim
b. Afek :Luas
c. Keserasian :Serasi
d. Empati :Dapat dirasakan

11
III. Pembicaraan
Lancar, artikulasi jelas,intonasi jelas, jawaban sesuai pertanyaan dan dapat
dimengerti
IV. Gangguan persepsi : - halusinasi : tidak ditemukan
- ilusi : tidak ditemukan
- depersonalisasi : tidak ditemukan
- derealisasi : tidak ditemukan
V. Pikiran
a. Proses pikir : logis
b. Bentuk pikiran : koheren
c. Isi pikiran : waham tidak ditemukan
VI. Kesadaran dan kognisi
a. Taraf kesadaran dan kesiagaan : komposmentis kooperatif
E3M5V6
b. Orientasi : waktu, tempat dan orang baik
c. Daya ingat
- Jangka panjang : baik
- Jangka pendek : baik
- Jangka segera : baik
d. Konsentrasi : baik
e. Kemampuan membaca dan menulis : baik
f. Kemampuan visuospasial : baik
g. Pikiran abstrak : baik
h. Intelegensi dan kemampuan informasi : baik
VII. Pengendalian impuls : Baik
VIII. Daya nilai dan tilikan : tilikan 5
IX. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

12
DIAGNOSIS AKSIS
Aksis I : F32.10 (Episode depresif sedang tanpa gejala somatik)
Aksis II :Tidak ditemukan gangguan kepribadian dan RM
Aksis III :Tidak ditemukan
Aksis IV :Problem lingkungan sosial
Aksis V : GAF 60-51

ANJURAN TERAPI
 Psikoterapi
 Mendekatkan diri kepada Tuhan dengan beribadah dan berdoa.
 Psikoterapi ventilasi, yaitu dengan memberikan kesempatan seluas-
luasnya kepada pasien untuk mengemukakan isi hatinya dan menjadi
pendengar yang baik dan penuh pengertian.
 Edukasi keluarga agar memberi dukungan pada pasien.
 Menjelaskan kepada pasien, bahwa sakit merupakan salah satu bentuk ujian
kasih sayang Allah kepada hambaNya, jika kita bersabar, berusaha dan berdoa
ketika sakit maka Allah akan menghapus segala kesalahan yang pernah kita
lakukan dan memberi ganjaran pahala yang banyak.

 Psikofarmaka :R/ Sertraline 50 mg tab no. X


S 1 dd 0,5 tab
Curcuma no. XV
S 2 dd 1
15 hari lagi pasien disarankan kan untuk kontrol lagi ke poliklinik spesialis
jiwa.

PROGNOSIS
Dubia ad bonam

13