KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI TEKNIK MESIN
Kampus Bukit Jimbaran, Bali Telp/Faks: 0361-703321, Email; Mesin@me.unud.ac.id

Nomor : / R / SS.KP/ / 20

Bidang Studi : Manufaktur

PENDAFTARAN KERJA PRAKTEK

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap : Hafidz Ikromuddin
2. Nama Panggilan : Hafidz
3.Jenis Kelamin : Laki  Perempuan
4.Agama : Islam
5.Nomer Induk Mahasiswa (NIM) : 1404305060
6.Tempat & tanggal Lahir : Gresik/26 Nopember 1994
7.Keterangan Tempat Tinggal :
a. Alamat : Jalan Peternakan no. 82 Perum Bhumi Jimbaran Asri
b. Telepon : 085736672114
c. Faks : -
d. Email : dienhafidz@gmail.com
8. Tahun Masuk : 2014
9. Jumlah SKS Terakhir yang lulus : 134
10. Tempat Pendidikan :
a. Universitas : Udayana
b. Fakultas : Teknik
c. Program Studi : Teknik Mesin
d. Bidang Studi dipilih : Manufaktur

B. 1. Lokasi KP yng Diusulkan :

PT. Petrokimia Gresik
2. Diskripsi Lokasi KP yang Diusulkan :
Jl. Prof. DR. Muh. Yamin, SH. Gresik.
3. Waktu / Lama KP dialokasikan : 1 Bln ( 01 - 30 November 2017)

Jimbaran, 04 September 2017

Yang mengajukan Mengetahui Mengetahui
Pembimbing Akademik Koordinator KP

Hafidz Ikromuddin I Gusti Komang Dwijana, S.T, M.T Dr.Ir. I Wayan Bandem Adnyana,M.Erg.
NIM. 1404305060 NIP. 19700928 199803 1 001 NIP. 19650706 199103 1 002

Form KP - A
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI TEKNIK MESIN
Kampus Bukit Jimbaran, Bali Telp/Faks: 0361-703321, Email; Mesin@me.unud.ac.id

Nomor : / R / SS.KP/ / 20
Lampiran : 1 (satu) Gabung
Perihal : Permohonan Surat Survey Kerja Praktek

Kepada Yth:
Kepala Bagian Akademik
Fakultas Teknik Universitas Udayana
di -
Kampus Bukit Jimbaran

Atas nama Koordinator Kerja Praktek Program Studi Teknik Mesin Fakultas Teknik Universitas
Udayana, dengan ini menerangkan bahwa mahasiswa tersebut di bawah ini :
Nama : Hafidz Ikromuddin
NIM : 1404305060

Adalah memang benar telah memenuhi persyaratan untuk mengambil Kerja Praktek, mohon
dibuatkan Surat Pengantar Survey ke Perusahaan/Instansi/lembaga yang dituju tersebut dibawah
ini :
Nama Perusahaan/Instansi/lembaga : PT. Petrokimia Gresik
Alamat : Jl. Prof. DR. Muh. Yamin, SH. Gresik.

Demikian permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan atas
perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Jimbaran, 04 September 2017

Koordinator KP

(Dr.Ir. I Wayan Bandem Adnyana,M.Erg.)

NIP. 19650706 199103 1 002

Form KP - B
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI TEKNIK MESIN
Kampus Bukit Jimbaran, Bali Telp/Faks: 0361-703321, Email; Mesin@me.unud.ac.id

SURAT PERMOHONAN
Nomor : / R / SP.KP/ / 20

Menindaklanjuti Surat Balasan Kerja Praktek Nomor : 383/NK.02.02/03/MKP/2017 tanggal : 17

Oktober 2017, menerangkan dengan ini bahwa mahasiswa tersebut :
Nama : Hafidz Ikromuddin
NIM : 1404305060
Lokasi Kerja Praktek :
Dept. Pemeliharaan II PT. PETROKIMIA GRESIK
Dengan Dosen Pembimbing :
Nama :………………………………………………………
NIP :………………………………………………………
Kedudukan : Pembimbing I
Nama : ………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………
Kedudukan : Pembimbing II

Maka dengan hormat kami mohon dapat diusulkan untuk pembuatan SK Kerja Praktek.
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Jimbaran, 20 Oktober 2017

Koordinator KP,

( Dr. Ir. I Wayan Bandem Adnyana, M.Erg )

NIP. 19650706 199103 1 002

Form KP - C
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI TEKNIK MESIN
Kampus Bukit Jimbaran, Bali Telp/Faks: 0361-703321, Email; Mesin@me.unud.ac.id

Tugas Tim Pembimbing:

KP dilaksanakan terhitung mulai: 01 November 2017 s/d 30 November 2017
Laporan harus sudah dikumpul : ..............................................................

Catatan :
Harap dosen menentukan sistem asistensi dengan mahasiswa.
Apabila proses asistensi atau pengumpulan laporan KP melewati batas waktu, maka mahasiswa
dinyatakan tidak lulus KP.

Tugas Pembimbing :

Jimbaran, 24 Oktober 2017

Pembimbing

( Prof. Ir. Ngakan Putu Gede Suardana, MT, Ph.D.)

NIP : 196409171989031002

Form KP - C
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI TEKNIK MESIN
Kampus Bukit Jimbaran, Bali Telp/Faks: 0361-703321, Email; Mesin@me.unud.ac.id

Nomor : .........................................................
Lampiran : 1 (satu) Gabung
Perihal : Permohonan SK Kerja Praktek

Kepada Yth:
Pembantu Dekan I
Fakultas Teknik Universitas Udayana
di -
Kampus Bukit Jimbaran

Dengan hormat,
Menindaklanjuti Surat Permohonan Kerja Praktek Nomor;............................................,
tanggal/bulan/tahun,......................................................., dengan hasil penilaian dapat dilanjutkan,
dengan ini atas nama Ketua Jurusan Teknik Mesin dengan hormat kami mohon dapat dibuatkan SK
Kerja Praktek untuk mahasiswa:

Nama : ..............................................................
NIM : ..............................................................

Lokasi Kerja Praktek yang disetujui:

................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Terhitung mulai: ...................................................s/d.................................................................

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Jimbaran,......................................20.....

Sekretaris Jurusan,

( Ketut Astawa,ST.MT )
NIP : 19660607 199703 1 001

Tembusan;
1. Ka.sub Bagian Akademik
2. Arsip

Form KP - D
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI TEKNIK MESIN
Kampus Bukit Jimbaran, Bali Telp/Faks: 0361-703321, Email; Mesin@me.unud.ac.id

Nomor : .........................................................
Lampiran : 1 (satu) Gabung
Perihal : Permohonan SK Pembimbing Kerja Praktek

Kepada Yth:
Dekan Fakultas Teknik
Universitas Udayana
di -
Kampus Bukit Jimbaran

Dengan hormat,
Dalam rangka memperlancar proses Kerja Praktek mahasiswa Jurusan Teknik Mesin Fakultas
Teknik Universitas Udayana, dipandang perlu untuk mengangkat Dosen Pembimbing. Yang
selanjutnya, atas nama Ketua Jurusan Teknik Mesin dengan hormat kami mohon dapat dibuatkan
S.K sebagai Pembimbing Kerja Praktek atas nama :

Nama Dosen Pembimbing Jabatan Nama Mahasiswa

NIP NIM
1.
Pembimbing I

2.
Pembimbing II

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Jimbaran,.....................................20...
Sekretaris Jurusan,

( Ketut Astawa,ST.MT )
NIP : 19660607 199703 1 001

Tembusan;
1. Ka.sub Bagian Akademik FT.UNUD
2. Ka.Sub Bagian Keuangan dan Kepegawaian FT.UNUD
3. Yang bersangkutan
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI TEKNIK MESIN
Kampus Bukit Jimbaran, Bali Telp/Faks: 0361-703321, Email; Mesin@me.unud.ac.id

4. Arsip
Form KP - E
SURAT KETERANGAN
Nomor : / R / SKS.KP/ /20

Atas nama Ketua Jurusan Teknik Mesin Fakultas Teknik Universitas Udayana, dengan ini
menerangkan bahwa mahasiswa tersebut di bawah ini :
Nama :
NIM :
Judul Kerja Praktek :
..............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Pembimbing I : ……………………………… Nip: …………………………….

Pembimbing II : ………………………………… Nip: …………………………….

Adalah memang benar telah menyelesaikan Kerja Praktek sesuai dengan batas waktu yang
ditetapkan pada SK Kerja Praktek Nomor…………………………………………………
tanggal/bulan/tahun,……………………………………...............
Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, dan atas
perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Jimbaran,......................................20..
Koordinator KP

( AAIAS Komaladewi,ST.,MT. )
NIP. 19691014 199703 2 001

Tembusan :
1. Pembantu Dekan 1
2. Ka.Sub. Bagian Akademik FT. UNUD
3. Yang Bersangkutan
4. Arsip
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI TEKNIK MESIN
Kampus Bukit Jimbaran, Bali Telp/Faks: 0361-703321, Email; Mesin@me.unud.ac.id

Form KP - F
LEMBAR EVALUASI / NILAI KERJA PRAKTEK

Nam a : ...................................................
NIM : ..................................
Judul KP : ...............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................

ASPEK BOBOT (B)% NILAI (N) NXB

PENULISAN LAPORAN 10%

APLIKASI TEKNIK 25%

PENGUASAAN MATERI KP 50%

KERAJINAN DAN SIKAP 15%

JUMLAH 100% JUMLAH

Jimbaran, ………………………….
Dosen Pembimbing KP

( ___________________________ )
NIP.
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI TEKNIK MESIN
Kampus Bukit Jimbaran, Bali Telp/Faks: 0361-703321, Email; Mesin@me.unud.ac.id

LEMBAR KEHADIRAN KERJA PRAKTEK Form KP - G

Nam a : .............................................................................
NIM : ..............................................................................
Judul Kerja Prak. : ...........................................................................................................

No Tanggal Kegiatan TTD TTD

Pelaksana Pengawas
``

Catatan :
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI TEKNIK MESIN
Kampus Bukit Jimbaran, Bali Telp/Faks: 0361-703321, Email; Mesin@me.unud.ac.id

Tuliskan kegiatan yang dilakukan (Harian/ Mingguan) selama KP dan ditandatangani oleh
Pelaksana KP dan Pengawas dimana KP dilaksanakan.

LEMBAR ASSISTENSI KERJA PRAKTEK

UNIVERSITAS UDAYANA FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK MESIN

Nam a : .............................................................................
NIM : ...............................................................................
Judul Kerja Prak. : ..............................................................................................................
………………………………………………………………………………….
KP dilaksanakan terhitung mulai: ..........................................s/d......................................................
Laporan harus sudah dikumpul : ..............................................................

Catatan :
Harap dosen menentukan sistem asistensi dengan mahasiswa.
Apabila proses asistensi atau pengumpulan laporan KP melewati batas waktu, maka mahasiswa
dinyatakan tidak lulus KP.

No Tanggal Kegiatan Paraf

Dosen Pembimbing

Jimbaran, ………………………….
Dosen Pembimbing KP
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS TEKNIK
PROGRAM STUDI TEKNIK MESIN
Kampus Bukit Jimbaran, Bali Telp/Faks: 0361-703321, Email; Mesin@me.unud.ac.id

( ___________________________ )
NIP.

Lampiran : 7
Form Isian Kerja Praktek