LAPORAN KASUS

Identitas dan Anamnesis

Seorang perempuan umur 70 tahun, pekerjaan ibu rumah tangga, pendidikan tamat
SLTA, agama Kristen Protestan, alamat di Sagerat Weru Lingk Perum Bitung tengah, masuk
RSUP. BLU. Prof. Kandou pada tanggal 12 Mei 2017 Pukul 17:52 WITA dengan keluhan
utama penurunan kesadaran secara mendadak sejak 4 hari lalu secara tiba-tiba. Hal ini dialami
penderita saat bangun pagi, penderita merasa lemah dan tiba-tiba mengalami penurunan
kesadaran saat di tempat duduk, penderita terlihat mengantuk-ngantuk, berbicara tidak jelas
dan bersamaan dengan itu penderita juga merasa kelemahan anggota gerak kanan memberat
dan berbicara pelo secara tiba-tiba. Nyeri kepala (-), muntah (-), trauma kepala (-), kejang (-),
penglihatan ganda (-), penglihatan kabur (-), buang air besar dan buang air kecil normal pada
saat itu. Kemudian penderita dibawa ke RS.Budi Mulia dan tidak ada perbaikan, sehingga
dirujuk ke RSUP.Prof.Kandou.

Pada saat di RSUP.Prof.Kandou penderita masih mengalami penurunan kesadaran.

Nyeri kepala dan muntah tidak pernah dikeluhkan sejak 4 hari lalu. Keram-keram sesisi (-),
demam (-), batuk lama (-), penurunan berat badan (-), terdapat kelemahan anggota gerak kanan
yang memberat.

Riwayat Penyakit Dahulu

Penderita pernah mengalami serangan stroke. Stroke terjadi pada 1 tahun yang lalu,
penderita mengalami kelemahan anggota gerak kanan dan membaik, saat terkena serangan
yang lalu, penderita tidak mengalami penurunan kesadaran, nyeri kepala, dan muntah. Riwayat
penyakit hipertensi diketahui sejak 10 tahun yang lalu diberikan obat captopril oleh dokter
puskesmas namun penderita tidak minum obat secara teratur. Riwayat penyakit gula,
kolesterol, dan asam urat tidak diketahui. Penderita mengaku riwayat pemakaian obat KB.
Riwayat penyakit jantung dan ginjal disangkal. Penderita terkadang mengeluh nyeri pada bahu
jika selesai aktivitas dan mudah lelah jika bekerja.

Riwayat Keluarga

Orang tua, saudara tidak ada yang pernah mengalami penyakit seperti ini.
Riwayat Sosial
Penderita adalah seorang ibu rumah tangga, pendidikan tamat SLTA. Tinggal di rumah
beton, Penderita sering minum minuman alkohol, tetapi penderita menyangkal merokok. Gaya
hidup suka makanan berlemak.

Pemeriksaan Fisik Umum

Pada pemeriksaan umum didapatkan Status antropometri berat badan 50 kg, tinggi
badan 155 cm. keadaan umum tampak sakit sedang. Pada tanda vital tekanan darah 160/100
mmHg, frekuensi nadi 80x/menit iregular isi cukup, frekuensi nafas 18x/menit, suhu 36,50C,
SpO2 98%. Kepala : Tidak ditemui tanda-tanda anemis pada konjungtiva maupun ikterik pada
sklera. Pada pemeriksaan leher tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening, trakea letak
ditengah, Pada pemeriksaan dada dengan inspeksi ditemukan bentuk dada yang normal,
simetris, tidak terdapat jejas atau deformitas dengan permukaan terangkat bersamaan saat
inspirasi, tidak ada retraksi. Pada auskultasi tidak ditemukan ronkhi maupun whezzing pada
paru. Pada pemerikaan jantung SI-II ireguler, tidak terdapat bunyi jantung tambahan. Pada
pemeriksaan abdomen datar, tidak terdapat jejas, bising usus normal, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada pekak berpindah, hepar dan lien tidak teraba. Pada pemeriksaan ekstremitas tidak
ditemukan edema, akral hangat.

Pemeriksaan status neurologis

GCS : E4M5V3=12, pupil bulat isokor, dengan diameter kanan dan kiri 3 milimeter,
pupil kanan dan kiri reaktif terhadap reaksi cahaya langsung maupun tidak langsung.
Pemeriksaan tanda rangsang meningeal kaku kuduk tidak ada, laseque >70 pada tungkai kiri
dan kanan, kernig >135 pada tungkai kiri dan kanan. Pada pemeriksaan nervi craniales :
didapatkan paresis n. VII sentral dextra. Pada pemeriksaan status motorik : didapatkan
hemiparesis dextra dengan tonus otot pada anggota gerak kanan menurun dan anggota gerak
kiri normal. Refleks fisiologis : bisep + /++ ; trisep +/++, brachioradialis +/++, KPR +/++,
APR +/++, reflex patologis : H-T -/-; babinsky group : -/-. Pada pemeriksaan status sensorik
didapatkan belum dapat dievaluasi, dan pada pemeriksaan status otonom didapatkan hidrosis
normal dan tidak didapatkan adanya inkontinensia uri/alvi

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan laboratorium tgl 12 Mei 2017 sebagai berikut:
hemoglobin 13.5 g/dl, leukosit 11.600/mm3, eritrosit 3.97x106/mm3, trombosit 185.000/mm3,
hematokrit 38.3%, gula darah sesaat 98 mg/dl, ureum 41 mg/dl, kreatinin 0,6 mg/dl, natrium
143 mEq/L, kalium 3.40 mEq/L, klorida 114 mEq/L.

Hasil EKG : AF normorespon

Hasil X-Foto thorax : kesan pneumoniae

Hasil Brain Ct Scan : lesi hipodens pada regio diantara dekat nukleus kaudatus dan putamen
sinistra

Penderita saat ini didiagnosis dengan penurununan kesadaran ec CVD reattack Stroke
iskemik onset hari ke 4, susp pneumonia.

Penatalaksanaan adalah stabilisasi jalan napas dan pernapasan, O2 4L/menit via kanul hidung,
bedrest, elevasi kepala 30°, mobilisasi kiri/kanan tiap 2 jam, pasang NGT dan kateter (sesuai
persetujuan keluarga), intake kalori ± 2100 kkal, pasang jalur intravena NaCl 0.9% 500cc 14 gtt per
menit, ranitidine 2 x 1 amp (iv), aspilet 80mg 0-1-0- paracetamol 3 x 500mg tab po, pencahar sirup