Menerangkan bahwa :
Nama PAI Non PNS :
Jabatan :
Wilayah penugasan :
Bidang Garapan :
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Batu, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tokoh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
_________________________