GERAKAN PRAMUKA

SATUAN KARYA PRAMUKA BHAKTI HUSADA

KWARTIR RANTING SENDANG AGUNG
BERPANGKALAN DI PUSKESMAS SENDANG AGUNG
Sekretariat : . Raya Kecamatan Sendang Agung Lamung Tengah Kode Pos 34174

Nomor : 087/02.22.08-Q Sendang Agung 18 Oktober 2017

Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Permohonan Dispensasi Belajar

Kepada, Yth : Ka. Mabigus / Pembina Pramuka

.................................................................

Di_
Tempat

Salam Pramuka,

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan pengiriman kontingen Perkemahan Satuan Karya
Pramuka Bhakti Husada ( SBH ) Kwartir Ranting Sendang Agung pada :

Hari / Tanggal : Rabu s.d Minggu / 25 s.d 29 Oktober 2017

Tempat : Buper Restu Kencana, Rumbia Lampung Tengah
Acara/Kegiatan : Perkemahan Wira Karya SBH I 2017

Maka dengan ini kami sampaikan Surat Permohonan Dispensasi Belajar bagi siswa/i terlampir, guna
mengikuti kegiatan tersebut di atas sebagai duta Kwartir Ranting Sendang Agung.

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Salam Pramuka,

Ka. Puskesmas Sendang Agung Koordinator Kontingen,

ILMU JADID, S.Kep FX. DEDI SUBAGYONO, A.Md

NIP. 19700201 198912 1 003 NIP. 19760928 200502 1 003

Mengetahui,
Gerakan Pramuka
Kwartir Ranting Sendang Agung
Ketua,

ISMAIL, S.Pd
 DAFTAR CALON KONTINGEN
PERKEMAHAN WIRA KARYA SBH I 2017

PUTERA
NO NAMA ASAL SEKOLAH KETERANGAN
1. ANANDA PRAYOGA MA MA’ARIF 10 SENDANG AGUNG
2. IRAWAN MA MA’ARIF 10 SENDANG AGUNG
3. FANI JUNAIDI MA MA’ARIF 10 SENDANG AGUNG
4. KHOIRUL ULUM MA MA’ARIF 10 SENDANG AGUNG
5. M. ARIS SANTOSO MA MA’ARIF 10 SENDANG AGUNG
6. M. AFIFUDIN MA MA’ARIF 10 SENDANG AGUNG
7. ZAKARIA AZHARI MA MA’ARIF 10 SENDANG AGUNG
8. TRIONO MA MA’ARIF 10 SENDANG AGUNG
9. DENI RIFA’I SMA NEGERI 1 SENDANG AGUNG
10. FAJRI SYAHRONI ANGGOTA SBH

PUTERI
NO NAMA ASAL SEKOLAH KETERANGAN
1. JAMILATUS SOLEHA MA MA’ARIF 10 SENDANG AGUNG
2. NUR LAILA MA MA’ARIF 10 SENDANG AGUNG
3. TRI WAHYUNUNGSIH MA MA’ARIF 10 SENDANG AGUNG
4. RENY NANDA USWATUN HASANAH MA MA’ARIF 10 SENDANG AGUNG
5. MIA FATIKASARI MA MA’ARIF 10 SENDANG AGUNG
6. DWI ISTIQOMAH MA MA’ARIF 10 SENDANG AGUNG
7. SHERLY WIJAYANTI MA MA’ARIF 10 SENDANG AGUNG
8. ALFADILLA EKA RISMAWATI SMA NEGERI 1 KALIREJO
9. SELISA APRIYANTI MA MA’ARIF 10 SENDANG AGUNG
10. MALLA AMELIA SMA NEGERI 1 SENDANG AGUNG

Koordinator Kontingen,
 GERAKAN PRAMUKA
SATUAN KARYA PRAMUKA BHAKTI HUSADA
KWARTIR RANTING SENDANG AGUNG
BERPANGKALAN DI PUSKESMAS SENDANG AGUNG
Sekretariat : . Raya Kecamatan Sendang Agung Lamung Tengah Kode Pos 34174

Nomor : 088/02.22.08-Q Sendang Agung 18 Oktober 2017

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Peminjaman Perlengkapan

Kepada, Yth : Ka. Mabigus / Pembina Pramuka

.................................................................

Di_
Tempat

Salam Pramuka,

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan pengiriman kontingen Perkemahan Satuan Karya
Pramuka Bhakti Husada ( SBH ) Kwartir Ranting Sendang Agung pada :

Hari / Tanggal : Rabu s.d Minggu / 25 s.d 29 Oktober 2017

Tempat : Buper Restu Kencana, Rumbia Lampung Tengah
Acara/Kegiatan : Perkemahan Wira Karya SBH I 2017

Maka dengan ini kami sampaikan Surat Permohonan Peminjaman perlengkapan berupa 2 ( Dua ) buah
Handy Talky/HT sebagai salah satu syarat kelengkapan bina damping gunakelancaran proses kegiatan
tersebut di atas .

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Salam Pramuka,

Ka. Puskesmas Sendang Agung Koordinator Kontingen,

ILMU JADID, S.Kep FX. DEDI SUBAGYONO, A.Md

NIP. 19700201 198912 1 003 NIP. 19760928 200502 1 003
 DAFTAR PERLENGKAPAN PESERTA

PUTERA

NO NAMA BARANG JML KETERANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
 DAFTAR PERLENGKAPAN PESERTA

PUTERI

NO NAMA BARANG JML KETERANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.