Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 13/01/2018

Kode Rumah Sakit : 3573254 Kelas Rumah Sakit : C


Nama RS : RSIA GALERI CHANDRA Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0002199001228 Nomor SEP : 0212R0250118V000112


Nomor Rekam Medis : 18-000162 Tanggal Masuk : 12/01/2018
Umur Tahun : 2 Tanggal Keluar : 13/01/2018
Umur Hari : 798 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 06/11/2015 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 2 hari
Kelas Perawatan : 1 - Kelas 1 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : J06.9 Acute upper respiratory infection, unspecified

Diagnosa Sekunder : E46 Unspecified protein-energy malnutrition

Prosedur : 99.20 Injection or infusion of platelet inhibitor


99.21 Injection of antibiotic
90.59 Microscopic examination of blood, Other microscopic examination

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : U-4-13-I PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN Rp 2,633,600.00


LARINGOTRAKEITIS (RINGAN)
Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 2,633,600.00


Tarif RS : Rp 2,617,511.00

Generated : E-Klaim 5.1.1.201705010501 @ 2018-01-18 08:57:19 Lembar 1 / 1