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Este documento describe un proyecto de investigación que estudia los signos neurológicos menores (SNM) en pacientes con esquizofrenia. El proyecto incluye un estudio transversal que compara la prevalencia de SNM entre pacientes con esquizofrenia, trastorno bipolar y sujetos sanos, y un estudio longitudinal que examina la utilidad pronóstica de los SNM. Los objetivos son determinar la especificidad de los SNM en esquizofrenia, y establecer su validez como marcador de vulnerabilidad y pronóstico
Este documento describe un proyecto de investigación que estudia los signos neurológicos menores (SNM) en pacientes con esquizofrenia. El proyecto incluye un estudio transversal que compara la prevalencia de SNM entre pacientes con esquizofrenia, trastorno bipolar y sujetos sanos, y un estudio longitudinal que examina la utilidad pronóstica de los SNM. Los objetivos son determinar la especificidad de los SNM en esquizofrenia, y establecer su validez como marcador de vulnerabilidad y pronóstico
Este documento describe un proyecto de investigación que estudia los signos neurológicos menores (SNM) en pacientes con esquizofrenia. El proyecto incluye un estudio transversal que compara la prevalencia de SNM entre pacientes con esquizofrenia, trastorno bipolar y sujetos sanos, y un estudio longitudinal que examina la utilidad pronóstica de los SNM. Los objetivos son determinar la especificidad de los SNM en esquizofrenia, y establecer su validez como marcador de vulnerabilidad y pronóstico
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Los signos neurológicos se dividen entre los denominados signos
neurológicos menores (soft neurological signs) y signos neurológicos mayores (hard neurological signs). Estos últimos se refieren a la afectación de conductas motoras, sensoriales y reflejas básicas, mientras que los primeros obedecen a conductas más complejas, que incluyen coordinación motora, secuenciación de actos motores complejos, integración sensorial y reflejos primarios. El concepto de signos neurológicos menores (SNM) suele aglutinar aquellas anormalidades neurológicas que no se relacionan de forma directa y contrastada con la afectación de un área cerebral concreta, o que no se cree sean parte de un síndrome neurológico conocido.
Los pacientes con esquizofrenia han demostrado consistentemente una
mayor prevalencia de SNM, tanto en comparación con sujetos sanos, como con pacientes con diferentes diagnósticos psiquiátricos, aunque para este último grupo las diferencias no siempre han sido significativas (Heinrichs et al., 1988).
Esta mayor prevalencia de los SNM en esquizofrenia ha generado un
interés creciente en cuanto a su potencial para incrementar el conocimiento de este trastorno y su etiofisiopatología. Los SNM han sido relacionados con medidas estructurales del cerebro, psicopatología, especialmente con los síntomas negativos y síndrome deficitario, y funcionamiento cognitivo. Esto ha llevado a su concepción como características fundamentales de la esquizofrenia y como marcadores de vulnerabilidad para la enfermedad y de pronóstico, incluyendo funcionamiento social y ocupacional. De hecho, los SNM han mostrado un mejor valor predictivo para la diferenciación de pacientes con esquizofrenia y sujetos normales que medidas estructurales y pruebas neuropsicológicas. La conceptualización de los SNM como marcadores de vulnerabilidad ha conducido a su uso como endofenotipo en estudios genéticos. Objetivos e hipótesis de trabajo
Los objetivos de la labor investigadora que se está llevando a cabo con
el estudio de los signos neurológicos menores (SNM) en la esquizofrenia se pueden agrupar en dos líneas de investigación, una de corte transversal y otra longitudinal, con los siguientes objetivos respectivamente:
El estudio de diseño transversal incluye tres muestras de sujetos, a
saber: pacientes adultos diagnosticados de esquizofrenia (n=100), incluyendo un subgrupo de primeros episodios; pacientes adultos diagnosticados de trastorno bipolar (n=50); y una muestra de sujetos sanos (n=50) pareados en relación a variables sociodemográficas a las dos muestras anteriores. El primer objetivo es el de estudiar la prevalencia de los SNM en las tres muestras, para determinar posteriormente la especificidad de los SNM en esquizofrenia frente a controles sanos y otra patología psiquiátrica. Así mismo, se registrarán variables sociodemográficas (edad, sexo, años educación, estatus socioeconómico) y en el caso de las dos muestras clínicas se les administrarán pruebas de psicopatología, además de registrar otras variables clínicas (edad de inicio de la enfermedad, tiempo de evolución, antecedentes familiares de psicosis, etc.). A la muestra de pacientes con esquizofrenia se les administra además una completa batería neuropsicología que incluya medidas de atención, memoria de trabajo, aprendizaje y memoria y funciones ejecutivas. En la selección de la muestra clínica se cuida que ésta sea heterogénea en cuanto a variables clínicas y sociodemográficas, con el objeto de determinar la relación de los SNM con medidas de psicopatología, y variables tales como edad, sexo, nivel socioeconómico, tiempo de evolución y rendimiento cognitivo. Así, se pretende determinar el valor predictivo de los SNM para las variables tales como afectación cognitiva y psicopatología.
Las hipótesis de trabajo son que: a) la prevalencia de los SNM será
significativamente mayor en pacientes con esquizofrenia que en sujetos sanos, mientras que la prevalencia de los SNM en pacientes con trastorno bipolar estará entre estas dos muestras; b) los SNM predicen la gravedad de la sintomatología negativa y desorganizada, y no así de alucinaciones y delirios; c) los SNM predicen de el grado de deterioro cognitivo, estableciéndose relaciones entre diferentes agrupaciones de SNM y diferentes dominios cognitivos.
Por otro lado, para el estudio de diseño longitudinal se sigue
longitudinalmente durante dos años a una muestra (n=50) de sujetos con un primer episodio psicótico en la infancia o adolescencia con un primer episodio psicótico. Al inicio del seguimiento se evaluará la presencia y gravedad de los SNM, y se llevará a cabo una completa evaluación psicopatología, se les realizará una resonancia magnética (RMN), una extensa evaluación neuropsicológica, así como medidas de ajuste premórbido, funcionamiento social y otras variables clínicas y sociodemográficas. Esta misma evaluación se repetirá al cabo de dos años, mientras que a lo largo del periodo de seguimiento se realizará un seguimiento que incluye evaluaciones clínicas así como evaluaciones de la respuesta al tratamiento, adherencia y efectividad del mismo. Los objetivos fundamentales de este estudio son: a) valorar la utilidad pronóstica de los SNM para el diagnóstico diferencial de la esquizofrenia frente a otras formas de psicosis; y b) establecer la utilidad de los SNM como marcador pronóstico para variables tales como respuesta terapéutica al tratamiento antipsicótico, psicopatología, alteraciones estructurales del cerebro, ajuste social, funcionamiento cognitivo. Las hipótesis de trabajo planteadas son las siguientes: a) los pacientes con un primer episodio psicótico que posteriormente desarrollan esquizofrenia presentan al inicio de la enfermedad un mayor número y gravedad de SNM que el resto de pacientes con un primer episodio psicótico; b) la mayor presencia de SNM se asocia a mayor sintomatología negativa y desorganizada, peores valores pronósticos y funcionales, peor respuesta al tratamiento antipsicótico, y mayores alteraciones estructurales del cerebro; c) el grado de afectación neurológica está ya presente al inicio de la enfermedad y la evaluación al final del periodo de seguimiento no pondrá de relieve cambios significativos en ésta. De confirmarse las hipótesis de trabajo del estudio transversal y longitudinal, quedaría patente la validez de los SNM como marcador de vulnerabilidad y pronóstico, así como su validez como endofenotipo.
Tanto en el estudio transversal como longitudinal, la evaluación de los
SNM se realiza mediante la Escala de Evaluación Neurológica (NES), dado que es la escala de uso más extendido y con mejores propiedades psicométricas, tal y como se señala en una reciente revisión realizada por nuestro grupo sobre propiedades de las distintas escalas de signos neurológicos (Bombín y cols, 2003).
Resultados esperados y parciales
Con el presente estudio se pretenden replicar algunos de los resultados
obtenidos por otros grupos de investigación. En primer lugar, la independencia de los SNM de variables sociodemográficas (tales como sexo, edad, nivel educativo) y valores de prevalencia similares a los referidos por otros autores. En segundo lugar, corroborar las asociaciones entre sintomatología deficitaria, síndrome desorganizativo, peor pronóstico funcional y mayor prevalencia de SNM. En tercer lugar, una correlación entre alteraciones en estructuras cerebrales y mayor presencia de SNM, especialmente en las áreas témporo- parietales. En cuarto lugar, una mejor respuesta terapéutica asociada a la menor presencia de SNM. Finalmente, la adecuación de los SNM como endofenotipo y la derivada utilidad en el diagnóstico temprano de la esquizofrenia frente a otras psicosis que cursan con un inicio similar.
Algunas de las hipótesis propuestas han sido parcialmente
comprobadas. En lo que al valor de los SNM como predictores de afectación cognitiva, en la actualidad nuestros resultados lo han corroborado en dos muestras independientes, una de los EE.UU. (Arango et al., 1999c) y otra en nuestro entorno (Bombín et al.,2002). La estabilidad temporal de los SNM a lo largo del desarrollo de la enfermedad quedará de relieve con la parte longitudinal del estudio, pero de momento el análisis de los datos recogidos hasta la actualidad, nos permite confirmar la hipótesis en un análisis transversal, ya que no encontramos diferencias significativas en la prevalencia de SNM en una muestra de primeros brotes frente a otra de esquizofrénicos crónicos (Arango et al., 2002b). Así mismo, ya hemos informado de asociaciones entre una mayor prevalencia de SNM y síndrome desorganizativo (Arango et al., 2000).
Este proyecto recibe financiación del Instituto de Salud Carlos III (F.I.S.- PI02/1248).