Anda di halaman 1dari 504

Bab I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Pelua
pengembangan dan peningkatan pelayanan diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan k

Kriteria:
1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan
masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk mengidentifikasi dan merespons kebutuhan dan harapan masyaraka
pelayanan Puskesmas yang dituangkan dalam perencanaan.

Pokok Pikiran:
• Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama yang menyediakan pelayanan kepada masyara
itu perlu ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat
permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya dengan mendapatkan masukan dari masyarakat melalui pr
pemberdayaan masyarakat.
• Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat, se
kegiatan survei mawas diri, serta memperhatikan data surveilans untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan k
(community health analysis) sebagai bahan penyusunan rencana Puskesmas.

• Rencana Puskesmas dituangkan dalam bentuk rencana lima tahunan dan rencana tahunan berupa Rencana Usu
untuk anggaran tahun berikut dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan untuk anggaran tahun berjalan, yang diuraikan
dalam rencana kegiatan bulanan, baik untuk kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.

• Dalam penyusunan rencana usulan kegiatan memperhatikan siklus perencanaan yang ada di daerah melalui m
musrenbang desa, kecamatan, kabupaten, dengan memperhatikan potensi daerah masing-masing dan waktu pela
musrenbang.
• Bagi Puskesmas yang ditetapkan sebagai PPK-BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan rencana bis
sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan tentang PPK-BLUD.

Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
Elemen Penilaian Dokumen
Eksternal sebagai
acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK Ka Puskesmas
pelayanan yang disediakan ttg jenis pelayanan
berdasarkan prioritas yang disediakan.
Brosur, flyer, papan
pemberitahuan,
poster.

1
2. Tersedia informasi Brosur, flyer, papan
tentang jenis pelayanan dan pemberitahuan,
jadwal pelayanan. poster.

3. Ada upaya untuk Tokoh masyarakat, Komunikasi Rekam kegiatan


menjalin komunikasi Kepala Puskesmas dg menjalin komunikasi
dengan masyarakat. Puskesmas, masyarakat
Petugas.

4. Ada Informasi tentang Hasil-hasil


kebutuhan dan harapan identifikasi
masyarakat yang kebutuhan dan
dikumpulkan melalui harapan masyarakaat
survei atau kegiatan yang dikumpulkan
lainnya. melalui kegiatan
survei dan/atau
kegiatan lain

2
5. Ada perencanaan Kepala Proses RUK dan RPK
Puskesmas yang disusun Puskesmas, penyusunan Puskesmas, apakah
berdasarkan analisis pengelola perencanaan dlm penyusunan
kebutuhan masyarakat program, lintas Puskesmas mempertimbangkan
dengan melibatkan sektor, tokoh informasi kebutuhan
masyarakat dan sektor masyarakat masyarakat
terkait yang bersifat
komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif.

6. Pimpinan Puskesmas, Kepala Proses Notulen rapat


Penanggung jawab, dan Puskesmas, penyusunan penyusunan
Pelaksana Kegiatan Penanggung jawab perencanaan perencanaan
menyelaraskan antara Program/Upaya Puskesmas: Puskesmas:
kebutuhan dan harapan Puskesmas, keselarasan keselarasan rencana
masyarakat dengan visi, pelaksana antara rencana, dengan informasi
misi, fungsi dan tugas kegiatan. kebutuhan dan kebutuhan harapan
pokok Puskesmas harapan masyarakat, serta
masyarakat, visi, visi, misi, tupoksi
misi, tupoksi. Puskesmas

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
1.1.2. Dilakukan pembahasan bersama dengan masyarakat secara proaktif untuk men
menanggapi respons masyarakat terhadap mutu dan kinerja pelayanan, untuk meningkatkan kepuasan masyarak
pelayanan, pelaksanaan upaya Puskesmas, dan terhadap sarana prasarana pelayanan yang disediakan oleh Puske

Pokok Pikiran:
• Mutu dan Kinerja Pelayanan perlu diupayakan untuk ditingkatkan secara berkesinambungan, oleh karena itu u
masyarakat dan pengguna pelayanan Puskesmas secara aktif diidentifikasi sebagai bahan untuk penyempurnaan
Puskesmas.
• Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui survey mawas diri (SMD), musyawarah masyarakat
maupun pertemuan-pertemuan konsultatif dengan masyarakat.

Telusur Dokumen

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas


Dokumen
Eksternal sebagai
acuan

3
1. Pengguna pelayanan Tokoh masyarakat, Umpan balik
diikutsertakan secara aktif sasaran program, pelayanan
untuk memberikan umpan pasien/keluarga
balik tentang mutu, kinerja pasien
pelayanan dan kepuasan
terhadap pelayanan
Puskesmas

2. Ada proses identifikasi Kepala Proses SOP identifikasi


terhadap tanggapan Puskesmas, identifikasi dan kebutuhan
masyarakat tentang mutu Penanggung jawab analisis umpan masyarakat dan
pelayanan program, balik masyarakat tanggap masyarakat
pelaksana terhadap mutu
kegiatan. pelayanan. Hasil
identifikasi dan
analisis umpan balik
masyarakat

3. Ada upaya menanggapi Kepala Upaya-upaya Dokumen bukti


harapan masyarakat Puskesmas, yang telah respons terhadap
terhadap mutu pelayanan Penanggung jawab dilakukan untuk umpan balik
dalam rangka memberikan Program/Upaya menanggapi masyarakat
kepuasan bagi pengguna Puskesmas, umpan balik
pelayanan. pelaksana
kegiatan, tokoh
masyarakat,
pasien.

4
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
1.1.3. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
diidentifikasi dan ditanggapi secara inovatif
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak sama antara daerah yang satu dengan daerah yang lain
masalah kesehatan dapat berbeda antar daerah, oleh karena itu perlu diidentifikasi peluang pengembangan Upay
Puskesmas, serta peluang perbaikan mutu dan kinerja.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen
Eksternal sebagai
acuan
1. Peluang pengembangan Kepala Identifikasi dan Hasil identifikasi
dalam penyelenggaraan Puskesmas, respons peluang peluang perbaikan
upaya Puskesmas dan Penanggung jawab pengembangan dan tindak lanjutnya
pelayanan diidentifikasi Program/Upaya pelayanan
dan ditanggapi untuk Puskesmas,
perbaikan pelaksana
kegiatan.

2. Didorong adanya inovasi Penanggung jawab Motivasi dari Bukti-bukti inovasi


dalam pengembangan Program/Upaya Kepala dalam perbaikan
pelayanan, dan diupayakan Puskesmas, Puskesmas untuk program maupun
pemenuhan kebutuhan pelaksana kegiatan melakukan pelayanan di
sumber daya inovasi Puskesmas

3. Mekanisme kerja dan Penanggung jawab Perbaikan dalam Hasil-hasil perbaikan


teknologi diterapkan dalam program, mekanisme kerja mekanisme kerja
pelayanan untuk pelaksana kegiatan dan teknologi dan/atau penggunaan
memperbaiki mutu sebagai hasil tehnologi untuk
pelayanan dalam rangka inovasi perbaikan perbaikan mutu
memberikan kepuasan pelayanan
kepada pengguna
pelayanan.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

5
Kriteria:
1.1.4. Perencanaan Op
Puskesmas disusun secara terintegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan perencanaan strategis Dina
Kabupaten/Kota
Pokok Pikiran:
• Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis kesehatan masyarakat, Puskesmas bersama deng
terkait dan masyarakat menyusun Rencana Lima Tahunan (rencana strategis). Berdasarkan rencana lima tahunan
Puskesmas menyusun Rencana Operasional Puskesmas yang dituangkan dalam Rencana Usulan Kegiatan (RUK
tahun yang akan datang yang merupakan usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan menyusun Rencana P
Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan berdasarkan anggaran yang tersedia untuk tahun tersebut.

• Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui pembentukan tim Perencanaan Tingkat P
PTP), yang akan dibahas dalam musrenbang desa dan musrenbang kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Din
Kabupaten/Kota.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen
Eksternal sebagai
acuan
1. Ada Rencana Usulan RUK Puskesmas SPM Kesehatan
Kegiatan (RUK) disusun Kabupaten dan
berdasarkan Rencana Lima rencana
Tahunan Puskesmas, pencapaian SPM
melalui analisis kebutuhan Kabupaten yang
masyarakat. menjadi dasar
penyusunan
rencana lima
tahunan
Puskesmas
2. Ada Rencana RPK Puskesmas Pedoman
Pelaksanaan Kegiatan Perencanaan
(RPK) Puskesmas sesuai Tingkat
dengan anggaran yang Puskesmas
ditetapkan oleh Dinas (Kementerian
Kesehatan Kabupaten/Kota Kesehatan
untuk tahun berjalan. Republik
Indonesia)

3. Penyusunan RUK dan Kepala Proses Notulen rapat


RPK dilakukan secara Puskesmas, penyusunan RUK penyusunan
lintas program dan lintas Penanggung jawab dan RPK perencanaan
sektoral. Program/Upaya Puskesmas:
Puskesmas dan keselarasan rencana
lintas sektor dengan informasi
kebutuhan harapan
masyarakat, serta
visi, misi, tupoksi
Puskesmas

6
4. RUK dan RPK RUK dan RPK
merupakan rencana Puskesmas
terintegrasi dari berbagai merupakan rencana
Upaya Puskesmas. terintegrasi

5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK


Rencana Pelaksanaan Puskesmas
Kegiatan (RPK) dengan merupakan rencana
Rencana Usulan kegiatan terintegrasi, dan
(RUK) dan Rencana Lima rencana lima tahunan
Tahunan Puskesmas. pencapaian SPM
Puskesmas

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
1.1.5. Pimpinan Puskesm
Penanggung jawab Upaya Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan pelayanan dan
Puskesmas dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.

Pokok Pikiran:
• Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah tentang Upaya
Puskesmas maupun dari hasil monitoring dan pencapaian Upaya/Kegiatan Puskesmas. Revisi terhadap rencana
dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja Puskesmas.

Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen
Elemen Penilaian Eksternal sebagai
Puskesmas
acuan
1. Ada mekanisme SOP monitoring.
monitoring yang dilakukan Bukti-bukti
oleh Pimpinan Puskesmas pelaksanaan
dan Penanggung jawab monitoring oleh
Upaya Puskesmas untuk pimpinan Puskesmas
menjamin bahwa pelaksana dan Penanggung
melaksanakan kegiatan jawab program
sesuai dengan perencanaan
operasional.

7
2. Ada indikator yang SK Kepala SK Kepala Dinas
digunakan untuk Puskesmas tentang Kesehatan
monitoring dan menilai penetapan indikator Kabupaten/Kota
proses pelaksanaan dan prioritas untuk tentang indikator-
pencapaian hasil monitoring dan indikator prioritas
pelayanan. menilai kinerja dalam pelayanan
kesehatan di
Kabupaten/Kota

3. Ada mekanisme untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP monitoring,


melaksanakan monitoring Program/Upaya monitoring oleh analisis thd hasil
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas, Kepala monitoring, dan
dan tindaklanjutnya baik pelaksana Puskesmas, tindak lanjut
oleh Pimpinan Puskesmas kegiatan. Pelaksanaan monitoring
maupun Penanggung jawab monitoring oleh
Upaya Puskesmas. Penanggung
jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung
jawab pelayanan

4. Ada mekanisme untuk Kepala Revisi rencana Revisi rencana,


melakukan revisi terhadap Puskesmas, berdasarkan hasil program kegiatan,
perencanaan operasional Penanggung jawab monitoring pelaksanaan program
jika diperlukan berdasarkan Program/Upaya berdasar hasil
hasil monitoring Puskesmas dan monitoring
pencapaian kegiatan dan Penanggung jawab
bila ada perubahan pelayanan
kebijakan pemerintah.

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan
Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, dilakukan s
profesional dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat, serta tujuan Puskesmas.

8
Kriteria:
1.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan hara
pelayanan dan masyarakat
Pokok Pikiran:
• Puskesmas sebagai fasiltas kesehatan tingkat pertama wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan P
Perundangan yang berlaku dan pedoman dari Kementerian Kesehatan dengan memperhatikan kebutuhan dan har
masyarakat. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan perlu diketahui dan dimanfaatkan secara optimal oleh masya
wujud pemenuhan akses masyarakat terhadap pelayanan yang dibutuhkan

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen
Eksternal sebagai
acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis Ketetapan Kepala
pelayanan sesuai dengan Puskesmas ttg jenis
Peraturan Perundangan dan pelayanan yang
Pedoman dari Kementerian disediakan oleh
Kesehatan untuk Puskesmas
memenuhi kebutuhan dan
harapan masyarakat

2. Pengguna pelayanan Sasaran program, Pemahaman


mengetahui jenis-jenis pasien, keluarga tentang jenis
pelayanan yang disediakan pasien pelayanan yang
oleh Puskesmas dan disediakan
memanfaatkan jenis-jenis
pelayanan yang disediakan
tersebut.

9
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas da
memperoleh informasi yang memadai tentang kegiatan-kegiatan Puskesmas sesuai dengan perencanaan yang dis

Pokok Pikiran:
• Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas perlu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna pelayanan, ole
program, dan sektor terkait untuk meningkatkan kerjasama, saling memberi dukungan dalam penyelenggaraan u
dan upaya lain yang terkait dengan kesehatan untuk mengupayakan pembangunan berwawasan kesehatan

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen
Puskesmas Eksternal sebagai
acuan
1. Masyarakat dan pihak Sasaran program, Informasi ttg Rekam bukti
terkait baik lintas program masyarakat, tujuan, sasaran, pemberian informasi
maupun lintas sektoral pasien, keluarga tupoksi, dan lintas program dan
mendapat informasi yang pasien, lintas kegiatan lintas sektor tentang
memadai tentang tujuan, program, lintas Puskesmas. tujuan, sasaran, tugas
sasaran, tugas pokok, sektor. pokok, fungsi, dan
fungsi dan kegiatan kegiatan puskesmas
Puskesmas

2. Ada penyampaian Sasaran program, Kejelasan dan Hasil evaluasi dan


informasi dan sosialisasi masyarakat, ketepatan tindak lanjut
yang jelas dan tepat pasien, keluarga pemberian terhadap penyampain
berkaitan dengan program pasien, lintas informasi informasi kepada
kesehatan dan pelayanan program, lintas masyarakat, sasaran
yang disediakan oleh sektor program, lintas
Puskesmas kepada program, lintas
masyarakat dan pihak sektor
terkait.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
1.2.3. Akses masyarakat terhadap
pelaksana pelayanan dalam pelaksanaan kegiatan memadai dan tepat waktu, serta terjadi komunikasi timbal bali
pengelola dan pelaksana pelayanan Puskesmas dengan masyarakat.
Pokok Pikiran:
• Sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana pelayanan
diakses oleh masyarakat ketika masyarakat membutuhkan baik untuk pelayanan preventif, promotif, kuratif mau
sesuai dengan kemampuan Puskesmas.

10
• Berbagai strategi komunikasi untuk memudahkan akses masyarakat terhadap pelayanan dapat dikembangkan, a
melalui papan pengumuman, pemberian arah tanda yang jelas, media cetak, telepon, sms, media elektronik, atau

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen
Puskesmas Eksternal sebagai
1. Puskesmas mudah Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi acuan
dijangkau oleh pengguna pasien, keluarga menjangkau tentang akses
pelayanan pasien Puskesmas terhadap petugas
yang melayani
program, dan akses
terhadap Puskesmas

2. Proses penyelenggaraan Sasaran program, Kemudahan Hasil evaluasi


pelayanan memberi pasien, keluarga memperoleh tentang kemudahan
kemudahan bagi pelanggan pasien pelayanan untuk memperoleh
untuk memperoleh Puskesmas pelayanan yang
pelayanan dibutuhkan

3. Tersedia pelayanan Petugas pelaksana Pelaksanaan Jadwal pelayanan


sesuai jadwal yang program, jadwal pelayanan dan bukti
ditentukan. pelayanan di pelaksanaan
Puskesmas

4. Teknologi dan Petugas pelaksana Mekanisme


mekanisme kerja dalam program, penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan pelayanan di pelayanan
memudahkan akses Puskesmas
terhadap masyarakat.

5. Ada strategi komunikasi Petugas pelaksana Strategi Bukti pelaksanaan


untuk memfasilitasi program, komunikasi komunikasi dengan
kemudahan akses pelayanan di dengan masyarakat untuk
masyarakat terhadap Puskesmas masyarakat untuk memfasilitasi
pelayanan. memfasilitasi kemudahan akses
kemudahan akses
masyarakat
terhadap
pelayanan

11
6. Tersedia akses Media komunikasi
komunikasi dengan yang disediakan dan
pengelola dan pelaksana rekam bukti adanya
untuk membantu pengguna komunikasi
pelayanan dalam masyarakat/penggun
memperoleh pelayanan a pelayanan dengan
sesuai kebutuhan spesifik pengelola dan/atau
pengguna pelayanan. pelaksana

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
1.2.4. Penjadwalan pelaksanaan
disepakati bersama dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan yang direncanakan

Pokok Pikiran:
• Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas harus dijadwalkan dan dilaksan
dengan jadwal yang direncanakan dalam rangka mewujudkan efektivitas dan efisiensi dalam penyelenggaraan pe

Telusur Dokumen

Elemen Penilaian Dokumen


Sasaran Materi Telusur Dokumen di PuskesmasEksternal sebagai
acuan

1. Ada kejelasan jadwal Jadwal pelaksanaan


pelaksanaan kegiatan kegiatan Puskesmas
Puskesmas.

12
2. Jadwal pelaksanaan Penanggung jawab Proses
kegiatan disepakati Program/Upaya penyusunan
bersama. Puskesmas, jadwal
pelaksana kegiatan

3. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana program Pelaksanaan Hasil evaluasi


sesuai dengan jadwal dan dan pelayanan di program sesuai terhadap pelaksanaan
rencana yang disusun Puskesmas dengan jadwal kegiatan apakah
sesuai dengan jadwal

13
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan d
Puskesmas didukung oleh suatu mekanisme kerja agar tercapai kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan, dila
secara efisien, minimal dari kesalahan dan mencegah terjadinya keterlambatan dalam pelaksanaan.
Pokok Pikiran:
• Kegiatan pelayanan dan upaya Puskesmas perlu dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip efektif dan efisi
suatu mekanisme kerja yang terintegrasi untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi sehingga tidak terjadi kete
kesalahan dalam pelaksanaan kegiatan.

• Kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan perlu diantisipasi, sehingga upaya pencegahan dapat d
sehingga tidak terjadi kesalahan ataupun risiko dalam penyelenggaraan proses kegiatan. Prinsip-prinsip manajem
sederhana, baik yang bersifat reaktif maupun proaktif perlu mulai diterapkan dalam penyelenggaraan pelayanan

• Koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan baik dengan komunikasi lisan maupun tertulis, dan dilakuk
melalui mekanisme lokakarya mini Puskesmas baik secara lintas program maupun lintas sektoral.

Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
Elemen Penilaian Dokumen
Eksternal sebagai
acuan
1. Ada koordinasi dan Lintas program, Koordinasi dan SOP koordinasi dan Pedoman Mini
integrasi dalam lintas sektor. integrasi dalam integrasi lokakarya
penyelenggaraan pelayanan penyelenggaraan penyelenggaraan Puskesmas
dan Upaya Puskesmas program dan program dan (Kementerian
dengan pihak terkait, pelayanan di penyelenggaraan Kesehatan
sehingga terjadi efisiensi Puskesmas pelayanan Republik
dan menjamin Indonesia)
keberlangsungan
pelayanan.

2. Mekanisme kerja, Pelaksana program Pelaksanaan Bukti


prosedur dan pelaksanaan dan pelayanan di pendokumentasia pendokumentasian
kegiatan Puskesmas n prosedur dan prosedur dan
didokumentasikan. pencatatan pencatatan kegiatan
kegiatan

14
3. Dilakukan kajian Kepala Proses SOP tentang kajian
terhadap masalah-masalah Puskesmas, identifikasi,
dan tindak lanjut thd
spesifik yang ada dalam Penanggung jawab kajian, tindak
masalah-masalah
proses penyelenggaraan Program/Upaya lanjut masalah-
spesifik dalam
pelayanan dan Upaya Puskesmas, masalah spesifik
penyelenggaraan
Puskesmas, untuk pelaksana. yang terkait dg
program dan
kemudian dilakukan penyelenggaraan
pelayanan di
koreksi dan pencegahan program dan Puskesmas. Hasil
agar tidak terulang kembali pelayanan kajian terhadap
Puskesmas masalah-masalah
spesifik dalam
penyelenggaraan
program dan
pelayanan di
4. Dilakukan kajian Kepala Proses Puskesmas
Hasil kajian dan
terhadap masalah-masalah Puskesmas, identifikasi, tindak lanjut thd
yang potensial terjadi Penanggung jawab kajian, tindak masalah-masalah
dalam proses Program/Upaya lanjut masalah- yang potensial
penyelenggaraan pelayanan Puskesmas, masalah potensial terjadi dalam
dan dilakukan upaya pelaksana. yang mungkin penyelenggaran
pencegahan. terjadi dalam pelayanan
penyelenggaraan
program dan
pelayanan
Puskesmas

5. Penyelenggara Pelaksana program Monitoring Bukti pelaksanaan


pelayanan secara konsisten dan pelayanan di pelaksanaan kegiatan monitoring
mengupayakan agar Puskesmas kegiatan dan pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan pelayanan dan pelayanan
dilakukan dengan tertib dan Puskesmas Puskesmas, serta
akurat agar memenuhi tindak lanjutnya.
harapan dan kebutuhan
pelanggan.

15
6. Informasi yang akurat Tokoh masyarakat, Pemberian Bukti pemberian
dan konsisten diberikan sasaran program, informasi ttg informasi kepada
kepada pengguna pasien/keluarga kegiatan program masyarakat kegiatan
pelayanan dan pihak pasien dan pelayanan program dan
terkait. Puskesmas pelayanan
Puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian
informasi apakah
sesuai kebutuhan dan
konsisten.

16
7. Dilakukan perbaikan Bukti-bukti
proses alur kerja untuk perbaikan alur kerja
meningkatkan efesiensi dalam pelaksanaan
agar dapat memenuhi program dan
kebutuhan dan harapan pelayanan
pengguna pelayanan Puskesmas

8. Ada kemudahan bagi Pelaksana program Kesempatan


pelaksana pelayanan untuk dan pelayanan di konsultasi dalam
memperoleh bantuan Puskesmas pelaksanaan
konsultatif jika program dan
membutuhkan pelayanan

9. Ada mekanisme yang Pelaksana program Koordinasi dalam SOP koordinasi


mendukung koordinasi dan pelayanan di pelaksanaan dalam pelaksanaan
dalam pelaksanaan Puskesmas program dan program
kegiatan pelayanan pelayanan

10. Ada kejelasan prosedur, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP, SK Kepala


kejelasan tertib Program/Upaya tertib Puskesmas tentang
administrasi, dan dukungan Puskesmas, administrasi, dan penerapan
tehnologi sehingga pelaksana pengembangan manajemen risiko
pelaksanaan pelayanan kegiatan. teknologi. baik dalam
minimal dari kesalahan, pelaksanaan program
tidak terjadi penyimpangan maupun pelayanan di
maupun keterlambatan. Puskesmas, SOP
tentang
penyelenggaraan
program, SOP
tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP
tentang tertib
administratif,
Pengembangan
teknologi untuk
mempercepat proses
pelayanan.

17
11. Pelaksana kegiatan Penanggung jawab Dukungan kepala
mendapat dukungan dari Program/Upaya Puskemas dalam
pimpinan Puskesmas Puskesmas, pelaksanaan
pelaksana kegiatan program
kegiatan. dan pelayanan di
Puskesmas

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
1.2.6. Adanya mekanisme
dan penanganan keluhan pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan ketidaksesuaian
dimonitor, dibahas dan ditindaklanjuti oleh penyelenggara pelayanan untuk mencegah terjadinya masalah dan un
meningkatkan penyelenggaraan pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Mekanisme untuk menerima umpan balik dari pengguna pelayanan diperlukan untuk memperoleh masukan d
dan masyarakat dalam upaya perbaikan sistem pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Berbagai me
dipergunakan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki oleh Puskesmas dengan tehnologi informasi yang tersedi

• Respons terhadap keluhan/umpan balik diwujudkan dalam upaya perbaikan dan diinformasikan kepada peng

18
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen
Puskesmas Eksternal sebagai
acuan
1. Ada mekanisme yang SOP keluhan dan
jelas untuk menerima umpan balik dari
keluhan dan umpan balik masyarakat,
dari pengguna pelayanan, pengguna pelayanan,
maupun pihak terkait media komunikasi
tentang pelayanan dan yang disediakan
penyelenggaraan Upaya untuk
Puskesmas. menyampaikan
umpan balik

2. Keluhan dan umpan Pelaksana program Jenis-jenis Hasil analisis dan


balik direspons, dan pelayanan di keluhan rencana tindak lanjut
diidentifikasi, dianalisa, Puskesmas keluhan dan umpan
dan ditindaklanjuti balik

3. Ada tindak lanjut sebagai Pelaksana program Tindak lanjut Bukti tindak lanjut
tanggapan terhadap dan pelayanan di keluhan terhadap keluhan dan
keluhan dan umpan balik. Puskesmas umpan balik.

4. Ada evaluasi terhadap Bukti evaluasi thd


tindak lanjut tindak lanjut
keluhan/umpan balik. keluhan/umpan balik

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
1.3. Evaluasi
Evaluasi dilakukan terhadap efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan rencana
memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan.

Kriteria:
1.3.1. Kinerja Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
dianalisis sebagai bahan untuk perbaikan. Hasil evaluasi dibahas dan ditindaklanjuti.
Pokok Pikiran:
• Evaluasi terhadap kinerja dilakukan dengan menggunakan indikator yang jelas sebagai dasar perbaikan penye
pelayanan dan perencanaan pada periode berikutnya.
• Indikator penilaian untuk tiap jenis pelayanan dan Upaya/Kegiatan Puskesmas perlu disusun, dimonitor dan d
periodik sebagai bahan untuk perbaikan.

19
• Indikator-indikator tersebut meliputi indikator-indikator UKM dan indikator-indikator UKP. Dalam menyusun
indikator tersebut harus mengacu pada indikator-indikator yang ada pada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten
Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi dan Kebij
dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
Elemen Penilaian Dokumen
Eksternal sebagai
acuan
1. Ada mekanisme untuk SOP penilaian
melakukan penilaian kinerja oleh
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan dan
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab
Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan puskesmas

2. Penilaian kinerja Kepala Fokus penilaian


difokuskan untuk Puskesmas, kinerja dalam
meningkatkan kinerja Penanggung jawab upaya
pelaksanaan Upaya Upaya Puskesmas peningkatan
Puskesmas dan kegiatan dan pelayanan kinerja
pelayanan Puskesmas

3. Ada indikator yang jelas Kepala Indikator- Indikator-indikator


untuk melakukan penilaian Puskesmas, indikator yang yang ditetapkan
kinerja Penanggung jawab digunakan untuk untuk penilaian
Upaya Puskesmas penilaian kinerja kinerja
dan pelaksana

4. Pimpinan Puskesmas Kepala Penetapan


menetapkan tahapan Puskesmas, tahapan untuk
cakupan Upaya Puskesmas Penanggung jawab mencapai target
untuk mencapai indikator Upaya Puskesmas yang ditetapkan
dalam mengukur kinerja
Puskesmas sesuai dengan
target yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

20
5. Monitoring dan Kepala Pelaksanaan Rencana monitoring
Penilaian Kinerja dilakukan Puskesmas, monitoring dan dan penilaian
secara periodik untuk Penanggung jawab penilaian kinerja kinerja, hasil dan
mengetahui kemajuan dan Program/Upaya tindak lanjutnya
hasil pelaksanaan Puskesmas dan
penyelenggaraan Upaya pelayanan
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
1.3
meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap indikator kinerja Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengumpulan data ya
metode evaluasi yang dapat dilakukan secara kualitatif maupun kuantitatif.

Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
Elemen Penilaian Dokumen
Eksternal sebagai
acuan
1. Hasil penilaian kinerja Kepala umpan balik hasil Hasil penilaian
Puskesmas dianalisis dan Puskesmas, penilaian kinerja kinerja dan distribusi
diumpan balikkan pada Penanggung jawab hasil penilaian
pihak terkait Upaya Puskesmas, kinerja pada pihak-
dan pelaksana pihak terkait

2. Hasil analisis data Kepala perbandingan Hasil


kinerja dibandingkan Puskesmas, data kinerja pembandingkan data
dengan acuan standar atau Penanggung jawab terhadap standar kinerja terhadap
jika dimungkinkan Upaya Puskesmas, dan kajibanding standar dan
dilakukan juga kajibanding dan pelaksana dengan kajibanding dengan
(benchmarking)dengan Puskesmas lain Puskesmas lain, serta
Puskesmas lain tindak lanjutnya

21
3. Hasil penilaian kinerja Kepala Pemanfaatan Rekam tindak lanjut
digunakan untuk Puskesmas, hasil penilaian penilaian kinerja
memperbaiki kinerja Penanggung jawab kinerja untuk dalam bentuk upaya
pelaksanaan kegiatan Upaya Puskesmas, perbaikan kinerja perbaikian kinerja
Puskesmas dan pelaksana

4. Hasil penilaian kinerja Kepala Pemanfaatan RUK yang memuat


digunakan untuk Puskesmas, hasil penilaian data dan analisis
perencanaan periode Penanggung jawab kinerja untuk penilaian kinerja
berikutnya Upaya Puskesmas, perencanaan
dan pelaksana puskesmas

5. Hasil penilaian kinerja Laporan penilaian


dan tindak lanjutnya kinerja dan tindak
dilaporkan kepada Dinas lanjut kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota Kesehatan
Kabupaten/Kota

22
nggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

20% - 79% terpenuhi


sebagian

< 20% tidak terpenuhi

nalisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas


as diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Peluang untuk
ntifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan.

i Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi


gidentifikasi dan merespons kebutuhan dan harapan masyarakat akan
encanaan.

tingkat pertama yang menyediakan pelayanan kepada masyarakat. Oleh karena


ediakan bagi masyarakat sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan
nya dengan mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses

gan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat, sektor terkait, dan


data surveilans untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas
sunan rencana Puskesmas.

encana lima tahunan dan rencana tahunan berupa Rencana Usulan Kegiatan
anaan Kegiatan untuk anggaran tahun berjalan, yang diuraikan lebih lanjut
tan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.

mperhatikan siklus perencanaan yang ada di daerah melalui mekanisme


memperhatikan potensi daerah masing-masing dan waktu pelaksanaan
BLUD harus menyusun rencana strategi bisnis dan rencana bisnis anggaran,
ntang PPK-BLUD.

Skor

10

23
0

10
0

10

10

24
0

10

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

ahasan bersama dengan masyarakat secara proaktif untuk mengetahui dan


n kinerja pelayanan, untuk meningkatkan kepuasan masyarakat terhadap
hadap sarana prasarana pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.

untuk ditingkatkan secara berkesinambungan, oleh karena itu umpan balik dari
ecara aktif diidentifikasi sebagai bahan untuk penyempurnaan pelayanan

n melalui survey mawas diri (SMD), musyawarah masyarakat desa (MMD),


masyarakat.

Skor

25
0

10

10

10

26
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

g pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan

an tidak sama antara daerah yang satu dengan daerah yang lain, prioritas
h karena itu perlu diidentifikasi peluang pengembangan Upaya dan kegiatan
erja.

Skor

10

10

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

27
1.1.4. Perencanaan Operasional
n visi, misi, tujuan Puskesmas, dan perencanaan strategis Dinas Kesehatan

at dan analisis kesehatan masyarakat, Puskesmas bersama dengan sektor


Tahunan (rencana strategis). Berdasarkan rencana lima tahunan tersebut,
smas yang dituangkan dalam Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk periode
e Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan menyusun Rencana Pelaksanaan
anggaran yang tersedia untuk tahun tersebut.

a terintegrasi melalui pembentukan tim Perencanaan Tingkat Puskesmas (Tim


dan musrenbang kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan

Skor

10

10

10

28
0

10

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

1.1.5. Pimpinan Puskesmas dan


onitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan pelayanan dan Upaya
untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.

apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah tentang Upaya/Kegiatan


capaian Upaya/Kegiatan Puskesmas. Revisi terhadap rencana harus dilakukan
n yang optimal dari kinerja Puskesmas.

Skor

10

29
0

10

10

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

kses dan Pelaksanaan Kegiatan


pkan agar penyelenggaraan pelayanan tepat waktu, dilakukan secara
masyarakat, serta tujuan Puskesmas.

30
nis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna

tama wajib menyediakan pelayanan kesehatan sesuai dengan Peraturan


menterian Kesehatan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
n perlu diketahui dan dimanfaatkan secara optimal oleh masyarakat, sebagai
yanan yang dibutuhkan

Skor

10

10

31
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas dan masyarakat


iatan-kegiatan Puskesmas sesuai dengan perencanaan yang disusun.

lu diketahui oleh masyarakat sebagai pengguna pelayanan, oleh lintas


erjasama, saling memberi dukungan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan
k mengupayakan pembangunan berwawasan kesehatan

Skor

10

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

1.2.3. Akses masyarakat terhadap pengelola dan


memadai dan tepat waktu, serta terjadi komunikasi timbal balik antara
ngan masyarakat.

hatan masyarakat, baik pengelola maupun pelaksana pelayanan harus mudah


utuhkan baik untuk pelayanan preventif, promotif, kuratif maupun rehabilitatif

32
n akses masyarakat terhadap pelayanan dapat dikembangkan, antara lain
a yang jelas, media cetak, telepon, sms, media elektronik, ataupun internet.

Skor

10

10

10

10

10

33
0

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

1.2.4. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan


sesuai dengan yang direncanakan

pun di luar gedung Puskesmas harus dijadwalkan dan dilaksanakan sesuai


mewujudkan efektivitas dan efisiensi dalam penyelenggaraan pelayanan.

Skor

10

34
0

10

10

35
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

1.2.5. Penyelenggaraan pelayanan dan Upaya


agar tercapai kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan, dilaksanakan
gah terjadinya keterlambatan dalam pelaksanaan.

u dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip efektif dan efisien. Perlu ada


ningkatkan efektivitas dan efisiensi sehingga tidak terjadi keterlambatan dan

kegiatan perlu diantisipasi, sehingga upaya pencegahan dapat dilakukan


am penyelenggaraan proses kegiatan. Prinsip-prinsip manajemen risiko yang
ktif perlu mulai diterapkan dalam penyelenggaraan pelayanan Puskesmas.

kan baik dengan komunikasi lisan maupun tertulis, dan dilakukan koordinasi
k secara lintas program maupun lintas sektoral.

Skor

10

10

36
0

10

10

10

37
0

10

38
0

10

10

10

10

39
0

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik


am penyelenggaraan pelayanan. Keluhan dan ketidaksesuaian pelaksanaan
enggara pelayanan untuk mencegah terjadinya masalah dan untuk

pengguna pelayanan diperlukan untuk memperoleh masukan dari pengguna


ayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Berbagai mekanisme dapat
miliki oleh Puskesmas dengan tehnologi informasi yang tersedia.

dkan dalam upaya perbaikan dan diinformasikan kepada pengguna pelayanan.

40
Skor

10

10

10
0

10

20% - 79% terpenuhi


sebagian

< 20% tidak terpenuhi

uasi
nsi penyelenggaraan pelayanan, apakah sesuai dengan rencana dan dapat
yanan.

Puskesmas dan strategi pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas


valuasi dibahas dan ditindaklanjuti.

nggunakan indikator yang jelas sebagai dasar perbaikan penyelenggaraan


ya.
an Upaya/Kegiatan Puskesmas perlu disusun, dimonitor dan dianalisis secara

41
ndikator UKM dan indikator-indikator UKP. Dalam menyusun indikator-
ndikator yang ada pada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten,
Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi dan Kebijakan/Pedoman

Skor

10

10

10

10

42
0

10

20% - 79% terpenuhi


sebagian
< 20% tidak terpenuhi

1.3.2. Evaluasi
ndikator kinerja Puskesmas.

n ketentuan, prosedur, indikator dan cara pengumpulan data yang jelas, dengan
itatif maupun kuantitatif.

Skor

10

10

43
0

10

10

10

44
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Tata kelola sarana Puskesmas


Standar :
2.1 Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan.

Persyaratan Lokasi
Kriteria :
2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang daerah
Pokok Pikiran:
• Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap Kecamatan, memperhatikan kebutu
sesuai rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah penduduk, mudah diakses, dan mematuhi persyaratan kese

• Analisis yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah pendudu
dalam rencana strategis atau rencana pembangunan Puskesmas
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Dilakukan analisis Bukti analisis kebutuhan
terhadap pendirian pendirian Puskesmas
Puskesmas yang
mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
kesehatan

2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata


mempertimbangkan tata ruang daerah dalam
ruang daerah pendirian puskesmas

3. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan rasio


mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
ketersediaan pelayanan
kesehatan

4. Puskesmas memiliki Bukti izin operasional


perizinan yang berlaku puskesmas

13
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Persyaratan Bangunan dan Ruangan


Kriteria:
2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen d
dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
Pokok Pikiran:
• Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Puskesmas terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingk
pendirian Puskesmas perlu didirikan di atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau u
• Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Puskesmas Bangunan fisik Apakah bangunan
diselenggarakan di atas Puskesmas Puskesmas adalah
bangunan yang permanen. bangunan
permanen

2. Puskesmas tidak Bangunan fisik Tidak bergabung


bergabung dengan tempat Puskesmas. dengan tempat
tinggal atau unit kerja yang tinggal dan unit
lain. kerja lain.

3. Bangunan Puskesmas Bangunan fisik Persyaratan


memenuhi persyaratan Puskesmas bangunan
lingkungan yang sehat. Puskesmas

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
2.1.3.Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, ke
kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kes
disediakan.
Pokok Pikiran:
• Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Puskesmas.
• Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran dan ruang tunggu, ruang administrasi, ruang pemerik
konsultasi doker, ruang tindakan, ruang farmasi, ruang ASI, kamar mandi dan WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pel

14
• Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untu
pasien/keluarga pasien untuk akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada orang dengan disabilitas, anak-ana
lanjut, demikian juga memperhatikan keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ketersediaan memenuhi Pelayanan Ketersediaan
persyaratan minimal dan Puskesmas pelayananan dan
kebutuhan pelayanan kemudahan akses

2. Tata ruang Tata ruang Kemudahan Denah Puskesmas


memperhatikan akses, akses,
keamanan, dan pertimbangan
kenyamanan. keamanan dan
kenyamanan

3. Pengaturan ruang Pengaturan Apakah


mengakomodasi ruang mengakomodasi
kepentingan orang dengan kepentingan
disabilitas, anak-anak, dan orang dengan
orang usia lanjut disabilitas, anak-
anak, dan usia
lanjut

15
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Persyaratan Prasarana Puskesmas


Kriteria:
2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara,
dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yan

Pokok Pikiran:
• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dil
prasarana yang dipersyaratkan.
• Prasarana yang dipersyaratkan tersebut meliputi: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, sistem tata udara
pencahayaan, pencegahan dan penanggulangan kebakaran, kendaraan Puskesmas Keliling, pagar, selasar, rumah dinas te
dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.

• Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.


Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia prasarana Prasarana Pemenuhan
Puskesmas sesuai Puskesmas kebutuhan sesuai
kebutuhan pada Pokok
Pikiran

2. Dilakukan pemeliharaan Pelaksana Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan


yang terjadwal terhadap pemeliharaan Pelaksanaan bukti pelaksanaan
prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan

3. Dilakukan monitoring Kepala Monitoring Bukti pelaksanaan


terhadap pemeliharaan Puskesmas, pelaksanaan monitoring, hasil
prasarana Puskesmas Pelaksana pemeliharaan monitoring
pemeliharaan

4. Dilakukan monitoring Kepala Monitoring Bukti monitoring


terhadap fungsi prasarana Puskesmas, fungsi prasarana
Puskesmas yang ada Pelaksana yang ada
pemeliharaan

5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut


terhadap hasil monitoring Puskesmas, hasil monitoring monitoring
Pelaksana
pemeliharaan

16
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Persyaratan Peralatan Puskesmas


Kriteria:
2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, te
berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pela
disediakan.
Pokok Pikiran:
• Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dil
peralatan medis dan non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
• Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara dan be
baik, dan dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
• Peralatan yang memerlukan perizinan harus memiliki izin yang berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia peralatan medis Kepala Ketersediaan Daftar inventaris peralatan
dan non medis sesuai jenis Puskesmas, peralatan medis medis dan non medis
pelayanan yang disediakan penanggung dan non medis
jawab logistik

17
2. Dilakukan pemeliharaan Kepala Jadwal dan Jadwal pemeliharaan dan
yang terjadwal terhadap Puskesmas, Pelaksanaan bukti pelaksanaan
peralatan medis dan non penanggung pemeliharaan pemeliharaan
medis jawab peralatan
medis dan
penanggung
jawab peralatan
non medis

3. Dilakukan monitoring Kepala Monitoring Bukti pelaksanaan


terhadap pemeliharaan Puskesmas, pemeliharaan monitoring, hasil
peralatan medis dan non penanggung peralatan monitoring
medis jawab peralatan
medis dan
penanggung
jawab peralatan
non medis

4. Dilakukan monitoring Kepala Monitoring Bukti pelaksanaan


terhadap fungsi peralatan Puskesmas, fungsi peralatan monitoring, hasil
medis dan non medis penanggung medis dan non monitoring
jawab peralatan medis
medis dan
penanggung
jawab peralatan
non medis

5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut


terhadap hasil monitoring Puskesmas, hasil monitoring
penanggung
jawab peralatan
medis dan
penanggung
jawab peralatan
non medis

6. Dilakukan kalibrasi Kepala Pelaksanaan Daftar peralatan yang perlu


untuk peralatan medis dan Puskesmas, kalibraisi dikalibrasi, jadwal, dan
non medis yang perlu penanggung bukti pelaksanaan kalibrasi
dikalibrasi jawab peralatan
medis dan
penanggung
jawab peralatan
non medis

18
7. Peralatan medis dan non Penanggung Perizinan alat-alat Bukti izin peralatan
medis yang memerlukan jawab peralatan yang memerlukan
izin memiliki izin yang medis dan non izin
berlaku medis

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Ketenagaan Puskesmas
Standar:
2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan perundangan.

Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas


Kriteria :
2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan p

Pokok Pikiran:
• Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga kesehatan yang kompeten
fasilitas tersebut.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Profil kepegawaian Kepala
adalah tenaga kesehatan Puskesmas
2. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi
persyaratan Kepala Kepala Puskesmas.
Puskesmas

3. Ada kejelasan uraian Uraian tugas Kepala


tugas Kepala Puskesmas Puskesmas

19
4. Terdapat bukti Kepala Kesesuaian profil Dokumen profil Permenkes tentang
pemenuhan persyaratan Puskesmas kepegawaian kepegawaian dan Puskesmas
penanggung jawab sesuai Kepala persyaratan Kepala
dengan yang ditetapkan. Puskesmas Puskesmas
dengan
persyaratan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, da
kesehatan sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan
Pokok Pikiran:
• Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perl
analisis kebutuhan tenaga dan diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi per
kompetensi.
• Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau Surat Ijin Pra
ketentuan perundang-undangan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Dilakukan analisis Kepala Analisis Bukti analisis kebutuhan
kebutuhan tenaga sesuai Puskesmas kebutuhan tenaga tenagan
dengan kebutuhan dan
pelayanan yang disediakan

2. Ditetapkan persyaratan Persyaratan kompetensi


kompetensi untuk tiap-tiap untuk tiap jenis tenaga
jenis tenaga yang yang ada
dibutuhkan

3. Dilakukan upaya untuk Kesesuaian Hasil evaluasi pemenuhan


pemenuhan kebutuhan kebutuhan tenaga kebutuhan tenaga terhadap
tenaga sesuai dengan yang persyaratan, rencana
dipersyaratkan pemenuhan kebutuhan, dan
tindak lanjut

4. Ada kejelasan uraian Uraian tugas untuk tiap


tugas untuk setiap tenaga tenaga yang ada
yang bekerja di Puskesmas

20
5. Persyaratan perizinan Bukti berupa surat izin
untuk tenaga medis, sesuai yang dipersyaratkan
keperawatan, dan tenaga
kesehatan yang lain
dipenuhi

21
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
2.3 Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan dengan tata nila
tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas

Pengorganisasian Puskesmas
Kriteria:
2.3.1. Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur ke
komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan pengelola yang lain.

Pokok Pikiran:
• Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, sehingga setiap
memegang posisi baik pimpinan, penanggung jawab maupun pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung j
kewenangan yang diberikan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi
Puskesmas yang ditetapkan Puskesmas yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan oleh Kepala Dinas
Kabupaten/Kota Kesehatan Kabupaten/Kota

2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas


menetapkan Penanggung tentang penetapan
jawab Program/Upaya Penanggung jawab
Puskesmas program Puskesmas

3. Ditetapkan alur Kepala Alur komunikasi SOP komunikasi dan


komunikasi dan koordinasi Puskesmas, dan koordinasi koordinasi
pada posisi-posisi yang ada Penanggung
pada struktur jawab
Program/Upaya
Puskesmas

22
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawa
Puskesmas, penanggung jawab dan karyawan.
Pokok Pikiran:
• Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Pus
pelaksana kegiatan Puskesmas akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat, efektif dan efisien.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada uraian tugas, Uraian tugas Kepala
tanggung jawab dan Puskesmas, Penanggung
kewenangan yang berkait jawab program dan
dengan struktur organisasi pelaksana kegiatan
Puskesmas

2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Pemahaman Uraian tugas Kepala


Penanggung jawab Upaya Puskesmas, terhadap uraian Puskesams, Penanggung
Puskesmas, dan karyawan Penanggung tugas masing- jawab program dan
memahami tugas, tanggung jawab masing pelaksana kegiatan
jawab dan peran dalam Program/Upaya
penyelenggaraan Puskesmas
Program/Upaya
Puskesmas.

3. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi Bukti evaluasi pelaksanaan


terhadap pelaksanaan Puskesmas, pelaksanaan uraian tugas
uraian tugas Penanggung uraian tugas
jawab
Program/Upaya
Puskesmas

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara
perlu dilakukan perubahan
Pokok Pikiran:
• Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai deng
dan kebutuhan.

23
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Dilakukan kajian Kepala Kajian terhadap Bukti evaluasi terhadap
terhadap struktur organisasi Puskesmas, struktur struktur organisasi
Puskesmas secara periodik Penanggung organisasi Puskesmas
jawab Puskesmas
Program/Upaya
Puskesmas

2. Hasil kajian Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut kajian


ditindaklanjuti dengan Puskesmas, hasil kajian struktur organisasi
perubahan/ penyempurnaan Penanggung struktur
struktur jawab organisasi
Program/Upaya
Puskesmas

24
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesm
standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan

Pokok Pikiran:
• Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, Pen
program maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi Pedoman tentang
persyaratan/standar Kepala Puskesmas, standar dan kompetensi
kompetensi sebagai Penanggung jawab tenaga kesehatan
Pimpinan Puskesmas, program, dan Pelaksana
Penanggung jawab Upaya kegiatan
Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan.

2. Ada rencana Kepala Proses Pola ketenagaan, pemetaan


pengembangan pengelola Puskesmas, penyusunan kompetensi, rencana
Puskesmas dan karyawan Penanggung rencana pengembangan kompetensi
sesuai dengan standar jawab pengembangan Kepala Puskesmas,
kompetensi. Program/Upaya kompetensi Penanggung jawab
Puskesmas program, dan pelaksana
kegiatan

3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, pemetaan


Puskesmas yang disusun kompetensi.
berdasarkan kebutuhan

4. Ada pemeliharaan Kelengkapan file


catatan/ dokumen sesuai kepegawaian untuk semua
dengan kompetensi, pegawai di Puskesmas
pendidikan, pelatihan, yang update
keterampilan dan
pengalaman

25
5. Ada dokumen bukti Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan rencana
kompetensi dan hasil Puskesmas, pengembangan pengembangan kompetensi
pengembangan pengelola Penanggung kompetensi (STTPL, sertifikat
dan pelaksana pelayanan jawab melalui pelatihan, dsb)
Program/Upaya pendidikan dan
Puskesmas, pelatihan
pelaksana

6. Ada evaluasi penerapan Kepala Pelaksanaan Bukti evaluasi dan tindak


hasil pelatihan terhadap Puskesmas, evaluasi lanjut penerapan hasil
pengelola dan pelaksana Penanggung penerapan hasil pelatihan
pelayanan jawab pelatihan
Program/Upaya
Puskesmas,
pelaksana

26
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya m
pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan ya
untuk menunjang keberhasilan Upaya Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Puskesm
jawab Upaya Puskesmas maupun Pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada ketetapan SK Kepala Puskesmas
persyaratan bagi Pimpinan tentang kewajiban
Puskesmas, Penanggung mengikuti program
jawab Upaya Puskesmas orientasi bagi Kepala
dan Pelaksana kegiatan Puskesmas, Penanggung
yang baru untuk mengikuti jawab program dan
orientasi dan pelatihan. pelaksana kegiatan yang
baru.

2. Ada kegiatan pelatihan Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan program


orientasi bagi karyawan Puskesmas, kegiatan orientasi orientasi, bukti
baru baik Pimpinan Penanggung pelaksanaan kegiatan
Puskesmas, Penanggung jawab orientasi
jawab Upaya Puskesmas, Program/Upaya
maupun Pelaksana kegiatan Puskesmas,
dan tersedia kurikulum pelaksana
pelatihan orientasi.

3. Ada kesempatan bagi Kepala Peluang SOP untuk mengikuti


Pimpinan Puskesmas, Puskesmas, mengikuti seminar, pendidikan dan
Penanggung jawab Upaya Penanggung kegiatan seminar pelatihan.
Puskesmas, maupun jawab
Pelaksana kegiatan untuk Program/Upaya
mengikuti seminar atau Puskesmas,
kesempatan untuk pelaksana.
meninjau pelaksanaan di
tempat lain.

27
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Pengelolaan Puskesmas
Kriteria :
2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, mis
nilai dalam penyelenggaraan Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna
masyarakat
Pokok Pikiran:
• Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapkan oleh Pimpin
agar mampu memenuhi kebutuhan masyarakat.

• Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan penyelenggara
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada kejelasan visi, misi, Kepala Dokumen proses SK Kepala Puskesmas
tujuan, dan tata nilai Puskesmas penyusunan tentang visi, misi, tujuan
Puskesmas yang menjadi dan tata nilai Puskesmas
acuan dalam
penyelenggaraan
pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas

2. Ada mekanisme untuk Pelaksana, Komunikasi ttg SOP tentang Komunikasi


mengkomunikasikan tata sasaran visi, misi, tata visi, misi, tujuan dan tata
nilai dan tujuan Puskesmas program, tokoh nilai nilai Puskesmas
kepada pelaksana masyarakat
pelayanan, dan masyarakat

3. Ada mekanisme untuk Pelaksana, Peninjauan ulang SOP tentang peninjauan


meninjau ulang tata nilai sasaran tata nilai dan kembali tata nilai dan
dan tujuan, serta menjamin program, tokoh tujuan dalam tujuan Puskesmas. Bukti
bahwa tata nilai dan tujuan masyarakat penyelenggaraan pelaksanaan peninjauan
relevan dengan kebutuhan program dan ulang tata nilai dan tujuan
dan harapan pengguna pelayanan penyelenggaraan program
pelayanan dan pelayanan

28
4. Ada mekanisme untuk Pelaksana, Pelaksanaan SOP tentang penilaian
menilai apakah kinerja sasaran penilaian kinerja kinerja yang
Puskesmas sejalan dengan program, tokoh untuk disesuaikan mencerminkan penilaian
visi, misi, tujuan dan tata masyarakat. dengan visi, misi, kesesuaian terhadap visi,
nilai Puskesmas. tujuan, tata nilai misi, tujuan, tata nilai
Puskesmas. Puskesmas

29
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strate
pelaksanaan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kiner
penggunaan sumber daya.
Pokok Pikiran:
• Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas
jawab. Arahan dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi d
oleh pimpinan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada mekanisme yang Pelaksana Pelaksanaan SOP pengarahan oleh
jelas bahwa Pimpinan program dan Pengarahan dan Kepala Puskesmas maupun
Puskesmas mengarahkan kegiatan. dukungan oleh Penanggung jawab
dan mendukung pimpinan. program dalam
Penanggung jawab Upaya pelaksanaan tugas dan
Puskesmas dan pelaksana tanggung jawab. Bukti-
dalam menjalankan tugas bukti pelaksanaan
dan tanggung jawab pengarahan.
mereka.

2. Ada mekanisme Pelaksana Pelaksanan SOP penilaian kinerja,


penelusuran kinerja program dan penilaian kinerja. bukti penilaian kinerja.
pelayanan untuk mencapai kegiatan.
tujuan yang ditetapkan.

3. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi tiap


Penanggung jawab Upaya program.
Puskesmas yang efektif.

4. Ada mekanisme SOP pencatatan dan


pencatatan dan pelaporan pelaporan. Dokumen
yang dibakukan. pencatatan dan pelaporan.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

30
Kriteria:
2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan ya
kesehatan, dan pemberdayaan masyarakat dalam program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari perencanaan
dan evaluasi pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fungsi Puskesma
meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja. Fungsi tersebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan Upaya
• Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan kegiatan, monitor
kegiatan Puskesmas

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada kejelasan tanggung Uraian tugas Kepala
jawab Pimpinan Puskesmas, Penanggung
Puskesmas, Penanggung jawab program dan
jawab Upaya Puskesmas pelaksana kegiatan yang
dan pelaksana kegiatan menunjukkan tanggung
untuk memfasilitasi jawab untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat pemberdayaan masyarakat.
mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.

2. Ada mekanisme yang Penanggung Pelaksanaan SOP SOP pemberdayaan


jelas untuk memfasilitasi jawab pemberdayaan masyarakat dalam
peran serta masyarakat Program/Upaya masyarakat. perencanaan maupun
dalam pembangunan Puskesmas dan pelaksanaan program
berwawasan kesehatan dan pelayanan dan Puskesmas.
Upaya Puskesmas. pelaksana
kegiatan
program.
3. Ada komunikasi yang Sasaran Pelaksanaan SOP komunikasi dengan
efektif dengan masyarakat program, tokoh komunikasi dg sasaran program dan
dalam penyelenggaraan masyarakat. sasaran program masyarakat tentang
Upaya Puskesmas. dan masyarakat penyelenggaraan program
tentang program dan kegiatan Puskesmas.
dan kegiatan
Puskesmas.

31
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawa
Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila meninggalka
memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas.

Pokok Pikiran:
• Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan Upaya Puskesmas sesua
yang disusun. Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah
Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk mempertanggungjawabkan pencapaian kinerja Upay
kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.

• Sebagai wujud akuntabilitas, pimpinan dan/atau penanggung jawab upaya Puskesmas wajib melakukan pendelegasian
pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas. Kriteria yang jelas perlu ditetapkan untuk menentukan kepada siapa pe
wewenang itu akan diberikan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Dilakukan kajian secara Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan, SOP,
periodik terhadap Puskesmas, penilaian instrumen tentang penilaian
akuntabilitas Penanggung akuntabilitas akuntabilitas Penanggung
Penanggungjawab Upaya jawab Penanggung jawab program dan
Puskesmas oleh Pimpinan Program/Upaya jawab Penanggung jawab
Puskesmas untuk Puskesmas/ pelayanan.
mengetahui apakah tujuan pelayanan
pelayanan tercapai dan
tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.

2. Ada kriteria yang jelas Penanggung Pendelegasian SK Kepala Puskesmas dan


dalam pendelagasian jawab wewenang SOP pendelegasian
wewenang dari Pimpinan Program/Upaya wewenang
dan/atau Penanggung Puskesmas dan
jawab Upaya Puskesmas pelayanan dan
kepada Pelaksana Kegiatan pelaksana
apabila meninggalkan kegiatan
tugas. program.

32
3. Ada mekanisme untuk Kepala Laporan umpan SOP umpan balik
memperoleh umpan balik Puskesmas, balik pelaksanaan (pelaporan) dari pelaksana
dari pelaksana kegiatan Penanggung program kepada kepada Penanggung jawab
kepada Penanggung jawab jawab pimpinan. program dan pimpinan
Upaya Puskesmas dan Program/Upaya Puskesmas untuk
Pimpinan Puskesmas untuk Puskesmas dan perbaikan kinerja.
perbaikan kinerja dan Penanggung
tindak lanjut. jawab
pelayanan.

33
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
2.3.10. Pimpinan P
Penanggung jawab Upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program maupun l
Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, program keseha
didukung oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor
• Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui
pertemuan/lokakarya lintas sektoral.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Pihak-pihak yang terkait Hasil lokakarya mini lintas
dalam penyelenggaraan program dan lintas sektor
Upaya Puskesmas dan tentang identifikasi pihak-
kegiatan pelayanan pihak terkait dalam
Puskesmas diidentifikasi. penyelenggaran program
dan kegiatan Puskesmas

2. Peran dari masing- Uraian tugas dari masing-


masing pihak ditetapkan. masing pihak terkait.

3. Dilakukan pembinaan, Lintas program Pelaksanaan SOP komunikasi dan


komunikasi dan koordinasi dan lintas komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak
dengan pihak-pihak terkait. sektor. koordinasi. tekait.

34
4. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan SOP evaluasi peran pihak
terhadap peran serta pihak Puskesmas, evaluasi peran terkait. Hasil evaluasi
terkait dalam Penanggung pihak terkait. peran pihak terkait dan
penyelenggaraan Upaya jawab tindak lanjut.
Puskesmas. Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung
jawab
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN
pelayanan.

Kriteria:
2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Progra
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pela
Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan.
Pokok Pikiran:
• Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerj
kerja. Pedoman kerja dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas tetapi juga pedoman k
peningkatan mutu.
• Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksa
juga harus dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.

Telusur Dokumen

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal


sebagai acuan

1. Ada panduan pedoman Panduan (manual) mutu


(manual) mutu dan/atau Puskesmas, Pedoman
panduan mutu/kinerja Pelayanan Puskesmas,
Puskesmas. Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan Program

2. Ada pedoman atau Pedoman dan panduan


panduan kerja kerja penyelenggaraan
penyelenggaraan untuk tiap untuk masing-masing
Upaya Puskesmas dan Upaya Puskesmas
kegiatan pelayanan
Puskesmas.

3. Ada prosedur SOP pelaksanaan kegiatan-


pelaksanaan Upaya kegiatan Upaya Puskesmas
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas
sesuai kebutuhan.

35
4. Ada kebijakan, SK, Pedoman, dan SOP
pedoman, dan prosedur pengendalian dokumen dan
yang jelas untuk SOP pengendalian rekaman
pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan.
5. Ada mekanisme yang Panduan penyusunan
jelas untuk menyusun pedoman, panduan,
pedoman dan prosedur. kerangka acuan, dan SOP.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
2.3.12.Komunikasi internal antara Pimpinan Pus
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana, dilaksanakan agar Upaya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas dila
efektif dan efisien.
Pokok Pikiran:

• Untuk melaksanakan Upaya/Kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien, Pimpinan Puskesmas perlu melakukan ko

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada ketetapan tentang SK Kepala Puskesmas
pelaksanaan komunikasi tentang komunikasi
internal di semua tingkat internal.
manajemen.

36
2. Ada prosedur SOP komunikasi internal.
komunikasi internal.

3. Komunikasi internal Penanggung Proses kegiatan Dokumentasi pelaksanaan


dilakukan untuk koordinasi jawab komunikasi komunikasi internal.
dan membahas pelaksanaan Program/Upaya internal.
dan permasalahan dalam Puskesmas dan
pelaksanaan Penanggung
Upaya/Kegiatan jawab
Puskesmas. pelayanan dan
pelaksana
kegiatan
program.
4. Komunikasi internal Bukti pendokumentasian
dilaksanakan dan pelaksanaan komunikasi
didokumentasikan. internal.

5. Ada tindak lanjut yang Bukti tindak lanjut


nyata terhadap rekomendasi hasil
rekomendasi hasil komunikasi internal.
komunikasi internal.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
2.3.13. Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi peng
dan karyawan.
Pokok Pikiran:

• Dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diupayakan agar tidak berdampak negatif t
lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakuka
dan pencegahan.
• Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti
temperatur, kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan lingkungan.

Telusur Dokumen

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal


sebagai acuan

37
1. Ada kajian dampak SOP tentang kajian
kegiatan Puskesmas dampak negatif kegiatan
terhadap gangguan/dampak Puskesmas terhadap
negatif terhadap lingkungan.
lingkungan.

2. Ada ketentuan tertulis Penanggung Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas


tentang pengelolaan risiko jawab manajemen tentang penerapan
akibat penyelenggaraan Program/Upaya risiko. manajemen risiko. Panduan
Upaya Puskesmas dan Puskesmas dan manajemen risiko. Hasil
kegiatan pelayanan Penanggung pelaksanaan manajemen
Puskesmas. jawab risiko: identifikasi risiko,
pelayanan dan analisis risiko pencegahan
pelaksana risiko.
kegiatan
program.
3. Ada evaluasi dan tindak Penanggung Pelaksanaan Hasil kajian dan tindak
lanjut terhadap jawab tindak lanjut hasil lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif Program/Upaya kajian dampak ganggung/dampak negatif
terhadap lingkungan, untuk Puskesmas dan negatif thd thd lingkungan dan
mencegah terjadinya Penanggung lingkungan. pencegahannya.
dampak tersebut. jawab
pelayanan dan
pelaksana
kegiatan.

38
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
2.3.14. Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan keseh
kerja dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan pelayanan kepada masyarakat.
Pokok Pikiran:

• Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan pembinaan te
pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan agar jaringan pelayanan dan jejaring fasilitas pelayanan
memberikan pelayanan UKM dan UKP yang mudah diakses oleh masyarakat.
• Jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan meliputi antara lain: Puskesmas pembantu, puskesmas keliling, bida
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
• Program pembinaan meliputi aspek program, tenaga, sarana, pembiayaan, dan pendukung

Telusur Dokumen

Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal


Elemen Penilaian sebagai acuan

1. Dilakukan identifikasi Identifikasi jaringan dan


jaringan dan jejaring jejaring fasilitas pelayanan
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di
kesehatan yang ada di wilayah kerja
wilayah kerja Puskesmas

2. Disusun program Kepala Program Program pembinaan


pembinaan terhadap Puskesmas, pembinaan jaringan dan jejaring
jaringan dan jejaring Penanggung jaringan dan fasilitas pelayanan
fasilitas pelayanan Upaya jejaring fasilitas kesehatan, jadual dan
kesehatan dengan jadual Puskesmas dan pelayanan penanggung jawab tiap
dan penanggung jawab Penanggung kesehatan kegiatan pembinaan
yang jelas jawab
pelayanan.

39
3. Program pembinaan Kepala Pelaksanaan Rekam kegiatan
terhadap jaringan dan Puskesmas, pembinaan pelaksanaan pembinaan
jejaring fasilitas pelayan Penanggung jaringan dan jaringan dan jejaring
kesehatan dilaksanakan Upaya jejaring
sesuai rencana. Puskesmas dan
Penanggung
jawab
pelayanan.

4. Dilakukan tindak lanjut Kepala Tindak lanjut Rekam tindaklanjut


terhadap hasil pembinaan Puskesmas, hasil pembinaan kegiatan pembinaan
Penanggung jejaring
Upaya
Puskesmas dan
Penanggung
jawab
pelayanan.

5. Dilakukan Rekam pelaksanaan


pendokumentasian dan pembinaan jaringan dan
pelaporan terhadap jejaring dan pelaporannya
pelaksanaan kegiatan
pembinaan jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan

40
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Pengelolaan keuangan pelayanan

Kriteria:
Pokok Pikiran: 2.3.15. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunju
profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan
• Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untuk pelaksanaan
dan kegiatan pelayanan Puskesmas perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan angg

Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Elemen Penilaian

1. Pimpinan Puskesmas Kepala Keterlibatan


mengikutsertakan Puskesmas, dalam
Penanggung jawab Upaya Penanggung perencanaan,
Puskesmas dan pelaksana jawab penggunaan,
dalam pengelolaan Program/Upaya monitoring
anggaran Puskesmas mulai Puskesmas dan penggunaan
dari perencanaan anggaran, Penanggung anggaran.
penggunaan anggaran jawab
maupun monitoring pelayanan, dan
penggunaan anggaran. pelaksana.

2. Ada kejelasan tanggung SK dan uraian tugas dan


jawab pengelola keuangan tanggung jawab pengelola
Puskesmas. keuangan.

3. Ada kejelasan Panduan penggunaan Pedoman Pengelolaan


mekanisme penggunaan anggaran. Keuangan (sesuai
anggaran dalam dengan dana yang
pelaksanaan Upaya tersedia di Puskesmas,
Puskesmas dan kegiatan misalnya BOK,
pelayanan Puskesmas. Jamkesmas, dsb).

41
4. Ada kejelasan Panduan pembukuan
pembukuan. anggaran.

5. Ada mekanisme untuk SOP audit penilaian kinerja


melakukan audit penilaian pengelola keuangan.
kinerja pengelola keuangan
Puskesmas.

6. Ada hasil Kepala Proses audit Hasil audit kinerja


audit/penilaian kinerja Puskesmas, kinerja pengelola pengelola keuangan.
keuangan. pengelola keuangan.
keuangan.

42
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku

Pokok Pikiran:
• Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan secara transpara
peraturan perundangan yang berlaku.
• Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam pengelolaan keuanga
menerapkan Standar Akuntansi Profesi (SAP).

Telusur Dokumen

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal


sebagai acuan

1. Ditetapkan Petugas SK dan uraian tugas dan


Pengelola Keuangan tanggung jawab pengelola
keuangan.

2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas dan


tanggung jawab pengelola tanggung jawab pengelola
keuangan. keuangan.

3. Pengelolaan keuangan Pengelola Pelaksanaan Panduan pengelolaan Pedoman pengelolaan


sesuai dengan standar, keuangan pengelolaan keuangan, dokumen keuangan program dari
peraturan yang berlaku dan keuangan, dan rencana anggaran, Dinas Kesehatan
rencana anggaran yang penyusunan dokumen proses Kabupaten/Kota.
disusun sesuai dengan rencana anggaran pengelolaan keuangan.
rencana operasional. Puskesmas.

4. Laporan dan Dokumen laporan dan Pedoman pengelolaan


Pertanggungjawaban pertanggungjawaban keuangan program dari
keuangan dilaksanakan keuangan. Dinas Kesehatan
sesuai ketentuan yang Kabupaten/Kota.
berlaku.

5. Dilakukan audit Kepala Proses audit dan Bukti pelaksanaan dan


terhadap pengelolaan Puskesmas, tindak lanjut audit tindak lanjut audit
keuangan dan hasilnya pengelola keuangan. keuangan.
ditindaklanjuti. keuangan.

43
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)

Kriteria:
2.3.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi d
digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk pengambilan k
tingkat Kabupaten.
Pokok Pikiran:
• Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh ketersediaan data
Data dan informasi tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di Puskesmas dalam peningkatan pelayanan m
pengembangan program-program kesehatan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada
di Dinas Kesehatan.
• Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya da
masyarakat, pola penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan
kinerja, data dan informasi lain yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi dan K
Kesehatan. (Sesuai kebutuhan).
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
Elemen Penilaian sebagai acuan

1. Dilakukan identifikasi SK Kepala Puskesmas


data dan informasi yang tenatang ketersediaan data
harus tersedia di dan informasi di
Puskesmas. Puskesmas. SK pengelola
informasi dengan uraian
tugas dan tanggung jawab.

2. Tersedia prosedur Penanggung Pengumpulan, SOP pengumpulan,


pengumpulan, jawab penyimpanan, penyimpanan, dan
penyimpanan, dan Program/Upaya retrieving data. retrieving (pencarian
retrieving (pencarian Puskesmas dan kembali) data.
kembali) data. Penanggung
jawab
pelayanan dan
pelaksana
kegiatan
program.

44
3. Tersedia prosedur Penanggung Analisis data dan SOP analisis data.
analisis data untuk diproses jawab informasi.
menjadi informasi. Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung
jawab
pelayanan dan
pelaksana
kegiatan
program.
4. Tersedia prosedur Penanggung Pelaksanaan SOP pelaporan dan
pelaporan dan distribusi jawab pelaporan dan distribusi informasi.
informasi kepada pihak- Program/Upaya distribusi
pihak yang membutuhkan Puskesmas dan informasi.
dan berhak memperoleh Penanggung
informasi. jawab
pelayanan dan
pelaksana
kegiatan
program.

5. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak


tindak lanjut terhadap lanjut pengelolaann data
pengelolaan data dan dan informasi.
informasi.

45
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
2.4.
Hak dan kewajiban pengguna Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas
Puskesmas

Kriteria:
2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masya
pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas.

Pokok Pikiran:
• Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat harus berfokus pad
Pengelola dan Pelaksana Puskesmas perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas dala
penyelenggaraan pelayanan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala Puskesmas
kewajiban pengguna tentang hak dan kewajiban
Puskesmas. sasaran program dan pasien
pengguna pelayanan
Puskesmas. Brosur, leaflet,
poster ttg hak dan
kewajiban sasaran program
dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas.

2. Ada sosialisasi kepada Sasaran Hak dan Brosur, leaflet, poster ttg
masyarakat dan pihak- program, tokoh kewajiban hak dan kewajiban sasaran
pihak yang terkait tentang masyarakat. sasaran program program dan
hak dan kewajiban mereka. dan pasien/ pasien/pengguna jasa
pengguna jasa Puskesmas.
Puskesmas.

46
3. Ada kebijakan dan Penanggung Sikap dan SK Kepala Puskesmas dan
prosedur pemyelenggaraan jawab perilaku SOP untuk memenuhi hak
Puskesmas mencerminkan Program/Upaya pelayanan. dan kewajiban pengguna.
pemenuhan terhadap hak Puskesmas dan
dan kewajiban pengguna. Penanggung
jawab
pelayanan dan
pelaksana
kegiatan
program.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
2.4.2. Adanya peraturan internal yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesm
jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam proses penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut m
nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan program kegiatan.
Pokok Pikiran:
• Perlu disusun peraturan internal (code of conduct) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab U
dan Pelaksana Upaya/Kegiatan Puskesmas yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

Telusur Dokumen

Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal


sebagai acuan

1. Ada peraturan internal Kepala Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan


yang disepakati bersama Puskesmas, aturan main. kesepakatan tentang
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung peraturan internal yang
Penanggung jawab Upaya jawab berisi peraturan bagi
Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya karyawan dalam
dalam melaksanakan Puskesmas dan pelaksanaan Upaya
Upaya Puskesmas dan Penanggung Puskesmas dan kegiatan
kegiatan Pelayanan jawab pelayanan di Puskesmas.
Puskesmas. pelayanan,
pelaksana.

2. Peraturan internal Peraturan internal


tersebut sesuai dengan visi, karyawan sesuai dengan
misi, tata nilai, dan tujuan visi, misi, tata nilai dan
Puskesmas. tujuan Puskesmas

47
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
2.5. Kontrak Pihak Ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketig
standar yang ditetapkan
Kriteria :
2.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani oleh
pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.

Pokok Pikiran:
• Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak ketiga, maka
harus mengikuti peraturan perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak keti
dilaksanakan sesuai dengan rencana dan menaati peraturan perundangan yang berlaku.

Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
Elemen Penilaian sebagai acuan

1. Ada penunjukkan secara SK Kepala Puskesmas


jelas petugas pengelola tentang penyelenggaraan
Kontrak / Perjanjian Kerja kontrak/perjanjian kerja
Sama sama dengan pihak ketiga,
SK Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja

2. Ada dokumen Dokumen Peraturan Presiden No


Kontrak/Perjanjian Kerja kontrak/perjanjian kerja 70/2012
Sama yang jelas dan sesuai sama dengan pihak ketiga.
dengan peraturan yang
berlaku.

3. Dalam dokumen Dokumen


Kontrak/Perjanjian Kerja kontrak/perjanjian kerja
Sama ada kejelasan, sama dengan pihak ketiga.
kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-
masing pihak, personil
yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi,
indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, 48
termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
2.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi
kriteria yang telah ditetapkan dan ditindaklanjuti.
Pokok Pikiran:
• Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuaian terhadap Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dan rencana
ditetapkan dengan menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tu
secara efektif dan efisien.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada kejelasan indikator Kejelasan indikator dan
dan standar kinerja pada standar kinerja pada
pihak ketiga dalam dokumen kontrak.
melaksanakan kegiatan.

2. Dilakukan monitoring Kepala Monitoring SOP monitoring kinerja


dan evaluasi oleh pengelola Puskesmas, kinerja pihak pihak ketiga. Instrumen
pelayanan terhadap pihak Penanggung ketiga. monitoring dan evaluasi,
ketiga berdasarkan jawab dan hasil monitoring
indikator dan standar Program/Upaya kinerja pihak ketiga.
kinerja. Puskesmas dan
Penanggung
jawab
pelayanan

3. Ada tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil


terhadap hasil monitoring monitoring
dan evaluasi

49
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
2.6. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana
Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berl

Kriteria:
2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan se
akurat.
Pokok Pikiran:

• Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersed
peralatan yang siap pakai dan terpelihara dengan baik.

• Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan
sesuai dengan standar sarana dan peralatan Puskesmas.

• Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan peny
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidaks
peralatan yang siap pakai.

Telusur Dokumen

Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal


Elemen Penilaian sebagai acuan

1. Ditetapkan Penanggung SK dan uraian tugas dan


jawab barang inventaris tanggung jawab pengelola
Puskesmas. barang.

2. Ada daftar inventaris Daftar inventaris


sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan
untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.

3. Ada program kerja Penanggungjaw Pelaksanaan Program pemeliharaan dan


pemeliharaan sarana dan ab pengelola program kerja. bukti pelaksanaan program
peralatan Puskesmas. barang. pemeliharaan.

50
4. Pelaksanaan Penanggung Pelaksanaan
pemeliharaan sarana dan jawab pengelola program kerja.
peralatan sesuai program barang.
kerja.

5. Ada tempat Penanggung Ketersediaan Peraturan tentang


penyimpanan/ gudang jawab pengelola tempat, dan pengelolaan barang dan
sarana dan peralatan yang barang, Gudang pemenuhan bahan berbahaya.
memenuhi persyaratan. tempat persyaratan
penyimpanan. penyimpanan

6. Ada program kerja Penanggung Penyusunan SK penanggung jawab


kebersihan lingkungan jawab program kerja. kebersihan lingkungan
Puskesmas. kebersihan. Puskesmas. Program kerja
kebersihan lingkungan.

7. Pelaksanaan kebersihan Penanggung Pelaksanaan


lingkungan Puskesmas jawab program kerja.
sesuai dengan program kebersihan.
kerja.

8. Ada program kerja Penanggung Bukti SK Penanggung jawab


perawatan kendaraan, baik jawab pelaksanaan kendaraan Program kerja
roda empat maupun roda kendaraan. kegiatan perawatan kendaraan.
dua. pemeliharaan

9. Pelaksanaan Penanggung Pelaksanaan


pemeliharaan kendaraan jawab program kerja.
sesuai program kerja pemeliharaan
kendaraan.

10. Pencatatan dan Dokumen pencatatan dan


pelaporan barang pelaporan barang
inventaris. inventaris.

51
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

rtama.

kan kebutuhan pelayanan


aratan kesehatan lingkungan

h penduduk dituangkan

Skor

10

10
0

10
0

10

52
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

ermanen dan tidak bergabung

hadap lingkungan, maka


ggal atau unit kerja yang lain.
aan pelayanan kesehatan.

Skor

10
0

10
0

10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

n fungsi, keamanan,
ayanan kesehatan yang

Puskesmas.
ng pemeriksaan, ruang
utuhan pelayanan.

53
ayanan untuk memudahkan
, anak-anak, dan orang usia

Skor

10
0

10

10

54
20% - 79% terpenuhi
sebagian

< 20% tidak terpenuhi

erpelihara, dan berfungsi


ayanan yang disediakan.

s harus dilengkapi dengan

m tata udara, sistem


mah dinas tenaga kesehatan,

Skor

10
0

10
0

10
0

10
0

10

55
20% - 79% terpenuhi
sebagian

< 20% tidak terpenuhi

tersedia, terpelihara, dan


engan pelayanan yang

s harus dilengkapi dengan

hara dan berfungsi dengan

Skor

10

56
0

10

10

10

10

10

57
0

10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

peraturan perundangan.

g kompeten untuk mengelola

Skor
0

5
0
10
5

0 10

10

58
0

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

tan lain, dan tenaga non

layani perlu dilakukan


menuhi persyaratan

urat Ijin Praktik (SIP) sesuai

Skor

10
0

10
0

10
0

10

59
0

10

60
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

an tata nilai, visi, misi,

ada alur kewenangan dan

ngga setiap karyawan yang


tanggung jawab dan

Skor

10

10

10

61
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

ggung jawab pimpinan

Upaya Puskesmas dan

Skor

10

10

10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

lang secara reguler dan kalau

sesuai dengan perkembangan

62
Skor

10

10

63
≥ 80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi


sebagian
< 20% tidak terpenuhi

na Puskesmas memenuhi
entukan

gelola, Penanggung jawab


atau beban kerja.

Skor

10

10

10

10

64
0

10

10

65
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

i supaya memahami tugas


pelatihan yang dipersyaratkan

n Puskesmas, Penanggung
tkan.

Skor

10

10

10

66
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

an visi, misi, tujuan, dan tata


pengguna pelayanan dan

leh Pimpinan Puskesmas

yelenggaraan Puskesmas.

Skor

10

10

10

67
0

10

68
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

n arah strategi dalam


alitas kinerja, dan terhadap

akan tugas dan tanggung


onsultasi dan pembimbingan

Skor

10

10
0

10
0

10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

69
angunan yang berwawasan
perencanaan, pelaksanaan,

i Puskesmas dalam upaya


aan Upaya Puskesmas.
n, monitoring dan evaluasi

Skor

10

10

10

70
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

ggung jawab Upaya


eninggalkan tugas dan

smas sesuai dengan rencana


yang telah ditetapkan.
nerja Upaya Puskesmas

delegasian wewenang kepada


da siapa pendelegasian

Skor

10

10

71
0

10

72
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

Pimpinan Puskesmas dan


maupun lintas sektoral.
nan.

ram kesehatan perlu


oleh sektor terkait.
a melalui

Skor

10
0

0 10

10

73
0

10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

raan Program/Upaya
n hasil pelaksanaan Upaya

doman kerja dan prosedur


pedoman kerja untuk

tuk pelaksanaan prosedur

Skor

10

10

10

74
0

10
0

≥ 80% terpenuhi 10

20% - 79% terpenuhi


sebagian
< 20% tidak terpenuhi

mpinan Puskesmas,
esmas dilaksanakan secara

lakukan komunikasi internal

Skor

10

75
0

10

10

10
0

10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

bagi pengguna Puskesmas

ak negatif terhadap
at dilakukan upaya perbaikan
lain seperti kebisingan,

Skor

76
0

10

10

10

77
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

anan kesehatan di wilayah

mbinaan terhadap jaringan


pelayanan kesehatan dapat

eliling, bidan di desa, dan

Skor

10

10

78
0

10

10

10

79
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

as menunjukkan

elaksanaan Upaya Puskesmas


unaan anggaran.

Skor

10

10

10

80
0

10

10

10

81
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

g berlaku

a transparan, sesuai dengan

an keuangan BLUD dan

Skor

0 10

10

10

10

10

82
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

nformasi di Puskesmas yang


gambilan keputusan di

ediaan data dan informasi.


pelayanan maupun
utusan pada tingkat kebijakan

budaya dan kebiasaan


aluasi dan pencapaian
vinsi dan Kementerian

Skor

10

10

83
0

10

10

10

84
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi

pada masyarakat dan semua

erfokus pada pelanggan.


esmas dalam

Skor

10

10

85
0

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

n Puskesmas, Penanggung
tersebut mencerminkan tata

ung jawab Upaya Puskesmas

Skor

10

10

86
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi

pihak ketiga memenuhi

ngani oleh pihak ketiga dan

iga, maka proses kontrak


pihak ketiga tersebut

Skor

10

10

10

87
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

dievaluasi berdasarkan

n rencana kegiatan yang


menjamin tujuan tercapai

Skor

10

10

10

88
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak
terpenuhi

n yang berlaku

entasikan secara jelas dan

eh ketersediaan sarana dan

syarat dan jumlah serta jenis

n dan penyelenggaraan
at ketidaksediaan sarana dan

Skor

10

10

10

89
0

10

10
0

10
0

10
0

10
0

10
0

10

90
91
92
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
3.1. Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tu
oleh Pimpinan Puskemas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana.

Kriteria:
3.1.1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung
kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan perbaikan kinerja yang berkesina
visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

Pokok Pikiran:
• Supaya mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggung jawab manajemen mutu (
melakukan koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berk
pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistematis.

• Penanggung jawab manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual)
Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi Pimpinan, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksan

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Pimpinan Puskesmas SK penanggung jawab


menetapkan Penanggung manajemen mutu
jawab manajemen mutu.

2. Ada kejelasan tugas, Uraian tugas,wewenang


wewenang dan tanggung dan tanggung jawab
jawab Penanggung jawab penanggung jawab
manajemen mutu. manajemen mutu.

3. Ada Pedoman Kepala Proses Pedoman peningkatan


Peningkatan Mutu dan Puskesmas, penyusunan mutu dan kinerja
Kinerja disusun bersama Penanggung pedoman. puskesmas.
oleh Penanggung jawab jawab
manajemen mutu dengan Manajemen
Kepala Puskesmas dan Mutu.
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.

4. Kebijakan mutu dan tata Kepala Proses SK Kepala Puskesmas


nilai disusun bersama dan Puskesmas, penyusunan tentang Kebijakan mutu.
dituangkan dalam pedoman Penanggung kebijakan mutu.
(manual) mutu/Pedoman jawab
Peningkatan Mutu dan Manajemen
Kinerja sesuai dengan visi, Mutu.
misi dan tujuan Puskesmas.

38
5. Pimpinan Puskesmas, Kepala Proses Bukti yang menunjukkan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, penggalangan adanya Komitmen bersama
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung komitmen seluruh jajaran puskesmas
Kegiatan Puskesmas jawab bersama. untuk meningkatkan mutu
berkomitmen untuk Manajemen dan kinerja (pernyataan
meningkatkan mutu dan Mutu. tertulis, foto).
kinerja secara konsisten
dan berkesinambungan.

39
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jaw
menerapkan perbaikan kinerja yang berkesinambungan yang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksan

Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja direncanakan dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan d
periodik melakukan pertemuan tinjauan manajemen untuk membahas umpan balik pelanggan, keluhan pe
kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupu
serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Ada rencana kegiatan Rencana tahunan perbaikan


perbaikan mutu dan kinerja mutu dan kinerja
Puskesmas. puskesmas.

2. Kegiatan perbaikan mutu Kepala Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan


dan kinerja Puskesmas Puskesmas, kegiatan perbaikan mutu dan
dilakukan sesuai dengan Penanggung perbaikan mutu kinerja, notulen tinjauan
rencana kegiatan yang jawab dan kinerja. manajemen.
tersusun dan dilakukan Manajemen
pertemuan tinjauan Mutu.
manajemen yang
membahas kinerja
pelayanan dan upaya
perbaikan yang perlu
dilaksanakan.

3. Pertemuan tinjauan Kepala Pelaksanaan SOP pertemuan tinjauan


manajemen membahas Puskesmas, pertemuan manajemen. Hasil-hasil
umpan balik pelanggan, Penanggung tinjauan pertemuan dan
keluhan pelanggan, hasil jawab manajemen. rekomendasi.
audit internal, hasil Manajemen
penilaian kinerja, Mutu.
perubahan proses
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan
kebijakan mutu jika
diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan
tinjauan manajemen
sebelumnya, dan
rekomendasi untuk
perbaikan

40
4. Rekomendasi hasil Kepala Pelaksanaan Rencana tindak lanjut
pertemuan tinjauan Puskesmas, rekomendasi hasil terhadap temuan tinjauan
manajemen ditindaklanjuti Penanggung temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil
dan dievaluasi. jawab manajemen. pelaksanaan tindak lanjut.
Manajemen
Mutu.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
3.1.3. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Ke
peran serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja.

Pokok Pikiran:
• Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, Pen
kegiatan dan pihak-pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud
Puskesmas.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Pimpinan Puskesmas, Pimpinan Pemahaman


Penanggung jawab Upaya puskesmas, peran masing-
Puskesmas dan Pelaksana penanggung masing dalam
Kegiatan memahami tugas jawab Program/ peningkatan
dan kewajiban mereka Upaya mutu.
untuk meningkatkan mutu Puskesmas,
dan kinerja Puskesmas. pelaksana.

41
2. Pihak-pihak terkait Pimpinan Keterlibatan Identifikasi pihak-pihak
terlibat dan berperan aktif puskesmas, pihak terkait terkait dan peran masing-
dalam peningkatan mutu Penanggung dalam masing.
dan kinerja Puskesmas. jawab Program/ peningkatan mutu
Upaya dan kinerja
Puskesmas, Puskesmas.
pelaksana.

3. Ide-ide yang Pimpinan Tindak lanjut ide- Notulen rapat atau catatan
disampaikan oleh pihak- puskesmas, ide peningkatan yang menunjukkan adanya
pihak terkait untuk penanggung mutu. penjaringan aspirasi atau
meningkatkan mutu dan jawab Program/ inovasi dari pihak terkait.
kinerja Puskesmas Upaya Rencana program
ditindaklanjuti. Puskesmas, perbaikan mutu, dan bukti
pelaksana, pelaksanaan.
penanggung
jawab mutu.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
3.1.4. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas melakukan eva
internal yang dilaksnakan secara periodik.

Pokok Pikiran:
• Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indika
disampaikan kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab manajemen mutu, Penanggung jawab Pro
kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan.

• Jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh
permasalahan tersebut dapat dirujuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk ditindak lanjuti.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Data kinerja Laporan kinerja, Analisis


dikumpulkan, dianalisis data kinerja.
dan digunakan untuk
meningkatkan kinerja
Puskesmas.

2. Dilakukan audit internal Kepala Pelaksanaan audit SOP audit internal.


secara periodik terhadap Puskesmas, internal. Pembentukan tim audit
upaya perbaikan mutu dan Penanggung internal. Pelatihan tim audit
kinerja dalam upaya jawab internal. Program kerja
mencapai sasaran- Manajemen audit internal.
sasaran/indikator-indikator Mutu.
mutu dan kinerja yang
ditetapkan.

42
3. Ada laporan dan umpan Laporan hasil audit
balik hasil audit internal internal.
kepada Pimpinan
Puskesmas, Penanggung
jawab Manajemen mutu
dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan
dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan
Puskesmas.

4. Tindak lanjut dilakukan Laporan tindak lanjut


terhadap temuan dan temuan audit internal.
rekomendasi dari hasil
audit internal.

5. Terlaksananya rujukan Kepala Rujukan masalah SOP rujukan jika tidak


untuk menyelesaikan Puskesmas, yang tidak dapat dapat menyelesaikan
masalah dari hasil Penanggung diselesaikan. masalah hasil rekomendasi
rekomendasi jika tidak jawab audit internal.
dapat diselesaikan sendiri Manajemen
oleh Puskesmas. Mutu.

43
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dalam

Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pengguna, maka pengguna dan
upaya perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak h
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat d
ide-ide yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilak
mutu dan kinerja.

• Pemberdayaan pengguna dapat dilakukan melalui survei masyarakat desa, musyawarah masyarakat de
perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.
• Bentuk-bentuk pemberdayaan/peran masyarakat, antara lain adalah: peran serta dalam memberikan pe
pengawasan, melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat yang ada.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Ada mekanisme untuk SOP untuk mendapatkan


mendapatkan asupan dari asupan pengguna tentang
pengguna tentang kinerja kinerja Puskesmas.
Puskesmas.

2. Dilakukan survei atau Bukti pelaksanaan survei


masukan melalui forum- atau kegiatan forum-forum
forum pemberdayaan pemberdayaan masyarakat.
masyarakat untuk
mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan
pengguna terpenuhi.

3. Asupan dan hasil survei Analisis dan tindak lanjut


maupun forum-forum terhadap asupan.
pemberdayaan masyarakat
dianalisis dan
ditindaklanjuti.

44
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil p
mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindakan pre
Pokok Pikiran:
• Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu
• Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang tidak sesuai harus ditindaklanjuti dengan ko
• Koreksi merupakan upaya perbaikan atau pembetulan terhadap adanya suatu kejadian atau hasil yang ti
sesuai tersebut perlu dianalisi untuk menentukan akar penyebab masalah, untuk kemudian dilakukan tind
dilakukan untuk mengatasi penyebab kejadian atau hasil yang tidak sesuai, agar tidak terulang kembali
• Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
• Puskesmas harus menyusun prosedur tindakan korektif dan prosedur tindakan preventif dalam upaya m
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Ditetapkan indikator SK Kepala Puskesmas


mutu dan kinerja yang tentang penetapan indikator
dikumpulkan secara mutu dan kinerja
periodik untuk menilai Puskesmas, data hasil
peningkatan kinerja pengumpulan indikator
pelayanan. mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara
periodik.

2. Peningkatan kinerja Kepala Pelaksanaan


pelayanan tersebut sebagai Puskesmas, perbaikan mutu
akibat adanya upaya Penanggung dan kinerja.
perbaikan mutu dan kinerja jawab
penyelenggaraan pelayanan Manajemen
Mutu, pelaksana.

3. Ada prosedur tindakan Kepala Analisis masalah SOP tindakan korektif.


korektif. Puskesmas, mutu/hasil yang
Penanggung tidak sesuai dan
jawab tindak korektif.
Manajemen
Mutu, pelaksana.

4. Ada prosedur tindakan Kepala Analisis masalah SOP tindakan preventif.


preventif. Puskesmas, mutu/hasil yang
Penanggung tidak sesuai dan
jawab tindak preventif.
Manajemen
Mutu, pelaksana.

5. Hasil pelayanan/program Kepala Hasil tindak Bukti pelaksanaan tindak


dan kegiatan yang tidak Puskesmas, lanjut terhadap lanjut terhadap hasil yang
sesuai ditindaklanjuti Penanggung hasil yang tidak tidak sesuai.
dalam bentuk koreksi, jawab sesuai.
tindakan korektif, dan Manajemen
tindakan preventif. Mutu, pelaksana.

45
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang k
Pokok Pikiran:
• Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas de
merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan di Puskesmas yang lain, dan akan
untuk perbaikan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.

• Kajibanding dapat difasilitasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melalui pertemuan kajibanding ki
atas insiatif beberapa puskesmas untuk bersama-sama melakukan kajibanding kinerja.

• Instrumen kajibanding yang disusun untuk membandingkan kinerja dengan puskesmas lain dapat berup
indikator-indikator kinerja atau perbandingan proses pelaksanaan kegiatan (best practices).

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas Kepala Penyusunan Rencana kajibanding


bersama dengan Puskesmas, rencana kaji (kerangka acuan kaji
Penanggung jawab Upaya Penanggung banding. banding).
Puskesmas menyusun jawab Program/
rencana kaji banding. Upaya
Puskesmas.

2. Kepala Puskesmas Kepala Penyusunan Instrumen kaji banding.


bersama dengan Puskesmas, instrumen kaji
Penanggung jawab Upaya Penanggung banding.
Puskesmas dan pelaksana jawab
menyusun instrumen kaji Program/Upaya
banding. Puskesmas.

3. Kegiatan kaji banding Kepala Pelaksanaan Dokumen pelaksanaan kaji


dilakukan sesuai dengan Puskesmas, kegiatan kaji banding.
rencana kaji banding. Penanggung banding.
jawab Program/
Upaya
Puskesmas.

4. Hasil kaji banding Kepala Analisis hasil kaji Analisis hasil kaji banding.
dianalisis untuk Puskesmas, banding.
mengidentifikasi peluang Penanggung
perbaikan. jawab Program/
Upaya
Puskesmas,
pelaksana.

5. Disusun rencana tindak Kepala Penyusunan Rencana tindak lanjut kaji


lanjut kaji banding. Puskesmas, rencana tindak banding.
Penanggung lanjut kaji
jawab Program/ banding.
Upaya
Puskesmas,
pelaksana.

46
6. Dilakukan pelaksanaan Kepala Pelaksanaan
tindak lanjut kaji banding Puskesmas, tindak lanjut kaji
dalam bentuk perbaikan Penanggung banding.
baik dalam pelayanan jawab Program/
maupun dalam pelaksanaan Upaya
program dan kegiatan. Puskesmas,
pelaksana.

7. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan Hasil evaluasi dan tindak


terhadap pelaksanaan kaji Puskesmas, evaluasi terhadap lanjut terhadap
banding, tindak lanjut dan Penanggung penyelenggaraan penyelenggaraan kegiatan
manfaatnya. jawab Program/ kegiatan kaji kaji banding.
Upaya banding.
Puskesmas,
pelaksana.

47
Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

≥ 80% terpenuhi
ok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

as konsisten dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan
esmas dan Pelaksana.

ng jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan, memonitor


mbudayakan perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai,

etapkan Penanggung jawab manajemen mutu (wakil manajemen mutu) yang bertugas untuk
egiatan perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan dalam upaya menjamin
n secara konsisten dan sistematis.

ung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan kinerja bersama dengan Pimpinan
nggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

48
0
5

10

49
≥ 80% terpenuhi
iran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

ung jawab Manajemen Mutu, Penanggung jawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab
ang tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan sehari-hari.

dan dimonitor serta ditindaklanjuti. Pimpinan dan Penanggung jawab Manajemen Mutu secara
membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian
mas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan,
lumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

50
0
5

10

≥ 80% terpenuhi
iran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

ng jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab dan menunjukkan

peran serta aktif baik pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, pelaksana
n pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud serta memberikan kepuasan pada pengguna

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

0
5

10

51
0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
iran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

ggung jawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit

kah mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil temuan audit internal


wab manajemen mutu, Penanggung jawab Program/ Upaya Puskesmas dan pelaksana

nal tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Pimpinan dan karyawan Puskesmas, maka
Kabupaten/Kota untuk ditindak lanjuti.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

0
5

10

0
5

10

52
0
5

10

0
5

10

0
5

10

53
≥ 80% terpenuhi
iran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

ngguna Puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja Puskesmas

berfokus pada pengguna, maka pengguna dan masyarakat diharapkan berperan serta dalam
emberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada penyelenggaraan Upaya
terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan,
ngsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan oleh Puskesmas dalam upaya perbaikan

i masyarakat desa, musyawarah masyarakat desa atau mekanisme yang lain dalam upaya

lain adalah: peran serta dalam memberikan pelayanan, melakukan advokasi, dan melakukan
akat yang ada.

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

54
≥ 80% terpenuhi
iran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

akukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan yang tidak
koreksi, tindakan korektif maupun tindakan preventif.

usun sebagai tolok ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja.


ng tidak sesuai harus ditindaklanjuti dengan koreksi, dan tindakan korektif.
hadap adanya suatu kejadian atau hasil yang tidak sesuai. Kejadian atau hasil yang tidak
yebab masalah, untuk kemudian dilakukan tindakan korektif. Tindakan korektif tersebut
ang tidak sesuai, agar tidak terulang kembali
ungkinan terjadinya hasil yang tidak sesuai.
dan prosedur tindakan preventif dalam upaya mencapai hasil yang optimal.
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
SK Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota tentang
indikator mutu dan kinerja
puskesmas, SK Kepala 0
Dinas Kesehatan 5
Kabupaten/Kota tentang
SPM. 10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

55
≥ 80% terpenuhi
iran, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

enchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.

an pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegiatan kaji banding


pelaksanaan di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak

upaten/Kota melalui pertemuan kajibanding kinerja antar puskesmas, atau dapat dilakukan
akukan kajibanding kinerja.

kan kinerja dengan puskesmas lain dapat berupa instrumen untuk membandingkan capaian
sanaan kegiatan (best practices).

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

56
0
5

10

0
5

10

57
BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMB

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
4.1. Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat dianalisis.
Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi kegiatan-kegiatan upaya tersebut sesuai dengan kebutuhanan hara

Kriteria:
4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan jenis-jenis kegiatan UK
berdasarkan analisis kebutuhan serta harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan program.

Pokok Pikiran:
• Kegiatan-kegiatan dalam setiap UKM Puskesmas disusun oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskes
pedoman atau acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Dinas Kese
perlu memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat terutama sasaran program.

• Kebutuhan dan harapan masyarakat maupun sasaran dari UKM Puskesmas dapat diidentifikasi melalui survei, kotak sa
tokoh masyarakat.
• Komunikasi perlu dilakukan untuk menyampaikan informasi tentang UKM Puskesmas kepada masyarakat, kelompok m
yang menjadi sasaran.

• Komunikasi dan koordinasi perlu juga dilakukan kepada lintas program maupun lintas sektor terkait.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Dilakukan identifikasi Kepala Pelaksanaan SOP identifikasi kebutuhan


kebutuhan dan harapan Puskesmas, identifikasi dan harapan masyarakat/
masyarakat, kelompok Penanggung kebutuhan sasaran terhadap kegiatan
masyarakat, dan individu jawab UKM masyarakat/ UKM.
yang merupakan sasaran Puskesmas, sasaran.
kegiatan. Tokoh
masyarakat,
sasaran kegiatan.

48
2. Identifikasi kebutuhan Penanggung Proses Kerangka acuan, metode,
dan harapan masyarakat, jawab UKM penyusunan instrumen analisis
kelompok masyarakat, dan Puskesmas. kerangka acuan, kebutuhan
individu yang merupakan metode, masyarakat/sasaran
sasaran kegiatan dilengkapi instrumen analisis kegiatan UKM.
dengan kerangka acuan, kebutuhan.
metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.

3. Hasil identifikasi dicatat Catatan hasil analisis dan


dan dianalisis sebagai identifikasi kebutuhan
masukan untuk penyusunan kegiatan UKM dan rencana
kegiatan. kegiatan UKM

4. Kegiatan-kegiatan Kepala Proses Rencana kegiatan UKM


tersebut ditetapkan oleh Puskesmas, penyusunan yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama Penanggung rencana kegiatan kepala Puskesmas.
dengan Penanggung jawab jawab UKM program apakah
UKM Puskesmas dengan Puskesmas. berdasar hasil
mengacu pada pedoman analisis
dan hasil analisis kebutuhan dan
kebutuhan dan harapan pedoman sebagai
masyarakat, kelompok acuan.
masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan
UKM.

5. Kegiatan-kegiatan Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan


tersebut dikomunikasikan Puskesmas, sosialisasi sosialisasi kegiatan kepada
kepada masyarakat, Penanggung kegiatan. masyarakat, kelompok
kelompok masyarakat, jawab UKM masyarakat, dan sasaran.
maupun individu yang Puskesmas,
menjadi sasaran. pelaksana,
kelompok
masyarakat,
sasaran kegiatan.

49
6. Kegiatan-kegiatan Lintas program, Komunikasi dan SOP koordinasi dan
tersebut dikomunikasikan lintas sektor. koordinasi lintas komunikasi lintas program
dan dikoordinasikan program dan dan lintas sektor.
kepada lintas program dan lintas sektor.
lintas sektor terkait sesuai
dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM

7. Kegiatan-kegiatan Rencana kegiatan UKM


tersebut disusun dalam yang ditetapkan oleh
rencana kegiatan untuk tiap kepala Puskesmas.
UKM Puskesmas.

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
4.1.2. Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarakat, kelompok masy
menjadi sasaran kegiatan oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk mengetahui dan menanggapi jik
harapan sasaran.

Pokok Pikiran:
• Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan balik dari masyarakat dan s
melakukan penyesuaian dan perbaikan-perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan-kegiatan UKM Puskesmas.

• Umpan balik dapat diperoleh melalui pembahasan atau pertemuan konsultatif dengan tokoh masyarakat, kelompok mas
merupakan sasaran program melalui forum-forum yang ada, misalnya badan penyantun Puskesmas, konsil kesehatan mas
komunikasi yang lain.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

50
1. Kepala Puskesmas dan Kepala Proses Kerangka acuan untuk
Penanggung jawab UKM Puskesmas, penyusunan memperoleh umpan balik
Puskesmas menyusun Penanggung kerangka acuan (asupan) pelaksanaan
kerangka acuan untuk jawab UKM agar dapat program kegiatan UKM.
memperoleh umpan balik Puskesmas. memperoleh
dari masyarakat dan umpan balik
sasaran program tentang (asupan)
pelaksanaan kegiatan UKM pelaksanaan
Puskesmas. program kegiatan
UKM.

2. Hasil identifikasi umpan Kepala Proses analisis Dokumen hasil identifikasi


balik didokumentasikan Puskesmas, dan tindak lanjut umpan balik, analisis dan
dan dianalisis. Penanggung hasil identifikasi tindak lanjut terhadap hasil
jawab UKM umpan balik. identifikasi umpan balik.
Puskesmas,
pelaksana.

3. Dilakukan pembahasan Kepala Pembahasan SOP pembahasan umpan


terhadap umpan balik dari Puskesmas, umpan balik balik, dokumentasi
masyarakat maupun Penanggung program. pelaksanaan pembahasan,
sasaran oleh Kepala jawab UKM hasil pembahasan, tindak
Puskesmas, Penanggung Puskesmas, lanjut pembahasan.
jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas
pelaksana, lintas program, program, lintas
dan jika diperlukan dengan sektor.
lintas sektor terkait.

4. Hasil identifikasi Penanggung Pemanfaatan Bukti perbaikan rencana


digunakan untuk perbaikan jawab UKM hasil pembahasan pelaksanaan program
rencana dan/atau Puskesmas. umpan balik kegiatan UKM.
pelaksanaan kegiatan. untuk perbaikan
rencana dan/atau
pelaksanaan
program kegiatan
UKM.

51
5. Dilakukan tindak lanjut Bukti tindak lanjut dan
dan evaluasi terhadap evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun perbaikan yang dilakukan.
pelaksanaan kegiatan.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
4.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi peluang inovatif perbaikan p
Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan perkembangan kebutuhan dan harapan masyarakat, perubahan regulasi, perkembangan teknologi, maka d
inovatif untuk memperbaiki perencanaan maupun pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
• Usulan-usulan inovatif untuk perbaikan dapat diperoleh melalui masukan dari masyarakat, tokoh masyarakat, forum-for
masyarakat, lintas program maupun lintas sektor terkait.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas, Kepala Identifikasi Hasil identifikasi masalah,


Penanggung jawab UKM Puskesmas, permasalahan perubahan regulasi, dsb.
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung dalam
mengidentifikasi jawab UKM pelaksanaan,
permasalahan dalam Puskesmas, perubahan
pelaksanaan kegiatan pelaksana. regulasi, dsb.
penyelenggaraan UKM
Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan
teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

52
2. Kepala Puskesmas, Kepala Identifikasi Hasil identifikasi peluang-
Penanggung jawab UKM Puskesmas, peluang inovatif peluang perbaikan inovatif.
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung untuk perbaikan
melakukan identifikasi jawab UKM kegiatan UKM
peluang-peluang inovatif Puskesmas, Puskesmas untuk
untuk perbaikan pelaksana. mengatasi
pelaksanaan kegiatan untuk masalah dan
mengatasi permasalahan perkembangan.
tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan
perkembangan teknologi,
regulasi, maupun
pedoman/acuan.

3. Peluang inovatif untuk Kepala Pelaksanaan Bukti pembahasan melalui


perbaikan dibahas melalui Puskesmas, pembahasan forum-forum komunikasi
forum-forum komunikasi Penanggung melalui forum- dengan masyarakat,
atau pertemuan jawab UKM forum sasaran kegiatan UKM,
pembahasan dengan Puskesmas, lintas komunikasi. lintas program, dan lintas
masyarakat, sasaran program, lintas sektor.
kegiatan, lintas program sektor
dan lintas sektor terkait.

4. Inovasi dalam Kepala Pelaksanaan, Rencana perbaikan


pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas, evaluasi, dan inovatif, evaluasi, dan
Puskesmas direncanakan, Penanggung tindak lanjut tindak lanjut terhadap hasil
dilaksanakan, dan jawab UKM inovasi. evaluasi.
dievaluasi. Puskesmas, lintas
program, lintas
sektor.

5. Hasil pelaksanaan dan Lintas program, Sosialisasi Bukti pelaksanaan


evaluasi terhadap inovasi lintas sektor, kegiatan inovatif. sosialisasi.
kegiatan dikomunikasikan Dinas Kesehatan
kepada lintas program, Kabupaten/ Kota.
lintas sektor terkait, dan
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

53
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
4.2. Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan tepat waktu, tepat sasara
kegiatan UKM Puskesmas, kebutuhan dan harapan masyarakat

Kriteria:
4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, kelo
individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM Puskesmas.

Pokok Pikiran:
• Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat memenuhi harapan dan kebutuhan mas
Puskesmas, Penanggung jawab, dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedoma
telah disusun berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.

• Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas memastikan jadwal kegiatan, petugas pelaksana yang kom
proses pelaksanaan kegiatan sesuai dengan harapan dan kebutuhan masyarakat.

• Agar kegiatan dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan, dan jadwal kegiatan perlu diinformas
kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Jadwal pelaksanaan Jadual kegiatan, rencana


kegiatan ditetapkan sesuai program kegiatan.
dengan rencana.
2. Pelaksanaan kegiatan Data kepegawaian
dilakukan oleh pelaksana pelaksana UKM
yang kompeten. Puskesmas.

3. Jadwal dan pelaksanaan Sasaran program. Informasi tentang Bukti pelaksanaan


kegiatan diinformasikan jadwal kegiatan sosialisasi.
kepada sasaran. UKM Puskesmas.

4. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan kegiatan


sesuai dengan jadwal yang sasaran program. kegiatan UKM UKM Puskesmas.
ditetapkan. Puskesmas.

5. Dilakukan evaluasi, dan Bukti evaluasi dan tindak


tindak lanjut terhadap lanjut.
pelaksanaan kegiatan.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

54
Kriteria:
4.2.2. Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran, lintas program, dan lintas sektor terk
informasi yang jelas tentang kegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan, dan jadwal pelaksanaan kegiatan.

Pokok Pikiran:
• Masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan-kegia
tujuan, tahapan dan jadwal pelaksanaan, sehingga dapat menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan mereka, dan menj
tepat sasaran dan tepat waktu.
• Lintas program dan lintas sektor terkait juga perlu mendapatkan informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, tujuan, p
sehingga dapat memberikan kontribusi yang optimal dalam pencapaian tujuan UKM Puskesmas.

55
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Informasi tentang Tokoh Informasi ttg Bukti penyampaian


kegiatan disampaikan masyarakat, kegiatan UKM informasi kepada
kepada masyarakat, kelompok Puskesmas. masyarakat, kelompok
kelompok masyarakat, masyarakat, masyarakat dan sasaran
individu yang menjadi sasaran kegiatan kegiatan UKM
sasaran. UKM.

2. Informasi tentang Lintas program Informasi tentang Bukti penyampaian


kegiatan disampaikan terkait. program kegiatan informasi kepada lintas
kepada lintas program UKM . program terkait
terkait.

3. Informasi tentang Lintas sektor Informasi tentang Bukti penyamppaian


kegiatan disampiakan terkait. kegiatan UKM informasi kepada lintas
kepada lintas sektor terkait. Puskesmas. sektor terkait

4. Dilakukan evaluasi Sasaran program, Evaluasi terhadap Bukti evaluasi tentang


terhadap kejelasan lintas program, kejelasan pemberian informasi
informasi yang lintas sektor informasi. kepada sasaran, lintas
disampaikan kepada terkait. program, dan lintas sektor
sasaran, lintas program, terkait
dan lintas sektor terkait.

5. Dilakukan tindak lanjut Rencana tindak lanjut, dan


terhadap evaluasi Tindak lanjut hasil
penyampaian informasi. evaluasi.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
4.2.3. Sasaran Kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk tepat waktu berperan a
kegiatan.
Pokok Pikiran:
• Keberhasilan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas tergantung pada peran aktif masyarakat, kelompok masyarakat, in
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana kegiatan mengupayakan kemudahan bagi sasaran untuk mengakses
maupun untuk berperan aktif dalam pelaksanaan kegiatan, dan memberikan umpan balik tentang pelaksanaan kegiatan.

56
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Penanggung jawab dan Penanggung Cara memastikan Jadwal pelaksanaan


pelaksana kegiatan UKM jawab UKM ketepatan waktu kegiatan UKM Puskesmas.
Puskesmas memastikan Puskesmas, dan pelaksanaan
waktu dan tempat pelaksana UKM UKM Puskesmas,
pelaksanaan kegiatan yang Puskesmas, kemudahan akses
mudah diakses oleh sasaran program. terhadap kegiatan
masyarakat. UKM Puskesmas.

2. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana Metode dan Rencana kegiatan program,


dilakukan dengan metode kegiatan, sasaran teknologi dalam hasil evaluasi tentang
dan teknologi yang dikenal program. pelaksanaan metode dan teknologi
oleh masyarakat atau kegiatan, cara dalam pelaksanaan
sasaran. untuk mengetahui program, dan tindak
bahwa metode lanjutnya.
dan teknologi
yang digunakan
sesuai dengan
kebutuhan
masyarakat.

3. Alur atau tahapan Sasaran kegiatan Sosialisasi alur Jadwal sosialisasi, daftar
kegiatan dikomunikasi UKM, dan tahapan hadir, notulen dalam
dengan jelas kepada masyarakat. pelaksanaan mengkomunikasikan
masyarakat. kegiatan UKM program kegiatan UKM
dengan masyarakat.

4. Dilakukan evaluasi Sasaran kegiatan Evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap


terhadap akses masyarakat UKM, akses. akses.
dan/atau sasaran terhadap masyarakat.
kegiatan dalam
pelaksanaan UKM
Puskesmas.

57
5. Dilakukan tindak lanjut Pelaksana Tindak lanjut Bukti tindak lanjut.
terhadap evaluai akses kegiatan UKM, terhadap hasil
masyarakat dan/atau sasaran kegiatan evaluasi akses.
sasaran terhadap kegiatan UKM, tokoh
dalam pelaksanaan UKM masyarakat.
Puskesmas.

6. Informasi tentang waktu Pelaksana Informasi jika SOP pengaturan jika terjadi
dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM, terjadi perubahan perubahan waktu dan
kegiatan UKM termasuk sasaran kegiatan waktu dan tempat tempat pelaksanaan
jika terjadi perubahan UKM, tokoh pelaksanaan kegiatan, dokumen bukti
diberikan dengan jelas dan masyarakat. kegiatan. perubahan jadwal (jika
mmudah diakses oleh memang terjadi perubahan
masyarakat dan sasaran jadwal).
kegiatan UKM

58
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
4.2.4. Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan memperhatikan m
dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.

Pokok Pikiran:
• Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakai bersama oleh Penanggung
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk menjamin program dilakukan tepat sasaran dan tepat waktu, dan tidak terja
pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas Tokoh Kesepakatan cara SOP tentang penyusunan


menetapkan cara untuk masyarakat, dan waktu jadual dan tempat
menyepakati waktu dan kelompok pelaksanaan pelaksanaan kegiatan yang
tempat pelaksanaan masyarakat, kegiatan. mencerminkan kesepakatan
kegiatan dengan sasaran kegiatan bersama dengan sasaran
masyarakat dan/atau UKM. kegiatan UKM dan/atau
sasaran. masyarakat.

2. Kepala Puskesmas Lintas program Kesepakatan cara SOP tentang penyusunan


menetapkan cara untuk dan lintas sektor. dan waktu jadual dan tempat
menyepakati waktu dan pelaksanaan pelaksanaan kegiatan yang
tempat pelaksanaan kegiatan. mencerminkan kesepakatan
kegiatan dengan lintas bersama dengan lintas
program dan lintas sektor program dan lintas sektor.
terkait.

3. Penanggung jawab Penanggung Monitoring SOP monitoring, hasil


UKM Puskesmas jawab UKM pelaksanaan monitoring.
memonitor pelaksanaan Puskesmas, kegiatan.
kegiatan tepat waktu, tepat pelaksana.
sasaran dan sesuai dengan
tempat yang direncanakan.

59
4. Penanggung jawab Penanggung Evaluasi SOP evaluasi, hasil
UKM Puskesmas jawab UKM pelaksanaan evaluasi.
melakukan evaluasi Puskesmas, kegiatan UKM
terhadap ketepatan waktu, pelaksana. Puskesmas.
ketepatan sasaran dan
tempat pelaksanaan.

5. Penanggung jawab Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut hasil


UKM Puskesmas dan Puskesmas, terhadap hasil evaluasi.
Pelaksana menindaklanjuti Penanggung evaluasi akses.
hasil evaluasi. jawab UKM
Puskesmas,
pelaksana.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
4.2.5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian terhadap permasala
pelaksanaan kegiatan.
Pokok Pikiran:
• Dalam pelaksanaan kegiatan dapat terjadi ketidaktepatan waktu, ketepatan sasaran, maupun tidak tercapainya target kin
karena itu Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan kajian terhadap permasalahan d
pelaksanaan kegiatan, dan melakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas, Kepala Masalah dan Hasil identifikasi masalah


Penanggung jawab UKM Puskesmas, hambatan dan hambatan pelaksanaan
Puskesmas, dan pelaksana Penanggung pelaksanaan kegiatan UKM.
mengidentifikasi jawab UKM kegiatan UKM.
permasalahan dan Puskesmas,
hambatan dalam pelaksana.
pelaksanaan kegiatan.

60
2. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis masalah Bukti pelaksanaan analisis
Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan hambatan. masalah dan hambatan,
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung rencana tindak lanjut.
melakukan analisis jawab UKM
terhadap permasalahan dan Puskesmas,
hambatan dalam pelaksana.
pelaksanaan.

3. Penanggung jawab Penanggung Tindak lanjut Rencana tindak lanjut.


UKM Puskesmas dan jawab UKM terhadap hasil
Pelaksana merencanakan Puskesmas, analisis masalah
tindak lanjut untuk pelaksana. dan hambatan.
mengatasi masalah dan
hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan.

4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan tindak


UKM Puskesmas dan jawab UKM tindak lanjut. lanjut.
Pelaksana melaksanakan Puskesmas dan
tindak lanjut. pelaksanan
program.

5. Penanggung jawab Penanggung Tindak lanjut Evaluasi terhadap tindak


UKM Puskesmas dan jawab UKM terhadap rencana lanjut masalah dan
Pelaksana mengevaluasi Puskesmas dan mengatasi hambatan.
keberhasilan tindak lanjut pelaksana. masalah dan
yang dilakukan. hambatan.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
4.2.6. Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok masyarakat, individu ya
Pokok Pikiran:
• Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ketidakpuasan sasaran yang berupa keluhan diperlukan untuk melakukan p
pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan agar sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.

• Keluhan masyarakat/sasaran dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat/sasaran menyampaikan langsung dengan ke
Puskesmas, Penanggung jawab, atau Pelaksana, ataupun secara aktif dilakukan oleh Puskesmas.

• Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat/sasaran dapat dilakukan dengan menyediakan media komunikasi untu
melalui sms, kotak saran, pertemuan dengan tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi dengan masyarakat.

• Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada di Puskesmas.

61
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas Penanggung Media Surat Keputusan tentang


menetapkan media jawab UKM komunikasi untuk media komunikasi yang
komunikasi untuk Puskesmas dan menangkap digunakan untuk
menangkap keluhan pelaksana. keluhan. menangkap keluhan
masyarakat/sasaran. masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM.

2. Kepala Puskesmas Penanggung Media Surat Keputusan tentang


menetapkan media jawab UKM komunikasi untuk media komunikasi yang
komunikasi untuk Puskesmas dan memberikan digunakan untuk umpan
memberikan umpan balik pelaksana. umpan balik balik terhadap keluhan
terhadap keluhan yang keluhan. masyarakat atau sasaran
disampaikan. kegiatan UKM.

62
3. Kepala Puskesmas, Penanggung Penerimaan Bukti analisis keluhan.
Penanggung jawab UKM jawab UKM keluhan dan
Puskesmas dan Pelaksana Puskesmas dan analisis keluhan.
melakukan analisis pelaksana.
terhadap keluhan.

4. Kepala Puskesmas, Kepala Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak


Penanggung jawab UKM Puskesmas, terhadap keluhan. lanjut.
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung
melakukan tindak lanjut jawab UKM
terhadap keluhan. Puskesmas,
pelaksana.

5. Kepala Puskesmas, Sasaran kegiatan Umpan balik dan Bukti penyampaian


Penanggung jawab UKM UKM, tindak lanjut informasi tentang umpan
Puskesmas, dan pelaksana masyarakat. keluhan. balik dan tindak lanjut
memberikan informasi terhadap keluhan.
umpan balik kepada
masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang
telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
4.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap kine
Puskesmas dalam mencapai tujuan dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.

Kriteria:
4.3.1. Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta ditindaklanjuti sebagai bahan untuk perbaikan.
Pokok Pikiran:
• Untuk menilai apakah pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas mencapai tujuan yang diharapkan dan apakah sesuai den
masyarakat/sasaran perlu dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan.
• Evaluasi dilakukan dengan adanya indikator-indikator serta target-target pencapaian yang jelas.
· Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, Kebijakan
Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, dan Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupate
UKM Puskesmas
• Hasil evaluasi ditindaklanjuti dalam bentuk perbaikan-perbaikan dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan.
• Indikator dan target yang harus dicapai ditetapkan berdasarkan pedoman masing- masing UKM Puskesmas.
• Evaluasi meliputi pengumpulan, pengolahan, dan analisis data terhadap indikator kinerja UKM Puskesmas.

63
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas Kepala Penetapan SK Kepala Puskesmas


menetapkan indikator dan Puskesmas, indikator dan tentang indikator dan target
target pencapaian Penanggung target pencapaian pencapaian kinerja UKM.
berdasarkan jawab UKM kinerja UKM.
pedoman/acuan. Puskesmas.

2. Penanggung jawab Penanggung Pengumpulan Hasil pengumpulan data


UKM Puskesmas dan jawab UKM data bedasarkan berdasarkan indikator yang
Pelaksana mengumpulkan Puskesmas dan indikator yang ditetapkan.
data berdasarkan indikator pelaksana. ditetapkan.
yang ditetapkan.

3. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis capaian Hasil analisis pencapaian


Penanggung jawab UKM Puskesmas, untuk tiap indikator pencapaian
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung indikator yang kegiatan UKM.
melakukan analisis jawab UKM ditetapkan.
terhadap capaian indikator- Puskesmas,
indikator yang telah pelaksana.
ditetapkan.

4. Kepala Puskesmas, Kepala Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak


Penanggung jawab UKM Puskesmas, terhadap hasil lanjut.
Puskesmas, dan Pelaksana Penanggung analisis
menindaklanjuti hasil jawab UKM pencapaian
analisis dalam bentuk Puskesmas, indikator.
upaya-upaya perbaikan. pelaksana.

5. Hasil analisis dan tindak Dokumentasi hasil analisis


lanjut didokumentasikan. dan tindak lanjut.

64
rorientasi Sasaran (UKMBS)

≥ 80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

sesuai dengan kebutuhanan harapan masyarakat.

enetapkan jenis-jenis kegiatan UKM Puskesmas yang disusun


na kegiatan program.

Penanggung jawab UKM Puskesmas tidak hanya mengacu pada


tan Provinsi, maupun Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, tetapi

ntifikasi melalui survei, kotak saran, maupun temu muka dengan

s kepada masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu

sektor terkait.
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

0
5

10

65
0
5

10

0
5

10

Pedoman-pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas dari Kemenkes.

0
5

10

0
5

10

66
Pedoman penyelenggaraan
UKM dari Kemenkes.

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

ngan masyarakat, kelompok masyarakat maupun individu yang


k mengetahui dan menanggapi jika ada perubahan kebutuhan dan

mpan balik dari masyarakat dan sasaran kegiatan untuk


UKM Puskesmas.

okoh masyarakat, kelompok masyarakat atau individu yang


Puskesmas, konsil kesehatan masyarakat dan forum-forum

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

67
0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

68
0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

gapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan UKM

perkembangan teknologi, maka dapat dilakukan upaya-upaya


as.
akat, tokoh masyarakat, forum-forum komunikasi dengan

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
Regulasi yang terkait
dengan program, pedoman
penyelenggaraan program
dari Kemenkes.

0
5

10

69
0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi

AN 20% - 79% terpenuhi sebagian

70
AN
< 20% tidak terpenuhi

ehatan Masyarakat
onal dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan

han dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, maupun

nuhi harapan dan kebutuhan masyarakat, maka kepala


n kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatan yang

tan, petugas pelaksana yang kompeten untuk melaksanakan, dan

jadwal kegiatan perlu diinformasikan kepada masyarakat,

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
0
5

10
0
5

10
0
5

10

0
5

10

0
5

10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

71
as program, dan lintas sektor terkait mendapatkan akses
kegiatan.

informasi tentang kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan,


an dan harapan mereka, dan menjamin pelaksanaan kegiatan

iatan UKM Puskesmas, tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan,


skesmas.

72
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

udah untuk tepat waktu berperan aktif pada saat pelaksanaan

yarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.


n bagi sasaran untuk mengakses informasi tentang kegiatan,
k tentang pelaksanaan kegiatan.

73
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

74
0
5

10

0
5

10

75
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

bersama dengan memperhatikan masukan pelanggan dan

sepakai bersama oleh Penanggung jawab, pelaksana, sasaran,


n dan tepat waktu, dan tidak terjadi konflik di antara pengelola,

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

0
5

10

0
5

10

0
5

10

76
0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

akukan kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam

upun tidak tercapainya target kinerja yang diharapkan, oleh


n kajian terhadap permasalahan dan hambatan dalam

Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

0
5

10

77
0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

elompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.

an diperlukan untuk melakukan perbaikan, baik dalam


masyarakat/sasaran.

enyampaikan langsung dengan kehendak sendiri kepada Kepala


kesmas.

yediakan media komunikasi untuk menerima keluhan, misalnya


munikasi dengan masyarakat.

ada di Puskesmas.

78
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan

0
5

10

0
5

10

79
0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

melakukan evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan UKM


asaran.

ebagai bahan untuk perbaikan.

iharapkan dan apakah sesuai dengan kebutuhan dan harapan

ang jelas.
nimal Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian
n dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk masing- masing

aupun pelaksanaan kegiatan.


ng UKM Puskesmas.
rja UKM Puskesmas.

80
Dokumen
Dokumen Eksternal sebagai Skor
acuan
Indikator dan target dari
Dinas Kesehatan 0
Kabupaten/Kota. 5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

81
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masy

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap efektivitas dan efisiensi kegiatan pelaksanaan
UKM Puskesmas, tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

Kriteria:
5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan melakuka
mengelola sesuai dengan tujuan yang harus dicapai.

Pokok Pikiran:
• Penanggung jawab UKM Puskesmas harus kompeten untuk mengelola UKM Puskesmas yang menjadi tanggu
dikelola dan dilaksanakan tepat tujuan, tepat sasaran, dan tepat waktu. Penanggung jawab harus memenuhi pers
pedoman yang menjadi acuan dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

• Upaya peningkatan kompetensi dapat dilakukan melalui pelatihan-pelatihan atau pendidikan yang dipersyarat
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas Penanggung Penetapan SK persyaratan


menetapkan persyaratan jawab UKM Penanggung jawab kompetensi
kompetensi Penanggung Puskesmas dan UKM Puskesmas. Penanggung jawab
jawab UKM Puskesmas pelaksana. UKM Puskesmas.
sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

2. Kepala Puskesmas SK penetapan


menetapkan Penanggung Penanggung jawab
jawab UKM Puskesmas UKM.
sesuai dengan persyaratan
kompetensi.

3. Kepala Puskesmas Hasil analisis


melakukan analisis kompetensi.
kompetensi terhadap
Penanggung jawab UKM
Puskesmas.

58
4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan
menindaklanjuti hasil kompetensi.
analisis kompetensi
tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas.

59
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
5.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Puskesmas
pelaksanaan UKM Puskesmas agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab.

Pokok Pikiran:
• Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggung jawab dan pelaksana yang baru ditugaskan agar dapat memah
mereka, keterkaitan dengan UKM Puskesmas yang lain, maupun keterkaitan dengan keseluruhan tugas pokok d

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas


mewajibkan Penanggung tentang kewajiban
jawab UKM Puskesmas mengikuti program
maupun Pelaksana yang orientasi.
baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan
orientasi.

2. Kepala Puskesmas Kerangka acuan


menetapkan kerangka program orientasi yang
acuan kegiatan orientasi ditetapkan oleh Kepala
untuk Penanggung jawab Puskesmas.
maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan.

3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung Pelaksanaan SOP dan bukti


Penanggung jawab dan jawab UKM orientasi. pelaksanaan orientasi
Pelaksana yang baru Puskesmas dan (laporan pelaksanaan
ditugaskan dilaksanakan pelaksana. orientasi).
sesuai dengan kerangka
acuan.

4. Kepala Puskesmas Kepala Hasil evaluasi dan Hasil evaluasi dan


melakukan evaluasi Puskesmas, tindak lanjut tindak lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan Penanggung terhadap pelaksanaan orientasi.
kegiatan orientasi jawab UKM pelaksanaan
Penanggung jawab UKM Puskesmas, orientasi.
Puskesmas dan Pelaksana pelaksana.
yang baru ditugaskan.

60
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan tata n
yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada sasaran

Pokok Pikiran:
• Agar UKM Puskesmas dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi kebutuhan dan harapan sas
menetapkan tujuan yang mengacu pada pedoman yang ada.
• Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu disepakati bersama oleh Kepala Puskes
dengan memperhatikan tata nilai budaya yang berlaku di masyarakat.

• Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan dikomunikasikan kepada lintas program dan lintas
berperan dalam pelaksanaan kegiatan. Pihak terkait adalah sektor-sektor terkait yang ikut berperan dalam penye

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Ada kejelasan tujuan, Tujuan, sasaran, tata


sasaran, dan tata nilai dari nilai UKM Puskesmas
tiap-tiap UKM Puskesmas yang dituangkan dalam
yang ditetapkan oleh kerangka acuan
Kepala Puskesmas. program kegiatan
UKM.

2. Tujuan, sasaran, dan tata Penanggung Sosialisasi tentang Bukti pelaksanaan


nilai tersebut jawab UKM tujuan, sasaran, tata komunikasi tujuan,
dikomunikasikan kepada Puskesmas dan nilai. sasaran dan tata nilai
pelaksana, sasaran, lintas pelaksana, kepada pelaksana,
program dan lintas sektor sasaran kegiatan sasaran, lintas program,
terkait. UKM, lintas dan lintas sektor.
program, lintas
sektor.

61
3. Dilakukan evaluasi Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi dan
terhadap penyampaian jawab UKM evaluasi tindak lanjut terhadap
informasi yang diberikan Puskesmas. penyampaian sosialisasi tujuan,
kepada sasaran, pelaksana, informasi. sasaran, dan tata nilai.
lintas program dan lintas
sektor terkait untuk
memastikan informasi
tersebut dipahami dengan
baik.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, pen
penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efektif.

Pokok Pikiran:
• Penanggung jawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pe
tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan, mau
kegiatan.

• Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan pencapaian kinerja
lokakarya, pertemuan koordinasi di kecamatan, maupun forum yang lain.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Penanggungjawab UKM Pelaksana Pembinaan oleh SOP dan bukti


Puskesmas melakukan kegiatan UKM. Penanggung jawab. pelaksanaan pembinaan.
pembinaan kepada
pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan.

2. Pembinaan meliputi Penanggung Perencanaan, Kerangka acuan


penjelasan tentang tujuan, jawab UKM pelaksanaan pembinaan, dan bukti
tahapan pelaksanaan Puskesmas. pembinaan kepada pembinaan.
kegiatan, dan teknis pelaksana.
pelaksanaan kegiatan
berdasarkan pedoman yang
berlaku.

62
3. Pembinaan dilakukan Pelaksana Kesesuaian jadwal Bukti pelaksanaan
secara periodik sesuai program. pelaksanaan pembinaan dan jadwal
dengan jadwal yang pembinaan. pelaksanaan pembinaan.
disepakati dan pada waktu-
waktu tertentu sesuai
kebutuhan.

4. Penanggung jawab Lintas program, Komunikasi Kerangka acuan,


UKM Puskesmas lintas sektor. tentang tujuan, tahapan, jadwal
mengkomunikasikan tahapan, jadwal kegiatan UKM, dan
tujuan, tahapan kegiatan UKM. bukti sosialisasi.
pelaksanaan kegiatan,
penjadwalan kepada lintas
program dan lintas sektor
terkait.

5. Penanggung jawab Lintas program, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan


UKM Puskesmas lintas sektor. koordinasi dalam koordinasi lintas
melakukan koordinasi pelaksanaan program dan lintas
dalam pelaksanaan kegiatan. sektor.
kegiatan kepada lintas
program dan lintas sektor
terkait.

6. Ada kejelasan peran Lintas program, Kejelasan peran Kerangka acuan


lintas program dan lintas lintas sektor. masing-masing program memuat peran
sektor terkait yang program atau lintas program dan
disepakati bersama dan sektor terkait. lintas sektor.
sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

7. Penanggung jawab Penanggung Evaluasi dan tindak Bukti hasil evaluasi dan
UKM Puskesmas jawab UKM lanjut komunikasi tindak lanjut
melakukan evaluasi dan Puskesmas. dan koordinasi pelaksanaan
tindak lanjut terhadap lintas program dan komunikasi dan
pelaksanaan komunikasi lintas sektor. koordinasi lintas
dan koordinasi lintas program dan lintas
program dan lintas sektor. sektor.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

63
Kriteria:
5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan kegi

Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap lingkungan. Risiko terhadap lingk
Penanggung jawab dan Pelaksana untuk mengupayakan langkah-langkah pencegahan dan/atau minimalisasi ris
lingkungan.

• Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi fisik, seperti kebisingan, suhu, k
beracun/berbahaya, limbah medis, sampah infeksius.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Penanggung jawab Penanggung Identifikasi risiko. Hasil identifikasi risiko


UKM Puskesmas jawab UKM terhadap lingkungan
melakukan identifikasi Puskesmas. dan masyarakat akibat
kemungkinan terjadinya pelaksanaan kegiatan
risiko terhadap lingkungan UKM.
dan masyarakat dalam
pelaksanaan kegiatan.

2. Penanggung jawab Penanggung Analisis risiko. Hasil analisis risiko.


UKM Puskesmas dan jawab UKM
pelaksana melakukan Puskesmas dan
analisis risiko. pelaksana.

3. Penanggung jawab Penanggung Proses penyusunan Rencana pencegahan


UKM Puskesmas dan jawab UKM rencana dan minimalisasi risiko.
pelaksana merencanakan Puskesmas dan pencegahan risiko.
upaya pencegahan dan pelaksana.
minimalisasi risiko.

4. Penanggung jawab Penanggung Upaya pencegahan Rencana upaya


UKM Puskesmas dan jawab UKM dan minimalisasi pencegahan risiko dan
pelaksana melakukan Puskesmas dan risiko. minimalisasis risiko
upaya pencegahan dan pelaksana. dengan bukti
minimalisasi risiko. pelaksanaan.

64
5. Penanggung jawab Penanggung Proses evaluasi Hasil evaluasi terhadap
UKM Puskesmas jawab UKM terhadap upaya upaya pencegahan dan
melakukan evaluasi Puskesmas dan pencegahan dan minimalisasi risiko.
terhadap upaya pencegahan pelaksana. minimalisasi risiko.
dan minimalisasi risiko.

6. Jika terjadi kejadian Penanggung Kejadian tidak Bukti pelaporan dan


yang tidak diharapkan jawab UKM diharapkan akibat tindak lanjut.
akibat risiko dalam Puskesmas dan risiko.
pelaksanaan kegiatan, pelaksana.
dilakukan minimalisasi
akibat risiko, dan kejadian
tersebut dilaporkan oleh
Kepala Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

65
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
5.1.6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan sasara
sampai dengan evaluasi

Pokok Pikiran:
• Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi pembangunan yang b
pemberdayaan masyarakat yang merupakan salah satu fungsi Puskesmas. Fungsi tersebut tercermin dalam pere
Puskesmas.

• Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, keterlibatan dalam pere
evaluasi.

• Dalam memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan, dapat dilakukan komunik
di masyarakat, baik leaflet, brosur, lembar balik, dan pertemuan-pertemuan yang dilakukan dengan melibatkan
• Kegiatan pemberdayaan masyarakat tersebut direncanakan dan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan, kerang
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas


menetapkan kebijakan yang tentang kewajiban
mewajibkan Penanggung Penanggung jawab
jawab dan Pelaksana UKM UKM Puskesmas dan
Puskesmas untuk pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta memfasilitasi peran
masyarakat dan sasaran serta masyarakat.
dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM
Puskesmas.

2. Penanggung jawab Rencana, kerangka


UKM Puskesmas acuan, SOP
menyusun rencana, pemberdayaan
kerangka acuan, dan masyarakat.
prosedur pemberdayaan
masyarakat.

66
3. Ada keterlibatan Tokoh Keterlibatan dalam SOP pelaksanaan SMD,
masyarakat dalam survey masyarakat SMD Dokumentasi
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan SMD, dan
pelaksanaan, monitoring, hasil SMD
dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas.

4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan SOP komunikasi


UKM Puskesmas jawab UKM komunikasi dengan dengan masyarakat dan
melakukan komunikasi Puskesmas, masyarakat dan sasaran UKM
dengan masyarakat dan pelaksana, tokoh sasaran UKM Puskesmas.
sasaran, melalui media masyarakat, Puskesmas.
komunikasi yang sasaran UKM
ditetapkan. Puskesmas.

5. Adanya kegiatan dalam Bukti perencanaan dan


pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber Puskesmas yang
dari swadaya masyarakat bersumber dari swadaya
serta kontribusi swasta. masyarakat/swasta.

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
5.2. Perencanaan Kegiatan UKM Puskesmas
Perencanaan kegiatan UKM Puskesmas disusun berdasarkan perencanaan Puskesmas dan mengacu pada pedom
harapan masyarakat.

Kriteria:
5.2.1. Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dengan rencana pelak
disusun melalui proses perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi, mi

Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan UKM Puskesmas dapat dilaksanakan dengan lancar dan mencapai tujuan, perlu disusun ren
yang jelas.
• Perencanaan UKM Puskesmas dilakukan secara terintegrasi melalui tahapan perencanaan Puskesmas, yaitu pe
(RUK) untuk tahun anggaran mendatang, dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan.

67
• Penyusunan RUK perlu memperhatikan waktu pelaksanaan musrenbang desa dan musrenbang kecamatan.
• Anggaran untuk pelaksanaan kegiatan dapat bersumber dari APBN, APBD, peran serta swasta, dan swadaya
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Rencana untuk tahun RUK Puskesmas


mendatang terintegrasi dengan kejelasan
dalam RUK Puskesmas. kegiatan tiap UKM.

2. Rencana untuk tahun RPK Puskesmas,


berjalan terintegrasi dalam dengan kejelasan
RPK Puskesmas. kegiatan tiap UKM.

3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK.


pembiayaan baik pada
RUK maupun RPK yang
bersumber dari APBN,
APBD, swasta, dan
swadaya masyarakat.

4. Kerangka Acuan tiap Kerangka acuan


UKM Puskesmas disusun kegiatan tiap UKM.
oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.

5. Jadwal kegiatan disusun Jadwal kegiatan tiap


oleh Penanggung jawab UKM.
UKM Puskesmas dan
Pelaksana.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
5.2.2. Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berdasarkan kebutuha
peningkatan status kesehatan masyarakat.

Pokok Pikiran:
• Agar UKM Puskesmas diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran, maka rencana pelaksa
hasil-hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat dan/atau sasaran.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian

68
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kajian kebutuhan Kepala Pelaksanaan kajian Hasil kajian kebutuhan


masyarakat (community Puskesmas, kebutuhan masyarakat.
health analysis) dilakukan. Penanggung masyarakat.
jawab UKM
Puskesmas,
pelaksana.

2. Kajian kebutuhan dan Kepala Pelaksanaan kajian Hasil kajian kebutuhan


harapan sasaran dilakukan Puskesmas, kebutuhan sasaran. dan harapan sasaran.
Penanggung
jawab, pelaksana.

3. Kepala Puskesmas, Kepala Analisis Hasil analisis kajian


Penanggung jawab Puskesmas, pembahasan hasil kebutuhan dan harapan
membahas hasil kajian Penanggung kajian. masayarakat dan
kebutuhan masyarakat, dan jawab UKM sasaran
hasil kajian kebutuhan dan Puskesmas,
harapan sasaran dalam pelaksana.
penyusunan RUK.

69
4. Kepala Puskesmas, Kepala Proses penyusunan RPK Puskesmas.
Penanggung jawab UKM Puskesmas, RPK dengan
Puskesmas membahas hasil Penanggung mempertimbangka
kajian kebutuhan jawab UKM n hasil kajian.
masyarakat, dan hasil Puskesmas,
kajian kebutuhan dan pelaksana.
harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.

5. Jadwal pelaksanaan Jadwal pelaksanaan


kegiatan dilaksanakan kegiatan apakah sesuai
dengan memperhatikan dengan usulan
usulan masyarakat atau masyarakat/sasaran.
sasaran.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
5.2.3. Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan p
perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. Penanggung jawab
dan proses pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan.

Pokok Pikiran:
• Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubaha
maupun hasil monitoring dan pencapaian kinerja.
• Perubahan rencana kegiatan dapat memperhatikan usulan-usulan dari pelaksana, lintas program, dan lintas sek
• Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dar
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil monitoring


UKM Puskesmas jawab UKM monitoring
melakukan monitoring Puskesmas.
pelaksanaan kegiatan.

2. Pelaksanaan monitoring Penanggung Pelaksanaan SOP monitoring, jadwal


dilakukan dengan prosedur jawab UKM monitoring. dan pelaksanaan
yang jelas. Puskesmas dan monitoring.
pelaksana.

70
3. Dilakukan pembahasan Kepala Pembahasan hasil SOP pembahasan hasil
terhadap hasil monitoring Puskesmas, monitoring. monitoring, bukti
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung pembahasan,
Penanggung jawab UKM jawab UKM rekomendasi hasil
Puskesmas dan Pelaksana. Puskesmas, pembahasan.
pelaksana.

4. Dilakukan penyesuaian Kepala Tindak lanjut hasil Hasil penyesuaian


rencana kegiatan oleh Puskesmas, monitoring rencana.
Kepala Puskesmas, Penanggung disesuaikan dalam
Penanggung jawab UKM jawab UKM perencanaan
Puskesmas, lintas program Puskesmas, kegiatan.
dan lintas sektor terkait pelaksana.
berdasarkan hasil
monitoring, dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan untuk
menyesuaikan dengan
kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.

71
5. Pembahasan untuk Kepala Proses perubahan SOP perubahan rencana
perubahan rencana kegiatan Puskesmas, rencana kegiatan. kegiatan.
dilakukan berdasarkan Penanggung
prosedur yang jelas. jawab UKM
Puskesmas,
pelaksana.

6. Keseluruhan proses dan Dokumentasi hasil


hasil monitoring monitoring.
didokumentasikan.

7. Keseluruhan proses dan Dokumentasi proses


hasil pembahasan dan hasil pembahasan.
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
5.3. Pengorganisasian Upaya Kesehatan Mas
Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana dipandu d
yang jelas.

Kriteria:
5.3.1. Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan oleh Kepa
Pokok Pikiran:
• Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab deng
disusun uraian tugas yang jelas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
• Uraian tugas meliputi tugas paling tidak berisi: tugas, tanggung jawab, dan kewenangan, dengan kejelasan ten

• Uraian tugas harus dipahami oleh pengemban tugas.


Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas


Penanggung jawab UKM Penanggung jawab.
Puskesmas yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.

72
2. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas
Pelaksana yang ditetapkan pelaksana.
oleh Kepala Puskesmas.

3. Uraian tugas berisi Isi dokumen uraian


tugas, tanggung jawab, dan tugas.
kewenangan.

4. Uraian tugas meliputi Isi dokumen uraian


tugas pokok dan tugas tugas.
integrasi.

5. Uraian tugas Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan


disosialisasikan kepada jawab dan sosialisasi uraian sosialisasi uraian tugas.
pengemban tugas pelaksana. tugas.

6. Dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian


didistribusikan kepada uraian tugas.
pengemban tugas.

7. Uraian tugas Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan


disosialisasikan kepada jawab UKM sosialisasi uraian sosialisasi urairan tugas
lintas program terkait. Puskesmas dan tugas. pada lintas program.
pelaksana, lintas
program.

73
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
5.3.2. Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan tanggung jaw
Pokok Pikiran:
• Pelaksanaan tugas dan tanggung jawab sesuai uraian tugas akan menjamin pelaksanaan program sesuai denga
yang diharapkan.
• Pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas memberikan jaminan hukum bagi Penanggung jawab dan Pela
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas Kepala Monitoring Hasil monitoring


melakukan monitoring Puskesmas, pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian
terhadap Penanggung Penanggung tugas. tugas.
jawab UKM Puskesmas jawab UKM
dalam melaksanakan tugas Puskesmas.
berdasarkan uraian tugas.

2. Penanggung jawab Penanggung Monitoring Hasil monitoring.


UKM Puskesmas jawab UKM pelaksanaan uraian
melakukan monitoring Puskesmas, tugas.
terhadap pelaksana dalam pelaksana
melaksanakan tugas program.
berdasarkan uraian tugas.

3. Jika terjadi Kepala Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut.


penyimpangan terhadap Puskesmas. monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas tugas.
oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas, Kepala
Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.

74
4. Jika terjadi Penanggung Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut.
penyimpangan terhadap jawab UKM monitoring uraian
pelaksanaan uraian tugas Puskesmas. tugas.
oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
5.3.3.Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
Pokok Pikiran:
• Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran program serta perubahan
dan Pelaksana perlu dikaji ulang secara periodik.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur
Dokumen di Puskesmas

1. Periode untuk SK Kepala Puskesmas


melakukan kajian ulang tentang kajian ulang
terhadap uraian tugas uraian tugas, SOP
ditetapkan oleh Kepala kajian ulang uraian
Puskesmas. tugas.

2. Dilaksanakan kajian Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan


ulang terhadap uraian jawab UKM tinjauan ulang. kajian ulang dan Hasil
sesuai dengan waktu yang Puskesmas dan tinjauan ulang.
ditetapkan oleh penangung pelaksana.
jawab dan pelaksana.

75
3. Jika berdasarkan hasil Kepala Proses dan Uraian tugas yang
kajian perlu dilakukan Puskesmas, Pelaksanaan revisi direvisi.
perubahan terhadap uraian Penanggung uraian tugas.
tugas, maka dilakukan jawab UKM
revisi terhadap uraian Puskesmas, dan
tugas. pelaksana.

4. Perubahan uraian tugas Ketetapan hasil revisi


ditetapkan oleh Kepala uraian tugas.
Puskesmas berdasarkan
usulan dari Penanggung
jawab UKM Puskesmas
sesuai hasil kajian.

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
5.4. Komunikasi dan Koordinasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas program dan lintas s
hasil yang optimal.

Kriteria:
5.4.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkai
sektoral.
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, p
sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkai

• Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui mekanime lokak
dan lokakarya mini tribulan untuk lintas sektor, atau mekanisme koordinasi yang lain.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

76
1. Kepala Puskesmas Kepala Identifikasi pihak Hasil identifikasi pihak
bersama dengan Puskesmas, terkait dalam UKM terkait dan peran
Penanggung jawab UKM Penanggung Puskesmas. masing-masing.
Puskesmas jawab UKM
mengidentifikasi pihak- Puskesmas.
pihak terkait baik lintas
program maupun lintas
sektor untuk berperan serta
aktif dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.

2. Penanggung jawab Penanggung Identifkasi peran Uraian peran lintas


UKM Puskesmas bersama jawab UKM lintas program. program untuk tiap
dengan lintas program Puskesmas, lintas program Puskesmas.
mengidentifikasi peran program.
masing-masing lintas
program terkait.

3. Penanggung jawab Penanggung Identifkasi peran Uraian peran lintas


UKM Puskesmas bersama jawab UKM lintas sektor. sektor untuk tiap
dengan lintas sektor Puskesmas, lintas program Puskesmas.
mengidentifikasi peran sektor.
masing-masing lintas
sektor terkait.

4. Peran lintas program dan Kerangka acuan


lintas sektor program memuat peran
didokumentasikan dalam lintas program dan
kerangka acuan. lintas sektor.

5. Komunikasi lintas Lintas program, Pertemuan lintas Bukti pelaksanaan


program dan lintas sektor lintas sektor. program dan lintas pertemuan lintas
dilakukan melalui sektor. program dan lintas
pertemuan lintas program sektor.
dan pertemuan lintas
sektor.

77
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
5.4.2. Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM Puskesmas
Pokok Pikiran:
• Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggung jawab kepada pelaksana serta l
agar ada kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaan program.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas


menetapkan kebijakan dan dan SOP tentang
prosedur komunikasi dan mekanisme komunikasi
koordinasi program. dan koordinasi
program.

2. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan


UKM Puskesmas jawab UKM komunikasi lintas komunikasi lintas
melakukan komunikasi Puskesmas, lintas program dan lintas program dan lintas
kepada pelaksana, lintas program, lintas sektor. sektor.
program terkait, dan lintas sektor.
sektor terkait.

3. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan


UKM Puskesmas dan jawab UKM koordinasi. koordinasi.
pelaksana melakukan Puskesmas,
koordinasi untuk tiap pelaksana
kegiatan dalam program, lintas
pelaksanaan UKM program, lintas
Puskesmas kepada lintas sektor.
program terkait, lintas
sektor terkait, dan sasaran.

4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi, rencana


UKM Puskesmas jawab UKM evaluasi terhadap tindak lanjut, dan tindak
melakukan evaluasi Puskesmas. pelaksanaan lanjut terhadap
terhadap pelaksanaan koordinasi lintas pelaksanaan koordinasi
koordinasi dalam program dan lintas lintas program dan
pelaksanaan kegiatan. sektor. lintas sektor.

78
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan
Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan UKM Puskesmas

Kriteria:
5.5.1. Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang men
ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.

Pokok Pikiran:
• Agar pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai dengan tujuan dan pentahapan yang direncanakan
kerangka acuan, prosedur yang dijadikan sebagai acuan.
• Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman sebagai dokumen eksternal yang digunakan sebagai acuan, ke
yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas harus didokumentasikan.
• Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan UKM Puskesmas harus ditetapkan.
• Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelaksan
dikendalikan.
• Pengendalian dokumen meliputi: penomoran, tanggal terbit, catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tanda ta
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas


menetapkan peraturan, dan SOP pengelolaan
kebijakan, dan prosedur dan pelaksanaan UKM
yang menjadi acuan Puskesmas.
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas.

79
2. Peraturan, kebijakan, Panduan Pengendalian
prosedur, dan format- dokumen Kebijakan dan
format dokumen yang SOP.
digunakan dikendalikan.

3. Peraturan perundangan SOP Pengendalian


dan pedoman-pedoman dokumen eksternal dan
yang menjadi acuan pelaksanaan
dikendalikan sebagai pengendalian dokumen
dokumen eksternal. eskternal.

4. Catatan atau rekaman SOP dan bukti


yang merupakan hasil Penyimpanan dan
pelaksanaan kegiatan pengendalian arsip
disimpan dan dikendalikan. perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap peratu
pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.

Pokok Pikiran:
• Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan dicapai dengan optimal, maka pengelola dan pelaksana perlu m
ditetapkan.
• Kepatuhan terhadap ketentuan yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas Kepala Monitoring SK Kepala Puskesmas


menetapkan kebijakan Puskesmas. pengelolaan dan tentang monitoring
monitoring kesesuaian pelaksanaan UKM pengelolaan dan
pengelolaan dan Puskesmas sesuai pelaksanaan UKM
pelaksanaan UKM kerangka acuan, Puskesmas. Hasil
Puskesmas terhadap rencana dan monitoring pengelolaan
peraturan, pedoman, prosedur. dan pelaksanaan UKM
kerangka acuan, rencana Puskesmas.
kegiatan, dan prosedur
pelaksanaan kegiatan.

80
2. Kepala Puskesmas SOP monitoring, jadwal
menetapkan prosedur dan pelaksanaan
monitoring. monitoring.

3. Penanggung jawab Penanggung Pemahaman


UKM Puskesmas jawab UKM terhadap kebijakan
memahami kebijakan dan Puskesmas. dan prosedur
prosedur monitoring. monitoring.

4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil monitoring.


UKM Puskesmas jawab UKM monitoring.
melaksanakan monitoring Puskesmas dan
sesuai dengan ketentuan pelaksana.
yang berlaku.

5. Kebijakan dan prosedur Kepala Evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap


monitoring dievaluasi Puskesmas. kebijakan dan kebijakan dan prosedur
setiap tahun. prosedur monitoring.
monitoring.

81
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM Puskesmas
jawab.
Pokok Pikiran:
• Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan tercapai secara optimal, maka kepala Puskesmas dan Penanggu
melakukan evaluasi kinerja
• Ketentuan yang berupa kebijakan dan prosedur penilaian kinerja perlu ditetapkan untuk memperlancar kegiata
Puskesmas

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas SK evaluasi kinerja


menetapkan kebijakan UKM
evaluasi kinerja tiap UKM
Puskesmas.

2. Kepala Puskesmas SOP evaluasi kinerja.


menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.

3. Penanggung jawab Penanggung Pemahaman


UKM Puskesmas jawab UKM terhadap kebijakan
memahami kebijakan dan Puskesmas. dan prosedur
prosedur evaluasi kinerja. evaluasi kinerja.

4. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan SOP evaluasi kinerja,


UKM Puskesmas jawab UKM evaluasi kinerja. hasil evaluasi.
melaksanakan evaluasi Puskesmas.
kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

5. Kebijakan dan prosedur Hasil evaluasi terhadap


evaluasi terhadap UKM kebijakan dan prosedur
Puskesmas tersebut evaluasi UKM
dievaluasi setiap tahun. Puskesmas.

82
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam pengelolaan dan
Kriteria:
5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhad

Pokok Pikiran:
• Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu dilakukan secara periodik oleh
jawab UKM Puskesmas untuk menjaga agar pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kerangka acuan dan rencana
target yang ditetapkan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas dan Kepala Pelaksanaan SOP monitoring


Penanggung jawab UKM Puskesmas, monitoring. kesesuaian proses
Puskesmas melakukan Penanggung pelaksanaan program
monitoring sesuai dengan jawab UKM kegiatan UKM. Bukti
prosedur yang ditetapkan. Puskesmas. pelaksanaan monitoring

2. Hasil monitoring Kepala Hasil dan tindak Hasil monitoring,


ditindaklanjuti untuk Puskesmas, lanjut hasil rencana tindak lanjut
perbaikan dalam Penanggung monitoring. dan bukti tindak lanjut
pengelolaan dan jawab UKM hasil monitoring.
pelaksanaan kegiatan. Puskesmas.

3. Hasil monitoring dan Dokumentasi hasil


tindak lanjut perbaikan monitoring dan tindak
didokumentasikan. lanjut.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
5.6.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan me
memberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

Pokok Pikiran:
• Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab Penanggung jawab dalam melaksanakan kegiatan, sesuai de

83
• Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditet
Puskesmas (PKP). Penanggung jawab mempunyai kewajiban untuk mempertanggung jawabkan pencapaian ki
melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.

• Penanggungjawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada pelaksana untuk m
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Penanggung jawab Pelaksana. Arahan tentang Bukti pelaksanaan


UKM Puskesmas pelaksanaan pengarahan kepada
memberikan arahan kepada kegiatan UKM . pelaksana.
pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.

2. Penanggung jawab Penanggung Kajian pencapaian Bukti pelaksanaan


UKM Puskesmas jawab UKM kinerja. kajian.
melakukan kajian secara Puskesmas,
periodik terhadap pelaksana.
pencapaian kinerja.

3. Penanggung jawab Penanggung Tindak lanjut hasil Bukti pelaksanaan


UKM Puskesmas bersama jawab UKM penilaian kinerja. tindak lanjut.
pelaksana melakukan Puskesmas dan
tindak lanjut terhadap hasil pelaksana.
penilaian kinerja.

4. Hasil kajian dan tindak Dokumentasi hasil


lanjut didokumentasikan kajian dan pelaksanaan
dan dilaporkan kepada tindak lanjut.
Kepala Puskesmas.

5. Dilakukan pertemuan Penanggung Pembahasan hasil Bukti pelaksanaan


untuk membahas hasil jawab UKM penilaian kinerja. pertemuan penilaian
penilaian kinerja bersama Puskesmas, kinerja.
dengan Kepala Puskesmas. pelaksana.

84
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pertemuan penila
Pokok Pikiran:
• Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu melakukan penilaian terhadap pencapa
sedikit dua kali setahun.
• Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM P
hasil penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
• Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskes
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas dan Kepala Penilaian kinerja. Hasil penilaian kinerja.


Penanggung jawab UKM Puskesmas,
Puskesmas melakukan Penanggung
penilaian kinerja sesuai jawab UKM
dengan kebijakan dan Puskesmas.
prosedur penilaian kinerja.

2. Dilaksanakan pertemuan Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan, SOP


penilaian kinerja paling Puskesmas, pertemuan pertemuan penilaian
sedikit dua kali setahun. Penanggung penilaian kinerja. kinerja, bukti
jawab UKM pelaksanaan pertemuan.
Puskesmas.

3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut,


ditindaklanjuti, laporan ke Dinas
didokumentasikan, dan Kesehatan
dilaporkan. Kabupaten/Kota.

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
5.7. Hak dan kewajiban sasaran
Ada kejelasan hak dan kewajiban sasaran

Kriteria:
5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta semua pih
pelaksanaan UKM Puskesmas.

85
Pokok Pikiran:
• Upaya Kesehatan Masyarakat dilaksanakan bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat mel
pada kebutuhan masyarakat pada umumnya, dan sasaran pada khususnya.
• Hak dan kewajiban sasaran harus ditetapkan, dan menjadi pertimbangan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
proses pemberdayaan masyarakat sesuai dengan tujuan Puskesmas.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas SK hak dan kewajiban


menetapkan hak dan sasaran.
kewajiban sasaran sesuai
dengan kerangka acuan.

2. Hak dan kewajiban Sasaran, Sosialisasi hak dan SOP sosialisasi hak dan
sasaran dikomunikasikan pelaksana, lintas kewajiban sasaran. kewajiban sasaran.
kepada sasaran, pelaksana, program, lintas
lintas program dan lintas sektor.
sektor terkait.

86
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pe
pelaksanaan kegiatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan da

Pokok Pikiran:
• Perlu disusun aturan yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang sesuai
Puskesmas, serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.

• Adanya aturan tersebut akan mengarahkan Penanggung jawab dan Pelaksana dalam memberikan pelayanan ke
• Aturan tersebut merupakan bagian dari peraturan internal Puskesmas

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesmas Kepala Aturan, tata nilai, SK aturan, tata nilai,


menentukan aturan, tata Puskesmas, budaya dalam budaya dalam
nilai dan budaya dalam Penanggung pelaksanaan UKM pelaksanaan UKM
pelaksanaan UKM jawab UKM Puskesmas. Puskesmas.
Puskesmas yang disepakati Puskesmas.
bersama dengan
Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana.

2. Penanggung jawab Penanggung Pemahaman


UKM Puskesmas dan jawab UKM terhadap aturan,
Pelaksana memahami Puskesmas dan tata nilai, dan
aturan tersebut. pelaksana. budaya dalam
penyelenggaraan
UKM Puskesmas.

3. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan


UKM Puskesmas dan jawab UKM aturan, tata nilai,
Pelaksana melaksanakan Puskesmas dan dan budaya dalam
aturan tersebut. pelaksana. penyelenggaraan
UKM Puskesmas.

87
4. Penanggung jawab Penanggung Tindak lanjut jika Bukti tindak lanjut.
UKM Puskesmas jawab UKM pelaksanaan tidak
melakukan tindak lanjut Puskesmas dan sesuai dengan
jika pelaksana melakukan pelaksana. aturan, tata nilai,
tindakan yang tidak sesuai dan budaya.
dengan aturan tersebut.

88
paya Kesehatan Masyarakat

≥ 80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

siensi kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas sejalan dengan tujuan

g ditetapkan dan melakukan peningkatan kompetensi agar dapat

esmas yang menjadi tanggung jawabnya, agar upaya tersebut


awab harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan sesuai dengan

ndidikan yang dipersyaratkan sebagai Penanggung jawab.


Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
Pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
0
5
10

0
5
10

0
5
10

89
0
5
10

90
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

u ditugaskan di Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi

ugaskan agar dapat memahami apa yang menjadi tanggung jawab


keseluruhan tugas pokok dan fungsi Puskesmas.

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

91
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

enetapkan tujuan dan tata nilai dalam pelaksanaan UKM Puskesmas

kebutuhan dan harapan sasaran, maka Kepala Puskesmas perlu

rsama oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab, dan pelaksana,

lintas program dan lintas sektor terkait agar mereka dapat optimal
ikut berperan dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas.

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5
10

0
5
10

92
0
5
10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

dap pencapaian tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan, dan

han dan dukungan bagi pelaksana dalam melaksanakan tugas dan


ertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam pelaksanaan

hasilan pencapaian kinerja antara lain melalui forum mini

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5
10

0
5
10

93
0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

94
asi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.

gan. Risiko terhadap lingkungan perlu diidentifikasi oleh


n dan/atau minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap

seperti kebisingan, suhu, kelembaban, pencahayaan, cuaca, bahan

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

95
0
5
10

0
5
10

96
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

aan masyarakat dan sasaran mulai dari perencanaan, pelaksanaan,

litasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan


ebut tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan UKM

ri, keterlibatan dalam perencanaan kegiatan, monitoring dan

, dapat dilakukan komunikasi dengan berbagai media yang tersedia


kukan dengan melibatkan peran serta masyarakat.
dengan kebijakan, kerangka acuan, dan prosedur yang jelas.
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5
10

0
5
10

97
0
5
10

0
5
10

0
5
10

≥ 80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

Kegiatan UKM Puskesmas


s dan mengacu pada pedoman untuk memenuhi kebutuhan dan

grasi dengan rencana pelaksanaan UKM Puskesmas yang lain, dan


dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

i tujuan, perlu disusun rencana terintegrasi dengan indikator kinerja

anaan Puskesmas, yaitu penyusunan Rencana Usulan Kegiatan


untuk tahun berjalan.

98
musrenbang kecamatan.
serta swasta, dan swadaya masyarakat
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

sun berdasarkan kebutuhan sasaran dan pihak-pihak terkait untuk

ran, maka rencana pelaksanaan kegiatan perlu memperhatikan

Dokumen
Skor

99
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5
10

0
5
10

0
5
10

100
0
5
10

0
5
10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

bila perlu, sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau


sional. Penanggung jawab wajib memonitor pencapaian kegiatan,

merintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan sasaran,

tas program, dan lintas sektor terkait.


ncapaian yang optimal dari kinerja.
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5
10

0
5
10

101
0
5
10

0
5
10

102
0
5
10

0
5
10

0
5
10

≥ 80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

sian Upaya Kesehatan Masyarakat


s dan pelaksana dipandu dengan uraian tugas dan kewenangan

sana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

s dan tanggung jawab dengan baik dalam mencapai tujuan, perlu

ngan, dengan kejelasan tentang tugas pokok dan tugas integrasi.

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5
10

103
0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

104
≥ 80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

kan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas.

aan program sesuai dengan pedoman dan mencapai hasil kinerja

enanggung jawab dan Pelaksana.


Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5
10

0
5
10

0
5
10

105
0
5
10

≥ 80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

perubahan

n program serta perubahan regulasi, uraian tugas Penanggung jawab

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5
10

0
5
10

106
0
5
10

0
5
10

≥ 80% terpenuhi

AN 20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

lintas program dan lintas sektor untuk pelaksanaan dan pencapaian

n kerja dengan pihak terkait baik lintas program, maupun lintas

sektor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh


ipahami oleh sektor terkait.

s, melalui mekanime lokakarya mini bulanan untuk lintas program,


.

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

107
Pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

108
≥ 80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

uskesmas

b kepada pelaksana serta lintas program dan lintas sektor terkait

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

109
≥ 80% terpenuhi

AN 20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

skesmas

KM Puskesmas yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan

ahapan yang direncanakan, maka harus jelas peraturan, kebijakan,

gunakan sebagai acuan, kebijakan, kerangka acuan dan prosedur


s ditetapkan.
l pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus

pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala Puskesmas.


Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5
10

110
0
5
10

0
5
10

0
5
10

≥ 80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

kepatuhan terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur dalam

ola dan pelaksana perlu mematuhi segala ketentuan yang telah

engan kebutuhan.
Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5
10

111
0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

112
≥ 80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

kinerja UKM Puskesmas yang dilaksanakan oleh Penanggung

Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas perlu

ntuk memperlancar kegiatan penilaian kinerja tiap-tiap UKM

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

113
≥ 80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

as dalam pengelolaan dan pelaksanaan program

elakukan monitoring terhadap UKM Puskesmas secara periodik

kukan secara periodik oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung


angka acuan dan rencana yang disusun, dan mencapai sasaran dan

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5
10

0
5
10

0
5
10

≥ 80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

s dalam mengelola dan melaksanakan UKM Puskesmas, dan


ujuan Puskesmas.

anakan kegiatan, sesuai dengan rencana yang disusun.

114
r-indikator yang telah ditetapkan dalam Penilaian Kinerja
g jawabkan pencapaian kinerja kepada Kepala Puskesmas dan

han pada pelaksana untuk menjamin keberhasilan program.


Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

115
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

elakukan pertemuan penilaian kinerja secara periodik

penilaian terhadap pencapaian kinerja secara periodik, paling

n dan pelaksanaan UKM Puskesmas, dan melakukan perbaikan jika

ggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.


Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5
10

0
5
10

0
5
10

≥ 80% terpenuhi
AN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

da sasaran serta semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam

116
kesehatan masyarakat melalui kegiatan-kegiatan yang berfokus

ngelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, sehingga terwujud

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5
10

0
5
10

117
≥ 80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

b UKM Puskesmas dan Pelaksana dalam proses pengelolaan dan


Puskesmas serta tujuan dari masing-masing UKM Puskesmas.

dan Pelaksana yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan

memberikan pelayanan kepada sasaran.

Dokumen
Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan

0
5
10

0
5
10

0
5
10

118
0
5
10

119
Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
6.1. Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi d
dipahami dan dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang ditunjukka
kepemimpinan.
Kriteria:
6.1.1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana, bertanggung jawab
perbaikan kinerja secara berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas

Pokok Pikiran:
• Peningkatan mutu dan kinerja memerlukan peran serta aktif baik Kepala Puskemas, Penanggung jawab UKM Puskesma
pihak terkait, sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud dan memberikan kepuasan pada sasa

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada komitmen Kepala Kepala Proses Bukti adanya komitmen
Puskesmas, Penanggung Puskesmas, penggalangan bersama untuk
jawab UKM Puskesmas Penanggung komitmen. meningkatkan kinerja
dan Pelaksana untuk jawab UKM (bukti-bukti proses
meningkatkan kinerja Puskesmas, pertemuan, maupun
pengelolaan dan pelaksana. dokumen lain yang
pelaksanaan kegiatan membuktikan adanya
UKM Puskesmas secara kegiatan penggalangan
berkesinambungan. komitmen).

2. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas


menetapkan kebijakan tentang peningkatan
peningkatan kinerja dalam kinerja.
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas.

3. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas


menetapkan tata nilai tentang tata nilai dalam
dalam pengelolaan dan pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan.

74
4. Penanggung jawab Penanggung Pemahaman
UKM Puskesmas dan jawab UKM terhadap
Pelaksana memahami Puskesmas dan kebijakan dan tata
upaya perbaikan kinerja pelaksana. nilai.
dan tata nilai yang berlaku
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.

5. Penanggung jawab Penanggung Proses Rencana perbaikan


UKM Puskesmas jawab UKM penyusunan kinerja, dan tindak
menyusun rencana Puskesmas dan rencana lanjut.
perbaikan kinerja yang pelaksana. perbaikan kinerja.
merupakan bagian
terintegrasi dari
perencanaan mutu
Puskesmas.

6. Penanggung jawab Pelaksana, lintas Kesempatan Bukti-bukti inovasi


UKM Puskesmas program, lintas untuk program kegiatan UKM
memberikan peluang sektor. menyampaikan atas masukan pelaksana,
inovasi kepada pelaksana, pendapat inovatif lintas program, lintas
lintas program, dan lintas untuk perbaikan sektor.
sektor terkait untuk program kegiatan
perbaikan kinerja UKM.
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
6.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara berkesinambungan, tercermin d
pelaksanaan kegiatan

Pokok Pikiran:
• Upaya perbaikan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai target dari indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil penila
kepada Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Manajemen Mutu

75
• Dalam menyusun dan menetapkan indikator digunakan acuan yang jelas, yaitu: Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/
dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Keseha

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pertemuan
UKM Puskesmas bersama jawab UKM pertemuan pembahasan kinerja dan
pelaksana melakukan Puskesmas dan pembahasan upaya perbaikan.
pertemuan membahas pelaksana. kinerja dan upaya
kinerja dan upaya perbaikan.
perbaikan yang perlu
dilakukan.

2. Penilaian kinerja Penanggung Indikator yang Indikator penilaian


dilakukan berdasarkan jawab UKM digunakan untuk kinerja dan hasil-
indikator-indikator kinerja Puskesmas dan penilaian kinerja, hasilnya.
yang ditetapkan untuk pelaksana. dan acuan yang
masing-masing UKM digunakan.
Puskesmas mengacu
kepada Standar Pelayanan
Minimal Kabupaten/Kota,
dan Kebijakan Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.

3. Penanggung jawab Penanggung Komitmen dalam Bukti komitmen untuk


UKM Puskesmas dan jawab UKM meningkatan meningkatkan kinerja
Pelaksana menunjukkan Puskesmas dan kinerja dan wujud secara
komitmen untuk pelaksana. kegiatan. berkesinambungan.
meningkatkan kinerja
secara berkesinambungan.

4. Penanggung jawab Penanggung Proses Rencana perbaikan


UKM Puskesmas bersama jawab UKM penyusunan kinerja berdasarkan hasil
dengan Pelaksana Puskesmas dan rencana monitoring.
menyusun rencana pelaksana. perbaikan kinerja.
perbaikan kinerja
berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian
kinerja.

76
5. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
UKM Puskesmas bersama jawab UKM perbaikan kinerja. perbaikan kinerja.
dengan pelaksana Puskesmas dan
melakukan perbaikan pelaksana.
kinerja secara
berkesinambungan.

77
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
6.1.3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta mereka
kinerja dengan memberikan pelayanan yang lebih baik kepada sasaran.
Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka semua pihak diharapkan berper
perbaikan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pihak terkait tidak hanya terbatas pada pelaksanaan kegiatan UKM Puskesm
upaya perbaikan mutu. Pihak terkait dapat dilibatkan dalam memberikan masukan, ide-ide yang diperoleh dari survei, m
langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan kinerja, dan ikut berperan dalam pelaksana
kinerja.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Keterlibatan lintas Lintas program, Keterlibatan Bukti pelaksanaan
program dan lintas sektor lintas sektor. dalam pertemuan pertemuan monitoring
terkait dalam pertemuan monitoring dan dan evaluasi kinerja
monitoring dan evaluasi evaluasi kinerja. yang melibatkan lintas
kinerja. program dan lintas
terkait.

2. Lintas program dan Kepala Saran-saran Bukti-bukti saran


lintas sektor terkait Puskesmas, inovatif lintas inovatif dari lintas
memberikan saran-saran Penanggung program dan program dan lintas
inovatif untuk perbaikan jawab UKM lintas sektor, dan sektor.
kinerja. Puskesmas, proses
pelaksana. menyampaikan
saran.

3. Lintas program dan Lintas program, Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam


lintas sektor terkait lintas sektor. dalam penyusunan rencana
berperan aktif dalam penyusunan perbaikan kinerja.
penyusunan rencana rencana
perbaikan kinerja. perbaikan kinerja.

4. Lintas program dan Lintas program, Keterlibatan Bukti-bukti keterlibatan


lintas sektor terkait lintas sektor. dalam dalam pelaksanaan
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
pelaksanaan perbaikan perbaikan kinerja.
kinerja.

78
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja.

Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada pelanggan, maka sasaran dan masyarakat diharap
upaya perbaikan mutu dan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak hanya terbatas pada kegiatan
Puskesmas, tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan yang d
maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang dilakukan dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Dilakukan survei untuk Kepala Proses Panduan dan instrumen
memperoleh masukan dari Puskesmas, pelaksanaan survei, bukti
tokoh masyarakat, lembaga Penanggung survei, metode, pelaksanaan survei
swadaya masyarakat jawab UKM analisis, hasil- untuk memperoleh
dan/atau sasaran dalam Puskesmas, hasil yang masukan dari tokoh
upaya untuk perbaikan pelaksana. diperoleh. masyarakat, LSM,
kinerja. dan/atau sasaran.

2. Dilakukan pertemuan Tokoh Pelaksanaan Bukti pelaksanaan


bersama dengan tokoh masyarakat, pertemuan untuk pertemuan dengan tokoh
masyarakat, lembaga LSM, sasaran memberikan masyarakat, LSM,
swadaya masyarakat kegiatan UKM. masukan untuk sasaran kegiatan UKM
dan/atau sasaran untuk perbaikan kinerja. untuk memperoleh
memberikan masukan masukan.
perbaikan kinerja.

79
3. Ada keterlibatan tokoh Tokoh Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam
masyarakat, lembaga masyarakat, dalam penyusunan rencana
swadaya masyarakat LSM, sasaran penyusunan perbaikan kinerja,
dan/atau sasaran dalam kegiatan UKM. rencana rencana (plan of action)
perencanaan perbaikan perbaikan kinerja. perbaikan program
kinerja. kegiatan UKM.

4. Ada keterlibatan tokoh Tokoh Keterlibatan Bukti keterlibatan dalam


masyarakat, lembaga masyarakat, dalam pelaksanaan perbaikan
swadaya masyarakat LSM, sasaran pelaksanaan kinerja.
dan/atau sasaran dalam kegiatan UKM. perbaikan kinerja.
pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
6.1.5.Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas didokumentasikan
Pokok Pikiran:
• Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan penilaian kinerja, analisis kinerja, penyusunan
pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan perbaikan kinerja perlu didokumentasikan untuk menunjukkan kes
perbaikan kinerja dan merupakan sarana pembelajaran bagi Penanggung jawab, pelaksana, lintas program dan lintas sekto

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas,
menetapkan kebijakan dan SOP pendokumentasian
prosedur kegiatan perbaikan
pendokumentasian kinerja.
kegiatan perbaikan kinerja.

2. Kegiatan perbaikan Dokumentasi kegiatan


kinerja didokumentasikan perbaikan kinerja.
sesuai prosedur yang
ditetapkan.

3. Kegiatan perbaikan Lintas program, Sosialisasi Bukti sosialisasi


kinerja disosialisasikan lintas sektor. kegiatan kegiatan perbaikan
kepada pelaksana, lintas perbaikan kinerja. kinerja ke lintas program
program dan lintas sektor dan lintas sektor.
terkait.

80
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan Puskesmas lain tentang kinerja UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
• Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dengan Puskesmas lain. Kegia
merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas di Puskesmas yang lain, dan ak
kedua belah pihak untuk perbaikan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas Kepala Rencana dan Rencana kaji banding
bersama dengan Puskesmas, pelaksanaan kaji pelaksanaan UKM
Penanggung jawab UKM Penanggung banding. Puskesmas.
Puskesmas menyusun jawab UKM
rencana kaji banding. Puskesmas,
pelaksana.

2. Kepala Puskesmas Kepala Proses Instrumen kaji banding.


bersama dengan Puskesmas, penyusunan
Penanggung jawab UKM Penanggung instrumen kaji
Puskesmas dan Pelaksana jawab UKM banding.
menyusun instrumen kaji Puskesmas,
banding. pelaksana.

3. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Laporan pelaksanaan


UKM Puskesmas bersama jawab UKM kegiatan kaji kaji banding.
dengan Pelaksana Puskesmas dan banding.
melakukan kegiatan kaji pelaksana.
banding.

4. Penanggung jawab Penanggung Identifikasi Rencana perbaikan


UKM Puskesmas bersama jawab dan peluang pelaksanaan program
dengan Pelaksana pelaksana. perbaikan, dan kegiatan UKM berdasar
mengidentifikasi peluang proses hasil kaji banding.
perbaikan berdasarkan perencanaan
hasil kaji banding yang perbaikan.
dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja.

81
5. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Laporan pelaksanaan
UKM Puskesmas bersama jawab dan perbaikan kinerja perbaikan.
dengan Pelaksana pelaksana. berdasarkan hasil
melakukan perbaikan kaji banding.
kinerja.

6. Penanggung jawab Penanggung Evaluasi kegiatan Hasil evaluasi kegiatan


UKM Puskesmas jawab UKM kaji banding. kaji banding.
melakukan evaluasi Puskesmas dan
kegiatan kaji banding. pelaksana.

7. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi perbaikan


UKM Puskesmas jawab UKM evaluasi kinerja sesudah kegiatan
melakukan evaluasi Puskesmas dan perbaikan kinerja kaji banding.
terhadap perbaikan kinerja pelaksana. sesudah kegiatan
setelah dilakukan kaji kaji banding.
banding.

82
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

i, visi, misi dan tujuan Puskesmas,


g ditunjukkan dalam sikap

ggung jawab dalam membudayakan

M Puskesmas, Pelaksana dan pihak-


san pada sasaran.

Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

83
0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

, tercermin dalam pengelolaan dan

Hasil penilaian kinerja disampaikan

84
l Kabupaten/Kota, Kebijakan/Pedoman
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

85
0
5

10

86
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

serta mereka dalam memperbaiki

apkan berperan serta dalam upaya


KM Puskesmas, tetapi juga terhadap
ari survei, maupun keterlibatan
am pelaksanaan kegiatan perbaikan

Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

87
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

rakat diharapkan berperan serta dalam


ada kegiatan pelaksanaan UKM
ukan yang diperoleh dari survei,
kinerja

Skor

0
5

10

0
5

10

88
0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

penyusunan rencana perbaikan,


unjukkan kesinambungan proses
n lintas sektor terkait.

Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

89
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

Puskesmas.

as lain. Kegiatan kaji banding


g lain, dan akan memberi manfaat bagi

Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

90
0
5

10

0
5

10

0
5

10

91
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
7.1. Proses Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.

Kriteria :
7.1.1. Prosedur pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan dipenuhi sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di Pusk
yang didapat tentang kebutuhan pasien dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi, m
rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pa
Puskesmas, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama da
pasien.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur SOP pendaftaran
pendaftaran.

2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran


pendaftaran.

3. Petugas mengetahui dan Petugas Pemahaman SOP pendaftaran


mengikuti prosedur pendaftaran prosedur,
tersebut. pelaksanaan
prosedur

4. Pelanggan mengetahui Pasien Pemahaman alur


dan mengikuti alur yang pendaftaran
ditetapkan.

82
5. Terdapat cara Petugas Pelaksanaan survei SOP untuk menilai
mengetahui bahwa pendaftaran pelanggan atau kepuasan pelanggan,
pelanggan puas terhadap mekanisme lain form survei pasien
proses pendaftaran. (misalnya kotak
saran, sms, dsb)
untuk mengetahui
kepuasan
pelanggan, hasil
survei pelanggan

6. Terdapat tindak lanjut Hasil survei dan tindak


jika pelanggan tidak puas lanjut survei

7. Keselamatan pelanggan Petugas Pelaksanaan SOP identifikasi pasien


terjamin di tempat pendaftaran pendaftaran yang
pendaftaran. menunjukkan
upaya menjamin
keselamatan/
mencegah
terjadinya
kesalahan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.1.2. Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdokumentasi pada waktu pendaftaran

Pokok Pikiran:
• Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia den
dengan mudah diakses dan dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang buday
dimiliki oleh pasien.

83
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan

1. Tersedia media informasi Media informasi di


tentang pendaftaran di tempat pendaftaran
tempat pendaftaran

2. Semua pihak yang Pasien, petugas Proses pemberian Hasil evaluasi terhadap
membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat penyampaian informasi
pendaftaran memperoleh pendaftaran di tempat pendaftaran
informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan

3. Pelanggan dapat Pasien, petugas Proses pemberian SOP penyampaian


memperoleh informasi lain pendaftaran informasi di tempat informasi, ketersediaan
tentang sarana pelayanan, pendaftaran informasi lain
antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan

4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian


tanggapan sesuai yang pendaftaran informasi di tempat
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran
informasi kepada petugas

5. Tersedia informasi Pasien, petugas Proses pemberian Ketersediaan informasi


tentang kerjasama dengan pendaftaran informasi di tempat tentang fasilitas
fasilitas rujukan lain pendaftaran rujukan, MOU dengan
tempat rujukan

6. Tersedia informasi MOU dengan tempat


tentang bentuk kerjasama rujukan
dengan fasilitas rujukan
lain

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

84
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada s

Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus
mengerti hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-unda
yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar seluruh petugas bertanggung jawab melindu
kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha
jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memp
melaksanakan kewajibannya sebagaimana ditetapkan.

• Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di Puskesmas, yang melibatkan petuga
dan keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas P
terkait dalam pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan keluarga, ketika mereka melayani pasien. Hak pas
dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan inf
dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.

85
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman Informasi tentang hak UU No. 36/2009
pasien/keluarga terhadap hak-hak dan kewajiban tentang Kesehatan, UU
diinformasikan selama dan kewajiban pasien/keluarga No. 44/2009 tentang
proses pendaftaran dengan pasien Rumah Sakit
cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien
dan/keluarga

2. Hak dan kewajiban Petugas Proses pendaftaran


pasien/keluarga pendaftaran pasien, apakah
diperhatikan oleh petugas memerhatikan hak-
selama proses pendaftaran hak pasien

3. Terdapat upaya agar Pasien dan Pelaksanaan SOP penyampaian hak


pasien/keluarga dan petugas penyampaian dan kewajiban pasien
petugas memahami hak dan pendaftaran informasi tentang kepada pasien dan
kewajiban masing-masing hak dan kewajiban petugas, bukti-bukti
pasien pelaksanaan
penyampaian informasi

4. Pendaftaran dilakukan Persyaratan kompetensi


oleh petugas yang terlatih petugas, pola
dengan memperhatikan ketenagaan, dan
hak-hak pasien/ keluarga kesesuaian terhadap
pasien persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan,
pelatihan yang diikuti

5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan kompetensi


yang bertugas di ruang petugas pendaftaran
pendaftaran

6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses pendaftaran SOP pendaftaran


dengan efisien, ramah, dan pendaftaran. pasien
responsif terhadap
kebutuhan pelanggan

86
7. Terdapat mekanisme Petugas Proses koordinasi SOP koordinasi dan
koordinasi petugas di ruang pendaftaran dan dan komunikasi, komunikasi antara
pendaftaran dengan unit petugas terkait pelaksanaan pendaftaran dengan
lain/ unit terkait agar komunikasi dan unit-unit penunjang
pasien/ keluarga pasien koordinasi antar terkait (misal SOP rapat
memperoleh pelayanan unit termasuk antar unit kerja, SOP
transfer pasien transfer pasien)

8. Terdapat upaya Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak


Puskemas memenuhi hak pendaftaran yang dan kewajiban pasien
dan kewajiban memperhatikan hak baik kepada pasien
pasien/keluarga, dan dan kewajiban (misal brosur, leaflet,
petugas dalam proses pasien/keluarga poster) maupun
pemberian pelayanan di karyawan (misal
Puskesmas melalui rapat)

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelay
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses
pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu diinformasikan kepada pasien untuk menja
pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dalam upaya menjamin ke
pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tem
tindak lanjut di rumah jika diperlukan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia tahapan dan SOP alur pelayanan
prosedur pelayanan klinis pasien
yang dipahami oleh
petugas

87
2. Sejak awal Pasien dan Pemberian SOP alur pelayanan
pasien/keluarga petugas informasi tentang pasien
memperoleh informasi dan pendaftaran alur pelayanan
paham terhadap tahapan klinis
dan prosedur pelayanan
klinis

3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan


pelayanan di Puskesmas pengumuman tentang
berserta jadwal pelayanan jenis dan jadwal
pelayanan

4. Terdapat kerjasama Pasien dan Proses rujukan ke Perjanjian kerja sama


dengan sarana kesehatan petugas klinis sarana kesehatan dengan sarana
lain untuk menjamin lain kesehatan untuk
kelangsungan pelayanan rujukan klinis, rujukan
klinis (rujukan klinis, diganostik, dan rujukan
rujukan diagnostik, dan konsultatif, bukti
rujuakn konsultatif) pelaksanaan rujukan.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan di

Pokok Pikiran:
• Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut
disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat pro
penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi dan dilakukan upaya untuk mengurang
kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam member

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Pimpinan dan staf Pimpinan Proses identifikasi Hasil identifikasi
Puskesmas Puskesmas, hambatan hambatan bahasa,
mengidentifikasi hambatan petugas budaya, bahasa,
bahasa, budaya, kebiasaan, kebiasaan dan
dan penghalang yang penghalang lain.
paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani

88
2. Ada upaya tindak lanjut Petugas Pelaksanaan Bukti adanya upaya
untuk mengatasi atau pendaftaran dan prosedur untuk tindak lanjut untuk
membatasi hambatan pada pemberi mengatasi mengatasi hambatan
waktu pasien pelayanan hambatan dalam pelayanan.
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.

3. Upaya tersebut telah Petugas Pelaksanaan upaya


dilaksanakan. pendaftaran dan untuk mengatasi
pemberi hambatan dalam
pelayanan pelayanan

89
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
7.2. Pengkajian
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.

Kriteria:
7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/kelu
Pokok Pikiran:
• Ketika pasien diterima di Puskesmas untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam mene
pasien perlu mendapat pelayanan klinis di Puskesmas. Pada tahap ini, Puskesmas membutuhkan informasi khusus dan pros
informasi, tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus diteta
bagaimana proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.

• Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, perlu ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian kebutuhan pasien, y
minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam
profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwenang yang
kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Terdapat prosedur SOP pengkajian awal
pengkajian awal yang klinis
paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis
dan keperawatan

2. Proses kajian dilakukan Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan


oleh tenaga yang kompeten pelayanan klinis: medis dan kajian kompetensi, pola
untuk melakukan kajian dokter dan awal keperawatan ketenagaan, dan kondisi
perawat ketenagaan yang
memberikan pelayanan
klinis

90
3. Pemeriksaan dan Dokter, perawat, Observasi proses SOP pelayanan medis, Standar profesi
diagnosis mengacu pada rekam medis penegakan SOP asuhan pelayanan medis,
standar profesi dan standar diagnosis dan keperawatan Standar asuhan
asuhan pemberian asuhan, keperawatan
mencocokkan
proses penegakan
diagnosis

4. Prosedur pengkajian Rekam medis Ada tidaknya SOP pelayanan medis


yang ada menjamin tidak pengulangan yang
terjadi pengulangan yang tidak perlu
tidak perlu

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jaw
pelayanan pasien
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ad
medis harus mudah diakses oleh petugas yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar inform
digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan keselamatan pasien. Rekam medis pasien adalah catar
sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.

• Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebut
tindak lanjut dan evaluasinya.
• Temuan dan kajian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang m
karena itu sangat perlu bahwa kajian medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didok
baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang
dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.

91
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Petugas Pelaksanaan SOP, SOP kajian awal yang Peraturan tentang
informasi apa saja yang pelayanan klinis, kelengkapan memuat informasi apa Rekam Medis
dibutuhkan dalam rekam medis catatan dalam saja yang harus
pengkajian dan harus rekam medis diperoleh selama proses
dicatat dalam rekam medis pasien pengkajian (tim
pelayanan klinis perlu
menetapkan informasi
apa saja yang perlu
dicantumkan dalam
rekam medis pasien)

2. Informasi tersebut Petugas Pelaksanaan SOP SOP kajian awal yang


meliputi informasi yang pelayanan klinis, memuat informasi apa
dibutuhkan untuk kajian rekam medis saja yang harus
medis, kajian keperawatan, diperoleh selama proses
dan kajian lain yang pengkajian
diperlukan

3. Dilakukan koordinasi Petugas Pelaksanaan


dengan petugas kesehatan pelayanan klinis, koordinasi dan
yang lain untuk menjamin rekam medis komunikasi tentang
perolehan dan pemanfaatan informasi kajian
informasi tersebut secara kepada
tepat waktu petugas/unit terkait

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan
Pokok Pikiran:
• Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi, diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah
keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seperti infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mun
mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat pelayanan diagn
mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.

• Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila tidak tersedia pelayanan di Puskesmas untuk memenuh
dengan kondisi emergensi dan pasien memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian

92
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Proses pelaksanaan SOP Triase Pedoman Triase
Puskesmas melaksanakan Petugas gawat triase di unit gawat
proses triase untuk darurat darurat
memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan
emergensi.

2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit Pelaksanaan Kerangka acuan


menggunakan kriteria ini. gawat darurat pelatihan pelatihan petugas unit
gawat darurat, bukti
pelaksanaan

3. Pasien diprioritaskan Pasien dan Proses pelaksanaan


atas dasar urgensi Petugas gawat triase di unit gawat
kebutuhan. darurat darurat dan
pemilahan pasien
berdasarkan triase

4. Pasien emergensi Pasien dan Proses stabilisasi SOP rujukan pasien


diperiksa dan dibuat stabil Petugas gawat pasien sebelum emergensi (yang
terlebih dahulu sesuai darurat dirujuk. Proses memuat proses
kemampuan Puskesmas komunikasi ke stabilisasi, dan
sebelum dirujuk ke fasilitas rujukan memastikan kesiapan
pelayanan yang yang menjadi tempat rujukan untuk
mempunyai kemampuan tujuan rujukan. menerima rujukan)
lebih tinggi

93
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
7.3. Keputusan Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan
keputusan layanan klinis.

Kriteria:
7.3.1. Tenaga kesehatan dan/atau tim kesehatan antar profesi yang profesional melakukan kajian awal untuk
diagnosis medis dan diagnosis keperawatan

Pokok Pikiran:
• Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara indi
diperlukan oleh tim kesehatan antar profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang
kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi untuk:

- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien


- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Kajian dilakukan oleh Pasien Proses pelaksanaan Persyaratan
tenaga kesehatan yang kajian oleh tenaga kompetensi, pola
profesional dan kompeten profesional sesuai ketenagaan, dan kondisi
persyaratan ketenagaan yang
memberikan pelayanan
klinis.

2. Tersedia tim kesehatan Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian SOP pembentukan tim
antar profesi yang pasien, petugas dan penanganan interprofesi bila
profesional untuk pasien secara tim dibutuhkan (termasuk
melakukan kajian jika bila diperlukan pelaksanaan perawatan
diperlukan penanganan kesehatan
secara tim masyarakat/home care

94
3. Terdapat kejelasan Petugas pemberi Proses pelaksanaan SOP pendelegasian
proses pendelegasian pelayanan klinis: pelayanan klinis wewenang
wewenang secara tertulis dokter dan sesuai
(apabila petugas tidak perawat pendelegasian
sesuai kewenangannya) wewenang

4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan


kewenangan telah yang harus diikuti dan
mengikuti pelatihan yang pemenuhannya untuk
memadai, apabila tidak tenaga profesional yang
tersedia tenaga kesehatan belum memenuhi
profesional yang persyaratan kompetensi,
memenuhi persyaratan bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat,
kerangka acuan
pelatihan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Pokok Pikiran:
• Keputusan diagnosis dan rencana layanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus
privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakuka
menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan memberik

• Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang d

95
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia peralatan dan Persyaratan peralatan Standar peralatan klinis
tempat pemeriksaan yang klinis di Puskesmas, di Puskesmas
memadai untuk melakukan Daftar inventaris
pengkajian awal pasien peralatan klinis di
secara paripurna Puskesmas

2. Ada jaminan kualitas Petugas Pelaksanaan SOP pemeliharaan


terhadap peralatan di pemeliharaan, pemeliharaan peralatan, SOP
tempat pelayanan Petugas sterilisasi sesuai SOP dan sterilisasi peralatan
jadwal yang perlu disterilisasi,
jadwal pemeliharaan
alat

3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan SOP pemeliharaan


pelayanan yang digunakan pemeliharaan pemeliharaan sarana (gedung), jadwal
menjamin keamanan pasien sarana, Petugas sarana. pelaksanaan, SOP
dan petugas sterilisasi. Pelaksanaan sterilisasi peralatan
sterilisasi sesuai yang perlu disterilkan.
dengan SOP.

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
7.4. Rencana Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profe
tujuan yang jelas, terkoordinasi dan melibatkan pasien/keluarga.

Kriteria:
7.4.1. Terdapat prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan
membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terkoordinasi.

Pokok Pikiran:
• Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana
dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang
klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan yang sesuai dengan kondisi pasien dan standar pelayan

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan

96
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SOP
prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana
menyusun rencana layanan layanan medis. SOP
medis dan rencana layanan penyusunan rencana
terpadu jika diperlukan layanan terpadu jika
penanganan secara tim. diperlukan penanganan
secara tim.

2. Setiap petugas yang Petugas pemberi Pemahaman


terkait dalam pelayanan pelayanan klinis: tentang kebijakan
klinis mengetahui dokter dan dan prosedur
kebijakan dan prosedur perawat penyusunan
tersebut serta menerapkan rencana layanan
dalam penyusunan rencana medis, dan layanan
terapi dan/atau rencana terpadu
layanan terpadu

3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan Bukti evaluasi


kesesuaian pelaksanaan pelayanan klinis: evaluasi layanan kesesuaian layanan
rencana terapi dan/atau dokter dan klinis klinis dengan rencana
rencana asuhan dengan perawat terapi/rencana asuhan
kebijakan dan prosedur (SOP audit klinis)

4. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti
jika terjadi ketidaksesuaian pelayanan klinis: lanjut hasil tindak lanjut terhadap
antara rencana layanan dokter dan evaluasi hasil evaluasi
dengan kebijakan dan perawat
prosedur

5. Dilakukan evaluasi Bukti evaluasi terhadap


terhadap pelaksanaan dan pelaksanaan tindak
hasil tindak lanjut. lanjut

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psik
spiritual dan tata nilai budaya pasien

97
Pokok Pikiran:
• Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang
dalam menyusun rencana layanan klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhat
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan nilai-nilai budaya yang dimiliki oleh pasien.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Petugas kesehatan Pasien, petugas Proses penyusunan
dan/atau tim kesehatan pemberi layanan rencana layanan:
melibatkan pasien dalam klinis apakah melibatkan
menyusun rencana layanan pasien,
menjelaskan,
menerima reaksi
pasien,
memutuskan
bersama pasien.

2. Rencana layanan disusun Rekam medis Rencana layanan


untuk setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang ingin
dicapai

3. Penyusunan rencana Rekam medis, Rencana layanan,


layanan tersebut Pasien, petugas proses penyusunan
mempertimbangkan pemberi rencana layanan.
kebutuhan biologis, pelayanan.
psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien

4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas


tersedia, pasien/keluarga pemberi layanan layanan tentang hak dan
pasien diperbolehkan untuk klinis. kewajiban pasien yang
memilih tenaga/ profesi di dalamnya memuat
kesehatan hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika
dimungkinkan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

98
Kriteria:
7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan k
jawab dari masing-masing anggotanya.

Pokok Pikiran:
• Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tuj
akan diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digun
tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan layanan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Layanan dilakukan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu
secara paripurna untuk pemberi layanan layanan terpadu
mencapai hasil yang klinis, rekam
diinginkan oleh tenaga medis
kesehatan dan
pasien/keluarga pasien

2. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu


tersebut disusun dengan pemberi layanan layanan terpadu
tahapan waktu yang jelas klinis, rekam
medis

3. Rencana layanan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP layanan terpadu


tersebut dilaksanakan pemberi layanan layanan terpadu
dengan mempertimbangkan klinis, rekam
efisiensi pemanfaatan medis
sumber daya manusia

4. Risiko yang mungkin Pasien, petugas Pelaksanaan SOP penyusunan


terjadi pada pasien pemberi layanan identifikasi risiko layanan terpadu
dipertimbangkan sejak klinis, rekam
awal dalam menyusun medis
rencana layanan

99
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang SOP pemberian
pengobatan diinformasikan pemberi layanan efek samping dan informasi tentang efek
klinis, rekam risiko pengobatan samping dan risiko
medis pengobatan

6. Rencana layanan Rekam medis Pendokumentasian Rekam medis


tersebut didokumentasikan rencana layanan
dalam rekam medis terpadu

7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien SOP


disusun juga memuat pemberi layanan pendidikan/penyuluhan
pendidikan/penyuluhan klinis, rekam pasien
pasien. medis

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan pers
medik.
Pokok Pikiran:
• Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara
informed consent/informed choice. Untuk menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang h
dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk suatu keputusan persetujuan.

• lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperole
masuk rawat inap dan sebelum suatu tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan
Puskesmas dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-undang dan peraturan yang berlaku.

• Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan ba
dapat memberikan persetujuan (misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan
dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan persetujuan selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi k
terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan tersebut

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian SOP informed consent
memperoleh informasi pasien yang informasi tentang
mengenai tindakan ditunjuk tindakan
medis/pengobatan tertentu medis/pengobatan
yang berisiko yang akan yang berisiko
dilakukan

100
2. Tersedia formulir Form informed consent
persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu
yang berisiko

3. Tersedia prosedur untuk SOP informed consent


memperoleh persetujuan
tersebut

4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, Pelaksanaan Dokumen bukti


consent didokumentasikan. rekam medis informed consent pelaksanaan informed
consent pada rekam
medis

5. Dilakukan evaluasi dan SOP evaluasi informed


tindak lanjut terhadap consent, hasil evaluasi,
pelaksanaan informed tindak lanjut
consent.

101
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
7.5. Rencana rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria:
7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yang jelas

Pokok Pikiran:
• Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu
pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pas
memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur SOP rujukan
rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan

2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SOP rujukan


berdasarkan kebutuhan pemberi layanan sarana kesehatan
pasien untuk menjamin lain
kelangsungan layanan

3. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP persiapan pasien


mempersiapkan pasien/ pemberi layanan prosedur persiapan rujukan
keluarga pasien untuk pasien rujukan
dirujuk

4. Dilakukan komunikasi Petugas pemberi Komunikasi SOP rujukan


dengan fasilitas kesehatan layanan dengan fasilitas
yang menjadi tujuan kesehatan sasaran
rujukan untuk memastikan rujukan
kesiapan fasilitas tersebut
untuk menerima rujukan.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

102
Kriteria:
7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/kelua

Pokok Pikiran:
• Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana
disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan k
pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien melip
fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memu
mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Informasi tentang Pasien, petugas Pelaksanaan SOP rujukan
rujukan disampaikan pemberi layanan pemberian
dengan cara yang mudah informasi tentang
dipahami oleh rujukan pada
pasien/keluarga pasien pasien

2. Informasi tersebut Pasien, petugas Isi informasi SOP rujukan


mencakup alasan rujukan, pemberi layanan rujukan
sarana tujuan rujukan, dan
kapan rujukan harus
dilakukan

3. Dilakukan kerjasama Perjanjian Kerja Sama


dengan fasilitas kesehatan dengan fasilitas
lain untuk menjamin kesehatan rujukan
kelangsungan asuhan

103
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yan
oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien

Pokok Pikiran:
• Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pas
kepada fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosed
yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.

104
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Informasi klinis pasien Pasien, petugas Resume klinis SOP rujukan. Resume
atau resume klinis pasien kesehatan pasien yang dirujuk klinis pasien yang
dikirim ke fasilitas dirujuk
kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.

2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis Resume klinis pasien
kondisi pasien. kesehatan yang dirujuk

3. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis Resume klinis pasien
prosedur dan tindakan- kesehatan yang dirujuk
tindakan lain yang telah
dilakukan

4. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis Resume klinis pasien
kebutuhan pasien akan kesehatan yang dirujuk
pelayanan lebih lanjut

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasi
Pokok Pikiran:
• Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sada
atau merujuk pasien koma yang membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus-menerus. Pada kedua kasus
dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas berbeda. Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer dite
pasien.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Selama proses rujukan Pasien, petugas Monitoring pasien SOP rujukan
secara langsung semua pemberi selama proses
pasien selalu dimonitor pelayanan rujukan
oleh staf yang kompeten.

105
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi
melakukan monitor sesuai petugas yang
dengan kondisi pasien. melakukan monitoring
dan bukti
pelaksanaannya

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
7.6. Pelaksanaan layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.

Kriteria:
7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Pokok Pikiran:
• Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan mem
tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed c
layanan harus dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan kemampuan Puskesmas dengan
dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang optimal. Untuk menj
pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.

• Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standar yang berlaku,
tata laksana balita sakit dengan pendekatan MTBS.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia pedoman dan SOP pelayanan klinis Pedoman pelayanan
prosedur pelayanan klinis klinis dari organisasi
profesi

2. Penyusunan dan Pasien, petugas Proses penyusunan


penerapan rencana layanan pemberi layanan dan penerapan
mengacu pada pedoman rencana layanan
dan prosedur yang berlaku

3. Layanan dilaksanakan Pasien, petugas Proses pelaksanaan


sesuai dengan pedoman pemberi layanan layanan
dan prosedur yang berlaku

4. Layanan diberikan Pasien, petugas Proses pelaksanaan


sesuai dengan rencana pemberi layanan layanan
layanan

106
5. Layanan yang diberikan Rekam medis
kepada pasien
didokumentasikan

6. Perubahan rencana Rekam medis


layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan
pasien.

7. Perubahan tersebut Rekam medis


dicatat dalam rekam medis

8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan Rekam medis


medis, pasien/keluarga pemberi layanan informed consent
pasien memperoleh
informasi sebelum
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed
consent.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan d
berlaku
Pokok Pikiran:
• Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan pr
pelayanan pasien gawat darurat 24 jam

• Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang
diperhatikan sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Kasus-kasus gawat Daftar kasus-kasus
darurat dan/atau berisiko gawat darurat/berisiko
tinggi yang biasa terjadi tinggi yang biasa
diidentifikasi ditangani

107
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP
prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien
pasien gawat darurat gawat darurat
(emergensi)

3. Tersedia kebijakan dan Pasien, petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SOP


prosedur penanganan pemberi layanan prosedur penanganan pasien
pasien berisiko tinggi berisiko tinggi

4. Terdapat kerjasama Pasien, petugas Pelaksanaan MOU kerjasama


dengan sarana kesehatan pemberi layanan rujukan
yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam

5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SOP Panduan Kewaspadaan


pencegahan (kewaspadaan layanan Kewaspadaan Kewaspadaan Universal Universal
universal) terhadap Universal
terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

108
Kriteria:
7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau cairan intravena dipand
dan prosedur yang jelas.
Pokok Pikiran:
• Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang berisiko terhadap terjadinya infeksi,
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Penanganan, SK Kepala Puskesmas
penggunaan dan pemberian dan SOP penggunaan
obat/cairan intravena dan pemberian obat
diarahkan oleh kebijakan dan/atau cairan
dan prosedur yang baku intravena

2. Obat/cairan intravena Dokter, perawat, Pelaksanaan Rekam medis pasien:


diberikan sesuai kebijakan bidan pemberian pencatatan pemberian
dan prosedur obat/cairan obat/cairan intravena
intravena

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukur
terhadap indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti seba
meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara kuantitatif antara lain adalah: indikator klinik, survei ke
sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien ter

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ditetapkan indikator Daftar indikator klinis
untuk memantau dan yang digunakan untuk
menilai pelaksanaan pemantauan dan
layanan klinis. evaluasi layanan klinis

109
2. Pemantauan dan Petugas pemberi Pelaksanaan
penilaian terhadap layanan layanan pemantauan dan
klinis dilakukan secara penilaian dengan
kuantitatif maupun menggunakan
kualitatif indikator yang
ditetapkan

3. Tersedia data yang Data hasil monitoring


dibutuhkan untuk dan evaluasi
mengetahui pencapaian
tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis

4. Dilakukan analisis Petugas pemberi Proses analisis Data analisis hasil


terhadap indikator yang layanan pencapaian monitoring dan evaluasi
dikumpulkan indikator

5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut
terhadap hasil analisis layanan monitoring dan
tersebut untuk perbaikan evaluasi
layanan klinis

110
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pela
Pokok Pikiran:
• Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak
dan keluhan pasien diidentifikasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengi
dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan dan SOP identifikasi dan
prosedur untuk penanganan keluhan
mengidentifikasi keluhan
pasien/keluarga pasien
sesuai dengan kebutuhan
dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan

2. Tersedia prosedur untuk SOP identifikasi dan


menangani dan penanganan keluhan
menindaklanjuti keluhan
tersebut

3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi


pasien ditindaklanjuti pemberi layanan keluhan keluhan, analisis dan
pasein/keluarga tindak lanjut

4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil


tentang keluhan dan tindak identifikasi, analisis,
lanjut keluhan dan tindak lanjut
pasien/keluarga pasien. keluhan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yan
Pokok Pikiran:

111
• Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghind
tidak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai has
merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasien.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas
prosedur untuk yang mewajibkan
menghindari pengulangan penulisan lengkap
yang tidak perlu dalam dalam rekam medis:
pelaksanaan layanan semua pemeriksaan
penunjang diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada pasien
dan kewajban perawat
dan petugas kesehatan
lain untuk
mengingatkan pada
dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP
layanan klinis memuat
jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan,
atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada
dokter yang
bersangkutan.

112
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas
prosedur untuk menjamin dan SOP layanan klinis
kesinambungan pelayanan yang menjamin
kesinambungan layanan

3. Layanan klinis dan Pasien, Petugas Pelaksanaan


pelayanan penunjang yang pemberi layanan layanan yang
dibutuhkan dipadukan menjamin
dengan baik, sehingga kesinambungan
tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhu
penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memada

Pokok Pikiran:
• Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan ata
direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fas
lebih memadai.

• Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potens
tersebut dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alter
pengobatan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan

113
1. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas
pelayanan memberitahukan pemberi pemberian tentang hak dan
pasien dan keluarganya pelayanan informasi tentang kewajiban pasien yang
tentang hak mereka untuk hak menolak dan didalamnya memuat
menolak atau tidak tidak melanjutkan hak untuk menolak atau
melanjutkan pengobatan. pengobatan tidak melanjutkan
pengobatan. SOP
tentang penolakan
pasien untuk menolak
atau tidak melanjutkan
pengobatan

2. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan


pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian
pasien dan keluarganya informasi tentang
tentang konsekuensi dari konsekuensi
keputusan mereka. keputusan untuk
menolak dan tidak
melanjutkan
pengobatan

3. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan


pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian
pasien dan keluarganya informasi tentang
tentang tanggung jawab tanggung jawab
mereka berkaitan dengan berkaitan dengan
keputusan tersebut. keputusan menolak
atau tidak
melanjutkan
pengobatan

4. Petugas pemberi Pasien, petugas Pelaksanaan


pelayanan memberitahukan pemberi layanan pemberian
pasien dan keluarganya informasi tentang
tentang tersedianya tersedianya
alternatif pelayanan dan alternatif pelayanan
pengobatan. dan pengobatan

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

114
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien

Kriteria:
7.7.1. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standa
undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

Pokok Pikiran:
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan ke
kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan lokal anestesi dan sedasi. Pelaksanaan lokal anestes
harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.

• Kebijakan dan prosedur memuat:


o Penyusunan rencana termasuk identifikasi
dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
o Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
o Persyaratan persetujuan khusus
o Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
o Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
o Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi

• Persyaratan kompetensi:

o Teknik melakukan lokal anestesi dan sedasi


o Monitoring yang tepat
o Respons terhadap komplikasi
o Penggunaan zat-zat reversal
o Bantuan hidup dasar

115
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia pelayanan SK tentang jenis-jenis
anestesi lokal dan sedasi sedasi yang dapat
sesuai kebutuhan di dilakukan di
Puskesmas Puskesmas.

2. Pelayanan anestesi lokal SK tentang tenaga


dan sedasi dilakukan oleh kesehatan yang
tenaga kesehatan yang mempunyai
kompeten kewenangan melakukan
sedasi

3. Pelaksanaan anestesi Petugas pemberi Pemberian anestesi SOP pemberian anestesi


lokal dan sedasi dipandu layanan lokal dan sedasi lokal dan sedasi di
dengan kebijakan dan Puskesmas
prosedur yang jelas

4. Selama pemberian Petugas pemberi Monitoring pasien Bukti pelaksanaan


anestesi lokal dan sedasi layanan selama pemberian monitoring status
petugas melakukan anestesi lokal dan fisiologi pasien selama
monitoring status fisiologi sedasi pemberian anestesi
pasien lokal dan sedasi

5. Anestesi lokal dan Rekam medis Pencatatan


sedasi, teknik anestesi pemberian anestesi
lokal dan sedasi ditulis lokal dan sedasi
dalam rekam medis pasien dan teknik
pemberian anestesi
lokal dan sedasi
dalam rekam medis

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, s
undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan pasien

Pokok Pikiran:

116
• Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan kel
kadang-kadang memerlukan tindakan bedah minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus m
peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas.

117
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Proses kajian Catatan pada rekam
yang akan melakukan dokter gigi sebelum medis yang
pembedahan minor melakukan membuktikan
melakukan kajian sebelum tindakan pelaksanaan kajian
melaksanakan pembedahan pembedahan sebelum dilaukan
pembedahan.

2. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penyusunan SOP tindakan


yang akan melakukan dokter gigi rencana asuhan pembedahan
pembedahan minor pembedahan
merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan
hasil kajian.

3. Dokter atau dokter gigi Pasien, dokter, Penjelasan pada SOP tindakan
yang akan melakukan dokter gigi pasien sebelum pembedahan
pembedahan minor melakukan
menjelaskan risiko, pembedahan
manfaat, komplikasi
potensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga
pasien

4. Sebelum melakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP informed consent


tindakan harus dokter gigi informed consent
mendapatkan persetujuan
dari pasien/keluarga pasien

5. Pembedahan dilakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP tindakan


berdasarkan prosedur yang dokter gigi pembedahan pembedahan
ditetapkan

6. Laporan/catatan operasi Rekam medis Pencatatan laporan


dituliskan dalam rekam operasi
medis

7. Status fisiologi pasien Pasien, dokter, Monitoring status SOP tindakan


dimonitor terus menerus dokter gigi fisiologis pasien pembedahan
selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan
dalam rekam medis

118
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaks

Kriteria:
7.8.1.Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa y

Pokok Pikiran:
• Untuk meningkatkan luaran klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien
mendapatkan penyuluhan kesehatan dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu
pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klinis. Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk p
dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efektif maka dilakukan dengan p
komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasa yang mudah dipahami oleh pasien

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Penyusunan dan Pasien, petugas Pendidikan/ SOP dan bukti
pelaksanaan layanan pemberi layanan, penyuluhan pada pelaksanaan
mencakup aspek rekam medis pasien, catatan pendidikan/penyuluhan
penyuluhan kesehatan pendidikan/ pada pasien
pasien/keluarga pasien penyuluhan pada
pasien pada rekam
medis

2. Pedoman/materi Pasien, petugas Materi pendidikan/ Panduan penyuluhan


penyuluhan kesehatan pemberi layanan, penyuluhan pada pada pasien
mencakup informasi rekam medis pasien, catatan
mengenai penyakit, pendidikan/
penggunaan obat, peralatan penyuluhan pada
medik, aspek etika di pasien pada rekam
Puskesmas dan PHBS. medis

119
3. Tersedia metode dan Pasien, petugas Metode Panduan penyuluhan
media pemberi layanan, pendidikan/ pada pasien. Media
penyuluhan/pendidikan rekam medis penyuluhan pada penyuluhan
kesehatan bagi pasien dan pasien, catatan
keluarga dengan pendidikan/
memperhatikan kondisi penyuluhan pada
sasaran/penerima informasi pasien pada rekam
(misal bagi yang tidak bisa medis
membaca

4. Dilakukan penilaian Pasien, petugas Penilaian Hasil evaluasi terhadap


terhadap efektivitas pemberi layanan, efektivitas efektivitas
penyampaian informasi rekam medis pendidikan/ penyampaian
kepada pasien/keluarga penyuluhan pada informasi/edukasi pada
pasien agar mereka dapat pasien, catatan pasien
berperan aktif dalam proses pendidikan/
layanan dan memahami penyuluhan pada
konsekuensi layanan yang pasien pada rekam
diberikan medis

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
7.9. Makanan dan Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku

Kriteria:
7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan kl
reguler.
Pokok Pikiran:
• Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu
disediakan secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasi
dalam perencanaan dan seleksi makanan.
• Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten.
• Keluarga pasien dapat berpartisipasi dalam menyediakan makanan bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pas
asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan.
• Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang dilara
dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan.

120
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Makanan atau nutrisi Pasien, petugas Ketersediaan SOP pemesanan,
yang sesuai untuk pasien pemberi gizi pemberian penyiapan, distribusi
tersedia secara reguler makanan secara dan pemberian
reguler makanan pada pasien
rawat inap

2. Sebelum makanan Petugas gizi Pemesanan SOP pemesanan,


diberikan pada pasien, makanan untuk penyiapan, distribusi
makanan telah dipesan dan pasien rawat inap dan pemberian
dicatat untuk semua pasien makanan pada pasien
rawat inap. rawat inap

3. Pemesanan makanan Petugas gizi Penyusunan SOP pemesanan,


didasarkan atas status gizi rencana asuhan gizi penyiapan, distribusi
dan kebutuhan pasien pasien rawat inap dan pemberian
makanan pada pasien
rawat inap

4. Bila disediakan variasi Pasien, petugas Variasi pilihan


pilihan makanan, maka gizi makanan
makanan yang diberikan
konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien

5. Diberikan edukasi pada Pasien, keluarga, Edukasi pada SOP pemberian edukasi
keluarga tentang petugas pemberi keluarga tentang bila keluarga
pembatasan diit pasien, bila nutrisi pembatasan diet menyediakan makanan
keluarga ikut menyediakan pasien
makanan bagi pasien.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.9.2. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memen
perundangan yang berlaku.

Pokok Pikiran:

121
• Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi makanan, termasuk bahan makanan harus dimonitor untuk memastikan k
dengan peraturan perundang-undang dan praktik terkini yang dapat diterima.
• Risiko kontaminasi dan pembusukan diminimalkan dalam penyiapan dan penyimpanan makanan. Makanan didistribusika
waktu yang telah ditetapkan. Makanan dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, jika dibutuhkan, harus tersedia u
kebutuhan khusus pasien.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Makanan disiapkan Petugas gizi Proses penyiapan SOP penyiapan
dengan cara yang baku dan distribusi makanan dan distribusi
mengurangi risiko makanan makanan
kontaminasi dan mencerminkan upaya
pembusukan mengurangi risiko
terhadap kontaminsasi
dan pembusukan

2. Makanan disimpan Petugas gizi Proses SOP penyimpanan


dengan cara yang baku penyimpanan makanan dan bahan
mengurangi risiko makanan dan makanan
kontaminasi dan bahan makanan mencerminkan upaya
pembusukan mengurangi risko
terhadap kontaminasi
dan pembusukan

3. Distribusi makanan Pasien, petugas Distribusi Jadual pelaksanaan


secara tepat waktu, dan gizi makanan, distribusi makanan,
memenuhi permintaan ketepatan waktu catatan pelaksanaan
dan/atau kebutuhan khusus distribusi makanan kegiatan distribusi
makanan

122
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)

Pokok Pikiran:
• Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Ahli gizi melakukan kajian untuk mengid
risiko nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter,
dan jika diperlukan keluarga pasien, bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan terapi gizi.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Pasien yang pada kajian Pasien, ahli gizi Pelaksanaan SOP asuhan gizi
awal berada pada risiko asuhan gizi pada
nutrisi, mendapat terapi pasien dengan
gizi. risiko nutrisi

2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan SOP asuhan gizi
dipakai untuk perawat, ahli gizi koordinasi dalam
merencanakan, pemberian nutrisi
memberikan dan pada pasien dengan
memonitor pemberian risiko nutrisi
asuhan gizi

3. Respons pasien terhadap Dokter, perawat, Pelaksanaan


asuhan gizi dimonitor ahli gizi monitoring respons
pasien terhadap
terapi gizi

4. Respons pasien terhadap Pencatatan respons


asuhan gizi dicatat dalam pasien terhadap asuhan
rekam medis gizi dalam rekam medis

**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Standar:
7.10. Pemulangan dan tindak lanjut *)
Pemulangan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.

123
Kriteria:
7.10.1. Pemulangan dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupu
oleh prosedur yang standar

Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak
rujukan yang perlu dilakukan pada saat pemulangan. Jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, perlu ada mekanis
fasilitas kesehatan tersebut.

• Jika puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi atau fasilitas kesehatan lai
dilakukan tindak lanjut terhadap pasien melalui proses kajian, dan sesuai prosedur yang berlaku, dengan memperhatikan rek
lanjut dari sarana kesehatan yang memberikan umpan balik rujukan

• Perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternatif dalam mengatasi hal tersebut, jika tindak lanjut yang
dapat dilaksanakan. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkaran dinamis proses keperawatan,
pasien/keluarga

124
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, Pelaksanaan SOP pemulangan
pemulangan dan/tindak perawat pemulangan pasien pasien dan tindak lanjut
lanjut pasien dan tindak lanjut pasien

2. Ada penanggung jawab Dokter, perawat Penanggung jawab SK tentang penetapan


dalam pelaksanaan proses pemulangan pasien penanggung jawab
pemulangan dan/tindak dalam pemulangan
lanjut tersebut pasien

3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat Pelaksanaan Kriteria pemulangan


digunakan untuk pemulangan pasien pasien dan tindak lanjut
menetapkan saat dan tindak lanjut
pemulangan dan/tindak sesuai dengan
lanjut pasien kriteria

4. Dilakukan tindak lanjut Dokter, perawat Pelaksanaan tindak Bukti umpan balik dari
terhadap umpan balik pada lanjut terhadap sarana kesehatan lain,
pasien yang dirujuk umpan balik dari SOP tindak lanjut
kembali sesuai dengan sarana rujukan terhadap umpan balik
prosedur yang berlaku, dan yang merujuk balik dari sarana kesehatan
rekomendasi dari sarana rujukan yang merujuk
kesehatan rujukan yang balik
merujuk balik.

5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP alternatif


alternatif penanganan bagi perawat prosedur penanganan pasien
pasien yang memerlukan yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan rujukan tetapi tidak
tetapi tidak mungkin mungkin dilakukan
dilakukan

*) untuk Puskesmas dengan rawat inap

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat
dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.

Pokok Pikiran:

125
• Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diper
pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Informasi yang Pasien, dokter, Pemberian SOP pemulangan
dibutuhkan mengenai perawat informasi tentang pasien dan tindak lanjut
tindak lanjut layanan tindak lanjut pasien, SOP rujukan
diberikan oleh petugas layanan pada saat
kepada pasien/keluarga pemulangan atau
pasien pada saat rujukan
pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain

2. Petugas mengetahui Dokter, perawat Cara mengetahui


bahwa informasi yang bahwa informasi
disampaikan dipahami oleh yang diberikan
pasien/keluarga pasien dipahami

3. Dilakukan evaluasi Dokter, perawat Evaluasi terhadap SOP evaluasi terhadap


periodik terhadap prosedur prosedur prosedur penyampaian
pelaksanaan penyampaian penyampaian informasi, bukti
informasi tersebut informasi evaluasi dan tindak
lanjut

126
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien

Pokok Pikiran:
• Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuh
agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensin
ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan rujukan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses transportasi SOP tranportasi rujukan
kebutuhan dan pilihan pemberi layanan rujukan
pasien (misalnya
kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang
menemani) selama proses
rujukan.

2. Apabila tersedia lebih Pasien, petugas Pemberian SOP rujukan


dari satu sarana yang dapat pemberi layanan informasi tentang
menyediakan pelayanan alternatif sarana
rujukan tersebut, tujuan rujukan,
pasien/keluarga pasien peluang bagi
diberi informasi yang pasien dan
memadai dan diberi keluarga untuk
kesempatan untuk memilih memilih tujuan
sarana pelayanan yang rujukan
diinginkan

3. Kriteria rujukan Pasien, dokter, Pelaksanaan SOP rujukan, kriteria


dilakukan sesuai dengan perawat rujukan sesuai pasien-pasien yang
SOP rujukan kriteria rujukan perlu/harus dirujuk

4. Dilakukan persetujuan Pasien, pemberi Pelaksanaan SOP rujukan, form


rujukan dari layanan, rekam persetujuan persetujuan rujukan
pasien/keluarga pasien medis rujukan

127
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

madai.

n kebutuhan pelanggan

edia di Puskesmas. Keterangan


t dipenuhi, maka dapat dilakukan
pertama pasien kontak dengan
terutama dalam identifikasi

Skor

0
5

10
0
5

10
0
5

10

0
5

10

128
0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

tersedia dengan jelas yang dapat


akang budaya dan bahasa yang

129
Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian

130
< 20% tidak terpenuhi

ikan pada saat pendaftaran.

smas harus mengetahui dan


ndang-undang dan peraturan
wab melindungi hak dan
n berusaha memahami tanggung
akan memperoleh hak dan

tkan petugas, Puskesmas, pasien


a petugas Puskesmas yang
ien. Hak pasien tersebut perlu
dapatkan informasi tentang hak

131
Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

132
0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

ungan pelayanan.

dari proses kajian sampai


untuk menjamin kesinambungan
menjamin kesinambungan
nggalkan tempat pelayanan dan

Skor

0
5

10

133
0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

usahakan dikurangi

lain: lanjut usia, orang dengan


membuat proses asesmen dan
mengurangi dan menghilangkan
am memberikan pelayanan.

Skor

0
5

10

134
0
5

10

0
5

10

135
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

pasien/keluarga.

dalam menetapkan alasan kenapa


us dan prosedur untuk mendapat
harus ditetapkan tentang

an pasien, yang memuat: isi


siplin dalam lingkup praktik,
wenang yang melaksanakan

Skor

0
5

10

0
5

10

136
0
5

10

0
5

10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

nggung jawab terhadap

masi yang ada dalam rekam


agar informasi tersebut dapat
adalah cataran tentang segala

sesuai kebutuhan serta rencana

ituasi yang meragukan. Oleh


erarti, didokumentasikan dengan
asi lain yang ditentukan standar

137
Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

sesmen dan pengobatan.

e. Bila telah diidentifikasi sebagai


esegera mungkin diperiksa dan
ayanan diagnostik sesegera

k memenuhi kebutuhan pasien


lebih tinggi.

Skor

138
Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

139
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

digunakan untuk menyusun

awal untuk menetapkan

secara individual atau jika


hatan yang lain sesuai dengan

Skor

0
5

10

0
5

10

140
0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

n juga harus memperhatikan


uk melakukan kajian,
n memberikan hasil yang akurat.

klinis yang digunakan.

141
Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

antar profesi disusun dengan

un layanan terpadu jika pasien

un rencana layanan perlu


yanan yang ditetapkan. Luaran
dar pelayanan klinis.

Skor

142
0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

ologis, psikologis, sosial,

143
beri peluang untuk bekerjasama
memperhatikan kebutuhan

Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

144
esi dengan kejelasan tanggung

meliputi: tujuan layanan yang


akan digunakan, dan kejelasan

Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

145
0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

utuhkan persetujuan tindakan

engan cara memberikan


ng tentang hal yang berhubungan

ent diperoleh ketika pasien


pkan dengan jelas oleh

ujuan dan bagaimana mereka


atau dengan cara lain). Pasien
ang diberi kewenangan telah

Skor

0
5

10

146
0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

147
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

yang mampu menyediakan


ehingga pasien dijamin

Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

148
pasien/keluarga pasien

ng rencana rujukan harus


diberikan kepada
pasien meliputi: alasan rujukan,
dapat memutuskan fasilitas yang

Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

149
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

ndakan yang telah dilakukan

resume pasien tersebut diberikan


sien, prosedur dan pemeriksaan

150
Skor

0
5

10

0
5

10
0
5

10

0
5

10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

kondisi pasien.

n yang sadar dan dapat berbicara,


kedua kasus tersebut pasien perlu
ransfer ditentukan oleh kondisi

Skor

0
5

10

151
0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

an, dan memberikan persetujuan


/informed choice. Pelaksanaan
smas dengan referensi yang jelas,
Untuk menjamin kesinambungan

ng berlaku, algoritme, contoh:

Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10
0
5

10

152
0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

kebijakan dan prosedur yang

akan dan prosedur dalam

pasien yang lain perlu

Skor

0
5

10

153
0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

154
vena dipandu dengan kebijakan

nya infeksi, oleh karena itu perlu

Skor

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

anan.

n pengukuran dan analisis


klanjuti sebagai upaya untuk
ik, survei kepuasan pasien;
si pasien terhadap pelayanan.

Skor

0
5

10

155
0
5

10

0
5

10

0
5

10
0
5

10

156
≥ 80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

selama pelaksanaan layanan

an dan hak pasien. Kebutuhan


untuk mengidentifikasi kebutuhan

Skor

0
5

10

0
5

10
0
5

10
0
5

10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

ulangan yang tidak perlu

157
s menghindari pengulangan yang
sebagai hasil kajian dalam

Skor

0
5

10

158
0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

mereka berhubungan dengan


bih memadai.

elayanan atau pengobatan yang


rujuk ke fasilitas kesehatan yang

san, potensi hasil dari keputusan


entang alternatif pelayanan dan

Skor

159
0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi
sebagian

160
< 20% tidak terpenuhi

smas, standar nasional, undang-

gigi, dan keluarga berencana


okal anestesi dan sedasi tersebut

identifikasi perbedaan antara

161
Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

uskesmas, standar nasional,

162
gigi, dan keluarga berencana
ebut harus memenuhi standar dan

163
Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10
0
5

10

0
5

10

164
≥ 80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

n dan pelaksanaan layanan

an bahasa yang mudah dipahami

arga. Pasien/keluarga perlu


h karena itu penyuluhan dan
termasuk perilaku hidup bersih
an dengan pendekatan
oleh pasien/keluarga.

Skor

0
5

10

0
5

10

165
0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

n asuhan klinis tersedia secara

eh karena itu makanan perlu


kanan. Pasien berperan serta

eten.
butuhan pasien dan rencana

n yang dilarang/kontra indikasi

166
Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

dan memenuhi peraturan

167
memastikan keamanan dan sesuai

distribusikan kepada pasien pada


s tersedia untuk memenuhi

Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

168
≥ 80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

tuk mengidentifikasi adanya


dis. Dokter, perawat dan ahli gizi

Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10
i gizi.
≥ 80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

169
ukan maupun pulang dipandu

n dan tindak lanjut maupun


da mekanisme umpan balik dari

esehatan lain, maka perlu


erhatikan rekomendasi tindak

k lanjut yang dibutuhkan tidak


eperawatan, dan kemandirian

170
Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

ayanan saat pemulangan atau saat

171
ng lain diperlukan agar

Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

172
≥ 80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi

gan kebutuhan dan pilihan pasien


onsekuensinya. Untuk itu perlu

Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10
0
5

10

173
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Pelayanan Laboratorium
Standar:
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, se
standar, hukum dan peraturan yang berlaku.

Kriteria:
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk m
menginterpretasikan hasil pemeriksaan

Pokok Pikiran:
• Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya k
diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan d
pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan da
darurat. Perlu ditetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di Puskesmas.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis- Panduan pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium jenis pemeriksaan laboratorium
yang dapat dilakukan di laboratorium yang
Puskesmas tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium,
brosur pelayanan
laboratorium

2. Tersedia jenis dan Pasien, petugas Jam buka Pola ketenagaan,


jumlah petugas kesehatan laboratorium pelayanan, persyaratan
yang kompeten sesuai ketersediaan kompetensi,
kebutuhan dan jam buka pelayanan, ketentuan jam buka
pelayanan pelayanan pelayanan
laboratorium oleh
petugas yang
kompeten

104
3. Pemeriksaan Petugas Pemenuhan Persyaratan
laboratorium dilakukan laboratorium persyaratan kompetensi
oleh analis/petugas yang kompetensi analis/petugas
terlatih dan berpengalaman laboratorium

4. Interpretasi hasil Petugas Pelaksanaan Persyaratan


pemeriksaan laboratorium laboratorium interpretasi hasil kompetensi
dilakukan oleh petugas pemeriksaan petugas yang
yang terlatih dan laboratorium melakukan
berpengalaman interpretasi hasil
pemeriksaan
laboratorium

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium

Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijak
pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen p
pemeriksaan, penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan
beracun (B3).

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan

1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan


prosedur untuk permintaan laboratorium prosedur SOP permintaan
pemeriksaan, penerimaan pemeriksaan,
spesimen, pengambilan dan penerimaan
penyimpan spesimen spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
spesimen

105
2. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium laboratorium prosedur laboratorium

3. Dilakukan pemantauan Kepala Pemantauan SOP pemantauan


secara berkala terhadap Puskesmas, berkala pelaksanaan
pelaksanaan prosedur penanggung pelaksanaan prosedur
tersebut jawab/koordinator prosedur pemeriksaan
layanan klinis laboratorium, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan

4. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan tindak SOP penilaian


terhadap ketepatan waktu Puskesmas, lanjut pemantauan ketepatan waktu
penyerahan hasil penanggung ketepatan waktu penyerahan hasil,
pemeriksaan laboratorium jawab/koordinator penyerahan hasil hasil evaluasi dan
layanan klinis laboratorium tindak lanjut hasil
evaluasi

5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di SK dan SOP


prosedur pemeriksaan di perawat, Petugas luar jam kerja pelayanan di luar
luar jam kerja (pada laboratorium jam kerja
Puskesmas rawat inap atau
pada Puskesmas yang
menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)

6. Ada kebijakan dan Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP pemeriksaan


prosedur untuk petugas prosedur laboratorium yang
pemeriksaan yang berisiko laboratorium berisiko tinggi
tinggi (misalnya spesimen
sputum, darah dan lainnya)

7. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP kesehatan dan


kesehatan dan keselamatan laboratorium prosedur keselamatan kerja
kerja, dan alat pelindung bagi petugas
diri bagi petugas
laboratorium

106
8. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP penggunaan
terhadap penggunaan alat laboratorium prosedur, alat pelindung diri,
pelindung diri dan pemantauan SOP pemantauan
pelaksanaan prosedur terhadap terhadap
kesehatan dan keselamatan pelaksanaan penggunaan alat
kerja prosedur pelindung diri

9. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan


pengelolaan bahan laboratorium prosedur bahan berbahaya
berbahaya dan beracun, dan beracun, SOP
dan limbah medis hasil pengelolaan
pemeriksaan laboratorium limbah hasil
pemeriksaan
laboratorium
10. Tersedia prosedur Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan
pengelolaan reagen di laboratorium prosedur reagen
laboratorium

11. Dilakukan pemantauan Petugas Pelaksanaan SOP pengelolaan


dan tindak lanjut terhadap laboratorium prosedur limbah
pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan
prosedur

107
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yan
Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil dila
kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klini
pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urg
unit gawat darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama deng
laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontr

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
1. Pimpinan Puskesmas Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu yang perawat, petugas penyampaian hasil penyampaian
diharapkan untuk laporan laboratorium pemeriksaan laporan hasil
hasil pemeriksaan. laboratorium pemeriksaan
laboratorium, SK
tentang waktu
penyampaian
laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium untuk
pasien urgen (cito)

2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SOP pemantauan


melaporkan hasil perawat, Petugas pelaksanaan waktu
pemeriksaan yang laboratorium pelaporan hasil penyampaian hasil
urgen/gawat darurat diukur. pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium untuk laboratorium untuk
pasien urgen/gawat pasien urgen/gawat
darurat darurat. Hasil
pemantauan.

108
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan
dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas penyampaian hasil pelaporan hasil
waktu guna memenuhi laboratorium pemeriksaan pemeriksaan
kebutuhan pasien laboratorium laboratorium

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Pokok Pikiran:
• Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara sign
batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bag
untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspada
tes diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini.

• Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi
dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis b
oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SOP pelaporan
digunakan untuk petugas penyampaian hasil hasil pemeriksaan
mengembangkan prosedur laboratorium laboratorium yang laboratorium yang
untuk pelaporan hasil yang kritis kritis, rekam medis
kritis dan pemeriksaan
diagnostik

2. Prosedur tersebut SOP pelaporan


menetapkan nilai ambang hasil pemeriksaan
kritis untuk setiap tes laboratorium yang
kritis: penetapan
nilai ambang kritis
untuk tiap tes

109
3. Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP pelaporan
menetapkan oleh siapa dan petugas prosedur: siapa dan hasil pemeriksaan
kepada siapa hasil yang laboratorium kepada siapa hasil laboratorium yang
kritis dari pemeriksaan pemeriksaan kritis kritis, rekam medis
diagnostik harus dilaporkan dilaporkan

4. Prosedur tersebut Rekam medis Pencatatan hasil


menetapkan apa yang laboratorium yang
dicatat di dalam rekam kritis
medis pasien

5. Proses dimonitor untuk Kepala Monitoring SOP monitoring,


memenuhi ketentuan dan puskesmas, pelaksanaan hasil montiroing,
dimodifikasi berdasarkan penanggung prosedur tindak lanjut
hasil monitoring jawab/koordinator penyampaian hasil monitoring, rapat-
layanan klinis laboratorium yang rapat mengenai
kritis monitoring
pelaksanaan
pelayanan
laboratorium

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk
akurasi dan presisi hasil.
Pokok Pikiran:
• Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan d
proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua
disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi
pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digun

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
1. Ditetapkan reagensia SK tentang jenis
esensial dan bahan lain reagensia esensial
yang harus tersedia dan bahan lain
yang harus tersedia

110
2. Reagensia esensial dan Petugas Ketersediaan SK tentang
bahan lain tersedia, dan ada laboratorium reagensia, buffer menyatakan kapan
proses untuk menyatakan stock reagen di reagensia tidak
jika reagen tidak tersedia laboratorium tersedia (batas
buffer stock untuk
melakukan order)

3. Semua reagensia Petugas Penyimpanan dan SOP penyimpanan


disimpan dan didistribusi laboratorium distribusi reagensia dan distribusi
sesuai pedoman dari reagensia
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan

111
4. Tersedia pedoman Petugas Pelaksanaan Panduan tertulis
tertulis yang dilaksanakan laboratorium panduan untuk evaluasi
untuk mengevaluasi semua reagensi, bukti
reagensia agar memberikan evaluasi dan tindak
hasil yang akurat dan lanjut
presisi

5. Semua reagensia dan Petugas Pelaksanaan SOP SOP pelabelan


larutan diberi label secara laboratorium pelabelan
lengkap dan akurat

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan hasil

Pokok Pikiran:
• Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan norm
yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terp
daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaks
laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK rentang nilai
menetapkan nilai/rentang yang menjadi
nilai rujukan untuk setiap rujukan hasil
pemeriksaan yang pemeriksaan
dilaksanakan laboratorium

2. Rentang nilai rujukan ini Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
harus disertakan dalam petugas pemeriksaan pemeriksaan
catatan klinis pada waktu laboratorium laboratorium laboratorium
hasil pemeriksaan
dilaporkan

3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil


dilakukan oleh petugas pemeriksaan pemeriksaan
laboratorium luar harus laboratorium laboratorium luar laboratorium
mencantumkan rentang
nilai

112
4. Rentang nilai dievaluasi Dokter, petugas Pelaksanaan SOP evaluasi
dan direvisi berkala laboratorium evaluasi terhadap terhadap rentang
seperlunya rentang nilai nilai, hasil evaluasi
dan tindak lanjut

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal
Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai denga
perundangan yang berlaku.

113
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan dan Petugas Pelaksanaan SOP SK dan SOP
prosedur pengendalian laboratorium pengendalian mutu pengendalian mutu
mutu pelayanan laboratorium
laboratorium

2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas Pelaksanaan SOP kalibrasi dan


validasi instrumen/alat ukur laboratorium kalibrasi dan validasi instrumen
tepat waktu dan oleh pihak validasi
yang kompeten sesuai
prosedur

3. Terdapat bukti Bukti-bukti


dokumentasi dilakukannya pelaksanaan
kalibrasi atau validasi, dan kalibrasi atau
masih berlaku validasi

4. Apabila ditemukan Petugas Pelaksanaan SOP perbaikan,


penyimpangan dilakukan laboratorium perbaikan bukti pelaksanaan
tindakan perbaikan perbaikan

5. Dilakukan pemantapan SK tentang PME,


mutu eksternal terhadap Hasil PME.
pelayanan laboratorium
oleh pihak yang kompeten

6. Terdapat mekanisme Petugas Pelaksanaan SOP rujukan


rujukan spesimen dan laboratorium rujukan laboratorium
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas,
dan Puskesmas
memastikan bahwa
pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien

7. Terdapat bukti Petugas Pelaksanaan PMI SOP PMI dan


dokumentasi dilakukannya laboratorium dan PME PME, bukti
pemantapan mutu internal pelaksanaan PMI
dan eksternal dan PME

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

114
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Pokok Pikiran:
• Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam
Program ini mengatur praktik keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabil
laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di Puskesmas

• Program keselamatan di laboratorium termasuk :


o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktik di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktik keamanan kerja.
o Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diper
peralatan yang baru.

115
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan
keselamatan/keamanan laboratorium program program
laboratorium yang keselamatan/ keselamatan/keama
mengatur risiko keamanan nan laboratorium,
keselamatan yang potensial laboratorium bukti pelaksanaan
di laboratorium dan di area program
lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.

2. Program ini adalah Kerangka acuan


bagian dari program program
keselamatan di Puskesmas keselamatan/keama
nan laboratorium,
dan Panduan
Program
Keselamatan
Pasien di
Puskesmas

3. Petugas laboratorium Petugas Pelaporan kegiatan SOP pelaporan


melaporkan kegiatan laboratorium program program
pelaksanaan program keselamatan keselamatan dan
keselamatan kepada pelaporan insiden,
pengelola program bukti laporan.
keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan

4. Terdapat kebijakan dan Kepala Proses Penanganan SK dan SOP


prosedur tertulis tentang Puskesmas, dan pembuangan tentang
penanganan dan petugas bahan berbahaya penanganan dan
pembuangan bahan laboratorium. pembuangan bahan
berbahaya berbahaya

116
5. Dilakukan identifikasi, Petugas Pelaksanaan SOP penerapan
analisis dan tindak lanjut laboratorium manajemen risiko manajemen risiko
risiko keselamatan di di laboratorium laboratorium, bukti
laboratorium pelaksanaan
manajemen risiko:
identifikasi risiko,
analisis, dan tindak
lanjut risiko

6. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP orientasi


diberikan orientasi untuk laboratorium orientasi prosedur dan
prosedur dan praktik praktik
keselamatan/keamanan keselamatan/keama
kerja nan kerja, bukti
pelaksanaan
program orientasi

7. Staf laboratorium Petugas Pelaksanaan SOP pelatihan dan


mendapat laboratorium pendidikan dan pendidikan untuk
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan prosedur baru,
prosedur baru dan bahan berbahaya,
penggunaan bahan peralatan baru,
berbahaya yang baru, bukti pelaksanaan
maupun peralatan yang pendidikan dan
baru. pelatihan

117
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Pelayanan obat
Standar:
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria:
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai

Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh prak
kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. Perlu disu
(formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undan
bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yan
mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisa
terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yan
suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metode penilaian, SOP penilaian,
digunakan untuk menilai pengendalian, pengendalian,
dan mengendalikan penyediaan dan penyediaan dan
penyediaan dan penggunaan obat penggunaan obat
penggunaan obat

2. Terdapat kejelasan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP penyediaan


prosedur penyediaan dan prosedur dan penggunaan
penggunaan obat obat

3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung


bertanggung jawab jawab pelayanan
obat

4. Ada kebijakan dan Kepala Bagaimana SK dan SOP


prosedur yang menjamin Puskesmas, menjamin tentang penyediaan
ketersediaan obat-obat penanggung jawab ketersediaan obat obat yang
yang seharusnya ada farmasi, pelaksana di Puskesmas menjamin
ketersediaan obat

118
5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang
obatan selama tujuh hari kebijakan pelayanan obat 24
dalam seminggu dan 24 pelayanan obat 24 jam
jam pada Puskesmas yang jam
memberikan pelayanan
gawat darurat

6. Tersedia daftar Formularium obat


formularium obat
Puskesmas

7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP evaluasi


tindak lanjut ketersediaan evaluasi ketersediaan obat
obat dibandingkan dengan ketersediaan obat terhadap
formularium formularium, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut

8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP evaluasi


tindak lanjut kesesuaian evaluasi kesesuaian kesesuaian
peresepan dengan peresepan dengan peresepan dengan
formularium. formularium formularium, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut

119
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif

Pokok Pikiran:
• Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas be
untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diizinkan berdasarka
sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, perlu diidentifikasi petugas tamba
diizinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, da
kedaluwarsa, maka perlu ditetapkan dan diterapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesa
pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan

• Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien/pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas atau yang
dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien. Harus dilaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutam
psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
1. Terdapat ketentuan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang
petugas yang berhak kebijakan persyaratan
memberikan resep petugas yang
berhak memberi
resep

2. Terdapat ketentuan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang


petugas yang menyediakan kebijakan persyaratan
obat dengan persyaratan petugas yang
yang jelas berhak
menyediakan obat

3. Apabila persyaratan Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang


petugas yang diberi kebijakan pelatihan bagi
kewenangan dalam petugas yang diberi
penyediaan obat tidak kewenangan
dapat dipenuhi, petugas menyediakan obat
tersebut mendapat tetapi belum sesuai
pelatihan khusus persyaratan

120
4. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SK dan SOP
proses peresepan, peresepan,
pemesanan, dan pemesanan, dan
pengelolaan obat pengelolaan obat

5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi Pelaksanaan SOP menjaga tidak


menjaga tidak terjadinya prosedur terjadinya
pemberian obat yang pemberian obat
kedaluwarsa kepada pasien kedaluwarsa,
pelaksanaan FIFO
dan FEFO, Kartu
stok/kendali

6. Dilakukan pengawasan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan


terhadap penggunaan dan pengawasan oleh pengawasan
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota secara
teratur

7. Terdapat ketentuan siapa Petugas farmasi Pelaksanaan SK dan SOP


yang berhak menuliskan kebijakan dan SOP peresepan
resep untuk obat-obat psikotropika dan
tertentu (misal psikotropika narkotika
dan narkotika)

121
8. Ada kebijakan dan Dokter, petugas Pelaksanaan SK dan SOP
prosedur penggunaan obat- farmasi kebijakan dan SOP penggunaan obat
obatan pasien rawat inap, yang dibawa
yang dibawa sendiri oleh sendiri oleh
pasien/ keluarga pasien pasien/keluarga

9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP pengawasan Pedoman penggunaan


psikotropika/narkotika dan kebijakan dan SOP dan pengendalian psikotropika dan
obat-obatan lain yang penggunaan narkotika
berbahaya diawasi dan psikotropika dan
dikendalikan secara ketat narkotika

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat ke
penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak

Pokok Pikiran:
• Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mula
pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rus
menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara pen
dan efek samping yang mungkin terjadi

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
1. Terdapat persyaratan SOP penyimpanan
penyimpanan obat obat

2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP


sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat

3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pemberian


pasien disertai dengan label obat kepada pasien
obat yang jelas (mencakup dan pelabelan
nama, dosis, cara
pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)

122
4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pemberian
dengan informasi farmasi informasi
penggunaan obat yang penggunaan obat
memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien

5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pemberian


penjelasan tentang farmasi (lakukan informasi tentang
kemungkinan terjadi efek juga observasi efek samping obat
samping obat atau efek dalam pemberian atau efek yang
yang tidak diharapkan informasi) tidak diharapkan

6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP tentang


petunjuk tentang farmasi (lakukan petunjuk
penyimpanan obat di juga observasi penyimpanan obat
rumah dalam pemberian di rumah
informasi)

7. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP


prosedur penanganan obat penanganan obat
yang kedaluwarsa/rusak kedaluwarsa/rusak

8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SK dan SOP


dikelola sesuai kebijakan penanganan obat
dan prosedur. kedaluwarsa/rusak

123
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap oba
harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien

Pokok Pikiran:
• Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat.
pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnya dan untuk mengevaluasi p
Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).

• Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secar
pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi re
yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memanta
termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.

• Perlu disusun kebijakan tentang identifikasi, pencatatan dan pelaporan semua KTD yang terkait dengan penggunaan obat, m
sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
1. Tersedia prosedur Pasien, petugas Pelaksanaan SOP SOP pelaporan
pelaporan efek samping farmasi efek samping obat
obat

2. Efek samping obat Rekam medis Pendokumentasian


didokumentasikan dalam efek samping obat
rekam medis

3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SOP SOP pencatatan,


prosedur untuk mencatat, pemantauan,
memantau, dan melaporkan pelaporan efek
bila terjadi efek samping samping obat,
penggunaan obat dan KTD, KTD,
termasuk kesalahan
pemberian obat

124
4. Kejadian efek samping Petugas farmasi, Pelaksanaan tindak SOP tindak lanjut
obat dan KTD rekam medis lanjut, pencatatan efek samping obat
ditindaklanjuti dan kejadian efek dan KTD
didokumentasikan samping obat,
KTD dan
tindaklanjut

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan

Pokok Pikiran:
• Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss-Kejadian Nyaris Cede
termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukas
proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengiku
yang terlibat di berbagai langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program ke
di Puskesmas. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian har

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi
mengidentifikasi dan dan pelaporan
melaporkan kesalahan kesalahan
pemberian obat dan KNC pemberian obat
dan KNC

2. Kesalahan pemberian Petugas farmasi Pelaksanaan Laporan kesalahan


obat dan KNC dilaporkan pelaporan pemberian obat
tepat waktu menggunakan kesalahan dan KNC
prosedur baku pemberian obat dan
KNC sesuai waktu
yang ditentukan

3. Ditetapkan petugas Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung


kesehatan yang farmasi, petugas untuk mengambil jawab tindak lanjut
bertanggung jawab farmasi tindak lanjut pelaporan
mengambil tindakan untuk terhadap pelaporan
pelaporan diidentifikasi

125
4. Informasi pelaporan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan dan bukti
kesalahan pemberian obat farmasi, petugas pelaporan untuk perbaikan
dan KNC digunakan untuk farmasi perbaikan
memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan
obat.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.

Pokok Pikiran:
• Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Perlu ditetapka
penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk me
ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan
dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kedaluwarsa. Keseimbangan antara
dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
1. Obat emergensi tersedia Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SOP
pada unit-unit dimana akan petugas farmasi emergensi di unit penyediaan obat-
diperlukan atau dapat pelayanan obat emergensi di
terakses segera untuk unit kerja. Daftar
memenuhi kebutuhan yang obat emergensi di
bersifat emergensi unit pelayanan

2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP penyimpanan


menetapkan bagaimana petugas farmasi penyimpanan obat obat emergensi di
obat emergensi disimpan, emergensi di unit unit pelayanan
dijaga dan dilindungi dari pelayanan
kehilangan atau pencurian

3. Obat emergensi Dokter, perawat, Pelaksanaan SOP monitoring


dimonitor dan diganti petugas farmasi monitoring penyediaan obat
secara tepat waktu sesuai penyediaan obat emergensi di unit
kebijakan Puskesmas emergensi di unit kerja. Hasil
setelah digunakan atau bila kerja monitoring dan
kedaluwarsa atau rusak tindak lanjut.

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

126
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Pelayanan Radiodiagnostik (jika tersedia)


Standar:
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kom
mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku

Kriteria:
8.3.1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi stand
perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.

127
Pokok Pikiran:
• Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis, dapat d
pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
• Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku u
keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
1. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SK dan SOP Peraturan
radiodiagnostik memenuhi radiodiagnostik kebijakan dan SOP tentang jenis dan perundangan tentang
standar nasional, undang- pelaksanaan pelayanan
undang dan peraturan yang pelayanan radiodiagnostik
berlaku. radiodiagnostik

2. Pelayanan Petugas Pelaksanaan SOP pelayanan


radiodiagnostik dilakukan radiodiagnostik, kebijakan dan SOP radiodiagnostik
secara adekuat, teratur, dan (lakukan observasi
nyaman untuk memenuhi pelaksanaan
kebutuhan pasien. pelayanan)

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi
Pokok Pikiran:
• Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnost
keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktik yang aman dan la
pencegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamat

• Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :

- Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
- Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
- Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktik dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
- Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktik keselamatan kerja.
- Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan

128
1. Terdapat program Petugas Pelaksanaan Kerangka acuan
keamanan radiasi yang radiodiagnostik program dan SOP program dan SOP
mengatur risiko keamanan pengamanan
dan antisipasi bahaya yang radiasi
bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja

2. Program keamanan Kerangka acuan


merupakan bagian dari program dan
program keselamatan di dokumen program
Puskesmas, dan wajib keselamatan di
dilaporkan sekurang- Puskesmas
kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian

3. Kebijakan dan prosedur Kepala Pelaksanaan Kebijakan dan Peraturan


tertulis yang mengatur dan Puskesmas, kebijakan dan SOP SOP tentang perundangan tentang
memenuhi standar terkait, penanggung jawab pemenuhan standar pelayanan
undang-undang dan pelayanan dan peraturan radiodiagnostik
peraturan yang berlaku. radiodiagnostik perundangan
penggunaan
peralatan
radiodiagnostik

4. Kebijakan dan prosedur Kepala Pelaksanaan SK dan SOP


tertulis yang mengatur Puskesmas, kebijakan dan SOP penangan dan
penanganan dan penanggung jawab pembuangan bahan
pembuangan bahan pelayanan infeksius dan
infeksius dan berbahaya. radiodiagnostik berbahaya

5. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SOP manajemen


yang diidentifikasi radiodiagnostik manajemen risiko, risiko pelayanan
diimbangi dengan prosedur dan penggunaan radiodiagnostik,
atau peralatan khusus untuk peralatan khusus SOP penggunaan
mengurangi risiko (seperti untuk mengurangi peralatan khusus
apron timah, badge radiasi risiko untuk mengurangi
dan yang sejenis) risiko radiasi

129
6. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP program
pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program evaluasi orientasi,
diberi orientasi tentang pelaksanaan
prosedur dan praktik program orientasi,
keselamatan evaluasi dan tindak
lanjut program
evaluasi. Bukti
pelaksanaan,
evaluasi dan tindak
lanjut

7. Petugas pemberi Petugas Pelaksanaan SOP pendidikan


pelayanan radiodiagnostik radiodiagnostik program untuk prosedur
mendapat pendidikan untuk pendidikan jika ada baru dan bahan
prosedur baru dan bahan prosedur baru berbahaya, bukti
berbahaya ataupun bahan pelaksanaan,
berbahaya evaluasi, dan
tindak lanjut

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik mengint
dan melaporkan hasil pemeriksaan.

Pokok Pikiran:
• Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik,
kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan hasil.

• Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan keterampilan yang memadai.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung
melakukan pemeriksaan jawab dan petugas
diagnostik pemeriksaan
radiodiagnostik

130
2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang
kompeten dan pengalaman farmasi, petugas persyaratan persyaratan
yang memadai radiodiagnostik penanggung jawab
melaksanakan pemeriksaan dan petugas
radiodiagnostik pemeriksaan
radiodiagnostik,
pola ketenagaan,
profil pegawai dan
kesesuaian dengan
persyaratan

3. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang


dan pengalaman yang radiodiagnostik kebijakan ketentuan petugas
memadai menginterpretasi yang
hasil pemeriksaan. menginterpretasi
hasil pemeriksaan
radiodiagnostik

131
4. Petugas yang kompeten Petugas Pelaksanaan SK tentang
yang memadai, radiodiagnostik kebijakan ketentuan petugas
memverifikasi dan yang
membuat laporan hasil memverifikasi dan
pemeriksaan membuat laporan
hasil pemeriksaan
radiodiagnostik

5. Tersedia staf dalam Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan,


jumlah yang adekuat untuk radiodiagnostik ketenagaan dan pemenuhan
memenuhi kebutuhan tindak lanjut terhadap pola
pasien ketenagaan, tindak
lanjut jika tidak
sesuai

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.

Pokok Pikiran:
• Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostik perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka wa
pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayana
pemeriksaan di luar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.

• Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran m
pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak di luar Puskesmas dilaporkan sesuai d
atau ketentuan dalam kontrak.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas SK tentang waktu
menetapkan tentang pelaporan hasil
harapan waktu pelaporan pemeriksaan
hasil pemeriksaan.

2. Ketepatan waktu Penanggung jawab Monitoring SOP monitoring


pelaporan hasil radiodiagnostik ketepatan waktu ketepatan waktu,
pemeriksaan diukur, hasil monitoring,
dimonitor, dan dan tindak lanjut
ditindaklanjuti monitoring

132
3. Hasil pemeriksaan Petugas Ketepatan waktu
radiologi dilaporkan dalam radiodiagnostik penyampaian
kerangka waktu untuk laporan hasil
memenuhi kebutuhan pemeriksaan
pasien radiodiagnostik

133
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat d
secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.

Pokok Pikiran:
• Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterim
para operator. Program pengelolaan peralatan radiologi meliputi:
o Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
o Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masa
kegagalan.
o Mendokumentasi program pengelolaan

• Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokum

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
1. Ada program Penanggung Pelaksanaan Kerangka acuan
pemeliharaan peralatan jawab, petugas program atau panduan
radiologi dan dilaksanakan radiodiagnostik pemeliharaan program
pemeliharan
peralatan radiologi

2. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program,


inventarisasi peralatan jawab, petugas program daftar inventaris
radiodiagnostik pemeliharaan

3. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan program,


inspeksi dan testing jawab, petugas program jadwal inspeksi
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan dan testing, bukti
inspeksi dan
testing

4. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan kalibrasi


kalibrasi dan perawatan jawab, petugas program dan perawatan
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan peralatan, bukti
kalibrasi dan
perawatan

134
5. Program termasuk Penanggung Pelaksanaan Panduan
monitoring dan tindak jawab, petugas program monitoring dan
lanjut radiodiagnostik pemeliharaan tindak lanjut, bukti
monitoring, bukti
tindak lanjut

6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil


adekuat untuk semua testing, perawatan,
testing, perawatan dan dan kalibrasi
kalibrasi peralatan peralatan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Pokok Pikiran:
• Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan se
dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain perlu dilaksa
efektif.

• Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaa
Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.

135
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
1. X-ray film, reagensia SK tentang film,
dan semua perbekalan reagensia, dan
penting ditetapkan perbekalan yang
harus disediakan

2. X-ray film, reagensia Petugas Ketersediaan film,


dan perbekalan penting lain radiodiagnostik reagensia, dan
tersedia perbekalan

3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SOP SOP penyimpanan


simpan dan didistribusi radiodiagnostik dan distribusi
sesuai dengan pedoman perbekalan

4. Semua perbekalan Penanggung jawab Monitoring SOP monitoring


dievaluasi secara periodik radiodiagnostik ketersediaan ketersediaan
untuk akurasi dan hasilnya. perbekalan perbekalan, hasil
monitoring, dan
tindak lanjut

5. Semua perbekalan diberi Pemberian label


label secara lengkap dan pada semua
akurat perbekalan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten

Pokok Pikiran:
• Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang
keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung ja
dan pelayanan radiologi.

• Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seora
radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten

136
• Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
o Pengawasan administrasi.
o Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu.
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing di luar.
o Memonitor dan me-review semua pelayanan radiologi yang tersedia.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
1. Pelayanan radiologi Kepala Kesesuai terhadap SK tentang
dibawah pimpinan Puskesmas, persyaratan persyaratan
seseorang yang kompeten penanggung jawab penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik

2. Pelayanan radiologi Penanggung Kesesuaian SK tentang


dilaksanakan oleh petugas jawab, petugas terhadap persyaratan
yang kompeten. radiodiagnostik persyaratan pelaksana
pelayanan

3. Penanggung jawab Penanggung jawab Pengembangan Bukti


pelayanan radiologi radiodiagnostik kebijakan prosedur, pengembangan
mengembangkan, monitoring kebijakan dan
melaksanakan, pelaksanaan prosedur,
mempertahankan kebijakan pelayanan pelaksanaan
dan prosedur, ditetapkan radiodiagnostik monitoring, hasil
dan dilaksanakan. monitoring dan
tindak lanjut

4. Penanggung jawab Penanggung jawab Monitoring SOP monitoring


pelayanan radiologi radiodiagnostik admistrasi administrasi
melakukan pengawasan radiodiagnostik radiodiagnostik
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.

5. Penanggung jawab Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan


pelayanan radiologi radiodiagnostik program pengendalian mutu
mempertahankan program pengendalian mutu pelayanan
kontrol mutu ditetapkan radiodiagnostik,
dan dilaksanakan. pelaksanaan
pengendalian,
pelaporan, tindak
lanjut

137
6. Penanggung jawab Penanggung Pelaksanaan Hasil pemantauan
pelayanan memantau dan jawab, petugas pemantauan dan dan review
me-review pelayanan radiodiagnostik review serta tindak pelayanan
radiologi yang disediakan lanjut radiologi, tindak
lanjut hasil
pemantauan dan
review

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.

Pokok Pikiran:
• Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
• Prosedur kontrol mutu termasuk:
o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
1. Ada program kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program
mutu untuk pelayanan dan petugas program pengendalian mutu
radiodiagnostik, dan radiodiagnostik pengendalian mutu
dilaksanakan.

2. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program


termasuk validasi metode dan petugas program pengendalian mutu
tes. radiodiagnostik pengendalian mutu

3. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program


termasuk pengawasan dan petugas program pengendalian mutu
harian hasil pemeriksaan. radiodiagnostik pengendalian mutu

4. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program


termasuk perbaikan cepat dan petugas program pengendalian mutu
bila ditemukan kekurangan. radiodiagnostik pengendalian mutu

138
5. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program
termasuk dan petugas program pengendalian mutu
pendokumentasian hasil radiodiagnostik pengendalian mutu
dan langkah-langkah
perbaikan.

139
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Manajemen informasi – rekam medis


Standar:
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait d
dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Pokok Pikiran:
• Standarisasi terminologi, definisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupu
Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung p
analisis data.
• Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan”. Standarisasi tersebut konsisten
lokal dan nasional yang berlaku.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
1. Terdapat standarisasi SK tentang Klasifikasi diagnosis
kode klasifikasi diagnosis standarisasi kode
dan terminologi lain yang klasifikasi
konsisten dan sistematis diagnosis dan
terminologi yang
digunakan

2. Terdapat standarisasi Standarisasi kode Klasifikasi diagnosis


kode klasifikasi diagnosis klasifikasi
dan terminologi yang diagnosis dan
disusun oleh Puskesmas terminologi di
(minimal 10 besar Puskesmas
penyakit)

3. Dilakukan pembakuan Pembakuan Standar pelayanan


singkatan-singkatan yang singkatan yang rekam medis
digunakan dalam pelayanan digunakan
sesuai dengan standar
nasional atau lokal

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

140
Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan

Pokok Pikiran:
• Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehin
alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlanjutan, maka perlu tersedia
pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).

• Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut. K
Puskesmas mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menj
informasi pasien.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP
dan prosedur akses petugas tentang akses
terhadap informasi medis terhadap rekam
medis

2. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses


informasi yang dibutuhkan medis terhadap rekam
dilaksanakan sesuai dengan medis
tugas dan tanggung jawab

141
3. Akses petugas terhadap Petugas rekam Pelaksanaan akses
informasi dilaksanakan medis terhadap rekam
sesuai dengan kebijakan medis
dan prosedur

4. Hak untuk mengakses Kepala Pertimbangan


informasi tersebut Puskesmas, pemberian hak
mempertimbangkan tingkat penanggung jawab akses
kerahasiaan dan keamanan
informasi

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Pokok Pikiran:
• Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan
informasi lainnya. Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka
cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokum
secara hukum, riset dan pendidikan. Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan i
tersebut. Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, d
informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
1. Puskesmas mempunyai Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan
rekam medis bagi setiap kebijakan rekam medis dan
pasien dengan metoda metode identifikasi
identifikasi yang baku

2. Sistem pengkodean, Petugas rekam Pelaksanaan SK tentang sistem


penyimpanan, dan medis Kebijakan pengkodean,
dokumentasi memudahkan penyimpanan,
petugas untuk menemukan dokumentasi
rekam pasien tepat waktu rekam medis
maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan
kepada pasien

142
3. Ada kebijakan dan Petugas rekam Pelaksanaan SK dan SOP
prosedur penyimpanan medis penyimpanan penyimpanan
berkas rekam medis dengan rekam medis rekam medis
kejelasan masa retensi
sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.

143
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedu
kemajuan pasien dan hasil asuhan

Pokok Pikiran:
• Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien
yang diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
• Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan antara
data dan kerahasiaan data perlu diatur. Perlu ditetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang harus dijaga untuk kategori ber
(misalnya: rekam medis pasien, data riset dan lainnya).

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
1. Isi rekam medis Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi
mencakup diagnosis, rekam medis
pengobatan, hasil
pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang
diberikan

2. Dilakukan penilaian dan Penanggung jawab Penilaian SOP penilaian


tindak lanjut kelengkapan dan petugas rekam kelengkapan dan kelengkapan dan
dan ketepatan isi rekam medis ketepatan isi rekam ketepatan isi rekam
medis medis medis, bukti
pelaksanaan
penilaian, hasil dan
tindak lanjut
penilaian

3. Tersedia prosedur Petugas rekam Pelaksanaan SOP SOP kerahasiaan


menjaga kerahasiaan rekam medis rekam medis
medis

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Manajemen Keamanan Lingkungan


Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.

144
Kriteria:
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratka
rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu

Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin, peme
perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan Puskesmas termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan
Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
1. Kondisi fisik lingkungan Petugas Pelaksanaan SOP pemantauan
Puskesmas dipantau secara pemeliharaan kebijakan, SOP dan lingkungan fisik
rutin. lingkungan pemantauan Puskesmas, jadwal
lingkungan pelaksanaan, bukti
pelaksanaan

2. Instalasi listrik, kualitas Petugas Pelaksanaan SOP SOP pemeliharaan


air, ventilasi, gas dan pemeliharaan dan pemantauan
sistem lain yang digunakan lingkungan instalasi listrik, air,
dipantau secara periodik ventilasi, gas dan
oleh petugas yang diberi sistem lain, bukti
tanggung jawab pemantauan dan
tindak lanjut

145
3. Tersedia sarana untuk Petugas Pelaksanaan SOP jika terjadi
menangani masalah pemeliharaan pelatihan kebakaran,
listrik/api apabila terjadi lingkungan penggunaan APAR, ketersediaan
kebakaran simulasi jika terjadi APAR, pelatihan
kebakaran penggunaan
APAR, pelatihan
jika terjadi
kebakaran

4. Tersedia kebijakan dan SK dan SOP


prosedur inspeksi, pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan,
dan perbaikan perbaikan sarana
dan peralatan

5. Inspeksi, pemantauan, Petugas Pelaksanaan SOP


pemeliharaan, dan pemeliharaan
perbaikan alat dilakukan lingkungan
sesuai dengan prosedur dan
jadwal yang ditetapkan

6. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi


pelaksanaan, hasil dan pelaksanaan
tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan, dan
dan perbaikan yang telah perbaikan
dilakukan.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuang
berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai

Pokok Pikiran:

146
• Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi bahan kimia, bahan, gas dan
serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. Harus disusun rencana pengendalian bahan dan limbah berbahaya da
proses untuk:
o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.

147
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas farmasi, Pelaksanaan SOP SK dan SOP
dan prosedur inventarisasi, petugas inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan radiodiagnostik, pengelolaan,
dan penggunaan bahan petugas penyimpanan dan
berbahaya pemeliharaan penggunaan bahan
berbahaya

2. Ditetapkan kebijakan Petugas Pelaksanaan SOP SK dan SOP


dan prosedur pengendalian pemeliharaan pengendalian dan
dan pembuangan limbah lingkungan pembuangan
berbahaya limbah berbahaya

3. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP pemantauan


evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab kebijakan dan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, prosedur
penanganan bahan penganggung penanganan bahan
berbahaya jawab berbahaya, bukti
pemeliharaan pemantauan, dan
lingkungan tindak lanjut

4. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SOP pemantauan


evaluasi dan tindak lanjut farmasi, pemantauan pelaksanaan
terhadap pelaksanaan penanggung jawab kebijakan dan
kebijakan dan prosedur radiodiagnostik, prosedur
penanganan limbah penanggung jawab penanganan limbah
berbahaya pelayanan klinis berbahaya, bukti
penganggung pemantauan, dan
jawab tindak lanjut
pemeliharaan
lingkungan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keaman
fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran:

148
• Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana tahunan
yang meliputi:
a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan t
menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan
atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang.
b) Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan
bahan berbahaya dibuang secara aman.
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif.
d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e) Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f) Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengop

• Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan-keadaan terkini dalam lingkungan Puske
untuk me-review dan meng-update

149
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
1. Ada rencana program Rencana program
untuk menjamin keamanan
lingkungan fisik yang aman lingkungan fisik
Puskesmas

2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung


bertanggung jawab dalam jawab pengelolaan
perencanaan dan keamanan
pelaksanaan program untuk lingkungan fisik
menjamin lingkungan fisik Puskesmas
yang aman

3. Program tersebut Penanggung jawab Pelaksanaan Rencana program


mencakup perencanaan, program program keamanan
pelaksanaan, pendidikan lingkungan fisik
dan pelatihan petugas, Puskesmas
pemantauan, dan evaluasi memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi

4. Dilakukan monitoring, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan


evaluasi dan tindak lanjut program monitoring, program, evaluasi,
terhadap pelaksanaan evaluasi dan tindak dan tindak lanjut
program tersebut. lanjut pelaksanaan
program

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Manajemen Peralatan
Standar:
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria:
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat

Pokok Pikiran:

150
• Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu menetapkan
prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang
persyaratan dan fungsi alat.

151
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
1. Ditetapkan kebijakan Petugas pengelola Pelaksanaan SOP SK dan SOP
dan prosedur untuk instrumen memisahkan alat
memisahkan alat yang yang bersih dan
bersih dan alat yang kotor, alat yang kotor,
alat yang memerlukan alat yang
sterilisasi, alat yang memerlukan
membutuhkan perawatan sterilisasi, alat
lebih lanjut (tidak siap yang
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
membutuhkan persyaratan perawatan lebih
khusus untuk peletakannya lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-
alat yang
membutuhkan
persyaratan khusus
untuk peletakannya

2. Tersedia prosedur Petugas pengelola Pelaksanaan SOP SOP sterilisasi


sterilisasi alat-alat yang instrumen
perlu disterilkan

3. Dilakukan pemantauan Kepala Pelaksanaan SOP pemantauan


terhadap pelaksanaan Puskesmas, pemantauan berkala
prosedur secara berkala Petugas pemantau pelaksanaan
pengelola prosedur
instrumen pemeliharaan dan
sterilisasi
instrumen, SK
petugas pemantau,
bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil
pemantauan, tindak
lanjut pemantauan

152
4. Apabila memperoleh Kepala Pelaksanaan SOP SOP tentang
bantuan peralatan, Puskesmas, penanganan
persyaratan-persyaratan bendahara barang, bantuan peralatan
fisik, tehnis, maupun petugas pengelola
petugas yang berkaitan instumen
dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas:
o melakukan inventarisasi peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
o melaksanakan pemeliharaan;
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi;
o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

• Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Peralatan diperiksa dan
masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik. Pemeriksaan, hasil u
kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.

153
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
1. Dilakukan Daftar inventaris
inventarisasi peralatan yang peralatan klinis di
ada di Puskesmas Puskesmas

2. Ditetapkan Penanggung SK penanggung


jawab pengelola alat ukur jawab pengelolaan
dan dilakukan kalibrasi peralatan dan
atau yang sejenis secara kalibrasi
teratur, dan ada buktinya

3. Ada sistem untuk Penanggung jawab Pelaksanaan SOP SOP kontrol


kontrol peralatan, testing, pengelolaan peralatan, testing,
dan perawatan secara rutin peralatan dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis
yang digunakan

4. Hasil pemantauan Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumentasi hasil


tersebut didokumentasikan pengelolaan pemantauan pemantauan
peralatan

5. Ditetapkan kebijakan Penanggung jawab Pelaksanaan SOP penggantian


dan prosedur penggantian pengelolaan penggantian dan dan perbaikan alat
dan perbaikan alat yang peralatan perbaikan alat yang yang rusak
rusak agar tidak rusak
mengganggu pelayanan

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Manajemen Sumber Daya Manusia


Standar:
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yan

Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang

Pokok Pikiran:

154
• Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur kre
meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya
peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
1. Ada penghitungan Kepala Penghitungan pola Pola ketenagaan
kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas, ketenagaan dan persyaratan
Puskesmas dengan penanggung jawab kompetensi tenaga
persyaratan kompetensi pelayanan klinis yang memberi
dan kualifikasi. pelayanan klinis

2. Ada cara menilai Kepala Penilaian SOP penilaian


kualifikasi tenaga untuk Puskesmas, kualifikasi tenaga kualifikasi tenaga
memberikan pelayanan penanggung jawab dan penetapan
yang sesuai dengan pelayanan klinis kewenangan
kewenangan

3. Dilakukan proses Kepala Pelaksanaan SOP kredensial,


kredensial yang mencakup Puskesmas, kredensial tim kredensial,
sertifikasi dan lisensi penanggung jawab bukti bukti
pelayanan klinis sertifikasi dan
lisensi

155
4. Ada upaya untuk Kepala Peningkatan SOP peningkatan
meningkatkan kompetensi Puskesmas, kompetensi kompetensi,
tenaga klinis agar sesuai penanggung jawab petugas pemberi pemetaan
persyaratan dan kualifikasi pelayanan klinis pelayanan klinis kompetensi,
rencana
peningkatan
kompetensi, bukti
pelaksanaan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan
kebutuhan pasien
Pokok Pikiran:
• Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tena
kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dibutuhkan. Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja tena
menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien. Ten
mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
1. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan SOP penilaian
kinerja tenaga kesehatan Puskesmas, evaluasi kinerja kinerja petugas
yang memberikan penanggung jawab pemberi pelayanan
pelayanan klinis secara pelayanan klinis klinis, proses
berkala evaluasi, hasil
evaluasi dan tindak
lanjut

2. Dilakukan analisis dan Kepala Pelaksanaan Bukti analisis,


tindak lanjut terhadap hasil Puskesmas, analisis kinerja dan bukti tindak lanjut
evaluasi penanggung jawab tindak lanjut
pelayanan klinis

156
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang
memberikan pelayanan pelayanan klinis peningkatan mutu keterlibatan
klinis berperan aktif dalam pelayanan klinis petugas pemberi
meningkatkan mutu pelayanan klinis
pelayanan klinis dalam peningkatan
mutu klinis

157
KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang
meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien

Pokok Pikiran:
• Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, perlu direncanakan, dan dibe
bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
1. Tersedia informasi Bukti penyediaan
mengenai peluang informasi tentang
pendidikan dan pelatihan peluang
bagi tenaga kesehatan yang pendidikan dan
memberikan pelayanan pelatihan
klinis

2. Ada dukungan dari Petugas pemberi Dukungan Bentuk-bentuk


manajemen Puskesmas pelayanan klinis pendidikan dan dukungan
bagi tenaga kesehatan pelatihan manajemen untuk
untuk memanfaatkan pendidikan dan
peluang tersebut pelatihan

3. Jika ada tenaga Kepala SOP evaluasi hasil


kesehatan yang mengikuti Puskesmas, mengikuti
pendidikan atau pelatihan, penanggung jawab pendidikan dan
dilakukan evaluasi pelayanan klinis pelatihan, bukti
penerapan hasil pelatihan pelaksanaan
di tempat kerja. evaluasi

4. Dilakukan Dokumentasi
pendokumentasian pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan pendidikan dan
pendidikan dan pelatihan pelatihan
yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

158
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan
pelaksanaan asuhan
Pokok Pikiran:
• Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas
untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di Puskesmas. Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yan
persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuha
oleh pejabat yang berwenang.

159
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Dokumen Eksternal
Puskesmas sebagai acuan
1. Setiap tenaga kesehatan Uraian tugas
yang memberikan petugas pemberi
pelayanan klinis pelayanan klinis
mempunyai uraian tugas dan kewenangan
dan wewenang yang klinis
didokumentasikan dengan
jelas

2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang


kesehatan yang memenuhi pemberian
persyaratan untuk kewenangan jika
menjalankan kewenangan tidak tersedia
dalam pelayanan klinis, tenaga kesehatan
ditetapkan petugas yang memenuhai
kesehatan dengan persyaratan, bukti
persyaratan tertentu untuk pemberian
diberi kewenangan khusus kewenangan
khusus pada
petugas

3. Apabila tenaga kesehatan Kepala Penilaian Penilaian oleh tim


tersebut diberi Puskesmas, kompetensi kredensial ttg
kewenangan khusus, Penanggung jawab petugas yang diberi kompetensi
dilakukan penilaian pelayanan klinis kewenangan petugas yang diberi
terhadap pengetahuan dan khusus kewenangan
keterampilan yang terkait khusus, bukti
dengan kewenangan penilaian
khusus yang diberikan

4. Dilakukan evaluasi dan Kepala Evaluasi dan tindak SOP evaluasi


tindak lanjut terhadap Puskesmas, lanjut terhadap terhadap uraian
pelaksanaan uraian tugas Penanggung jawab uraian tugas dan tugas dan
dan wewenang bagi setiap pelayanan klinis kewenangan pemberian
tenaga kesehatan kewenangan pada
petugas pemberi
pelayanan klinis,
bukti evaluasi dan
tindak lanjut

160
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

kajian pasien, serta mematuhi

alaman untuk melakukan dan/atau

alaman, punya keterampilan dan


dengan latihan dan
am pelayanan dan untuk gawat

Skor

0
5

10

0
5

10

161
0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

oratorium

itetapkan kebijakan dan prosedur


gelolaan reagen pelaksanaan
medis dan bahan berbahaya dan

Skor

0
5

10

162
0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

163
0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

164
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

an ketentuan yang ditetapkan

orium. Hasil dilaporkan dalam


pelayanan klinis. Pemeriksaan
riksaan yang urgen, seperti dari
kerja sama dengan pihak luar,
um dalam kontrak

Skor

0
5

10

0
5

10

165
0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

yang secara signifikan di luar


ngat penting bagi Puskesmas
atan mewaspadai hasil kritis dari

agi para praktisi untuk meminta


ang nilai kritis bagi setiap tipe tes,
enuhi ketentuan.

Skor

0
5

10

0
5

10

166
0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

dievaluasi untuk memastikan

dentifikasi dan ditetapkan. Suatu


perlukan. Semua reagensia
mastikan akurasi dan presisi hasil
rutan yang digunakan.

Skor

0
5

10

167
0
5

10

0
5

10

168
0
5

10

0
5

10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

pelaporan hasil laboratorium

ai rujukan normal untuk setiap tes


am dokumen terpisah dengan
meriksaan dilaksanakan
erubah.

Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

169
0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

aan laboratorium

aupun eksternal di Puskesmas.


dan sesuai dengan peraturan

170
Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

171
< 20% tidak terpenuhi

n bahaya dalam laboratorium.


an pasien apabila berada di
di Puskesmas

ru dikenali/diperoleh, maupun

172
Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

173
0
5

10

0
5

10

0
5

10

174
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

memadai

dipesan oleh praktisi pelayanan


apkan. Perlu disusun suatu daftar
s, undang-undang atau peraturan
a/kolaboratif yang
terjadi kehabisan obat karena
an inventaris yang normal. Ada
penggantinya.

Skor

0
5

10

0
5

10
0
5

10

0
5

10

175
0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

176
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

g efektif

k. Puskesmas bertanggung jawab


nkan berdasarkan lisensi,
si petugas tambahan yang
, tidak rusak, dan tidak
butuhan, pemesanan, pengadaan,

smas atau yang diresepkan atau


an obat, terutama obat-obat

Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

177
0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

178
0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

ampaian obat kepada pasien serta

s dilakukan mulai dari proses


kedaluwarsa/rusak. Puskesmas
i, dosis, cara penggunaan obat,

Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

179
0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

180
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

rgi terhadap obat-obatan tertentu

mendapat obat. Tujuan


mengevaluasi pasien terhadap

emantauan secara ketat respons


ngidentifikasi respons terapetik
asien. Memantau efek obat

nggunaan obat, misalnya


D.

Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

181
0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

yang ditetapkan oleh Puskesmas

dian Nyaris Cedera (KNC). Proses


erta mengedukasi staf tentang
ma yang mengikutsertakan semua
u dan program keselamatan pasien
di kemudian hari.

Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

182
0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

g. Perlu ditetapkan lokasi


sebut. Untuk memastikan akses
atau kehilangan terhadap obat
mbangan antara akses, kesiapan,

Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi

183
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

enaga yang kompeten, dan

memenuhi standar nasional,

184
an klinis, dapat disediakan

n yang berlaku untuk menjaga

Skor

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

an radiodiagnostik. Program
ang aman dan langkah
gram keselamatan Puskesmas.

n yang berlaku.

dan digunakan.

Skor

185
0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

186
0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

gnostik menginterpretasi hasil,

saan diagnostik, siapa yang

ai.

Skor

0
5

10

187
0
5

10

0
5

10

188
0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

lam kerangka waktu didasarkan


s untuk pelayanan gawat darurat,

ses pengukuran mutu. Hasil


aporkan sesuai dengan kebijakan

Skor

0
5

10

0
5

10

189
0
5

10

190
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

eriksa, dirawat dan dikalibrasi

ang dapat diterima dan aman bagi

an insiden, masalah dan

nannya didokumentasi /dicatat.

Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

191
0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

apat diberikan sesuai kebutuhan


ain perlu dilaksanakan secara

endasi perusahaan pembuat.

192
Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

pelatihan yang terdokumentasi,


al bertanggung jawab atas fasilitas

t mungkin seorang spesialis

193
Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

194
0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

nggul.

Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

195
0
5

10

196
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

an pihak terkait di luar organisasi

ang dipakai

di dalam maupun di luar


an mendukung pengumpulan dan

ersebut konsisten dengan standar

Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

197
ekerjaan

gan pasien, sehingga merupakan


ka perlu tersedia selama

pasien tersebut. Kebijakan


sien untuk menjamin kerahasiaan

Skor

0
5

10

0
5

10

198
0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

edis pasien dan data serta


uk suatu jangka waktu yang
najemen, dokumentasi yang sah
dan keamanan informasi
an lain pasien, data serta

Skor

0
5

10

0
5

10

199
0
5

10

200
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

mentasi prosedur kajian, masalah,

respons pasien terhadap asuhan

mbangan antara berbagi (sharing)


tuk kategori beragam informasi

Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

laku.

201
ng dipersyaratkan diperiksa secara

ecara rutin, pemeliharaan, dan


ventilasi, gas, dan sistem lain.
yang kompeten.

Skor

0
5

10

0
5

10

202
0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

n dan pembuangan limbah

203
a, bahan, gas dan uap berbahaya
ah berbahaya dan ditetapkan

(exposure);

204
Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

enjamin keamanan lingkungan

205
encana tahunan perlu disusun,

d dan peralatan tidak


an, pengrusakan dan kerusakan,

rus dikendalikan dan limbah

an efektif.
.
ntuan.
egagalan pengoperasian.

ngkungan Puskesmas. Ada proses

206
Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

207
rlu menetapkan ketentuan dan
da tempat yang tepat sesuai

208
Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

209
0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

aku.

an diperiksa dan diuji coba sejak


eriksaan, hasil uji coba dan setiap

210
Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

enaga klinis yang baku

sial tenaga yang efektif

211
dan prosedur kredensial yang
sebut, dan upaya untuk

Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

212
0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

dan keterampilan tenaga dengan

ilayani oleh tenaga klinis yang


aian kinerja tenaga klinis dan
pada pasien. Tenaga klinis
layanan klinis.

Skor

0
5

10

0
5

10

213
0
5

10

214
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

etrampilan yang diperlukan untuk

anakan, dan diberi kesempatan

Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

215
a profesional dan legal dalam

a kejelasan tugas dan wewenang


ga kesehatan yang memenuhi
enjalankan asuhan klinis tertentu

216
Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

217
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Tanggung jawab tenaga klinis


Standar:
9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung
bekerja di pelayanan klinis
Kriteria:
9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamata
Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang m
pasien.
• Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan p
• Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, meny
melaksanakan, dan menindaklanjuti. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan d
indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh Puskesmas dengan acuan yang jelas.

• Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapan (KTD), yaitu cedera atau h
dengan harapan, yang terjadi bukan karena kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klinis (clinical management). P
tidak sesuai kadang tidak menimbulkan cedera, maka kejaditan ini disebut dengan Kejadian Tidak Cedera (KTC).

• Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan kinis, tetapi kesalahan
dilakukan.

• Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat tidur yang tidak dilengkapi dengan pengaman, lant
berisiko terjadi pasien terjatuh, berpotensi menimbulkan cedera. Keadaan ini disebut Kondisi berpotensi menyebabkan C

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Adanya peran aktif Pemberi Keterlibatan SK tentang kewajiban Pedoman Keselamatan
tenaga klinis dalam pelayanan klinis dalam tenaga klinis dalam Pasien (Rumah Sakit)
merencanakan dan peningkatan mutu peningkatan mutu klinis
mengevaluasi mutu layanan dan keselamatan dan keselamatan pasien.
klinis dan upaya pasien.
peningkatan keselamatan
pasien.

130
2. Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan
standar mutu klinis untuk penetapan prioritas
monitoring dan penilaian indikator mutu klinis di
mutu klinis. Puskesmas menurut
kriteria Puskesmas
berdasarkan
ketersediaan sumber
daya yang tersedia dan
standar pencapaian

3. Dilakukan pengumpulan Kepala Pengumpulan Hasil pengumpulan data,


data, analisis, dan Puskesmas, data, analisis, bukti analisis, dan
pelaporan mutu klinis Penanggung pelaporan pelaporan berkala
dilakukan secara berkala. jawab pelayanan pencapaian indikator mutu klinis
klinis, indikator mutu
Penanggung klinis
jawab
manajemen mutu
klinis Puskesmas

4. Pimpinan Puskesmas Kepala Evaluasi dan Bukti monitoring, bukti


bersama tenaga klinis Puskesmas, tindak lanjut hasil evaluasi, bukti analisis,
melakukan evaluasi dan Penanggung monitoring dan bukti tindak lanjut
tindak lanjut terhadap hasil jawab pelayanan penilaian mutu
monitoring dan penilaian klinis, klinis
mutu klinis. Penanggung
jawab
manajemen mutu
klinis Puskesmas

5. Dilakukan identifikasi Kepala Pelaksanaan Bukti identifikasi,


dan dokumentasi terhadap Puskesmas, identifikasi, dokumentasi dan
Kejadian Tidak Diharapkan Penanggung dokumentasi dan pelaporan kasus KTD,
(KTD), Kejadian Tidak jawab pelayanan pelaporan KTD, KTC, KPC, KNC
Cedera (KTC), Kondisi klinis, KPC, KNC
Potensial Cedera (KPC), Penanggung
maupun Kejadian Nyaris jawab
Cedera (KNC). manajemen mutu
Puskesmas

131
6. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP
dan prosedur penanganan penanganan KTD, KTC,
KTD, KTC, KPC, KNC, KPC, KNC.
dan risiko dalam pelayanan
klinis.

7. Jika terjadi KTD, KTC, Kepala Analisi dan Bukti analisis, dan
dan KNC dilakukan Puskesmas, Tindak lanjut jika tindak lanjut KTD,
analisis dan tindak lanjut. Penanggung terjadi KTD, KTC, KPC, KNC
jawab pelayanan KPC, KNC
klinis,
Penanggung
jawab
manajemen mutu
Puskesmas

8. Risiko-risiko yang Kepala Pelaksanaan SK tentang penerapan


mungkin terjadi dalam Puskesmas, manajemen risiko manajemen risiko klinis,
pelayanan klinis Penanggung klinis di Panduan Manajemen
diidentifikasi, dianalisis jawab pelayanan Puskesmas risiko klinis, bukti
dan ditindaklanjuti. klinis, identifikasi risiko,
Penanggung analisis, dan tindak
jawab lanjut risiko pelayanan
manajemen mutu klinis (minimal
Puskesmas dilakukan FMEA untuk
satu kasus)

9. Dilakukan analisis risiko Kepala Analisis risiko Bukti analisis dan upaya
dan upaya-upaya untuk Puskesmas, dan upaya meminimalkan risiko
meminimalkan risiko Penanggung meminimalkan
pelayanan klinis jawab pelayanan risiko
klinis,
Penanggung
jawab
manajemen mutu
Puskesmas

132
10. Berdasarkan hasil Kepala Pelaksanaan Kerangka acuan,
analisis risiko, adanya Puskesmas, program Perencanaan Program
kejadian KTD, KTC, KPC, Penanggung keselamatan keselamatan pasien,
dan KNC, upaya jawab pelayanan pasien Bukti Pelaksanaan,
peningkatan keselamatan klinis, Bukti evaluasi, dan
pasien direncanakan, Penanggung tindak lanjut
dilaksanakan, dievaluasi, jawab
dan ditindaklanjuti manajemen mutu
Puskesmas

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pela
Pokok Pikiran:
• Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pela
perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada siste
perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggung Pelaksanaan Bukti pelaksanaan Pedoman pelaksanaan
perbaikan perilaku dalam jawab pelayanan evaluasi dan evaluasi perilaku evaluasi mandiri dan
pelayanan klinis oleh klinis, perbaikan petugas dalam rekan (self evaluation,
tenaga klinis dalam Penanggung perilaku pelayanan klinis, bukti peer review) mutu
pelayanan klinis yang jawab evaluasi pelayanan klinis pelaksanaan evaluasi, klinis
mencerminkan budaya perilaku dan tindak lanjut
keselamatan dan budaya pelayanan
perbaikan yang
berkelanjutan.

133
2. Budaya mutu dan Kepala Pelaksanaan
keselamatan pasien Puskesmas, budaya mutu dan
diterapkan dalam Penanggung keselamatan
pelayanan klinis jawab pelayanan pasien dalam
klinis, pelayanan
Penanggung
jawab
manajemen mutu
klinis Puskesmas
pemberi
pelayanan klinis

3. Ada keterlibatan tenaga Kepala Keterlibatan SK dan SOP tentang


klinis dalam kegiatan Puskesmas, dalam penyusunan indikator
peningkatan mutu yang Penanggung penyusunan klinis dan indikator
ditunjukkan dalam jawab pelayanan indikator mutu perilaku pemberi
penyusunan indikator klinis, klinis dan layanan klinis dan
untuk menilai perilaku Penanggung indikator perilaku penilaiannya
dalam pemberian jawab pemberi
pelayanan klinis dan ide- peningkatan pelayanan klinis,
ide perbaikan mutu klinis, serta peningkatan
dokter, perawat mutu dan
keselamatan
pasien

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disedia
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan

Pokok Pikiran:
• Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola Puskesmas dan tenaga klinis yang mem
kepada pasien. Pimpinan Puskesmas perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhk
perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yan

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan

134
1. Dialokasikan sumber Kepala Alokasi dan Rencana peningkatan
daya yang cukup untuk Puskesmas, ketersediaan mutu dan keselamatan
kegiatan perbaikan mutu Penanggung sumber daya pasien dengan kejelasan
layanan klinis dan upaya jawab pelayanan untuk alokasi dan kepastian
keselamatan pasien. klinis, penangung peningkatan mutu ketersediaan sumber
jawab klinis dan daya
peningkatan keselamatan
mutu pelayanan pasien
klinis

2. Ada program/kegiatan Kepala Perencanaan Kerangka acuan,


peningkatan mutu layanan Puskesmas, program Perencanaan Program
klinis dan keselamatan Penanggung peningkatan mutu peningkatan mutu klinis
pasien yang disusun dan jawab pelayanan klinis dan dan keselamatan pasien,
direncanakan oleh tenaga klinis, keselamatan Bukti Pelaksanaan,
klinis. Penanggung pasien Bukti evaluasi, dan
jawab tindak lanjut
peningkatan
mutu pelayanan
klinis

3. Program/kegiatan Kepala Pelaksanaan, Rencana peningkatan


tersebut dilaksanakan Puskesmas, evaluasi, tindak mutu dan keselamatan
sesuai rencana, dievaluasi, Penanggung lanjut program pasien, bukti
dan ditindak lanjuti jawab pelayanan peningkatan mutu pelaksanaan, bukti
klinis, klinis dan monitoing, bukti
Penanggung keselamatan evaluasi dan tindak
jawab pasien lanjut
peningkatan
mutu pelayanan
klinis

135
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Pemahaman mutu layanan klinis.


Standar:
9.2. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua piha

Kriteria:
9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya pe
klinis dan menjamin keselamatan.
Pokok Pikiran:
• Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu dip
itu tenaga klinis bersama dengan pengelola Puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu dis
prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masa
penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Dilakukan identifikasi Kepala Identifikasi Bukti penetapan
fungsi dan proses Puskesmas, proses prioritas, pelayanan prioritas
pelayanan yang prioritas Penanggung kriteria, proses untuk diperbaiki dengan
untuk diperbaiki dengan jawab identifikasi, siapa kriteria pemilihan yang
kriteria yang ditetapkan peningkatan saja yang terlibat jelas.
mutu klinis dan
keselamatan
pasien

2. Terdapat dokumentasi Penanggung Penggalangan Dokumentasi


tentang komitmen dan jawab pelayanan komitmen dan penggalangan
pemahaman terhadap klinis, sosialisasi mutu komitmen, Dokumentasi
peningkatan mutu dan Penanggung klinis dan pelaksanaan sosialisasi
keselamatan secara jawab keselamatan tentang mutu klinis dan
berkesinambungan peningkatan pasien keselamatan pasien yang
ditingkatkan dalam mutu klinis dan dilaksanakan secara
organisasi keselamatan periodik
pasien, petugas
pemberi
pelayanan

136
3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi Pemahaman
manajemen memahami layanan klinis tentang
pentingnya peningkatan peningkatan mutu
mutu dan keselamatan klinis dan
dalam layanan klinis keselamatan
pasien

4. Kepala Puskesmas Kepala Keterlibatan Bukti keterlibatan


bersama dengan tenaga Puskesmas, dalam kepala Puskesmas dan
klinis menetapkan Penanggung menetapkan tenaga klinis dalam
pelayanan prioritas yang jawab pelayanan prioritas menetapkan prioritas
akan diperbaiki klinis, petugas pelayanan yang akan
pemberi layanan diperbaiki
klinis

5. Kepala Puskesmas Kepala Keterlibatan Rencana perbaikan


bersama dengan tenaga Puskesmas, dalam pelayanan klinis yang
klinis menyusun rencana Penanggung penyusunan prioritas, bukti
perbaikan pelayanan jawab pelayanan rencana keterlibatan dalam
prioritas yang ditetapkan klinis, petugas perbaikan penyusun rencanan
dengan sasaran yang jelas pemberi layanan pelayanan klinis
klinis yang prioritas

6. Kepala Puskesmas Kepala Pelaksanaan Rencana perbaikan


bersama dengan tenaga Puskesmas, perbaikan pelayanan klinis yang
klinis melaksanakan Penanggung pelayanan klinis prioritas, bukti
kegiatan perbaikan jawab layanan monitoring dalam
pelayanan klinis sesuai klinis, dan pelaksanaan
dengan rencana petugas pemberi
layanan klinis

7. Dilakukan evaluasi Kepala Evaluasi dan Bukti evaluasi dan


terhadap pelaksanaan Puskesmas, tindak lanjut tindak lanjut perbaikan
kegiatan perbaikan Penanggung peningkatan mutu
pelayanan klinis jawab pelayanan layanan klinis
klinis,
Penanggung
jawab
peningkatan
mutu pelayanan
klinis

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

137
Kriteria:
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.

Pokok Pikiran:
• Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan
prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinka
ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence).

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Standar/prosedur Kepala Pelaksanaan SK tentang standar dan
layanan klinis disusun dan Puskesmas, penyusunan SOP layanan klinis,
dibakukan didasarkan atas Penanggung Standar/SOP bukti monitoring
prioritas fungsi dan proses jawab layanan pelayanan klinis pelaksanaan standar dan
pelayanan klinis, pemberi berdasarkan SOP, hasil monitoring
layanan klinis prioritas fungsi dan tindak lanjut
dan proses
pelayanan

2. Standar tersebut disusun Kepala Adanya laporan SOP=SOP pelayanan Acuan yang digunakan
berdasarkan acuan yang Puskesmas, pembahasan SOP klinis yang untuk menyusun
jelas Penanggung layanan klinis di menunjukkan adanya standar dan SOP
jawab layanan Puskesmas acuan referensi yang layanan klinis
klinis, pemberi jelas
layanan klinis

3. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan Acuan yang digunakan


menjadi acuan dalam dokumen eksternal yang untuk menyusun
penyusunan standar menjadi acuan dalam standar dan SOP
penyusunan standar layanan klinis
pelayanan klinis

4. Ditetapkan prosedur Kepala Pemahaman SOP tentang prosedur


penyusunan Puskesmas, semua pihak yang penyusunan layanan
standar/prosedur layanan Penanggung terlibat dalam klinis
klinis jawab layanan penyusunan SOP
klinis, pemberi tentang prosedur
layanan klinis penyusunan SOP
layanan klinis

138
5. Penyusunan Kepala Proses Dokumen SOP layanan
standar/prosedur layanan Puskesmas, penyusunan klinis di Puskesmas
klinis sesuai dengan Penanggung standar dan SOP
prosedur jawab layanan layanan klinis,
klinis, pemberi mengacu pada
layanan klinis prosedur
penyusunan yang
disepakati

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien


Standar:
9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi denga

Kriteria:
9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan
keselamatan pasien

139
Pokok Pikiran:
• Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasar
klinis. Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasie
keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, ti
prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas, dan tidak terjadinya pasi

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Disusun dan ditetapkan Kepala Proses SK tentang indikator
indikator mutu layanan Puskesmas, menyepakati mutu layanan klinis
klinis yang telah disepakati Penanggung penetapan
bersama jawab layanan indikator mutu
klinis, pemberi layanan klinis
layanan klinis

2. Ditetapkan sasaran- Kepala Proses SK tentang sasaran-


sasaran keselamatan pasien Puskesmas, menyepakati sasaran keselamatan
sebagaimana tertulis dalam Penanggung penetapan sasaran pasien
Pokok Pikiran. jawab layanan keselamatan
klinis, pemberi pasien
layanan klinis

3. Dilakukan pengukuran Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu Dokumen/Panduan


mutu layanan klinis Puskesmas, pengukuran mutu layanan klinis yang sebagai acuan berupa:
mencakup aspek penilaian Penanggung layanan klinis, mencakup aspek (1) Pedoman
pasien, pelayanan jawab layanan monitoring, dan penilaian pasien, pemeriksaan fisik
penunjang diagnosis, klinis, pemberi tindak lanjut pelayanan penunjang diagnostik, (2)
penggunaan obat layanan klinis diagnosis, penggunaan Pedoman pemeriksaan
antibiotika, dan obat antibiotika, dan penunjang medik, (3)
pengendalian infeksi pengendalian infeksi Pedoman pengobatan
nosokomial nosokomial, bukti dasar, (4) Pedoman
monitoring dan tindak Pengobatan rasional,
lanjut pengukuran mutu (5) Pedoman PI/UP
layanan klinis

140
4. Dilakukan pengukuran Kepala Pelaksanaan Bukti pengukuran
terhadap indikator- Puskesmas, pengukuran sasaran keselamatan
indikator keselamatan Penanggung sasaran pasien, bukti monitoring
pasien sebagaimana tertulis jawab layanan keselamatan dan tindak lanjut
dalam Pokok Pikiran klinis, pemberi pasien, pengukuran mutu
layanan klinis monitoring, dan layanan klinis
tindak lanjut

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria :
9.3.2. Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat

Pokok Pikiran:
• Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan ta
dicapai untuk tiap-tiap indikator yang dipilih dengan acuan yang jelas.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada penetapan target Kepala Proses penetapan Penetapan target yang
mutu layanan klinis dan Puskesmas, target yang akan akan dicapai dari tiap
keselamatan pasien yang Penanggung dicapai indikator mutu klinis
akan dicapai jawab layanan dan keselamatan pasien
klinis,
Penanggung
jawab
peningkatan
mutu layanan
klinis, pemberi
layanan klinis

141
2. Target tersebut Kepala Proses penetapan Adanya target
ditetapkan dengan Puskesmas, target yang akan pencapaian mutu klinis
mempertimbangkan Penanggung dicapai: yang rasional di
pencapaian mutu klinis jawab layanan pertimbangan Puskesmas berdasarkan
sebelumnya, pencapaian klinis, dalam berbagai pertimbangan
optimal pada sarana Penanggung menetapkan
kesehatan yang serupa, dan jawab target
sumber daya yang dimiliki peningkatan
mutu layanan
klinis, pemberi
layanan klinis

3. Proses penetapan target Kepala Proses penetapan Bukti keterlibatan


tersebut melibatkan tenaga Puskesmas, target yang akan tenaga-tenaga pemberi
profesi kesehatan yang Penanggung dicapai: layanan klinis dalam
terkait jawab layanan keterlibatan menetapkan tingkat
klinis, tenaga klinis pencapaian mutu klinis
Penanggung dalam untuk pelayanan yang
jawab menetapkan prioritas akan diperbaiki
peningkatan target
mutu layanan
klinis, pemberi
layanan klinis

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
9.3.3. Data mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola se

Pokok Pikiran:
• Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indika
secara periodik, dianalisis, untuk menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan

142
1. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Bukti pengumpulan data
dan keselamatan pasien klinis, pengumpulan mutu layanan klinis dan
dikumpulkan secara Penanggung data keselamatan pasien
periodik jawab secara periodik
peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan
pasien, dan
Kepala
Puskesmas

2. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses Bukti dokumentasi


dan keselamatan pasien klinis, dokumentasi data pengumpulan data
didokumentasikan Penanggung mutu layanan layanan klinis
jawab klinis
peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan
pasien, dan
Kepala
Puskesmas

3. Data mutu layanan klinis Kepala Pelaksanaan Bukti analisis,


dan keselamatan pasien Puskesmas, analisis, penyusunan strategi dan
dianalisis untuk Penanggung penetapan rencana peningkatan
menentukan rencana dan jawab strategi, dan mutu layanan klinis dan
langkah-langkah perbaikan peningkatan penyusunan keselamatan pasien
mutu layanan klinis dan mutu klinis dan rencana
keselamatan pasien keselamatan peningkatan mutu
pasien klinis dan
keselamatan
pasien

143
STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien


Standar:
9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunika

Kriteria:
9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfu

Pokok Pikiran:
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang b
upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klin
pasien di Puskesmas, yang mempunyai program kerja yang jelas

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada kejelasan siapa yang Kepala Tanggung jawab SK semua pihak yang
bertanggung jawab untuk Puskesmas, dan uraian tugas, terlibat dalam upaya
peningkatan mutu layanan Penanggung pihak-pihak peningkatan mutu
klinis dan keselamatan jawab terlibat dalam pelayanan klinis dan
pasien peningkatan peningkatan mutu keselamatan pasien,
mutu klinis dan layanan klinis dan dengan uraian tugas
keselamatan keselamatan berdasarkan peran dan
pasien pasien fungsi masing-masing
dalam tim

2. Terdapat tim Tim peningkatan Pembentukan tim, SK pembentukan tim


peningkatan mutu layanan mutu layanan penyusunan peningkatan mutu
klinis dan keselamatan klinis dan program kerja, layanan klinis dan
pasien yang berfungsi keselamatan pelakasanaan keselamatan pasien.
dengan baik pasien program kerja Uraian tugas, program
kerja tim.

3. Ada kejelasan uraian Tim peningkatan Pemahaman Uraian tugas dan


tugas dan tanggung jawab mutu layanan terhadap uraian tanggung jawab masing-
tim klinis dan tugas tim masing anggota tim
keselamatan
pasien

144
4. Ada rencana dan Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program
program peningkatan mutu mutu layanan peningkatan mutu tim peningkatan mutu
layanan klinis dan klinis dan pelayanan klinis layanan klinis dan
keselamatan pasien yang keselamatan dan keselamatan keselamatan pasien,
dilaksanakan sesuai dengan pasien pasien yang bukti pelaksanaan
rencana yang disusun mengacu pada program kerja,
rencana yang monitoring, dan evaluasi
disusun oleh tim

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan be

Pokok Pikiran:
• Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien
perencanaan yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yan

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Data monitoring mutu Laporan hasil
layanan klinis dan monitoring mutu
keselamatan dikumpulkan layanan klinis dan
secara teratur keselamatan pasien yang
disusun secara periodik

2. Dilakukan analisis dan Kepala Analisis dan Hasil analisis,


diambil kesimpulan untuk Puskesmas, pembahsan kesimpulan, dan
menetapkan masalah mutu Penanggung berkala hasil rekomendasi hasil
layanan klinis dan masalah jawab layanan monitoring dan monitoring mutu
keselamatan pasien klinis, evaluasi program layanan klinis dan
Penanggung peningkatan mutu keselamatan pasien
jawab mutu pelayanan klinis,
layanan klinis kesimpulan dan
dan keselamatan rekomendasi
pasien

145
3. Dilakukan analisis Kepala Pelaksanaan
penyebab masalah Puskesmas, analisis penyebab
Penanggung masalah dan
jawab layanan hambatan
klinis, peningkatan mutu
Penanggung layanan klinis dan
jawab mutu keselamatan
layanan klinis pasien
dan keselamatan
pasien

4. Ditetapkan program- Kepala Penyusunan Rencana program


program perbaikan mutu Puskesmas, program perbaikan mutu layanan
yang dituangkan dalam Penanggung perbaikan mutu klinis dan keselamatan
rencana perbaikan mutu jawab layanan layanan klinis dan pasien
klinis, keselamatan
Penanggung pasien
jawab mutu
layanan klinis
dan keselamatan
pasien

5. Rencana perbaikan mutu Kepala Pertimbangan Rencana program


layanan klinis dan Puskesmas, dalam menyusun perbaikan mutu layanan
keselamatan pasien disusun Penanggung rencana klinis dan keselamatan
dengan mempertimbangkan jawab layanan pasien
peluang keberhasilan, dan klinis,
ketersediaan sumber daya Penanggung
jawab mutu
layanan klinis
dan keselamatan
pasien

6. Ada kejelasan SK tentang petugas


Penanggung jawab untuk yang bertanggung jawab
melaksanakan kegiatan untuk pelaksanaan
perbaikan yang kegiatan yang
direncanakan direncanakan

7. Ada kejelasan SK tentang petugas


Penanggung jawab untuk yang berkewajiban
memantau pelaksanaan melakukan pemantauan
kegiatan perbaikan pelaksanaan kegiatan

146
8. Ada tindak lanjut Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, bukti
terhadap hasil pemantauan Puskesmas, program, monitoring, bukti
upaya peningkatan mutu Penanggung monitoring analisis dan tindak lanjut
layanan klinis dan jawab program, analisis terhadap monitoring
keselamatan pasien pelaksanaan dan tindak lanjut pelaksanaan perbaikan
kegiatan, monitoring mutu layanan klinis dan
Penanggung keselamatan pasien
jawab pemantau
kegiatan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokum
Pokok Pikiran:
• Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan p
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibaku
dalam pemberian pelayanan.

147
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Petugas mencatat Bukti pencatatan
peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
peningkatan mutu layanan layanan klinis dan
klinis dan keselamatan keselamatan pasien
pasien

2. Dilakukan evaluasi Kepala Pelaksanaan Bukti evaluasi penilaian


terhadap hasil penilaian Puskesmas, evaluasi dengan dengan menggunakan
dengan menggunakan Penanggung menggunakan indikator mutu layanan
indikator-indikator mutu jawab layanan indikator mutu klinis dan keselamatan
layanan klinis dan klinis, layanan klinis dan pasien
keselamatan pasien untuk Penanggung keselamatan
menilai adanya perbaikan jawab mutu pasien
layanan klinis
dan keselamatan
pasien

3. Hasil perbaikan ditindak Kepala Tindak lanjut Bukti tindak lanjut,


lanjuti untuk perubahan Puskesmas, perbaikan dan bukti perubahan
standar/prosedur Penanggung perubahan SOP prosedur jika diperlukan
pelayanan. jawab layanan untuk perbaikan layanan
klinis, klinis
Penanggung
jawab mutu
layanan klinis
dan keselamatan
pasien

4. Dilakukan Dokumentasi
pendokumentasian keseluruhan upaya
terhadap keseluruhan peningkatan mutu
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunik
Pokok Pikiran:

148
• Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk m
petugas dan meningkatkan keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ditetapkan kebijakan SK dan SOP penyampai
dan prosedur distribusi informasi hasil
informasi dan komunikasi peningkatan mutu
hasil-hasil peningkatan layanan klinis dan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien

2. Proses dan hasil kegiatan Kepala Sosialisasi dan Dokumen/laporan


peningkatan mutu layanan Puskesmas, komunikasi hasil- kegiatan peningkatan
klinis dan keselamatan Penanggung hasil peningkatan mutu klinis dan
pasien disosialisasikan dan jawab layanan mutu layanan keselamatan pasien,
dikomunikasikan kepada klinis, klinis dan laporan pemantauan dan
semua petugas kesehatan Penanggung keselamatan evaluasi kegiatan, dan
yang memberikan jawab mutu pasien hasil-hasil kegiatan
pelayanan klinis layanan klinis peningkatan mutu klinis
dan keselamatan dan keselamatan pasien
pasien

3. Dilakukan evaluasi Penanggung Pelaksanaan Hasil evaluasi dan


terhadap pelaksanaan jawab evaluasi tindak lanjut
sosialisasi dan komunikasi peningkatan sosialisasi dan
tersebut mutu layanan komunikasi
klinis

4. Dilakukan pelaporan Dokumen pelaporan


hasil peningkatan mutu kegiatan peningkatan
layanan klinis dan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke keselamatan pasien ke
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota

149
Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

≥ 80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang

peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien

n menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan

n lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien.


salahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan,
utu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan
mas dengan acuan yang jelas.

a Kejadian Tidak Diharapan (KTD), yaitu cedera atau hasil yang tidak sesuai
oleh karena penanganan klinis (clinical management). Penanganan klinis yang
ni disebut dengan Kejadian Tidak Cedera (KTC).

an kesalahan dalam penanganan kinis, tetapi kesalahan tersebut tidak jadi

mpat tidur yang tidak dilengkapi dengan pengaman, lantai yang licin yang
Keadaan ini disebut Kondisi berpotensi menyebabkan Cedera (KPC)

Skor

0
5

10

150
0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

151
0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

152
0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

ing dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan

an yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga klinis
ayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun
n budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan.

Skor

0
5

10

153
0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

atan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, upaya peningkatan
n

pihak pengelola Puskesmas dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis
okasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan
uai dengan ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di Puskesmas.

Skor

154
0
5

10

0
5

10

0
5

10

155
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

pahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.

utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan

as, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena
an prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan
igh volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas
n lain.

Skor

0
5

10

0
5

10

156
0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

157
an klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.

rlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan
dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti

Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

158
0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
ien

matan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.

-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran

159
ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan
pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran
asi pasien, tidak terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan
ya risiko infeksi di Puskesmas, dan tidak terjadinya pasien jatuh.

Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

160
0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

an sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat

klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus
jelas.

Skor

0
5

10

161
0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

asaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif

perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan


a perbaikan mutu layanan klinis.

Skor

162
0
5

10

0
5

10

0
5

10

163
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

lamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.

is dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik

hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam
dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

164
0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

nan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi

amatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu
anan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun

Skor

0
5

10

0
5

10

165
0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

166
0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

n klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan

akukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan


asi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar

167
Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan

168
dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

Skor

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

169