Miguel Adolfo Jaramillo Aréchiga, 53 años, Masculino.

19 septiembre de 2017, 12:30 am. 231537

Tipo de interrogatorio: Directo
I. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre: Miguel Adolfo Jaramillo Aréchiga Edad: 53 años Sexo: Masculino.

Ocupación: Comerciante Edo. Civil: Casado Religión: católica
Domicilio: Plan de Guadalupe #11 Col: Balcones de la cantera
Ciudad: Zapopan Estado: Jalisco País: México
Escolaridad: Secundaria Lugar de nacimiento: Guadalajara, Jalisco
Fecha de nacimiento: 20 de julio 1965 Lugar de residencia: Zapopan, Jalisco
Teléfono: 3314940700
Correo electrónico: ninguno
Referencia: ninguna
Grupo sanguíneo: desconoce
Alergias: Gentamicina
Acompañante: ninguno

II. FIABILIDAD : Confiable

III. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:

Abuela paterna finada a los 66 años con Diabetes Mellitus e Hipertensión.

Abuelo paterno finado, desconoce causas y edad.
Abuela materna finada a los 46 años con Virus de inmunodeficiencia humana.
Abuelo materno finado 37 años desconoce causas
Madre finada 46 años con Hipertensión.
Padre finado a lo 78 años con Hipertensión
Hermano de 39 años vivo aparentemente sano
Hermana de 56 años que padece de crisis convulsivas

IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Cirugías: Ninguna
Traumatismos: ninguno
Enfermedades propias de la infancia: Varicela (6 años) Rubeola (8 años)
Hospitalizaciones: Ninguna
Niega transfusiones sanguíneas
Alergias: Gentamicina

V. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Refiere alimentación irregular tanto en cantidad como en calidad. Cuenta con los
servicios básicos en su hogar (agua, luz, gas y alcantarillado). Mantiene buenas
relaciones interpersonales.
Zoonosis actualmente negadas.
Toxicomanías negadas.
Refiere estar en constante actividad física.
Cuadro de vacunación completo.

VI. MOTIVO DE CONSULTA

 Miguel Adolfo Jaramillo Aréchiga, 53 años, Masculino.
19 septiembre de 2017, 12:30 am. 231537
Dolor en las piernas con 1 mes de evolución

VII. PADECIMIENTO ACTUAL

DIABETES MELLITUS TIPO 2

Paciente masculino de 52 años de edad, comerciante, diagnosticado con diabetes
mellitus tipo 2 diagnosticado hace 12 años, menciona que no sigue un control de su
medicación con Metformina-Glibenclamida 500 mg / 5 mg, 1 tableta cada 12 horas
y no respeta su dieta prescrita.

MIALGIA EN MIEBROS INFERIORES

Acude a consulta por presentar mialgia en ambos miembros inferiores de 1 mes de
evolución. Refiere que el dolor es de tipo hormigueante, con una intensidad de 5 en
escala de Eva, sin irradiación. El dolor le dura todo el día, pero por las tardes suele
ser más intenso. Suele empeorar después de haber estar parado por un tiempo
prolongado y mejora al sentarse.
El cuadro lo atribuye a estar parado por largo tiempo, debido a sus jornadas de
trabajo como vendedor en un tianguis, comenzando de manera gradual desde hace
1 mes. Es el único en su hogar que lo padece. Menciona que en ocasiones se aplica
Voltaren en crema por las noches, con poca mejoría.
Como síntoma acompañante refiere entumecimiento en ambos miembros inferiores,
durante periodos intermitentes en todo el día con 1 semana de evolución.
Refiere que es la primera vez que presenta el cuadro.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

1. Órganos de los sentidos
Visión: Refiere disminución de la agudeza visual para visión lejana desde los 35
años de edad. Niega diplopía, prurito, fosfenos, dolor, epífora, blefaritis, escotomas,
exoftalmos, entropión, ectropión.
Audición: Refiere disminución de la audición para sonidos baja intensidad en ambos
oidos. Niega otorragia, tinnitus, vértigo, otalgia, prurito.
Olfación: Buena agudeza olfatoria. Niega epixtasis, rinorrea, rinorragia, anosmia,
hiposmia, hiperosmia, cacosmia, parosmia.
Gusto: Refiere distinguir bien los sabores. Niega odinofagia, gingivitis, gingivorragia,
halitosis, disfagia, quelitis, macroglosia, microglosia.
Tacto: Paciente niega agnosia táctil, percibe cambios de temperatura y grafestesia.
2. Piel y tegumento
Piel: Refiere piel seca, sin descamaciones, con cambio en la coloración de
miembros inferiores.
Uñas: Niega cambios en la coloración, debilidad, displasia o ausencia ungueal, uñas
quebradizas.
Pelo: Refiere seborrea, y caída de cabello constante. Niega zonas de alopecia

3. Respiratorio:
Niega disnea, taquipnea, expectoración, disfonía, afonía.
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4. Cardio y vascular periférico
Refiere edema, cianosis y varices en miembros inferiores. Niega, palpitaciones,
dolor precordial, dolor torácico.
5. Gastrointestinal
Refiere 2 evacuaciones por día de tipo 3 en escala de bristol. Niega náuseas,
vómitos, pirosis, cólico, distensión abdominal, diarrea, alteraciones del apetito,
flatulencias, estreñimiento, pujo, y tenesmo rectal.
6. Genitourinario
Menciona 12 micciones al día, la orina es de color amarillo intenso. Ingiere
menos de medio litro de agua diario.
Refiere disuria ocasional y poliuria. Niega: hematuria, nicturia, coluria
7. Músculo-esquelético:
Refiere mialgias e inflamación en miembros inferiores de 1 mes de evolución. Niega
distrofias, atrofias, artralgias, deformaciones articulares y óseas, limitación de
movimientos, crepitación.
8. Nervioso – Psiquiátrico
Duerme aproximadamente 6 horas continuas nocturnas. Conciliando el sueño con
facilidad.
Menciona parestesias en miembros inferiores. Niega delirio, dislexia, vértigos,
temblores, síncopes, insomnio.

VIII. Exploración física

a) Habitus exterior
Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio. Edad aparente
concuerda con la referida. Lenguaje coherente, fluido, ropa limpia y fresca sin
emisión de olores desagradables.

b) Signos vitales

a. Temperatura: 38 ºC
b. P.A : 120/80 mmHg
c. F.R : 20 rpm
d. Pulso : 83 ppm

c) Somatometría
1. Peso: 86 kg
2. Talla: 1.75 mts
3. IMC: 28.08 kg/m2
4. Perímetro abdominal: 120 cm

d) Cabeza
1. Cráneo: A la inspección se observa normocefálica, simétrica, sin lesiones en
piel y cuero cabelludo, cabello opaco y abundante, sin signos de alopecia. A
la palpación se confirma la inexistencia de lesiones, no se palpan
nodulaciones, ni hundimientos craneanos, cabello de buena implantación,
puntos dolorosos ausentes.
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2. Ojos: A la inspección no se observan lesiones en piel de la región palpebral
ni ptosis. No hay signos de exoftalmos, entropión, ectropión, xeroftalmia,
epifora, no se palpan zonas dolorosas. Cejas y pestañas bien implantadas,
conjuntivas normocrómicas, esclerótica blanca, conducto lagrimal
permeable, cámara anterior sin opacidades, sin hifema, ni hipopión. Cornea
íntegra y convexa. Pupilas isocóricas, reflejos pupilares presentes. Test de
agudeza visual no fue realizado con carta de Snellen, pues no se disponía
de esta.
Reflejos oculares normorefléxicos, movimientos oculares sin limitaciones.
Examen de fondo de ojo, no realizado por exceso de luminosidad.
3. Oídos: A la inspección, pabellones auriculares bien implantados simétricos,
íntegros, ni signos de lesiones. Prueba de chasquido simétrica. Pabellones
auriculares sin masas, ni dolor a la palpación, con cartílago flexible. Prueba
de Webber negativa. Prueba de Rinné positiva. Por medio de otoscopia,
conductos auditivos externos permeables con visualización de la membrana
timpánica de color gris perla, presencia de triangulo luminoso.
Prueba de Tandem y Romberg negativa.
4. Nariz:
A la inspección, nariz sin gibas, masas o lesiones aparentes, tabique sin
desviaciones color de piel homogéneo al resto del rostro. A la palpación, nariz
integra, sin masas palpables, ni dolor. Narinas permeables, no hay dolor a la
palpación de senos paranasales.
A la rinoscopia, no se observan desviaciones en el tabique ni perforaciones,
mucosas bien hidratadas, rinorrea hialina, cornetes normocrómicos y
normotróficos.
5. Boca: A la inspección externa se observan labios simétricos, secos, sin
lesiones aparente. A la inspección interna, mucosa labial seca, encías
normocrómicas, dientes y molares completos, carrillos no hiperémicos sin
lesiones. Conducto de Stenon permeable, frenillo lingual integro, conducto
de Wharton permeable, faringe no hiperémica, sin amígdalas hipertróficas ni
exudados blanquecinos. Úvula central, reflejo nauseoso presente,
movimientos de la lengua sin limitaciones.
e) Cuello: A la inspección se observa cuello cilíndrico, simétrico sin lesiones en
la piel, ni abombamientos, hundimientos, nodulaciones. A la palpación de
cuello, no se perciben nódulos, ni lesiones, atrofias, no se aprecian cadenas
ganglionares. Además, por medio de maniobras de palpación de tiroides no
se palpan anomalías. Tráquea flexible, pulso carotideo palpable y sincrónico.
f) Tórax:
1. Anterior: A la inspección, tórax normolíneo, simétrico, no se observan masas,
pápulas, hundimientos. No se observa choque de punta.
Primer ruido y pulso carotideo sincrónicos. A la auscultación, focos cardiacos
sincrónicos, de buena intensidad, sin soplos, no aumentados y no
disminuidos. Y con presencia de desdoblamiento fisiológico en el segundo
ruido en hemitórax derecho, en el quinto espacio intercostal apareció la
matidez hepática hasta a nivel del reborde costal.
2. Posterior: A la inspección, tórax normolíneo, simétrico, sin masas ni lesiones,
sin tiraje intercostal. Amplexión y amplexación simétrica. Frémito vocal
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presente sin ruidos agregados. A la percusión claro pulmonar, delimitación
del diafragma a nivel del noveno espacio intercostal. A la auscultación,
murmullo vesicular presente. Transmisión de la voz no aumentada, no
disminuida ni abolida.
g) Abdomen: A la inspección se observa abdomen simétrico, globoso con
panículo adiposo, sin presencia de cicatrices. El paciente no menciona dolor.
A la auscultación, los ruidos peristálticos están presentes, no aumentados ni
disminuidos. A la percusión, se encuentran ruidos timpánicos. Ausencia de
hepatomegalia. Sin dolor a la palpación superficial, ni a la profunda. Hígado
palpable, de superficie lisa. Ausencia de esplenomegalia. Sin dolor a la
palpación y peloteo de riñones. Puntos dolorosos renales ausentes.
h) Extremidades
a. Superiores: Forma simétrica, volumen adecuado, longitud proporcional al
resto del cuerpo. Pulsos axilar, braquial, cubital y radial de baja
intensidad. Buena movilidad, disminución de la sensibilidad de músculos
y articulaciones, sin presencia de entumecimientos, parálisis o temblor.
Llenado capilar instantáneo de 1 segundo, temperatura simétrica.
b. Inferiores: Forma simétrica, longitud adecuada en relación con el resto del
cuerpo. Con presencia de edema y varices. Pulsos femorales, tibiales,
poplíteos y pedios de baja intensidad. Coloración cianótica y baja
temperatura. Poca movilidad y disminución de la sensibilidad de músculos
y articulaciones, con presencia de entumecimientos. Llenado capilar
tardío con más de 4 segundos.
c. Columna: No se percibe escoliosis, hiperlordosis, ligero encorvamiento en
la región cervical. Movilidad adecuada sin anomalías. No hay dolor a la
palpación, maniobra de Adams negativa.

IX. PARACLÍNICOS PREVIOS

Ninguno
X. DIAGNÓSTICO
Neuropatía diabética
XI. TRATAMIENTO
Gabapentina vía oral 800 mg c/8 h por 1 mes
Pregabalina vía oral 50 mg c/8 h por 1 mes
En caso de dolor, aplicar lidocaína 5% parches en la zona dolorosa (hasta
3 parches al día)

PRONÓSTICO
Bueno para la vida y la función.

LISTA DE CLAVES
 Diabetes mellitus tipo 2
 Metformina-Glibenclamida 500 mg / 5 mg
 Mialgia
 Entumecimiento
 Disminución de la agudeza visual
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 Disminución de la audición
 Piel seca
 Orina amarillo intenso
 Edema
 Cianosis
 Varices
 Poliuria
 Disuria
 Parestesias
 Peso: 86 kg
 Talla: 1.75 mts
 IMC: 28.08 kg/m2
 Perímetro abdominal: 120 cm
 Mucosa labial seca
 Abdomen globoso
 Pulsos de baja intensidad
 Disminución de la sensibilidad
 Llenado capilar tardío
 Ingiere menos de ½ litro de agua
 Baja temperatura en extremidades inferiores

GRUPO 1# MIALGIA
S:
 Metformina-glibenclamida 500mg/ 5mg
 Edema
 Cianosis
 Varices
 Orina amarillo intenso
 Ingiere menos de ½ litro de agua
 Disuria
 Poliuria
 Mialgia
 Parestesias
 Disminución de agudeza visual
 Voltaren
 Disminución de la audición

O:
 Peso: 86 kg
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 Talla: 1.75 mts
 IMC: 28.08 kg/m2
 Perímetro abdominal: 120 cm
 Mucosa labial seca
 Abdomen globoso
 Pulsos de baja intensidad
 Disminución de sensibilidad
 Edema
 Varices
 Baja temperatura en extremidades inferiores
 Entumecimientos
 Llenado capilar tardío

PROBLEMA #1 MIALGIA

S: Paciente diagnosticado con diabetes mellitus tipo 2 desde hace 8 años, menciona que no
sigue un control de su medicación con Metformina-Glibenclamida 500 mg/ 5 mg, 1 tableta
cada 12 horas y no respeta su dieta prescrita.
Acude a consulta por presentar mialgia en ambos miembros inferiores de 1 mes de
evolución, dolor de tipo hormigueante con una intensidad de 5 en escala de Eva sin
irradiación. El dolor dura todo el día, pero incrementa por las tardes. Suele empeorar
después haber estado parado por un tiempo prolongado y mejora al sentarse.
El cuadro lo atribuye a estar parado por largo tiempo en su trabajo como comerciante,
comenzando el cuadro de manera gradual desde hace 1 mes. Es el único en su hogar que lo
padece. Menciona que en ocasiones se aplica Voltaren en crema por las noches, con poca
mejoría.
Como síntoma acompañante refiere entumeciento en ambos miebros inferiores, durante
periodos intermitentes en todo el día con 1 semana de evolución, refiere que es la primera
vez que presenta el cuadro.
Dentro del interrogatorio por aparatos y sistemas, menciona que ha tenido disminución de
la agudeza visual y de la audición. Refiere tener piel seca y cambios en la coloración de la
piel en sus extremidades. Menciona edema, cianosis y varices en miembros inferiores.
Refiere 12 micciones por día siendo la orina con un de un color amarillo intenso, añade que
ingiere menos de ½ litro de agua al día. Ocasionalmente padece de disuria.
Padece de mialgias e inflamación en miembros inferiores de 1 mes de evolución
acompañado de parestesias.

O: El paciente cuenta con un peso de 86 kg, talla de 1.75 mts, IMC: 28.08 kg/m2 y un
perímetro abdominal de 120 cm. A la exploración de boca se observaron labios secos y
mucosa labial seca.
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A la exploración de abdomen se observó globoso con panículo adiposo. Al explorar
extremidades superiores, se encontraron pulsos axilar, braquial, cubital y radial de baja
intensidad, al igual que los pulsos femorales, tibial, poplíteo y pedios. En extremidades
inferiores se encontró coloración cianótica, baja temperatura, poca movilidad, disminución
de la sensibilidad, con presencia de entumecimiento. Llenado capilar tardío de más de 4
segundos.

A:
1. Neuropatía diabética
El paciente ya diagnosticado con Diabetes mellitus tipo 2, puede tener neuropatía diabética
ya que es la complicación más frecuente en esta enfermedad. Incluye un grupo de
manifestaciones que involucran tanto nervios periféricos, somáticos y autonómicos. Las
personas con diabetes comúnmente desarrollan lesión de un nervio periférico sensorial o
el daño a una vía somatosensorial central que puede conducir a un déficit sensorial del
territorio de inervación relacionado con el daño. Este déficit puede incluir una disminución
en la percepción de estímulos mecánicos o vibratorios, que indica daño a las fibras aferentes
de diámetro grande o los tractos de la columna dorsal y una pérdida de percepción nociva
y térmica, lo que indica el daño a la fibras aferente de diámetro pequeño al centro de
procesamiento de las vías del dolor. Las lesiones en los nervios son causadas por una
disminución del flujo sanguíneo y por los altos niveles de glucosa en la sangre y tiene
mayores posibilidades de desarrollar complicaciones si no están bien controladas, como en
el caso del paciente que no tiene un buen control de su tratamiento de su medicación y no
hay un seguimiento de una dieta. El paciente refiere tener aproximadamente 12 años de
haber sido diagnosticado de diabetes, lo cual refuerza la hipótesis ya que los síntomas de la
neuropatía diabética se presentan de 10 a 20 años después de diagnosticada la diabetes.
En un principio hay un dolor y hormigueo intermitente en las extremidades, suele ser
bilateral en dedos y pies y el suele ser mas intenso por las noches.

2. Esclerosis múltiple
Los síntomas suelen ser muy variados en esta enfermedad, sin embargo; el paciente
presenta los más destacados que son: hormigueo, debilidad, y alteraciones visuales, pero
existen otros signos y síntomas importantes de la esclerosis que nos hacen descartar el
diagnostico, uno de ellos es la pérdida de masa muscular, disfagia, disartria, estreñimiento,
etc.
La esclerosis múltiple constituye la enfermedad desmielinizante más común. Es una
enfermedad crónica inflamatoria, inmunológica, que afecta las vainas de mielina del
sistema nervioso central. Los tejidos del sistema nervioso, están protegidos por un sistema
de vasos capilares, llamado barrera hematoencefálica, que en los pacientes de esclerosis
múltiple no funcionan. Por causas desconocidas, macrófagos y linfocitos pueden cruzar las
barreras de estos pacientes y comenzar un ataque autoinmune.

3. Hernia de disco lumbar

 Miguel Adolfo Jaramillo Aréchiga, 53 años, Masculino.
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Las principales causas de una hernia discal, siempre se tienen en cuenta los factores
mecánicos como ejercicios repetitivos, malas posturas etc. Sin embargo; el paciente no
cuenta con antecedentes de accidentes o algún otro factor que pueda afectar su columna
aparte de que suelen manifestarse los síntomas de manera unilateral.
Los síntomas típicos que concuerdan con los del paciente pueden ser la sensación de
entumecimiento de la pierna, pérdida de fuerza en la extremidad y dolor en diferentes
grados, ya que afecta al nervio ciático compuesto por las raíces nerviosas L5 Y S1. La ciática
produce dolor y debilidad solo en el nervio afectado, provocando parestesia local,
comprometiendo los músculos sóleo, gastrocnemios, glúteo mayor, extensor propio del
dedo mayor, peroneo y glúteo medio. Estos músculos son indispensables para poder
caminar, afectando la extremidad inferior.
Una hernia discal ocurre con mayor frecuencia en los hombres de mediana edad y edad
avanzada ya que el proceso de envejecimiento y el deterioro general de la columna
vertebral pueden aumentar las posibilidades de desarrollar una hernia, generalmente
después de una actividad extenuante. El disco se puede salir de su lugar o romperse a causa
de una lesión o distensión. Cuando esto sucede, puede haber presión sobre los nervios
raquídeos. Esto puede llevar a que se presente dolor, entumecimiento o debilidad.

P:
Dx: Electromiograma (EMG)
Estudio de conducción nerviosa.
Nivel de glucemia en ayunas
Rx: Gabapentina vía oral 800 mg c/8 h por 1 mes
Pregabalina vía oral 50 mg c/8 h por 1 mes
En caso de dolor, aplicar lidocaína 5% parches en la zona dolorosa (hasta 3 parches
al día)
Ex: Realizar ejercicio de bajo impacto como caminata de una duración mínima de
40 min al día.
Cambiar hábitos en la dieta, ingerir frutas, verduras, granos integrales, carnes
magras, productos lácteos sin grasa, y tomar mucha agua.

Dra. María Fernanda Sánchez Mendoza