Dengah hormat,
Dengan ini kami sampaikan bahwa untuk memenuhi persyaratan rumah sakit dapat
menyelenggarakan Operasional Pelayanan Hemodialisa perlu adanya izin operasional yang
dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten.
Sehubungan hal tersebut diatas, bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Penyelenggaraan
Pelayanan Hemodialisa di RS. Permata Bunda Purwodadi Kabupaten Grobogan, Sebagai bahan
pertimbangan kami lampirkan kelengkapan berkas pendukung dan surat rekomendasi dari
PERNEFRI JATENG.
Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terima kasih.
Tembusan :
1. Arsip.
Data pendukung permohonan izin operasional hemodialisa
RS. Permata Bunda
B. PERALATAN
1 Mesin Hemodialisa Minimal 4 mesin 4 ( empat ) mesin HD
2 Peralatan Medik Standart Sesuai Standart Ada
3 Peralatan Re-Use Dialiser manual atau Sesuai Standart Ada
otomatik
4 Peralatan sterilisasi alat medis Sesuai Standart Ada
5 Peralatan pengolahan air untuk dialisis Sesuai Standart Ada
6 Kelengkapan peralatan lainnya Sesuai Standart
Keterangan :
1. Agar dibuat denah ruangan.
2. Agar dibuat foto peralatan kesehatan yang ada
3. Agar dibuat foto ruangan yang ada
4. Agar dibuat daftar alat kesehatan yang dipergunakan di setiap ruangan.
5. Agar dibuat daftar nama tenaga Medis, Paramedis, dan Non paramedis yang ada ( Copy
ijazah, sertifikat pelatihan )
6. Lampiran dokumen pendukung ( misal. Mou dengan pihak ketiga )
DAFTAR ALAT KESEHATAN & NON KESEHATAN
RUANG HEMODIALISA
RS. PERMATA BUNDA
KEPALA
BIDANG MEDIK
Dr. Puji Aris Rismawan
KEPALA
SEKSI PELAYANAN MEDIK
Dr. Herlina P.L
KEPALA
INSTALASI HEMODIALISA
Dr. H. Agus Kurnia, Sp.PD
ADMINISTRASI
M. Ponco, AMK
PERAWAT ATEM
M. Ponco, AMK Musbikhin
DAFTAR KEKURANGAN IZIN HEMODIALISIS
RS. PERMATA BUNDA
1. SIP Dr. Lestari sudah 3 tempat, SP pertama di RSUD. Soedjati, masa berlaku habis 2011.
Dinkes Grob akan berkonsultasi ke Dinkes Propinsi.
2. SIP Dr Aris bulan Mei 2016 Habis masa berlaku.
3. SIK Perawat HD belum ada
4. Rekomendasi dari Propinsi belum ada
5. Daftar alat kesehatan masing – masing ruangan.
6. Daftar tenaga HD.
7. PKS dengan Nipro.
8. Tenaga ATEM terlatih
TANDA TERIMA
Purwodadi, ......................................
( ........................................... ) ( ............................................ )
Kepada
Yth. Sdri. Jetty Helena
Perum Alam Sutra Cluster.
Jl. Sutera Intan II, No. 30, Serpong
Tangerang – Selatan.