Anda di halaman 1dari 8

RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA

Jl. Hayam Wuruk No. 24 Telp. ( 0292 ) 422 838 – 422839


Fax ( 0292 ) 423 892
PURWODADI - GROBOGAN

No : 03 / 031 / RS.PB / IV / 2016.


Lamp : 1 berkas.
Hal : Permohonan Izin Penyelenggaraan
Pelayanan Hemodialisa.
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Grobogan
Jl. Gajahmada No. 19
Di Purwodadi.

Dengah hormat,

Dengan ini kami sampaikan bahwa untuk memenuhi persyaratan rumah sakit dapat
menyelenggarakan Operasional Pelayanan Hemodialisa perlu adanya izin operasional yang
dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten.

Sehubungan hal tersebut diatas, bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Penyelenggaraan
Pelayanan Hemodialisa di RS. Permata Bunda Purwodadi Kabupaten Grobogan, Sebagai bahan
pertimbangan kami lampirkan kelengkapan berkas pendukung dan surat rekomendasi dari
PERNEFRI JATENG.

Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terima kasih.

Purwodadi, 12 April 2016.

Direktur RS. Permata Bunda

Dr. H. Iman Santosa, M.Kes

Tembusan :
1. Arsip.
Data pendukung permohonan izin operasional hemodialisa
RS. Permata Bunda

NO KRITERIA STANDART KONDISI RS


A. SARANA & PRASARANA
1 Ruang peralatan mesin hemodialisa Min. 4 (empat ) mesin 4 ( empat ) mesin HD
2 Ruang pemeriksaan dokter Sesuai kebutuhan Ada
3 Ruang tindakan Sesuai kebutuhan Ada
4 Ruang perawatan, sterilisasi, Sesuai kebutuhan Ada
penyimpanan obat, penunjang medik
5 Ruang Administrasi Sesuai kebutuhan Ada
6 Ruangan lainnya Sesuai kebutuhan Pemurni air, re-use,
gudang, linen.

B. PERALATAN
1 Mesin Hemodialisa Minimal 4 mesin 4 ( empat ) mesin HD
2 Peralatan Medik Standart Sesuai Standart Ada
3 Peralatan Re-Use Dialiser manual atau Sesuai Standart Ada
otomatik
4 Peralatan sterilisasi alat medis Sesuai Standart Ada
5 Peralatan pengolahan air untuk dialisis Sesuai Standart Ada
6 Kelengkapan peralatan lainnya Sesuai Standart

C KETENAGAAN ( Sekurang – kurannya )


1 Dokter Sp. PD-KGH Dr. Sp.PD-KGH yang DR. Dr. Lestariningsih,
( Konsultan Ginjal Hipertensi ) sebagai bekerja di RS. tsb. Sp.PD K-GH.
Supervisor Unit Dialisis
2 Dokter Sp. PD sebagai penanggung Memiliki sertifikat Dr. Agus Kurnia, Sp.PD
jawab pelatihan Hemodialisis
dari ( Pernefri )
3 Dokter pelaksana Memiliki sertifikat Dr. Puji Aris R
pelatihan Hemodialisis
dari ( Pernefri )
3 Perawat Sesuai Standart 1. Ponco, AMK
2. Rina Dwi K, AMK
3. Susanto, AMK
4. Sunarto, AMK
4 Tenaga lainnya Sesuai Standart Ada
( TEM, TBR )

Keterangan :
1. Agar dibuat denah ruangan.
2. Agar dibuat foto peralatan kesehatan yang ada
3. Agar dibuat foto ruangan yang ada
4. Agar dibuat daftar alat kesehatan yang dipergunakan di setiap ruangan.
5. Agar dibuat daftar nama tenaga Medis, Paramedis, dan Non paramedis yang ada ( Copy
ijazah, sertifikat pelatihan )
6. Lampiran dokumen pendukung ( misal. Mou dengan pihak ketiga )
DAFTAR ALAT KESEHATAN & NON KESEHATAN
RUANG HEMODIALISA
RS. PERMATA BUNDA

NO NAMA RUANG FUNGSI RUANGAN LUAS FASILITAS


1 Ruang Hemodialisa Ruangan tempat pasien 17,5 x 5,6 TT Pasien,dan 4
mendapatkan tindakan = 98 M2. mesin HD, TV.
cuci darah.
2 Nurse Station Ruang untuk melakukan AC, Meja, kursi,
perencanaan, 2x3= almari, telepon,
pengorganisasian, asuhan 6 M2. komputer, live
dan pelayanan keperawatan, saving equipment,
dokumentasi dan evaluasi. defibrilator, alat
resusitasi pasien,
obat-obat live
saving, tensimeter,
termometer,peralatan
kesehatan bekal HD,
stetoscope dll.
3 Ruang Re-use Ruang untuk mencuci alat 2x5= Spoel hock, ........
kesehatan dan sterilisasi alat 10 M2
kesehatan.
4 Ruang water treatmen & RO Ruang untuk pemurnian air 4x5= Mesin RO, Torn,
20 M2 Jetpump, panel
listrik, tandon
bawah, ..................
5 Ruang linen Ruang untuk kebutuhan linen 1,5 x 4 = Almari, .................
6 M2
6 Ruang Dokter Ruang untuk konsultasi 5x3= Meja, kursi, telepon,
dokter. 15 M2 AC.
7 Ruang Perawat Ruang untuk keperluan 5x2= Meja, kursi. Almari,
perawat. 10 M2 AC
8 Ruang Administrasi & RM Ruang untuk 2x3= Meja, kursi,
menyelenggarakan kegiatan 6 M2 komputer, printer,
administrasi HD dan tempat almari dan ATK
penyimpanan berkas pasien. lainnya.
9 Ruang Tunggu Ruang untuk keluarga / 225 M2 Kursi, meja dan
pengantar pasien Televisi, kipas angin.
DAFTAR NAMA TENAGA MEDIS, PARAMEDIS NON PARAMEDIS
UNIT HEMODIALISA
RS. PERMATA BUNDA-PURWODADI

NO NAMA JABATAN KET


1 DR. Dr. Lestariningsih, Sp.PD K-GH. Supervisor unit dialisis
2 Dr. Agus Kurnia, Sp.PD Penanggung jawab unit Sertifikat Pernefri
dialisis
3 Dr. Puji Aris Rismawan Dokter pelaksana Sertifikat Pernefri
4 M. Ponco Purnomo, AMK Perawat pelaksana Sertifikat Diklat
Dialisis
5 Rina Dwi K, AMK Perawat pelaksana Sertifikat Diklat
Dialisis
6 Susanto, AMK Perawat pelaksana Sertifikat Diklat
Dialisis
7 Sunarto, AMK Perawat pelaksana Sertifikat Diklat
Dialisis
8 Musbikhin Tenaga Elektro Medis Sertifikat
Pelatihan
STRUKTUR ORGANISASI
INSTALASI HEMODIALISA RS. PERMATA BUNDA

KEPALA
BIDANG MEDIK
Dr. Puji Aris Rismawan

KEPALA
SEKSI PELAYANAN MEDIK
Dr. Herlina P.L

KEPALA
INSTALASI HEMODIALISA
Dr. H. Agus Kurnia, Sp.PD

ADMINISTRASI
M. Ponco, AMK

DOKTER PERAWAT PERAWAT PERAWAT


Dr. Puji Aris R Rina Dwi K, Susanto, AMK Sunarto, AMK
AMK

PERAWAT ATEM
M. Ponco, AMK Musbikhin
DAFTAR KEKURANGAN IZIN HEMODIALISIS
RS. PERMATA BUNDA

1. SIP Dr. Lestari sudah 3 tempat, SP pertama di RSUD. Soedjati, masa berlaku habis 2011.
Dinkes Grob akan berkonsultasi ke Dinkes Propinsi.
2. SIP Dr Aris bulan Mei 2016 Habis masa berlaku.
3. SIK Perawat HD belum ada
4. Rekomendasi dari Propinsi belum ada
5. Daftar alat kesehatan masing – masing ruangan.
6. Daftar tenaga HD.
7. PKS dengan Nipro.
8. Tenaga ATEM terlatih

Purwodadi, 25 April 2016.


DATAPERSYARATANADMINISTRASIUNITHEMODIALISIS NAMA
KLINIK:N o D o k u
m e n L e n g
k a p S e s u
a i
1
Kelengkapan Adminis!asi
-Struktur Organisasi di Hemodialisa-Daftar Ketenagaan-Daftar Obat dan Alkes Habis Pakai-Daftar
Peralatan-Daftar Ruangan-Alur Pelayanan-Pola Tarif 2
Kelengkapan Adminis!asi Sum"e!
Daya Manusia- otoko!i STR Dokter -otoko!i Tanda "ukti Kea#lian$"re%et& konsultan gin'al #i!
ertensi-oto (o!y S)P Dokter A#li Penyakit Dalam-otoko!i )'a*a#+Sertifikat #emoidalisis$Dokter
a#li !enyakit dalam&-otoko!i i'a*a# Dokter umum-otoko!i S)P dokter umum-otoko!i
sertifikat #emodialisis$Dokter ,mum&-otoko!i i'a*a# Pera at- otoko!i S)P Pera at- otoko!i
sertifikat #emodialisis $Peraat&.
#enis Mesin Hemodialisis
/
Mesin $ae! T!eamen dan %asil Peme!iksaan ai! su&o'indo
0
Pe!alaan IPAL(AMDAL

RUMAH SAKIT PERMATA BUNDA


Jl. Hayam Wuruk No. 24 Telp. ( 0292 ) 422 838 – 422839
Fax ( 0292 ) 423 892
PURWODADI - GROBOGAN

TANDA TERIMA

Pada hari ini ................, ...................................... 2015.


Kami menyerahkan berkas permohonan perpanjangan izin Rumah Sakit Permata Bunda tahun 2015.
Ke Kantor BPPT Kab. Grobogan sebanyak 1( satu ) buku.

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Purwodadi, ......................................

Yang menerima Yang menyerahkan

( ........................................... ) ( ............................................ )

Kepada
Yth. Sdri. Jetty Helena
Perum Alam Sutra Cluster.
Jl. Sutera Intan II, No. 30, Serpong
Tangerang – Selatan.

( 0813 1951 8140 )