BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Menurut national center of injury prevention, 2007 angka kematian
yang disebabkan oleh aneurisma aorta abdominalis (AAA) di Amerika Serikat
adalah sekitar 13.000/ tahun. Angka pasti belum diketahui karena bisa saja
kematian mendadak lainnya disebabkan oleh karena ruptur aneurisma.
Aneurisma biasanya asimtomatik dengan gejala klinik yang akan
tampak bila terjadi ruptur. Rumpur menyebabkan angka kematian sebanyak
85-90 %. Dari data pasien yang mencapai perawatan di rumah sakit, hanya 50-
70% yang bertahan hidup.
Dua pendekatan untuk memperbaiki aneurisma saat ini adalah dengan
cara operasi open repair dan endovascular repair (EVAR). Tata;aksana
EVAR untuk terapi AAA memberikan hasil yang lebih baik, lama rawatan
menjadi lebih singkat, penyembuhan lebih cepat dibandingkan dengan metode
open repair.
Pemerintah suda berusaha memberikan jaminan kesehatan bagi
seluruh warga negara karena pemerintah mengerti bahwa faktor kesehatan
sangat penting dalam menunjang proses pembangunan manusia Indonesia
sepenuhnya. Penurut pasal 19 ayat 1 UU Nomor 40 tahun 2004 tentang SJSN
dikatakan bahwa jaminan kesehatan diselenggarakan secara nasional
berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas.

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Aorta

Aorta berada sebagai bagian atas dari ventrikel, dimana diameternya
sekitar 3 cm dan setelah naik (Ascendens) untuk jarak yang pendek, ia
melengkung kebelakang dan ke sisi kiri tepat pada pangkal paru kiri.
Kemudian turun (Descendens) dalam thorax pada sisi kiri columna
vertebralis, masuk rongga abdomen lewat hiatus diafragmaticus, dan berakhir
diaman diameternya mulai berkutang (1,75 cm) setinggi vertebra lumbalis ke
IV, bercabang menjai arteri iliaca comunis dekstra dan sinistra. Dari uraian
diatas makan aorta dapat dipisahkan menjadi beberapa bagian, yaitu aorta
acsendens, arcus aorta dan aorta descendens yang dibagi lagi menjadi aorta
thoracicus dan aorta abdominalis.

Gambar 1. Anatomi Aorta

2
2.1.1 Aorta Ascendens
Panjangnya sekitar 5 cm, menyusun bagian atas dari basis
ventrikel kiri setinggi batas bawah kartilago costa III dibelakang kiri
pertengahan sternum, melintas keatas secara obliq, kedepan dan
kekanan, searah aksis jantung, setinggi batas atas dari kartilago costa
II. Pada pangkal asalnya berlawanan dengan segmen valvula aortikus,
terdapat tiga dilatasi kecil, disebut sinus aortikus. Saat pertemuan
aorta ascendens dan arcus aorta caliber pembuluh darah meningkat
karena bulging dinding kanannya, segmen dilatasi ini disebut bulbus
aortikus dan pada potongan transversal menunjukkan bentuk yang
oval. Aorta ascendens terdapat dalam pericardium.
Batas- batas aorta ascendens dilindungi oleh truncus arteria
pulmonalis dan articula dekstra dan lebih tinggi lagi terpisah dari
sternum oleh pericardium, pleura kanan, margo anterior dari pulmo
dekstra, jaringan ikat longgar dan sisa dari jaringan timus. Di
posterior, ia bersandar pada atrium sinistra dan arteri pulmonari
dekstra. Pada sisi kanan ia berdekatan dengan vena kava superior dan
atrium dekstra, sedangkan pada sisi kiri pada arteri pulmonaris. Satu-
satunya cabang dari aorta ascenden adalah arteri coronaria yang
mensuplai darah ke jantung tepat diatas pangkal valvula semilunaris.

2.1.2 Arcus Aorta

Dimulai dari setinggi articulasio sternocostalis ke II pada sisi
kanannya dan berjalan ke atas, ke belakang dan ke kiri di depan
trakea. Kemudian mengarah ke belakang pada sisi kiri trakea dan
akhirnya turun lewat sisi kiri tubuh pada setinggi vertebra thoracia ke
IV pada batas bawahnya dan kemuadian lanjut menjadi aorta
descendens sehingga terbentuk dua curvatura, dimana yang satunya
melengkung keatas dan satunya melengkung kedepan dan kekiri.
Batas atasnya berukuran 2,5 cm dibawah batas superior manubrium
sterni.

3
 Batas- batas arcus aorta dilindungi oleh pleura di anterior dan
margo anterior dari pulmo. Saat pembuluh melintang kebelakang, sisi
kirinya bersentuhan dengan pulmo sinistra dan pleura. Vena
intercostalis melintas oblique keatas dan kedepan pada sisi kiri arcus,
diantara nervus phrenicus dan vagus. Pada sisi kanan terdapat plexus
cardiacus profunda, nervus recurrent sinistra, oesophagus, dan ductus
thoracicus. Sedangkan trakea berada di belakang kanan dari sisi
pembuluh.

2.1.3 Aorta Descendent

Saat melewati rongga tubuh dibagi menjadi dua, yaitu thoracalis
dan abdominalis.
1) Aorta thoracalis
Terdapat dalam cavum mediastinum posterior. Dimulai
pada batas bawah dari vertebra thoracalis ke IV dimana
ia merupakan lanjutan dari arcus aorta dan berakhir
didepan batas bawah dari vertebra thoracalis ke XII pada
hiaus aorticus diafragma. Dalam perjalanannya, terdapat
di sisi kiri columna vertebralis mendekati garis tengah
saat turun dan saat terminalisnya berada tepat didepan
columna vertebralis.

Gambar 2. Anatomi aorta thoracalis

4
2) Aorta abdominalis
Dimulai dari hiatus aorticus diafragma berakhir pada
arcus vertebra lumbalis ke IV sedikit kekiri dari garis
tengah tubuh, kemudian terbagi menjadi dua arteri iliaca
comunis. Aorta semakin berkurang ukurannya dengan
semakni banyak percabangan.

Gambar 3. Aorta abdominalis

Pada anterior pada aorta abdominal dibatasi oleh

omentum minus dan gaster dibelakang cabang dari arteri
celiaca dan plexus celiaca. Pada bagian posterior,
dipisahkan dari vertebra lumbalis dan fibrocartilago
intervertebralis oleh ligamentum longitudinalis anterior
dan vena lumbalis sinistra. Pada sisi kanan terdapat vena
azygos, cisterna chily, ductus thoraxicus, crus dekstra
diafragma yang memisahkan aorta dari vena cava
inferior dan dari ganglion celiaca dekstra. Pada sisi kiri
adalah crus sinistra diafragma, ganglion celiaca sinistra,
bagian ascenden dari duodenum dan sedikit bagian
intestinum.

5
2.2 Definisi
Aneurisma berasal dari bahasa Yunani “aneurysma” berarti pelebaran.
Aneurisma adalah keadaan dimana pembuluh darah menjadi membesar secara
abnormal atau mengembang (over- inflated) seperti balon yang menonjol
keluar. Pelebaran terjadi secara lokal dan membesar lebih dari 50% dari
pembuluh darah normal. Aneurisma sering terjadi pada arteri di basis otak
(circulus willisi) dan di aorta. Aneurisma adalah keadaan yang berbahaya
yang dapat terjadi ruptur dan dapat menyebabkan kematian kapan saja.
Lapisan arteri yang berkontak langsung dengan darah adalah tunica intima
atau yg sering disebut intima. Lapisan ini dibentuk terutama oleh sel
endothelial. Lapisan setelahnya adalah tunica media yang disebut juga
dengan media, terutama di bentuk oleh sel otot polos dan jaringan elastis.
Lapisan paling luar disebut tunica adventicia yang tersusun oleh jaringan
ikat.

Gambar 4. Lapisan pembuluh darah arteri, vena dan aorta

Aneurisma aorta adalah pelebaran pembuluh darah yang melibatkan

aorta. Seperti yang dijelaskan diatas bahwa aorta adalah pembuluh darah
besar utama yang berasal dari jantung yang mensuplai darah ke abdomen,
pelvis dan tungkai bawah. Aorta disebut aorta thoracica saat ia meninggalkan
jantung lewat rongga thorax hingga mencapai diafragma (pemisah antara

6
 diafragma dan abdomen). Aorta disebut aorta abdominalis setelah ia melewati
diafragma dan berlanjut turun ke abdomen yang terpisah menjadi dua arteri
iliaca yang turun ke tungkai bawah. Aorta dapat mengalami aneurisma dan
biasanya terjadi pada abdomen dibawah ginjal, tetapi dapat terjadi di rongga
thorax. Hal tersebut dapat terjadi bila dinding aorta menjadi lemah oleh
karena deposit lemak (plak) pada arterosklerosis. Aneurisma aorta dapat juga
terjadi karena penyakit yang diturunkan seperti Marfan Syndrome.

2.3 Etiologi
Tempat terbentuknya aneurisma tersering adalah aorta abdominalis.
Aneurisma aorta abdominalis biasanya mulai dari bawah arteri renalis dan
meluas ke bifurkasio aorta, kadang- kadang melibatkan arteri iliaca.
Aneurisma ini jarang meluas ke atas arteri renalis melibatkan cabang- cabang
viseral mayor dari aorta. Kebanyakan aneurisma abdominalis berasal dari
proses arterosklerosis. Aneurisma thorasika dapat menyerang aorta thorasika
descenden dibawah arteri subclavia kiri. Yang paling tersering pada aorta
ascendens diatas katub aorta. Arterosklerosis dan trauma adalah penyebab-
penyebab yang paling tersering. Trauma dada yang biasanya terjadi pada
kecelakaan bermotor dapat menyebabkan ruptur pada lapisan media dan
intima aorta descenden. Pada saat laju kendaraan berhenti secara mendadak,
struktur- struktur dalam thorak bergerak kedepan, sedangkan aorta yang
diikat oleh ligamentum arteriosus tetap pada tempatnya. Hal ini dapat
menyebabkan robekan pada lapisan- lapisan pembuluh darah.
Pada dasarnya, penyebab aneurisma aorta abdominalis dapat dibagi
menjadi 2, yaitu:
1. Penyebab yang tidak dapat dikontrol, seperti penyakit genetik
(Marfan syndrome, Ehlers- Danlos syndrome, congenital
defect) dan enzyme destruction.
2. Penyebab yang dapat di kontrol, yaitu kondisi yang
dipengaruhi oleh gaya hidup (arterosklerosis, hipertensi,
dislipidemia, dan trauma benda tumpul).

7
 Sama dengan aneurisma aorta abdominal, aneurisma pada thorak juga
sering disebabkan oleh arterosklerosis. Selain itu juga sering disebabkan oleh
congenital defect pada dinding aorta, hipertensi, merokok, infeksi dan trauma
dada. Trauma dada biasanya terjadi pada kecelakaan kendaraan bermotor
yang dapat menyebabkan ruptur pada tunika intima dan media aorta
descenden pada ligamentum arteriosus.
Sedangkan pada aneurisma torakoabdominalis sering disebabkan oleh
proses degeneratif (degenerasi miksomatosa, aorta senile). Penyebab lainnya
yaitu diseksi.

2.4 Klasifikasi Aneurisma Aorta

Berdasarkan morfologi, aneurisma aorta dapat dibagi menjadi 3, yaitu:
1. Fusuform aortic aneurysm: bentuknya lebih baik, dilatasinya
simetris pada sekeliling dinding aorta, dan bentuknya lebih
sering ditemukan.
2. Saccural aortic aneurysm: berbentuk seperti kantong yang
menonjol keluar dan berhubungan dengan dinding aorta
melalui leher yang sempit.
3. Pseudoaneurysm or false aortic aneurysm: merupakan
akumulasi darah ekstravaskuler disertai disrupsi ketiga lapisan
pembuluh darah. Dindingnya merupakan trombus dan
jaringan yang berdekatan.

Berdasarkan lokasi, aneurisma dibagi menjadi 3, yaitu:

1. Abdominal aortic aneurysm (AAA): lokasinya pada aorta
abdominalis, biasanya mulai dari bawah arteri renalis dan
meluas ke bifurkasio aorta, kadang- kadang melibatkan arteri
iliaca. Aneurisma ini jarang meluas ke atas arteri renalis untuk
melibatkan cabang- cabang viseral mayor aorta.
2. Thoracic aortic aneurysm (AAT): lokasinya pada aorta
thorak, bagian- bagian yang mengalami pelebaran biasanya

8
 pada aorta ascendens di atap katub aorta, arcus aorta dan aorta
thorakalis descenden di luar arteri subclavia kiri.
3. Thoracoabdominalis aourtic aneurysm (AATA): lokasinya
pada aorta descendens yang secara bersamaan melibatkan
aorta abdominalis.

2.5 Patogenesis
Pembentukan aneurisma timbul akibat degenerasi dan melemahnya
lapisan media pembuluh darah. Degenerasi media dapat terjadi karena
keadaan- keadaan kongenital atau di dapat, seperti arterosklerosis atau
syndrome Marfan. Dilatasi vaskuler dapat juga terjadi akibat efek semprotan
aliran darah melalui suatu plak vaskuler yang menyumbat, menimbulkan
aliran turbulen di distal lesi (dilatasi pasca stenosis ini melemahkan dinding
arteria). Disamping sebab- sebab yang diketahui ini interaksi dari berbagai
macam faktor dapat menjadi predisposisi pembentukan aneurisma. Aliran
turbulen pada daerah bifurkasio dapat ikut meningkatkan aneurisma ditempat-
tempat tertentu juga dikemukakan bahwa suplai dadrah ke pembuluh darah
melalui vasa vasorum dapat terganggu pada usia lanjut, memperlemah lapisan
media dan menjadi predisposisi pembentukan aneurisma. Apapun
penyebabnya, aneurtisma akan semakin membesar menurut hukum Laplace.
Tegangan atau tekanan dinding berkaitan langsung dengan radius pembuluh
darah dan tekanan intra anteria. Dengan melebarnya pembuluh darah dan
penambahan radius, maka tegangan dindingpun akan meningkat sehingga
dilatasi dinding terus berlanjut. Selain itu, sebagian besar individu yang
mengalami aneurisma juga menderita tekanan darah tinggi penyakit ini ikut
menambah tekanan dinding dan pembesaran aneurisma.
Telah diajukan bahwa peningkatan aliran darah aorta dapat
berpengaruh pada perkembangan aneurisma. Aneurisma sering membentuk
bekuan- bekuan darah di sepanjang dindingnya akibat aliran yang lambat.
Trombi mural merupakan sumber embolli dan trombosis aneurisma spontan
yang potensial.

9
 Semua jenis aneurisma pasti meliputi kesurakan lapisan mediana
pembuluh darah. Hal ini mungkin disebabkan oleh kelemahan kongenital,
trauma atau proses penyakit. Terkadang, pada aorta yang mengalami penyakit
arterosklerosis dapat terjadi robekan pada intima atau media mengalami
degenerasi akibatnya terjadi diseksi. Aneurisma diseksi sering dihubungkan
dengan hipertensi yang tidak terkontrol. Aneurisma diseksi terjadi karena
ruptur pada lapisan intima mengakibatkan darah menjadi diseksi dilapisan
media. Ruptur dapat terjadi di adventisia atau didalam lumen melalui lapisan
intima sehingga memungkinkan darah masuk kembali ke jalur utama
mengakibatkan diseksi kronik atau diseksi tersebut dapat menyebabkan oklusi
cabang- cabang aorta. Kematian disebabkan oleh hematoma yang ruptur
keluar.

2.6 Tanda dan Gejala

Gejala dari kondisi ini berbeda secara signifikan yang tergantung pada
lokasinya. Gejala aneurisma aorta mungkin tidak menunjukan gejala apapun
pada tahap awal. Biasanya gejala dapat diamati ketika aneurisma tumbuh
semakin besar. Aneurisma yang terdapat di perut menyebabkan myeri didekat
pusat yang dapat menyebar ke punggung. Gejala lain meliputi pembengkakan
perut, sensasi berdenyut di perut, mual dan muntah, dan denyut jantung yang
cepat.
Aneurisma terbentuk secara perlahan selama beberapa tahun dan
sering tanpa gejala. Jika aneurisma mengembang secara cepat, maka terjadi
robekan (ruptur aneurisma) atau kebocoran darah disepanjang dinding
pembuluh darah (aortic dissection), gejala dapat muncul tiba- tiba.
1. Aneurisma aorta abdominalis
a. Aneurisma asimptomatik
Aneurisma ini ditemukan pada saat pemeriksaan fisik
rutin dengan dideteksinya pulsasi aorta yang prominen.
Lebih sering aneurisma asimptomatik ditemukan
sebagai penemuan insidental pada saat pemeriksaan

10
 USG abdomen atau CT Scan abdomen. Denyut perifer
biasanya normal, tetapi penyakit arteri oklusif pada
renal atau ekstremitas bawah sering ditemukan 25%
kasus. Aneurisma popliteal terdapat pada 15% kasus
pasien dengan aneurisma aorta abdominalis.
b. Aneurisma simptomatik
Nyeri midabdominal atau punggung bawah atau
keduanya dan adanya pulsasi aorta prominen dapat
mengindikasikan pertumbuhan aneurisma yang cepat,
ruptur atau aneurisma aorta inflamatorik. Aneurisma
inflamatorik terhitung kurang dari 5% dari aneurisma
aorta dan dikarakteristikkan dengan inflamasi ekstensif
periaorta dan retroperitoneal dengan sebab yang belum
diketahui. Pada pasien ini terdapat demam tinggi,
peningkata LED, dan riwayat infeksi saluran
pernafasan atas yang akut. Infeksi aneurisma aorta
(baik yang disebabkan oleh emboli septik atau
kolonisasi bakteri aorta normal dari aneurisma yang
ada) sangat jarang terjadi tetapi harus diperkirakan
dengan pasien aneurisma sakuler atau aneurisma yang
bersamaan dengan fever of unknown origin.
2. Ruptur aneurisma
Pasien dengan ruptur menderita nyeri hebat pada punggung
dan abdomen serta menderita hipotensi. Ruptur posterior
terbatas pada retroperitoneal dengan prognosis yang lebih baik
dari pada ruptur anterior ke rongga peritonium. Gejala ruptur
antara lain:
a) Sensasi pulsasi diabdomen
b) Nyeri abdomen yang berat, tiba- tiba atau konstan.
Nyeri dapat menjalar ke selangkangan, pantan, atau
tungkai bawah.

11
 c) Abdominal rigidity
d) Nyeri pada punggung bawah yanng berat, tiba- tiba,
persisten atau konstan, dapat menjalar ke
selangkangan, pantat, atau tungkai bawah
e) Ansietas
f) Nausea dan vomiting
g) Kulit pucat
h) Syok
i) Massa di abdomen

2.7 Pemeriksaan Penunjang

A. USG
USG merupakan pemeriksaan skrining pilihan dan bernilai juga untuk
melihat perkembangan aneurisma pada pasien dengan aneurisma yang
kecil (< 5 cm). Biasanya ukuran aneurisma bertambah 10% tiap tahunnya
sehingga USG abdomen direkomendasikan untuk aneurisma yang
berukuran lebih besar dari 3,5 cm.

Gambar 5. USG aneurisma pada abdomen

12
B. CT Scan abdomen
Ct scan tidak hanya tepat dalam menentukan ukuran aneurisma tetapi
juga menentukan hubungan terhadap arteri renalis.

Gambar 6. CT Scan ruptur AAA

C. Angiography aorta (aortography)
Angiiografi diindikasikan sebelum repair aneurisma arterial oclusive
disease pada viseral dan ekstremitas bawah atau saat repair endografi akan
dilakukan.

Gambar 7. Angiography aneurisma aorta

13
2.8 Diagnosis Banding
 Contusio dinding dada
 Respirasi (infeksi, pleuritis, emboli paru)
 Cardiac (perikarditis)
 Fraktur (stress fraktur, fraktur sternum, fraktur vertebra)
 Musculoskeletal (osteoartritis, costocondritis, ankylosis spondilitis)
 Gastrointestinal (gastritis, hepatitis, cholecyctitis)
 DVT

2.9 Penatalaksanaan
a) Farmakoterapi
 Antihipertensi untuk mempertahankan tekanan darah sistole pada
120 mmHg.
 Propanolol (inderal) untuk menurunkan kekuatan pulsasi dalam
aorta dengan menurunkan kontraktilitas miokard.
b) Operatif
 Bedah elektif
Keputusan untuk melakukan tindakan pembedahan pada aneurisma
asimptomatik bergantung dari resiko aneurisma tersebut
mengalami ruptur. Pembedahan elektif dilakukan bila diameter
lebih dari 50 mm.
Komplikasi dini yang terjadi setelah operasi elektif meliputi
iskemik jantung, aritmia dan gagal jantung kongestif (15%),
insufisiensi pulmunal (8%), kerusakan ginjal (6%), perdarahan
(4%), tromboemboli distal (3%), dan infeksi luka (2%).
 Bedah darurat
Pasien dengan dugaan ruptur aneurisma perlu dipertimbangkan
dilakukan bedah darurat. Beberapa faktor resiko yang dapat
menyebabkan kematian selama pembedahan adalah usia lebih dari
80 tahun, kesadaranmenurun, konsentrasi Hb rendah, cardiac
arrest, kardiorespiratori parah.

14
  Bedah konvensional
Bedah konvensional adalah dengan melakukan graft prostetic.
Pemasangan graft dinilai efektif.
 Endovaskular stent atau endoprotesis
Merupakan alat yang dimasukkan secara endovaskuler melalui
arteri femoralis. Endoprotesis ini seperti selang yang diameternya
dapat dibuat sedemikian rupa hingga menyerupai ukuran arteri
normal. Dengan adanya selang ini, darah hanya lelaui selang
tersebut, tidak lagi melewati kantung aneurisma. Akibatnya resiko
trombosis dan ruptur menjadi berkurang. Untuk menjaga agar
diameter selang tidak berubah, maka pada selang digunakan stent.

2.10 Komplikasi
a) Aortic rupture
b) Hypovolemic shock
c) Arterial embolism
d) Kidney failure
e) Heart attack
f) Stoke
g) Aortic dissection

15
 BAB III
PENUTUP

Aneurisma adalah pelebaran abnormal dari sebuah arteri yang

berhubungan dengan kelemahan pada dinding pembuluh darah yang
disebabkan adanya defek pada tunika media/ lamina elastika yang terganggu.
Pada autopsi di Amerika Serikat, kejadian aneurisma intrakranial
ditemukan pada 1% populasi. Aneurisma lebih banyak di dapatkan pada
wanita. Faktor predisposisi penting terjadinya aneurisma berkaitan dengan
riwayat keluarga, kelainan jaringan ikat, hipertensi dan faktor lainnya.

16