BORANG PEMERIKSAAN KESIHATAN PELAJAR

MAKTAB KERJASAMA MALAYSIA

Calon bagi pelajar hendaklah mengisi Bahagian `A’ di bawah ini dan menyerahkannya kepada Pegawai Perubatan
pada masa ia diperiksa.

Calon hendaklah bertanggugungjawab memberi keterangan-keterangan yang betul dalam borang ini dan jika
dengan sengaja calon tiada memberikan apa-apa penerangan ia boleh diberhentikan daripada pengajiannya.

Untuk tujuan pemeriksaan doktor, jika tuan/puan pernah memakai cermin mata, tuan/puan hendaklah membawanya
bersama. Sila juga membawa kertas-kertas Lembaga Perubatan jika ada.

NAMA DIRI (penuh)

ALAMAT PEKERJAAN NO. KAD PENGENALAN

TARIKH PERKAHWINAN TARIKH LAHIR TEMPAT DILAHIRKAN

Bujang

Berkahwin

Duda/Janda

A. PENGAKUAN PEMOHON

1. Adakah tuan/puan mengidap

Jika ya nyatakan tarikh dan
YA TIDAK butir-butir lanjut

a) Kahak berdarah
(Blood stained sputum)

b) Sakit lelah (Asthma)

c) Batuk kering/Tibi
(Tuberculosis)

1
 Jika ya nyatakan tarikh dan
YA TIDAK butir-butir lanjut

d) Lain-lain penyakit paru-paru

(Other diseases of lungs)

e) Sengal-sengal sendi
(Joint paint)

f) Bengkak kaki
(Swelling of legs)

g) Pening kepala
(Giddiness)

h) Burut
(Swelling of Scrotum)

i) Sawan (Fits)

j) Kencing Manis

k) Darah Tinggi

l) Ketagihan dadah

m) Penyakit-penyakit lain
atau kecederaan diri yang mudarat
(Any other diseases or serious -
Personal injury).

2. Keadaan Panca Indera Jika ya nyatakan tarikh

BOLEH TIDAK
dan butir-butir lanjut

a) Rasa (Taste)

b) Bau (Smell)

c) Sentuhan (Touch)

d) Penglihatan
(Vision)

e) Pendengaran
(Hearing)

2
 Jika ya nyatakan tarikh dan
YA TIDAK butir-butir lanjut

3. a) Adakah pernah tuan/puan

diperiksa oleh Lembaga
Perubatan

b) Sila nyatakan sama ada

tuan/puan bersetuju atau
tidak rekod Lembaga
Perubatan (jika ada) di-
periksa Oleh Pegawai
Perubatan yang memeriksa.

c) Adakah tuan/puan menerima

pencen daripada mana-mana
punca.

d) Adakah tuan/puan atau mana-mana ahli

keluarga tuan/puan atau saudara mara yang
terdekat pernah atau sedang mengidap
penyakit jiwa atau penyakit turun temurun
yang diketahui.

Saya dengan ini mengaku bahawa jawapan-jawapan yang diberi di atas adalah benar dan lengkap.

(Tarikh:
(Tandatangan Calon)

Saya sahkan bahawa tandatangan di atas adalah tandatangan:

Encik/Cik:

Tandatangan Saksi:
Nama Saksi:

No. Kad Pengenalan Saksi:

Alamat:

Tarikh:

3
B. BUTIRAN MENGENAI PEGAWAI PERUBATAN YANG MEMERIKSA

1. a) Nama Pegawai Perubatan yang memeriksa:

b) Jawatan:

c) Nombor Kad Pengenalan:

d) Tarikh Pemeriksaan:
e) Nama Hospital:

Jika ya nyatakan tarikh

YA TIDAK dan butir-butir lanjut

2. a) Adakah tuan/puan mempunyai

pertalian keluarga dengan
pemohon?.

b) Adakah pernah tuan/puan

mengubatinya?

(Tarikh) (Tandatangan)

4
BUTIRAN-BUTIRAN YANG DIPERIKSA

Pegawai-pegawai Perubatan yang memeriksa dikehendaki memeriksa pemohon itu seluruhnya dan menyiapkan
penyata yang di bawah ini dengan tepat.

Catatan Doktor

1. TINGGI/BERAT meter kg.

2. PEMERIKSAAN MATA KANAN KIRI

a) Penglihatan tanpa alat pandang
(seperti kaca mata, kanta
sentuhan)
(Unaided Vision)

b) Penglihatan dengan alat

pandang (seperti kaca mata,
kanta sentuhan)
(Aided Vision)
Biasa Biasa
c) Penglihatan warna Tidak Tidak
(Colour Perception) Biasa Biasa

Biasa Biasa
d) Fundus Tidak Tidak
Biasa Biasa

3. PEMERIKSAAN TELINGA KANAN KIRI

a) Adakah telinganya bernanah? Ya Ya

(Any ear discharge) Tidak Tidak

b) Adakah terdapat timpanun

berlubang Ya Ya
(Tympanic perfortion) Tidak Tidak

c) Pendengaran
(Hearing) Ya Ya
Tidak Tidak

4. PEMERIKSAAN GIGI

Sama ada beliau ada YA TIDAK

a) Kerosakan gigi yang teruk

(Advanced Dental Curies)

b) Gigi palsu
(Dentures)

5
5. PEMERIKSAAN MULUT DAN KERONGKONG

Sama ada beliau pernah mengalami YA TIDAK

a) Pembesaran Tonsil
(Enlarged Tonsils)

b) Lelangit bercelah

c) Lain-lain abnormalliti yang teruk

(Any other severe abnoomality)

6. PEMERIKSAAN NADI

a) Kadar seminit Biasa Tidak

(Rate per minute) - Biasa

b) Sifat Denyutan Nadi Biasa Tidak

(Character) Biasa

7. TEKANAN DARAH Sintolik nmHg. Diastolik nmHg.

8. PEMERIKSAAN DADA

a) Sifatnya Biasa Tidak

Biasa
b) Bila tarik nafasnya, adakah
penarikan nafasnya biasa. Tidak
Biasa
(Expansion of the chest) Biasa
c) Adakah kedua-dua belah
dadanya sama besar semasa
penarikan nafas. Biasa Tidak
(Equal on both sides Biasa
on expansion)

d) Bunyi perkusi Tidak

Biasa
(Percussion) Biasa

e) Auskultasi
(Auscultation) Biasa Tidak
Biasa

6
9. PEMERIKSAAN JANTUNG

a) Saiz jantung Base Tidak

Biasa

b) Bunyi jantung Base Tidak

Biasa

c) Rentak (Rhythm) Base Tidak

Biasa

d) Adakah terdapat murmur Ya Tidak

atau lain-lain bunyi luar
biasa.

10. PEMERIKSAAN ABDOMEN

a) Hati Palpabel Tidak

(Liver) Palpabel

b) Kura Palpabel Tidak

(Spleen) Palpabel

c) Adakah apa-apa bengkak yang

luar biasa dalam perut? Ya Tidak
(Any abnormal abdominal Mass)

11. PEMERIKSAAN LUBANG-LUBANG

HENIA Ya Tidak
(Examination of Hernial Orifices)

12. PEMERIKSAAN KAJISARAF DAN KEADAAN MENTAL

a) Keadaan sentak lutut Biasa Luar

(Knee Jerk) Biasa

b) Keadaan sentak pergelangan kaki Luar

Biasa
(Ankle Jerk) Biasa

c) Keadaan sentak plantar Biasa Luar

(Plantar Reflex) Biasa

d) Keadaan anak mata Biasa Luar

(Condition of pupil) Biasa

e) Refleksi anak mata terhadap Biasa Luar

cahaya (Light Reflex) Biasa

f) Keadaan Mental Luar

Biasa
(Mental condition) Biasa

g) Percakapan/Perbuatan Biasa Luar

(speech) Biasa

7
13. PEMERIKSA SISTEM LOKOMOTOR

a) Anggota atas Biasa Luar

(Upper Limbs) Biasa

b) Anggota bawah Biasa Luar

(Lower Limbs) Biasa

c) Kolom Spina Luar

Biasa
(Spinal Column) Biasa

d) Gaya berjalan Biasa Luar

(Gait) Biasa

14. PEMERIKSAAN URO JANTINA

(Untuk laki-laki sahaja dan Perempuan Biasa Luar
jika perlu) Biasa

15. PEMERIKSAAN AIR KENCING Sp.Gravity

Gula

Albumin

Pemeriksaan
Mikroskopik

Dadah

8
 PEMERIKSAAN X-RAY DADA

a) Nombor X-Ray

b) Tarikh X-Ray

c) Tempat X-Ray diambil

d) Penyata X-Ray

LAIN-LAIN PEMERIKSAAN YANG DIFIKIRKAN PERLU OLEH PEGAWAI PERUBATAN YANG

MEMERIKSA.

Saya dengan ini mengaku bahawa saya telah memeriksa

No.: Kad Pengenalan pada termasuk X-ray dan

saya dapati:-

i) Ia tidak mengidap apa-apa penyakit dan disahkan sihat untuk mengikuti pengajian

ii) Ia tidak begitu sihat seperti di butiran

tetapi boleh diterima untuk mengikuti pengajian

iii) Ia tidak sihat dan tidak disokong untuk mengikuti pengajian di Maktab Kerjasama
Malaysia.

TANDATANGAN:

NAMA:
(DENGAN HURUF BESAR)

NO. KAD PENGENALAN:

KELAYAKAN:

JAWATAN:

COP RASMI:

antarabangsa/hr-updp-mei08 9