PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL DAN BEDAH

3.1 Pengkajian

Nama Mahasiswa : Desi Trisari

NIM : 152310101116
Tempat Pengkajian : Ruang mawar (M06)
Tanggal : 23 Januari 2018

I. Identitas Klien

Nama : Tn. M No. RM : 176676

Umur : 60 tahun Pekerjaan :-
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 21 Januari
2018
Pendidikan : SD Tanggal Pengkajian : 23 Januari
2018
Alamat : Dusun Sumber Informasi : Pasien dan
Sumberejo anak
Barat,
Tempurejo.
Jember

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik : TBC + hemaptoe
2. Keluhan Utama : Sesak
3. Riwayat penyakit sekarang :
 Pasien datang ke IGD diantarkan anaknya dengan keluhan sesak napas disertai batuk lendir
yang bercampur darah, darah bercapur lendir yang keluar kurang lebih 1 gelas 250cc
dengan warna merah segar, riwayat pengobatan TB 1 bulan yang lalu, Pasien mengatakan
dadanya nyeri jika batuk, Di IGD mendapatakan terapi, infus PZ 14 tpm, injeksi antrain
3x1 gr, injeksi asam traneksamat, codein, 4FDC. TD: 120/90, nadi: 100x/menit, RR
26x/menit, suhu 36˚C. Setelah stabil dikirim ke ruang mawar untuk perawatan periodik.
P : akibat batuk
Q : seperti tertekan
R : dada
S : nyeri sedang dibuktikan dengan pasien mendesis dan dapat mengikuti perintah
dengan baik
T : disaat batuk nyeri bertambah parah dan terjadi secara akut
Saat pengkajian 23 januari 2018 pasien terlihat batuk-batuk, dan masih ada darah terlihat
pada wadah ludah pasien. Sekret masih bercampur darah berwarna merah dan kental.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami: pasien mengatakan memiliki penyakit TBC, sudah berobat
TB dan mengkonsumsi OAT teratur sejak 16 Januari 2018
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Tidak ada alergi obat, makanan dan plester
c.Imunisasi: Pasien mengatakan tidak ingat dengan imunisasi yang pernah dilakukan.
d.Kebiasaan/pola hidup/life style:
Pasien mengatakan sering dirumah dan tidak bekerja karena sering sakit, tidak pernah
mengkonsumsi alkohol, tidak mengkonsumsi kafein, tidak merokok.
e. Obat-obat yang digunakan:
Pasien mengatakan mengkonsumsi OAT. Pasien mendapat terapi PZ: Aminofluid 14 tpm,
injeksi asaamtranek 3x500, antrain 3x1gr, codein 3x20mg, dan 4FDC selama di RS Paru.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Anak pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit yang
sama dengan pasien
Genogram : Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Perempuan Meninggal
: Laki-laki Meninggal

: Tinggal serumah
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan bila sedang sakit selalu periksa ke puskesmas terdekat. Presepsi
mengenai sakit yang diderita : pasien mengetahui tentang penyakit TBC setelah berobat di
puskesmas.
Interpretasi : Keluarga dan pasien tidak mengalami gangguan persepsi kesehatan dan
pemeliharaan kesehatan.
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
1) Antropometeri :
BB sebelum sakit = 50 kg
IMT sebelum sakit = BB/(TB(m))2 = 50 : (1.6)2 =19,53
BB setelah sakit = 47 kg
IMT setelah sakit =BB/(TB(m))2 = 47 : (1.6)2 = 18,35
Sangat kurus : > 17
Kurus : 17 – 18,49
Normal : 18,5 – 25,99
Pre obesitas : 25 – 29,9
Obesitas : > 29
Intepretasi : IMT 18,35 dikategorikan kurus.
2) Biomedical sign :
Hemoglobin = 11,8 gr/dl Nilai normal : L 14,00-17,5, P 12,3-15,3
Hematocrit = 37% Nilai normal : L 40,00-52,00 P 34,00-47,00
GDS = 115 mg/dl Nilai normal : <200
SGOT = 31 U/L Nilai normal : L < 35 P < 31
Interpretasi : Hasil biomedical sign dalam rentang normal
3) Clinical Sign :
 TD : 114/72 mmHg, nadi : 79x/menit, suhu : 36,5°C, RR = 20x/menit
Interpretasi : nilai Clinical Sign dalam batas normal, keadaan umum pasien sedang.
4) Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Sebelum sakit makan 3x sehari dengan porsi normal dan komposisi nasi, sayur dan lauk.
Setelah sakit makan 3x sehari dengan porsi berkurang yaitu 5 sendok dan komposisinya
bubur.
Interpretasi : terjadi perubahan nafsu makan karena sakit

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

Aktivitas Sebelum MRS Sesudah MRS

BAK - BAK spontan, 3-4x - BAK spontan, lebih

- Jumlah sehari rata-rata dari 4x/hari.
1000-1500 cc - Jumlah 1000-1500
- Warna: kuning jernih cc/hari.
- Kesulitan tidak ada, - Warna: kuning jernih
rasa sakit tidak ada - Tidak ada kesulitan.
- Mandiri - Dibantu keluarga
dengan menggunakan
pispot
BAB - Frekuensi 1x sehari - Selama MRS 5 hari
- Spontan setiap pagi klien belum BAB.
hari - Flatus 2-3x dalam
- Warna: kuning sehari.
- Konsistensi lunak
- Kesulitan tidak ada
Interpretasi : klien mengalami gangguan BAB.

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Sebelum sakit dapat melakukan aktivitas harian (makan / minum, toileting, berpakaian,
mobilitas di tempat tidur, berpindah ambulasi) secara mandiri.
Setelah sakit aktivitas toileting, berpakaian, berpindah, ambulasi, makan/minum,
mobilisasi dibantu oleh keluarga.
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
 Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas/keluarga, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
Hasil : sangat kurang = 0 - 6, kurang = 7 – 12, baik = 13 – 18, sangat baik = 19 - 24
Skor : 12 (kurang)
Status Oksigenasi : RR = 20x/menit SaO2 = 97%
Fungsi kardiovaskuler : HR = 79x/menit
Terapi oksigen :
Pemasangan O2 nasal kanul 4 liter/menit (lepas pasang)
Interpretasi : terjadi gangguan pada pernafasan dan menimbulkan sesak nafas sehingga
pasien sulit untuk beraktivitas secara normal
5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Durasi : sebelum sakit 6-7 jam/hari, setelah sakit 5-6 jam/hari
Gangguan tidur : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sering terbangun saat tidur
Keadaan bangun tidur (kualitas tidur) : lemah, lelah dan tidak segar
Lain-lain : awal MRS pasien tidak bisa tidur, 2 hari kemudian bisa tidur meskipun sering
terbangun
Interpretasi : terganggu pada kualitas tidur
6. Pola kognitif & perceptual
Fungsi Kognitif dan Memori :
Pasien mengatakan mampu mengambil keputusan untuk kondisi kesehatanya, klien
mampu mengingat bahwa hari ini hari Selasa, dirinya sedang sakit saat ini, dirawat di
ruang Mawar RS Paru, ditemani oleh anak dan istri.
Fungsi dan keadaan indera :
Pasien tidak menggunakan alat bantu pengelihatan seperti kaca mata tetapi apabila
melihat benda yang jauh tidak begitu kelihatan, pasien mengatakan bisa mendengar suara
 yang pelan, pasien bisa membedakan rasa pahit, asam, manis di lidah, pasien bisa
merasakan apabila disentuh, pasien dapat mencium aroma bau sedap dan tidak sedap.
Interpretasi : pasien tidak mengalami gangguan pola kognitif dan perseptual
7. Pola persepsi diri
Gambaran diri : Pasien mengatakan saat ini sedang sakit dan memiliki keiginan untuk
sembuh
Identitas diri : Pasien mengatakan seorang bapak dari 3 orang anak dengan 1 istri, pasien
sering dirumah dan tidak bekerja, pasien tinggal bersama istri, dan anak-anaknya.

Harga diri : Pasien sedikit menarik diri karena sakit yang dideritanya
Ideal Diri : pasien ada keinginan kuat untuk lekas sembuh dan beraktivitas lancar, saat
dimotivasi untuk melepas masker oksigen dan berusaha untuk bernafas dengan kekuatan
sendiri pasien termotivasi.
Peran Diri : semenjak sakit pasien tidak bekerja lagi
Interpretasi : terganggu pada peran diri karena pasien sakit dan menjadi tidak bekerja.
8. Pola seksualitas & reproduksi
Pola seksualitas : Pasien mengatakan memiliki 1 orang istri, hubungan intim suami istri
terganggu karena sakit
Fungsi reproduksi : Pasien mengatakan memiliki 1 orang istri, tidak ingin punya anak
lagi karena sudah tua dan sudah memiliki 3 anak
Interpretasi : sedikit terganggu pada pola seksualitas
9. Pola peran & hubungan
Pasien mengatakan semenjak sakit tidak bisa bekerja lagi. Keluarga pasien mengatakan
bahwa biaya berobat pasien dicover KIS PBI.
Pada hubungan keluarga : Pasien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan istri
dan anak-anaknya. Pasien juga mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan
tetangga dirumah dibuktikan dengan banyak saudara yang berkunjung dan menemani
pasien saat di rumah sakit
Interpretasi : sedikit terganggu, yaitu pada pola peran.
10. Pola manajemen koping-stress
Anak pasien mengatakan pasien biasanya menceritakan masalahnya pada anggota
keluarganya dan tidak pernah memendam masalah sendiri.
Interpretasi : tidak ada gangguan pada pola manajemen koping stres
11. System nilai & keyakinan
 Pasien mengatakan semenjak sakit pasien tidak dapat melakukan ibadah, namun ia tetap
berdo’a di dalam hati supaya penyakitnya cepat sembuh dan bisa segera pulang.
Interpretasi : tidak ada gangguan pada system nilai & keyakinan

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : sedang
Karena terjadi peningkatan RR yang disebabkan oleh sesak nafas.
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 114/72 mm/Hg
- Nadi : 79 x/mnt
- RR : 20x/mnt
- Suhu : 36,5°C
Interpretasi : nilai dari tanda-tanda vital pasien dalam rentang normal
Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
Inspeksi: Kulit kepala bersih, rambut warna hitam
Palpasi: Tidak ada benjolan abnormal pada kepala maupun wajah, tidak ada nyeri
tekan.
2. Mata
Inspeksi : konjungtiva normal, sklera normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3. Telinga
Tidak menggunakan alat bantu dengar, pasien tidak mengalami penurunan
pendengaran. Keadaan telinga tampk bersih, telinga kanan kiri simetris.
4. Hidung
Inspeksi: Hidung pasien terdapat sekret, tidak ada gangguan penciuman, pasien tidak
terpasang oksigen.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada sinus maksilaris, frontalis dan etmoidalis
5. Mulut
Mulut pasien bersih, tidak bau, tidak ada lesi, tidak ada sianosis.
6. Leher
Simetris, tidak ada benjolan dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
7. Dada
Bentuk dada : barel cheest
 Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, nafas dalam, tidak ada benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Perkusi : suara paru sonor
Auskultasi : suara vasikuler melemah
8. Abdomen
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, tidak ada benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada masa abnormal
Perkusi : suara sonor
Auskultasi : bising usus tidak terdengar
9. Urogenital
Keluarga pasien mengatakan alat genetaia pasien dalam kondisi bersih. Pasien tidak
mengalami gangguan kencing.
10. Ekstremitas
Tidak ada lesi
Tangan sebelah kiri terpasang infus PZ 14 tpm
Kekuatan otot :
Nilai 0 : tidak terdapat kontraksi
Nilai 1 : hanya terapat kontraksi otot
Nilai 2 : ada pergerakan, tidak mampu melawan gaya gravitasi
Nilai 3 : ada pergerakan, hanya dapat mengatasi gaya gravitasi
Nilai 4 : mampu melawan gravitasi dan melawan sedikit tahanan
Nilai 5 : mampu melawan gravitasi dan melawan tahanan maksimal
- Tangan kanan = 5
- Tangan kiri = 5
- Kaki kanan = 4
- Kaki kiri = 4
Nilai = 18
Hasil = 18/20 x 100% = 90% (cukup baik)
11. Kulit dan kuku
Kuku panjang, tidak ada kotoran disela-sela kuku
Kulit : turgor kulit baik kembali <2 detik, kulit sawo matang
12. Keadaan lokal
Pasien terbaring lemah dalam posisi supinasi terpasang infus PZ 14 tpm.
V. Terapi

Farmako dinamik dan farmako kinetik Dosis Efek samping Implikasi

Jenis Indikasi dan keperawata
NO dan
terapi kontraindikasi n
rute

1 PZ Farmakodinamik : cairan diserap oleh 14 tpm; Indikasi : pengganti Efek samping karena Tindakan
intraseluler untuk mengganti cairan isotonik IV cairan plasma isotonis larutan atau teknik pelimpahan
yang hilang. yang hilang. pemberian : respon wewenang
febris, abses, nekrosis
Farmakokinetik : cairan dimasukkan melalui Kontraindikasi :
jaringan, atau infksi pada
IV kemudian diabsorbsi oleh pembuluh hipernatremia, asidosis,
tempat penyuntikan,
darah ditubuh hipokalemia.
thrombosis vena atau
hypervolemia

2. Antrain Metamezole Na adalah devirat 3x1 gr; Indikasi: Nyeri hebat ex: Ruam pada kulit, Tindakan
metansulfanot dari aminoprin yang IV pasien postoperasi, nyeri agranulositosis/pemecaha pelimpahan
mempunyai khasiat analgesik. Mekanisme kolik. n sel darah putih non- wewenang
kerjanya adalah menghambat transmisi rasa K/P Kontraindikasi: Nyeri granul, Selain itu, pada
sakit ke susunan saraf pusat dan perifer. (Kalau yang disebabkan karena pasien yang
Metamizole Na bekerja sebagai analgesik, perlu) proses peradangan mengkonsumsi
diabsorpsi dari saluran pencernaan seperti rematik, nyeri Chlorpramazine harus
 mempunyai waktu paruh 1 - 4 jam. pinggang bawah, dan diberikan secara seksama
gejala flu. Wanita hamil karena dapat
dan menyusui, pasien menimbulkan
bertekanan darah rendah hipotermia.
(sistolik < 100 mmHg),
pasien bayi di bawah 3
bulan atau bayi dengan
berat badan kurang dari 5
kg, pasien dengan
gangguan ginjal dan hati
berat, serta gangguan
pembekuan darah /
kelainan darah.
3 Codein Kodein merupakan analgesik agonis opioid. Per oral Indikasi : - Dapat menimbulkan Tindakan
Efek kodein terjadi apabila kodein berikatan 3x20 - Antitusif ketergantungan. pelimpahan
secara agonis dengan reseptor opioid di mg - - Analgetik - Mual, muntah, wewenang
berbagai tempat di susunan saraf pusat. Efek Kontraindikasi: idiosinkrasi, pusing,
analgesik kodein tergantung afinitas kodein Asma bronkial, emfisema sembelit.
terhadap reseptor opioid tersebut.Kodein paru-paru, trauma kepala, - Depresi pernafasan
dapat meningkatkan ambang rasa nyeri dan tekanan intrakranial yang terutama pada
mengubah reaksi yang timbul di korteks meninggi, alkoholisme penderita asma,
 serebri pada waktu persepsi nyeri diterima akut, setelah operasi depresi jantung dan
dari thalamus.Kodein juga merupakan saluran empedu. syok.
antitusif yang bekerja pada susunan saraf
pusat dengan menekan pusat batuk.
4 OAT Farmakokinetik Isoniazid 3 tablet Indikasi : TB paru BTA Tidak nafsu makan, Tindakan
4FDC Dari usus sangat cepat difusinya ke dalam 4 FDC positif, pasien TB paru mual, sakit perut, nyeri pelimpahan
jaringan dan cairan tubuh, di dalam hati, BTA negatif foto thorak sendi, kesumutan sampai wewenang
INH diasetilasi oleh enzim asetiltransferase positif, pasien TB ekstra dengan rasa terbakar di
menjadi metabolit inaktif. PP-nya ringan paru. kaki, warna kemerahan
sekali, plasma-t ½ nya antara 1 dan 4 jam pada air seni
tergantung pada kecepatan asetilasi.
Eksresinya terutama melalui ginjal dan
sebagian besar sebagai asetilisoniazid.
Farmakokinetik Rifampisin
Reabsorpsinya di usus sangat tinggi,
distribusi ke jaringan dan cairan tubuh juga
baik. Plasma-t½ nya berkisar antara 1,5
sampai 5 jam. Ekskresinya khusus melalui
empedu, sedangkan melalui ginjal
berlangsung secara fakultatif.
Famakokinetik Pirazinamid
 Reabsorpsinya cepat & sempurna, kadar
maksimal dalam plasma dicapai dalam
waktu 1-2 jam . Distribusinya ke jaringan
dan cairan serebrospinal baik. Kurang lebih
70% pirazinamida diekskresikan lewat urin.
Farmakokinetik Etambutol
Pada pemberian oral sekitar 75-80%
etambutol di serap dari saluran cerna. Kadar
puncak dari plasma di capai dalam waktu 2-
4 jam setelah pemberian. Dosis tunggal 15
mg/kg BB menghasilkan kadar plasma
sekitar 5 ml pada 2-4 jam.
5 Injeksi Asam traneksamat merupakan 3x500g Indikasi Gangguan gangguan Tindakan
asam antifibrinolytic yang kompetitif rhari;  Fibrinolisis local gastrointestinal: mual, pelimpahan
traneks menghambat aktivasi plasminogen menjadi IV seperti: epistaksis, muntah, wewenang
amat plasmin. Asam traneksamat merupakan protastektomi, konisasi anoreksia,eksantema dan
inhibitor kompetitif aktivasi plasminogen, serviks. sakit kepala dapat timbul
dan pada banyak konsentrasi yang lebih  Edema angioneurotik pada pemberian oral
tinggi, inhibitor nonkompetitif plasmin, herediter Dengan injeksi intravena
yaitu tindakan yang mirip dengan asam  Perdarahan abnormal cepat dapat
aminokaproat. Asam traneksamat adalah sesudah operasi menyebabkan pusing dan
sekitar 10 kali lebih kuat daripada in vitro  Perdarahan sesudah hipotensi. Untuk
aminokaproat. Asam traneksamat mengikat operasi gigi pada menghindari hal tersebut
lebih kuat daripada asam aminokaproat penderita hemophilia maka pemberian dapat
untuk kedua reseptor yang kuat dan lemah Kontraindikasi dilakukan dengan
dari molekul plasminogen dalam rasio yang  Penderita perdarahan kecepatan tidak lebih
sesuai dengan perbedaan potensi antara sub arakniod dan dari 1 mL/menit.
senyawa. Asam traneksamat dalam penderita dengan
konsentrasi 1 mg per ml tidak agregat tromboembiolik  Penderita perdarahan
trombosit in vitro. Pada pasien dengan  Penderita dengan sub arakniod dan
angioedema herediter, penghambatan kelainan pada penderita dengan
pembentukan dan aktivitas plasmin oleh pengelihatan warna tromboembiolik
asam traneksamat dapat mencegah serangan  Penderita hipersensiti  Penderita dengan
angioedema dengan mengurangi aktivasi terhadap asam kelainan pada
plasmin diinduksi protein komplemen traneksamat pengelihatan warna
pertama (C1).  Penderita hipersensiti
terhadap asam
traneksamat
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium (bisa dikembangkan)
Nama Hasil Satuan Nilai Normal
Pemeriksaan

KIMIA KLINIK

Pemeriksaan GDA 115 <200

HEMATOLOGI

LED 74/ mm/jam L: 1-15/ P: 1-20

BT 1’51” menit 1-3

CT 10’00” menit 6-12

Hb 11.8 g/dL L: 11.2-17.3/ P: 11.7-15.5

Eritrosit 4.91 Juta/uL L: 4.4-5.9/ P: 3.8-5.2

Hematokrit 37 % L: 40-52/ P: 35-47

MCV 75,8 fL 80-100

MCH 24,6 pg 26-34

MCHC 31,0 g/dL 32-36

Lekosit 9 330 /uL L: 3800-10600/ P: 3600-11000

Hitung Jenis :

Eosinofil 5.5 % 2-4

Basofil 0.4 % 0-1

Neutrofil 72.0 % 50-70

Limfosit 13.8 % 25-40

Monosit 8.3 % 2-8

Trombosit 279 000 /uL 150000-440000

LIVER
FUNCTION
TEST
1.5 Mg/dl < 0.2
Bilirubin direct
3.5 Mg/dl 3.5-5.2
Albumin
1.8 Mg/dl 0.1-1.2
Bilirubin Total
31 U/L L< 35, P <31
SGOT/AST
17 U/L L<41, P<31
SGPT/ALT
90 ?/L L:40, P:35-L:130, P:105
Alkali Phospatase

RENAL
FUNCTION
TEST
6.0 Mg/dl L:8.41, P:9.81-L:25.7, P:20.1
BUN
0.7 Mg/dl 0.7-1.2
Kreatinin
7.0 Mg/dl L: 2.1,P: 2.4-L:7.6,P:6.6
Uric Acid

Jember, 21 Januari 2018

Pengambil Data,

(Desi Trisari)
NIM 152310101116
3.2 Analisa Data

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

1 Ds: pasien mengtakan batuk Adanya inflamasi Bersihan jalan
darah, darah yang keluar nafas tidak
kurang lebih 1 gelas 250cc Fibrosis efektif
dengan warna merah segar
Do: terdapat mukus pada Klasifikasi
hidung pasien, pasien terlihat - Batuk
batuk-batuk, terdapat darah
bercampur secret pada wadah Eksudasi
ludah pasien. - Sputum purulent

Nekrosisi
Kavitasi  hemoptysis

Bersihan jalan tidak

efektif

2 Ds: pasien mengatakan nyeri Batuk dengan tekanan Nyeri

dada saat batuk. keras
P : nyeri akibat batuk
Q : seperti tertekan Pembuluh darah arteri
R : dada bagian kanan pulmonalis pecah
S : nyeri sedang dibuktikan
dengan pasien mendesis dan Merangsang saraf
dapat mengikuti perintah terbuka
dengan baik
T : disaat batuk nyeri Nyeri
bertambah parah dan terjadi
 secara akut
Do: pasien tampak meringis
kesakitan
3 DS : Adanya inflamasi Risiko aspirasi
 Pasin mengatakan batuk-
batuk keluar lendir Fibrosis
bercampur darah
DO : Klasifikasi
- Pasien terlihat sering batuk - Batuk
batuk dan mengeluarkan
mukus kental becampur Eksudasi
darah - Sputum purulent

Nekrosisi
Kavitasi  hemoptysis

Bersihan jalan tidak

efektif

Risiko aspirasi

3.3 Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa Tanggal Tanggal Ket
perumusan pencapaian
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif 23-01-2018 26-01-2018 -
berhubungan dengan sekresi
kental/darah ditandai dengan pasien
batuk mengeluarkan darah bercampur
lendir 1 gelas 250cc.
2 Nyeri berhubungan dengan pecahnya 23-01-2018 25-01-2017
 pembuluh darah pulmonal bila batuk
darah ditandai dengan pasien mendesis
kesakitan saat batuk
3 Risiko aspirasi berhubungan dengan 23-01-2018 26-01-2017 -
ketidakefektifan bersihan jalan nafas

3.4 Intervensi Keperawatan

N DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
O KRITERIA HASIL
1 Bersihan jalan Setelah dilakukan Terapi oksigen 1. Merupakan
nafas tidak perawatan selama 3x 1. Beri oksigen prosedur
efektif 24 jam diharapkan : tambahan sesuai tindakan untuk
berhubungan Kriteria Hasil : yang dianjurkan membantu
dengan sekresi 1. Mendemonstrasika 2. Monitor aliran pernafasan
kental/darah n batuk efektif dan oksigen pasien
ditandai suara nafas yang 3. Anjurkan posisi 2. Untuk
dengan pasien bersih, tidak ada yang nyaman untuk mengetahui
batuk sianosis dan pasien, misalnya perkembangan
mengeluarkan dipsneu (mampu posisi kepala lebih status oksigen
darah mengeluarkan tinggi dari tubuh pasien.
bercampur sputum, mampu 4. Monitor efektivitas 3. Posisi
lendir 1 gelas bernafas dengan pemberian terapi memaksimalkan
250cc. mudah, tidak ada oksigen ekspansi paru
pursed lips) 5. Monitor dan
2. Menunjukkkan kemampuan pasien menurunkan
jalan nafas yang untuk mentolelir upaya
paten (klien tidak pengangkatan pernapasan.
merasatercekik, masker ketika 4. Untuk
irama nafas, makan mengevaluasi
frekuensi nafas Monitor tanda-tanda keefektifan
dalam rentang vital tindakan yang
 normal, tidak ada 6. Monitor tekanan diberikan
suara abnormal) darah, nadi, suhu, 5. Mengevaluasi
3. Tanda-tanda vital dan status kemampuan
dalam rentang pernafasan pasien untuk
normal (tekanan 7. Monitor pola bernafas
darah, nadi, pernafasan menggunakan
pernafasan). abnormal kekuatannya
TD:120/80 mmHg 8. Monitor warna sendiri
kulit, suhu dan 6. Memantau
N: 60-100x/menit
kelembaban adanya
RR: 12-20x/menit 9. Identifikasi perubahan TTV
kemungkinan 7. Agar dapat
S: 36,5-37,5 ˚C
penyebab segera
perubahan tanda- melakukan
tanda vital tindakan
8. Memantau
adanya sesak
nafas
9. Mengetahui
sesegera
mungkin adanya
perubahan pola
nafas yang tidak
efektif

2 Nyeri Setelah dilakukan Mandiri : 1. Nyeri dada

berhubungan tindakan keperawatan biasanya ada dalam
1.Tentukan karakteristik
dengan selama 2 x 24 jam, beberapa derajat
nyeri, misalnya : tajam,
pecahnya diharapkan nyeri pada
konstan, selidiki
pembuluh pasien teratasi dengan peneumonia,juga
perubahan karakter /
darah dapat timbul
pulmonal bila kriteria hasil : lokasi nyeri komplikasi
batuk darah dan ditusuk. pneumonia seperti
a. Menyatakan
ditandai perikarditis dan
nyeri 2. Pantau tanda vital.
dengan pasien indokarditis.
berkurang
mendesis 3. Berikan tindakan
atauterkontrol 2. perubahan
kesakitan saat nyaman misalnya,
b. Pasien tampak frekuensi jantung
batuk pijatan punggung,
rileks atau TD
perubahan posisi, musik
c. Skala nyeri menunjukkan bahwa
tenang, relaksasi atau
menurun pasien mengalami
latihan napas.
dengan skala 2 nyeri, khususnya bila
4. Anjurkan dan bantu alasan lain untuk
pasien dalam teknik perubahan tanda
menekan dada selama vital telah terlihat.
episode batuk.
3. tindakan non
Kolaborasi : analgesik diberikan
dengan sentuhan
6. Berikan analgesik
lembut dapat
dan atitusip sesuai
menghilangkan
indikasi.
ketidak nyamanan
dan memperbesar
efek terapi analgesik.

5. Alat untuk
menontorl ketidak
nymanan dada
sementara
meningkatkan
keefektifan upaya
batuk.

6. Obat ini
 digunakan untuk
menekan batuk
non produktif
atau proksismal
atau menurunkan
mukosa
berlebihan,
meningkatkan
kenyamanan atau
istirahat umum.
3 Risiko aspirasi Setelah dilakukan 1. Monitor tingkat 1. Mengkaji
berhubungan perawatan selama 3 x kesadaran, reflek seberapa besar
dengan 24 jam diharapkan : batuk dan risiko terhadap
ketidakefektifa kemampuan terjadinya
Kritera Hasil :
n bersihan menelan aspirasi
jalan nafas 1. Klien dapat 2. Pelihara jalan nafas 2. Memastikan jalan
bernafas dengan 3. Lakukan suction jika napas tetap paten
mudah, tidak ada diperlukan 3. menyingkirkan
irama irregular, 4. Cek nasogastrik faktor yang dapat
frekuensi sebelum makan menyebabkan
pernafasan normal 5. Hindari makan kalau aspirasi
2. Pasien mampu residu masih banyak 4. pada pasien yg
menelan, 6. Potong makanan terpasang NGT,
mengunyah, tanpa kecil kecil pastikan residu
terjadi aspirasi dan 7. Haluskan obat dan letak NGT
mampu melakkan sebelum pemberian tepat pada
oral hygine 8. Naikkan kepala 30- lambung
3. Jalan nafas paten, 45 derajat setelah 5. mencegah refluk
mudah bernafas, makan 6. mencegah
tidak tercekik, dan tersedak dan
tidak ada suara refluk
 nafas abnormal. 7. memudahkan
pasien menelan
8. mencegah refluk
makanan ataupun
cairan lambung

3.5 Implementasi dan Evaluasi

CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa : Ketidakefektifan pola nafas
WAKTU IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

23 Januari 1. Verifikasi perintah untuk R: Melakukan verivikasi pada

2018 / 07.30 terapi injeksi iv asam dokter
(DX 1) traneksamat 3x500gr
R: melakukan injeksi asam
2. Anjurkan pasien minum obat
traneksamat 3x500 gram
yang diresepkan per oral
codein 3x 20 mg dan 4 FDC R: pasien rutin minum obat
1x2 tablet. per oral codein 3 kali sehari
3. Posisikan pasien supinasi dan 4FDE 1 kali 2 tablet
4. Memonitor TTV (Tekanan perhari
darah, nadi, respirasi, suhu,
R: . TTV dalam rentang
saturasi oksigen)
normal TD: 122/70, Nadi 71,
5. Mengajaran cara batuk efektif
RR 24, Sao2 97, suhu 35,8˚ C
R: pasien tidur dengan posisi
supinasi
R: pasien mengetahui cara
batu kefektif

23 Januari 1. Verifikasi perintah untuk

R: melakukan verivikasi
2018/07.00 terapi injeksi iv asam antrain
dengan dokter
(DX2) 3x1 gr
 2. Menganjurkan pasien minum R: melakukan injeksi IV
obat yang diresepkan per oral asam traneksamat 3x1 gr
codein 3x 20 mg dan 4 FDC R: pasien rutin minu obat
1x2 tablet peroral codein 3 kali pehari
3. Menganjurkan dan bantu dan 4FDE 1 kali 2 tablet per
pasien dalam teknik menekan hari
dada selama episode batuk. R: pasie n melakukan
4. Mengkaji tingkat nyeri pasien penekanan dadanya saat
5. Menganjurkan posisi yang batuk untuk mengurangi nyeri
nyaman R: skala nyeri pasien sedang
R: pasien tidur dengan posisi
sim kanan

23 Januari 1. Memonitor TTV (Tekanan R: R: . TTV dalam rentang

2018/07.30 darah, nadi, respirasi, suhu, normal TD: 122/70, Nadi 71,
(DX 3) saturasi oksigen) RR 24, Sao2 97, suhu 35,8˚ C
2. Memastikan kepatenan jalan R: tidak terdengar bunyi
nafas tidak ada suara nafas tambahan seperti ronkhi
abnormal, tidak tercekik, dan dan wheezing, pasien
mudah bernafas bernafas dengan mudah dan
3. Anjurkan posisi miring tidak merasa tercekik
kanan/kiri saat batuk R: pasien tidur dengan posisi
sim kanan

24 Januari 1. Verifikasi perintah untuk R: Melakukan verivikasi pada

2018/ 07.00 terapi injeksi iv asam dokter
(DX 1) traneksamat 3x500gr
R: melakukan injeksi asam
2. Anjurkan pasien minum obat
traneksamat 3x500 gram
yang diresepkan per oral
codein 3x 20 mg dan 4 FDC R: pasien rutin minum obat
 1x2 tablet. per oral codein 3 kali sehari
3. Memonitor TTV (Tekanan dan 4FDE 1 kali 2 tablet
darah, nadi, respirasi, suhu, perhari
saturasi oksigen)

R: . TTV dalam rentang

(DX 2) 1. Verifikasi perintah untuk
normal TD: 100/65, Nadi 68,
terapi injeksi iv asam antrain
RR 24, Sao2 98, suhu 35,4˚ C
3x1 gr
2. Menganjurkan pasien minum
R: melakukan verifikasi
obat yang diresepkan per oral
ulang dengan dokter
codein 3x 20 mg dan 4 FDC
R: pasien rutin minum obat
1x2 tablet
per oral codein 3 kali sehari
3. Mengkaji tingkat nyeri pasien
dan 4FDE 1 kali 2 tablet
4. Menganjurkan posisi yang
perhari
nyaman
R: skala nyeri pasien
berkurang dari sedang
menjadi ringan

R: pasien tidur dengan posisi

supinasi

(DX 3) 1. Monitor TTV Memonitor TTV R: . TTV dalam rentang

(Tekanan darah, nadi, normal TD: 100/65, Nadi 68,
respirasi, suhu, saturasi RR 24, Sao2 98, suhu 35,4˚ C
oksigen) R: tidak terdengar bunyi
2. Memastikan kepatenan jalan nafas tambahan seperti ronkhi
nafas tidak ada suara dan wheezing, pasien
abnormal, tidak tercekik, dan bernafas dengan mudah dan
mudah bernafas tidak merasa tercekik
3. Anjurkan posisi miring R: pasien tidur dengan posisi
kanan/kiri saat batuk miring kanan
25 Januari 1. Verifikasi perintah untuk R: melakukan verifikasi
2018 / 15.00 terapi injeksi iv asam dengan dokter
(DX 1) traneksamat 3x500gr
R: memberikan injeksi IV
2. Anjurkan pasien minum obat
asam traneksamat 3x500gr
yang diresepkan per oral
codein 3x 20 mg dan 4 FDC R: melakukan verifikasi ulang
1x2 tablet. dengan dokter
3. Memonitor TTV (Tekanan R: pasien rutin minum obat
darah, nadi, respirasi, suhu, per oral codein 3 kali sehari
saturasi oksigen) dan 4FDE 1 kali 2 tablet
perhari
R: TTV dalam rentang
normal TD: 115/70, Nadi 80,
RR 20, Sao2 98, suhu 35,4˚ C

(DX 2) 1. Verifikasi perintah untuk R: melakukan verivikasi

terapi injeksi iv asam antrain ulang dengan dokter
1x1 gr
R: melakukan injeksi antrain
2. Menganjurkan pasien minum
1x1 gr
obat yang diresepkan per oral
codein 3x 20 mg dan 4 FDC R: pasien rutin minum obat
1x2 tablet per oral codein 3 kali sehari
3. Mengkaji tingkat nyeri pasien dan 4FDE 1 kali 2 tablet
4. Menganjurkan posisi yang perhari
nyaman
R: nyeri pasien teratasi,
pasien sudah tidak nyeri

R: pasien tidur dengan posisi

supinasi
 1. Monitor TTV Memonitor TTV R: TTV dalam rentang
(DX 3) (Tekanan darah, nadi, normal TD: 115/70, Nadi 80,
respirasi, suhu, saturasi RR 20, Sao2 98, suhu 35,4˚ C
oksigen) R: pasien sudahtidak sesak
2. Memastikan kepatenan jalan nafas, tidak terpasang oksigen
nafas tidak ada suara R: pasie tidur dengan posisi
abnormal, tidak tercekik, dan miring kanan
mudah bernafas
3. Anjurkan posisi miring
kanan/kiri saat batuk

No. Hari. No Evaluasi sumatif Paraf &

Tgl/jam Dx nama
Kep

1. Selasa, 23 Dx 1 S : Pasien mengatakan masih batuk darah merah dan Desi

Januari 2018. kental
O : pasien terlihat batuk-batuk terdapat dahak bercampur
14.00
darah pada wadah batuk pasien. TD: 122/70, Nadi 71, RR
24, Sao2 97, suhu 35,8˚ C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan motivasi batuk efektif dan berikan injeksi iv
asam traneksamat 3x500gr dan antrain 3x1 gr

Desi
S: Pasien mengatakan masih ada nyeri sedikit
Selasa, 23
2. Dx 2 O: Pasien masih memegang dada dan mendesis
januari 2018
A: masalah belum teratasi
14.00 P: Lanjutkan motivasi pasien menekan dada saat batuk
dan berikan injeksi IV antrain 3x1 gr
3. Selasa, 23 Dx 3 S: pasien mengatakan dahak kental bercampur darah Desi
januari 2018 O: pasien terlihat lemah dengan posisi sim
A: masalah belum teratasi
14.00
P: lanjutkan motivasi batuk efektif dan berikan injeksi iv
asam traneksamat 3x500gr dan antrain 3x1 gr

Rabu, 24
4. Dx 1 S: Pasien mengatakan masih batuk darah tetapi warna Desi
januari 2018.
kecoklatan dan kental
14.00
O: pasien sudah terlihat jarang batuk darah pada dahak
berwarna kecoklatan. TD: 100/65, Nadi 68, RR 24, Sao2
98, suhu 35,4˚ C
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan injeksi IV asam traneksamat 3x500 gr

5. Rabu, 24 Dx 2 S: pasien mengatakan nyeri berkurang

Januari 2018. O: Pasien sudah tidak mendesis kesakitan
Desi
A: masalah teratasi sebagian
14.00
P: lanjutkan injeksi IV antrain 1x1 gr

Rabu, 24
6. Dx 3 S: pasien mengatakan tidak kesulitan bernafas, batuk
Januari 2018.
masih ada darah kecoklatan
Desi
08.00 O: pasien terlihat sudah jarang batuk
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan injeksi asam traneksamat 3x500gr

S: pasien mengatakan sekret batuk berwarana bercak Desi

Kamis, 25 kecoklatan
7. Januari 2018 Dx 1 O: pasien terlihat sumringah

A: masalah teratasi lanjutkan intervensi

15.00
P: lanjutkan injeksi asam traneksamat 3x500gr
 S: pasien mengatakan sudah tidak nyeri
O: pasien tidak terlihat kesakitan
A: masalah teratasi
Dx 2 P: hentikan pemberian injeksi IV antrain

S: pasien mengatakan tidak sesak, batuk batuk berkurang

O: pasien terlihat nafas dengan mudah tidak ada hambatan
A: masalah teratasi
P: lanjutkan injeksi IV asam traneksamat 3x500gr
Dx 3

8 Jumat, 26 Dx S: pasien mengakatakan tidak nyeri, tidak sesak nafas, Desi

Januari 2018 1,2,3 masih batuk tapi sudah tidak berdarah

13.00 O: pasien terlihat sumringah

A: masalah teratasi

P: intervensi dihentikan, pasien KRS